CC BY
121
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2007. Вып. 2
ПЕДИАТРИЯ
УДК 616-053.2+616.233+159.9
Н.Н. Петрова, М.В. Эрман, Е.Д. Кохан
ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
Бронхиальная астма (БА) относится к «классическим» психосоматическим заболеваниям, т. е. роль психологических факторов в ее развитии не вызывает сомнений. В связи с этим, актуально изучение проблемы БА с позиции современного интегративного биопсихосоциального подхода, позволяющего учитывать как медицинские, так и социально-психологические параметры болезни.
Считается, что среди личностных особенностей детей с БА доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. У подростков, больных БА, личностные особенности включают сдерживаемую неадекватную агрессию, инфантильное поведение, черты психологической зависимости, «прилипчивость», требовательный характер [1]. Д.Н. Исаев отмечает, что еще в преморбидный период этих детей отличали необычная чувствительность, тревожность, возбудимость, пугливость, эмоциональная изменчивость, склонность к развитию сниженного настроения, обидчивость, впечатлительность. В то же время, есть точка зрения, отрицающая существование специфичного личностного портрета ребенка БА и утверждающая особенности психосоматической личности в целом [2].
Есть указания, что страх удушья способствует формированию тревожности как постоянной личностной характеристики и чувства отверженности, которые подкрепляются переживаниями своего отличия от сверстников. Тревожно-мнительные особенности ребенка-астматика обусловливают его неуверенность относительно состояния проходимости своих воздухоносных путей и склонность интерпретировать обычные физические проявления, например, возникающие после физической нагрузки (усталость, сердцебиение, тахипное), как признаки начинающегося приступа [3-6].
Имеется мнение, что обострения БА тесно связаны с периодами «преувеличенной» эмоциональности [4]. Выделяют «шунтовой» вариант БА, когда приступ БА возникает как разрядка напряжения в конфликтной семейной ситуации [7, 8]. Предположительное объяснение механизмов возникновения астматического приступа в этих случаях заключается в том, что печаль, эмоциональное расстройство связаны с паттернами автономной регуляции, реализующимися посредством холинергической иннервации и вызывающими бронхоконстрикцию, в то время как ощущение счастья - с паттернами, вызывающими бронходилятацию [9].
© Н.Н. Петрова, М.В. Эрман, Е.Д. Кохан, 2007
Материалы и методы исследования. Было обследовано 110 детей в возрасте от 12 до 16 лет. Основная группа состояла из 80 детей с диагнозом бронхиальная астма. Обследование проводилось на базе ДКЦ и в аллергологическом отделении ДГБ № 2 святой Марии Магдалины. Группу сравнения составили 15 детей, которые находились на лечении в кардиологическом отделении ГУЗ детской городской больницы № 2 святой Марии Магдалины с нарушениями ритма сердца.
Для изучения клинической характеристики детей с БА проведены сбор информации методом выкопировки данных из медицинской карты стационарного больного (форма 003у) и истории развития ребенка, изучение анамнеза жизни и заболевания, клиническое обследование детей. Исследовательская работа осуществлялась в направлении психологического исследования личностных свойств, копинг-стратегий, внутренней картины болезни и эмоционального состояния детей, больных бронхиальной астмой.
Для психологической диагностики типов отношения к болезни использовалась методика ТОБОЛ. Для изучения личностно-психологических особенностей применялись шкала тревожности Спилбергера и опросник для изучения копинг-поведения Хейма.
Результаты и их обсуждение. Личностная и реактивная тревожность по шкале Спилбергера составила 55,8+1,7 балла и 54,7+2,2 балла соответственно по группе больных БА в целом, что существенно превышает нормативные показатели низкого и умеренного уровней тревожности (рис. 1).
[_] Больные [_] Низкая тревожность В Умеренная тревожность Рис.1. Тревожность больных БА (баллы по шкале Спилбергера).
Личностные особенности больных БА отличались повышенной тревожностью в 80 % наблюдений, из них преобладали случаи умеренной тревожности - 46,25 %. Выраженная тревожность как стабильная личностная характеристика имелась у 33,7 % детей. Эти данные свидетельствуют о значительном риске психической дезадаптации примерно у трети пациентов БА. Такие больные отличаются склонностью реагировать тревогой в сложных жизненных ситуациях, испытывать тревожные опасения, ожидания неприятностей. При этом в целом по группе доминирует умеренно выраженная тревожность.
Выраженная тревога встретилась в 32,5 % случаев, умеренная - примерно в 50 %. У 17,5% больных тревога не наблюдалась.
Как показано на рис. 2, и ситуативная, и личностная тревожность больных БА достоверно выше, чем в группе сравнения, что позволяет предположить более выраженное психотравмирующее влияние на личность БА как хронического заболевания, сопровождающегося субъективно тягостными приступами. Следствием реальной соматогенной
витальной угрозы, обусловленной БА, является трансформация личностных особенностей с формированием тревожности.
I I Ситуативная Ц Личностная
Рис. 2. Характеристика тревожности в группах сравнения.
Копинг-поведение - важная характеристика личности, которая отражает ее адаптивные возможности. Рис. 3 иллюстрирует, что в поведенческой сфере превалирующими являются относительно конструктивные копинг-стратегии, а конструктивные преобладают над неконструктивными вариантами. В когнитивной сфере копинг-поведения конструктивные и неконструктивные варианты встречаются примерно одинаково часто и заметно превалируют над относительно конструктивными. Эмоциональная сфера отличается наибольшим благополучием - преобладают конструктивные механизмы совладания со стрессом, однако частота неконструктивных эмоциональных копинг-механизмов также значительна. Таким образом, из приведенных данных следует, что наиболее проблемной у детей с БА является когнитивная сфера совладания с фрустрирующими ситуациями.
В когнитивной сфере обследованным больным свойственно «сохранение апломба» (самообладания) - конструктивный механизм, благодаря которому дети с БА в трудных ситуациях хорошо сохраняют самоконтроль (22,5 %). При этом у пациентов с БА примерно с такой же частотой (17,5 %) встречается неконструктивный копинг «диссмуляция» (трудностей). В 15 % наблюдений имеет место неконструктивная копинг-стратегия «смирение» (перед лицом трудностей). Некоторые дети с БА используют конструктивный способ совладания со стрессом в виде «проблемного анализа» (11 %), позволяющего провести всестороннее осмысление трудной ситуации. Примерно по 6 % составляют относительно конструктивные механизм «придача смысла», когда больные придают преодолению проблем особый смысл, видя в этом путь самосовершенствования; «относительность», когда человек обесценивает свою проблему, понижает ее субъективную значимость, сравнивая с трудностями других людей; фаталистическая оценка трудностей, а также неконструктивный вариант копинга «игнорирование» (проблемы). Конструктивный механизм, связанный с верой в собственные силы в решении проблемы, выявлен только в 5 % случаев.
В сфере эмоционального реагирования на первое место выходит «оптимизация» - конструктивная стратегия, связанная с уверенностью в благополучном исходе (57,5 %). Несмотря на то что этот механизм расценивается как адаптивный, в условиях хронической болезни он может обусловить неадекватно завышенные ожидания и, как следствие, нарушение комплайенса. Второе по частоте место (15 %) занимает неконструктивная стратегия «подавление эмоций», повышающая риск психосоматических расстройств. Относительно конструктивный механизм «пассивная кооперация», когда человек доверяет другим людям разрешение своих проблем, наблюдается примерно у 8,75 % больных. Такое же число пациентов эмоционально не принимают проблему, «протестуют» против сложившейся ситуации - конструктивный вариант реагирования, связанный с активной позицией в плане разрешения трудностей. Детям с БА не свойственна «эмоциональная разрядка», что также может способствовать канализации психического напряжения по соматическим путям и повышать риск психосоматических расстройств. Редко встречаются неконструктивные копинги «покорность» перед лицом трудностей с чувством безнадежности (сопровождается состоянием безнадежности), «самообвинение» (восприятие болезни как наказания, чувство виновности) и «агрессивность» (около 10 %). Эти данные соответствуют результатам исследования, свидетельствующим об отсутствии выраженных депрессивных расстройств у обследованных детей.
Поведенческая сфера (как человек склонен поступать в сложных жизненных ситуациях) характеризуется преобладанием относительно конструктивного механизма «компенсация» (погружение в любимое занятие с уходом от трудностей) (46,25 %). Примерно 10 % детей реагируют в сложной фрустрирующей ситуации уходом от решения проблемы - неконструктивная стратегия «активное избегание» (мыслей о своих неприятностях), связанная с отказом решать проблему. С такой же частотой наблюдается использование относительно конструктивного копинга «отвлечение», когда человек расслабляется и отвлекается от проблемы, например, с помощью еды, игры и других способов, уводящих от разрешения трудностей. У 10 % больных БА встречаются наиболее желательные в условиях хронической болезни конструктивные копинг-стратегии «сотрудничество» и «обращение», которые связаны с активной позицией человека в трудной ситуации и ориентированы на получение инструментальной и эмоциональной поддержки из социума. В 5 % наблюдений встречается альтруизм, относящийся к конструктивным вариантам поведения, однако он также уводит человека от решения своих проблем, поскольку он переключается на заботы о других людях. Еще у 5 % детей наблюдается относительно конструктивный копинг «конструктивная активность», близкий отвлечению, когда, стремясь пережить трудности, человек уходит в доступную деятельность, например в учебу. В 2,5 % случаев установлено превалирование неконструктивной стратегии «отступление» (изоляция).
Рис. 4. Частота типов отношения к болезни в группах сравнения.
Приведенные данные (рис. 4) демонстрируют более высокую частоту диффузного типа в группе больных БА, что отражает значительную выраженность личностного реагирования на болезнь (почти в два раза чаще по сравнению с кардиологическими пациентами). В то же время следует отметить значительную частоту чистых типов отношения к болезни у больных БА, в то время как при сердечно-сосудистых расстройствах чистые типы встречаются примерно с такой же частотой, что и смешанные. Это отражает в целом более четкое формирование внутренней картины болезни при БА, возможно, вследствие большей длительности заболевания.
Примерно в половине случаев БА встречался эргопатический тип отношения, характеризующийся уходом в различную деятельность от проблем, связанных со здоровьем.
Второе по частоте место в основной группе обследования занимает сенситивный тип отношения к болезни - 29,5 % больных БА. Сенситивный тип характеризуется повышенной чувствительностью, ранимостью, мнительностью в отношении окружающих в связи с их реагированием на факт «неполноценности», обусловленной болезнью.
Анозогнозия, как правило, встречалась или в чистом варианте, или в сочетании с эргопатическим отношением. У 25,6 % больных БА диагностирован чистый анозогнос- тический вариант отношения к болезни, следствием которого является ее отрицание. В 16,7 % наблюдений отмечено сочетание эргопатического и анозогностического типов, т. е. согласованный вариант смешанного типа отношений, сопряженный с уходом от проблемы болезни.
В 14,1 % наблюдений встретился меланхолический вариант реагирования на болезнь с пессимистической оценкой ситуации и перспектив.
В меньшей степени для детей, больных БА, типичны дисфорический тип отношения со злобностью и раздражительностью в вопросах лечения (5,1 %) и гармоничный тип, отличающийся адекватной оценкой своего состояния, активной позицией в вопросах лечения, соблюдением терапевтического режима и в то же время неприятием «роли» больного, стремлением преодолеть заболевание, сохранить полноценность жизнедеятельности (2 случая - 2,5 % пациентов).
В целом, преобладание при БА типов отношения первого блока свидетельствует об отсутствии существенных нарушений социальной и психической адаптации, о направленности личности на социальную активность и стремлении сохранить ценностные ориентации, что может служить основой для проведения реабилитационных мероприятий (рис. 5). К сожалению, с другой стороны подобная позиция в отношении своего заболевания со снижением критичности к своему состоянию может привести к игнорированию реальных проблем, связанных со здоровьем, и стать причиной нарушения комплайенса. Об этом
косвенно свидетельствует и крайне низкая частота гармоничного типа отношения при доминировании механизмов отрицания болезни.
Из дезадаптивных дисгармоничных типов отношения к болезни при БА преобладают варианты отношения интрапсихической направленности реагирования на болезнь с «капитуляцией» перед лицом болезни, что является предпосылкой развития расстройств адаптации. Психические нарушения в этих случаях проявляются реакциями по типу раздражительной слабости, подавленностью, тревогой. Этим пациентам не свойственно формирование эгоцентризма, подозрительности, настороженности и раздражительности в вопросах болезни и лечения.
Несколько реже, но также довольно часто при БА наблюдаются дезадаптивные типы отношения 3-го блока, характеризующиеся интрапсихической направленностью личностного реагирования на болезнь, сенсибилизированным отношением к болезни: больные стесняются своего заболевания, могут быть излишне подозрительны в отношении течения и лечения болезни, а также могут использовать заболевания для достижения определенных целей.
I ЬДезадаптивные типы отношения 2-го блока, характеризующиеся интерпсихической направленностью I I I Типы отношения 1-го (адаптивного) блока
Дезадаптивные типы отношения 3-го блока, характеризующиеся интрапсихической направленностью
Рис.5. Распределение типов отношения к болезни по блокам в группе больных бронхиальной астмой.
В группе сравнения также отмечено преобладание типов отношения 1-го (адаптивного) блока - эргопатического (46,7 %) и анозогностического (40 %), причем эти типы отношения отчетливо доминируют во внутренней картине болезни при сердечно-сосудистой патологии у детей (рис. 6). Из дезадаптивных блоков отношения отчетливо преобладают, в отличие от БА, типы интерпсихической направленности - 3-й блок.
Типы отношения 1-го (адаптивного) блока I I Дезадаптивные типы отношения 2-го блока, характеризующиеся интерпсихической направленностью I Дезадаптивные типы отношения 3-го блока, характеризующиеся интрапсихической направленностью
Рис. 6. Распределение типов отношения к болезни по блокам в группе сравнения.
Таким образом, личностно-психологические особенности детей, больных БА, характеризуются повышенной тревожностью как стабильной личностной характеристикой, являющейся фактором риска психической дезадаптации, что находит выражение в значительной частоте и выраженности тревожных расстройств.
Особенности когнитивной сферы копинга детей с БА в субъективно трудных жизненных ситуациях связаны с повышенным риском отсутствия вербализации проблемы, а значит, с уменьшением возможности получения поддержки извне, сокращением копинг-ресур- сов. Характер когнитивного реагирования в сочетании с особенностями эмоционального реагирования свидетельствует о склонности обследованных детей к психосоматическим расстройствам, соматизации психического напряжения при минимизации психологических жалоб, что может затруднять выявление психологических проблем. Поведенческое реагирование детей, больных БА, отличается преобладанием копинг-стратегий, связанных с уходом от решения проблем, при том, что на эмоциональном уровне наиболее выражена уверенность в благоприятном исходе ситуации.
Изучение внутренней картины болезни позволило установить преобладание в обеих группах сравнения вариантов отношения к болезни, связанных с отсутствием полного осознания болезни, по-видимому, обусловленного незрелостью личности и еще не достаточно сформированной способности к когнитивной оценке ситуации. Наряду с этим больные БА отличаются личностным реагированием на болезнь интрапсихической направленности с тревожностью в отношении своего заболевания.
Полученные данные свидетельствует о необходимости формирования адаптивных стереотипов реагирования у детей с БА путем когнитивной психотерапии и поведенческого тренинга.
Summary
PetrovaN.N., ErmanM.V., KohanE.D. Personal features and mental condition of children with bronchial
asthma.
Psychological features and mental condition of children sick of bronchial asthma in comparison with children with infringements of an intimate rhythm are studied. Significant frequency of personal uneasiness, disturbing frustration, prevalence not-constructive coping strategy and an inadequate internal picture of illness is shown. Necessity of inclusion of psychotherapy for a complex of medical-rehabilitation actions at children with a bronchial asthma is proved.
Key words: personal features, mental condition, internal picture of illness, children, bronchial asthma. Литература
1. КарвасарскийБ.Д. Медицинская психология. М., 1982. - 271 с.
2. ИсаевД.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996. 455 с.
3. Семенова Н.Д., Малевич М, Периц С. Психотерапия в системе реабилитации больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1997. № 3.
4. Rietveld S., Prins P.J. The relationship between negative emotions and acute subjective and objective symptoms of childhood asthma // Psychol. Med. 1998. Vol. 28. № 2. P. 407-415.
5. Lehrer P.M., Isenberg S., Hochron S.M. Asthma and emotion: a review // J. Asthma. 1993. Vol. 30. № 1. P. 5-21.
6. Miller B.D., Wood B.L. Influence of specific emotional states on autonomic reactivity and pulmonary function in asthmatic children // J. Amcr. Acad. Child Psychiatry. 1997. Vol. 36.
7. Baron C., VeilleuxP., Lamarre A. The family of the asthmatic child // Can. J. Psychiatry. 1992. Vol. 37. № 1. P. 12-16.
8. Gustafsson P.A., Bjorksten B., Kjellman N.I. Family dysfunction in asthma: a prospec-tive study of illness development // J. Pediatr. 1994. Vol. 125. № 3. P. 493.
9. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма. СПб., 1996. 464 с.
Статья принята к печати 21 февраля 2007 г.
