CC BY
48
в анамнезе; женщины с искусственным абортом в анамнезе; женщины с самопроизвольным выкидышем в анамнезе; женщины с другими репродуктивными потерями (неразвивающаяся беременность); женщины с внематочной беременностью в анамнезе; женщины, перенесшие операции на органах малого таза; женщины с гинекологическими заболеваниями, особенно воспалительного характера; женщины с нарушением менструального цикла; женщины с сексуально-трансмиссивными заболеваниями; пациентки с ВМС; стрессы.
2. Способствовать соблюдению протогенетического и интергенетического интервала с применением современных контрацептивных технологий для выявления факторов риска развития ВБ и их устранения (по возможности).
3. При прогрессирующей, при прервавшейся внематочной беременности диагностика должна быть проведена в неотложном порядке как на уровне первичной медико-санитарной помощи, так и в стационаре. При этом использовать предложенные алгоритмы диагностики и схему обследования и ведения больных с подозрением на ВБ, которые разработаны по принципу от неинвазивных к инвазивным методам диагностики в следующей последовательности: УЗИ органов малого таза, тестирование на ХГЧ, кульдоцентез, диагностическая лапароскопия.
4. Реабилитация и восстановительное лечение больных после оперативного вмешательства должны включать мероприятия, направленные на устранение патологического процесса, профилактику возможных осложнений; подход к каждой больной должен быть индивидуальным в зависимости от причины ВБ, вида оперативного вмешательства, объема операций, сопутствующих заболеваний. При выявлении патологической микрофлорынеобходимо лечение обоих партнеров в зависимости от спектра выявленных возбудителей; необходимо стимулировать иммунную и антиоксидантную системы организма, стимулировать гемопоэз, усилить анаболические процессы. За период диспансерного наблюдения, который
должен продолжаться 1 год, следует проводить 2-4 курса восстановительного лечения.
5. Перед планируемой беременностью необходимо всестороннее обследование женщины с включением микробиологических исследований, а также установления проходимости маточных труб методом лапароскопии или гистеросаль-пингографии.
Тужырым
М.М. Сарсембаева
№4 Калалык клиникалык аурухана
Жатырдан тыс жYктiлiк. Ce6enTepi, белплер^ емдеу^ бол-жаулары Жатырдан тыс жYктiлiк урык жумырткасынын жатыр куысынан тыс дамуымен сипатталады. Ол б/'рнеше тYрге бел/'нед/': тYтiкшелiк, жумырткалык, ш кууысы, аралас, ягни бр урык жумыртка жатырдын iшiнде, келеа'а жатырдан тыс, ягни юшi жамбас кууысынын ку-келген мYшелерiмен (жумырткада, тYтiкшеде) жатырдан тыс дамиды.
Жатырдан тыс жYктiлiк - бул нэтиже, бэр/'нен бурын бт/'мге т/'релет/'н жагдайлардын бр.
Summary
M. M. Sarsembayeva
City clinical hospital No. 4
Extra-uterine pregnancy. Reasons, symptoms, treatment, forecasts
Ectopic pregnancy is characterized by the growth of the ovum outside the uterus. It can be a tube, ovarian and peritoneal, and combined, ie single fertilized egg in the uterus, and the other outside it, as any place that is in contact with the pelvic organs, the ovaries and tubes suitable for the development of an ectopic pregnancy.
Ectopic pregnancy - is one of those cases, where knowledge solves the most, if not all.
УДК 618.16-002
М.М. Сарсембаева Городская клиническая больница №4
Лечение воспалительных заболеваний половых органов в условиях стационара
Аннотация
Статья посвящена лечению воспалительных заболеваний половых органов в условиях стационара. Показано, что центральное место и наилучшие результаты в лечении воспалительных заболеваний половых органов занимает антибактериальная терапия в сочетании с лапароскопией.
Ценность лапароскопии, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть и удаоить гнойные тубоовариальные образования, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов. Динамическая лапароскопия повышает эффективность противовоспалительной терапии, предотвращает формирование спаек, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность.
Ключевые слова: Эндометрит, тубооваиральное образование, спайки, лапароскопия.
Воспалительные заболевания половых органов (ВЗПО) у женщин занимают первое место в структуре гинекологической патологии и составляют 60-65% обращаемости в женские консультации. Возможно, заболевших больше, так как нередко при стертых формах к врачу не обращаются. Рост числа ВЗПО во
всех странах мира является следствием усиленной миграции населения, изменения полового поведения молодежи, нарушения экологии и снижения иммунитета.
ВЗПО могут возникать под действием механических, термических, химических факторов. Наиболее значимым яаляется инфекционный. В зависимости от вида возбудителя ВЗПО делятся на специфические - (гонорея, туберкулез, дифтерия) и неспецифические.
Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важно создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов. На гипогастральную область помещают пузырь со льдом.
Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом спектра и механизма действия, фармакокинетики, побочных эффектов, а также этиологии заболевания. В связи с полимикробной этиологией заболевания следует применять препараты или их комбинации, эффективные в отношении большинства возможных возбудителей. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов используют антибиотики пеницил-
66
Вестник хирургии Казахстана №4, 2012
линового ряда, цефалоспорины, фторхиполоны, аминоглико-зиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины.
Антибиотики группы пенициллина (оксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин) считаются наименее токсичными и активны в отношении грам-положительных и грамотрицательных анаэробов.
Цефалоспорины также малотоксичны и эффективны в отношении многих возбудителей воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но малоактивны или неактивны в отношении энтерококков, метициллинорезистентных стафилококков, хламидий, микоплазм, некоторых анаэробов. В настоящее время для лечения острых эндомиометритов, ад-некситов, особенно осложненных, используют цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон).
Фторхинолоновые антибиотики обладают широким спектром антимикробной активности. Они наиболее эффективны в отношении грамотрицательных бактерий, менее активны в отношении стафилококков и слабо действуют на анаэробов. Чаще всего используют ципрофлоксацин, офлоксацин.
Из антибиотиков других групп назначают гентамицин, не-тилмицин, амикацин (аминогликозиды), линкомицин, клинда-мицин (линкозамины), спирамицин, азитромицин, эритромицин (макролиды), доксициклин (тетрациклины).
Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают еще до 24-48 ч после клинического улучшения (температура тела не выше 37,5 °С, лейкоцитоз в периферической крови не более 10-109/л) с переходом на прием внутрь. При осложненных формах острых воспалительных процессов внутренних половых органов можно назначать карбапенемовые антибиотики - имипенем или меро-пенем с наиболее широким спектром антимикробной активности среди бета-лактамных антибиотиков (грам-положительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы). Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7-14 сут.
Альтернативные схемы:
- офлоксацин 400 мг в/в 2 раза в день + метронидазол 500 мг в/в 3 раза в день в течение 14 дней;
- ципрофлоксацин 200 мг в/в 2 раза в день + доксициклин 100 мг в/в (или внутрь) 2 раза в день + метронидазол 500 мг в/в 3 раза в день.
Если такое лечение осуществить невозможно, то антибиотики назначают на 14 дней. При этом необходимо использовать препараты, эффективные в отношении N. gonorrhoeae (фтор-хинолоны, цефалоспорины), С. trachomatis (тетрациклины, макролиды), анаэробных бактерий (метронидазол).
При невыраженной воспалительной реакции лечение можно проводить амбулаторно, назначая антибиотики внутрь. «Европейское руководство по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту» (2001) предлагает следующие схемы для амбулаторного лечения:
- офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в день + метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней;
- цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или цефокситин 2 г внутримышечно с пробеницидом 1 г внутрь однократно, а затем доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день + метронидазол 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней.
С целью профилактики и лечения возможной грибковой инфекции рекомендуется включать в комплекс терапии ани-тимикотические препараты (нистатин, леворин, дифлюкан, низорал, орунгал и др.).
Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов до того момента, пока она и ее партнеры не пройдут полный курс лечения и последующего наблюдения.
При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения
электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера, гемодез, реополиглюкин, реоглюман, глюкозо-новокаиновая смесь, гепарин, фраксипарин, клексан), восстановления кислотно-основного равновесия (5% раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). Ин-фузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии.
С целью гипосенсибилизации организма необходимо использовать антигистаминные средства.Эффективно уменьшают симптомы воспаления (боли, отек) нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного иммунитета, интер-феронового статуса, повышения неспецифической резистентности организма следует применять гамма-глобулин, левами-зол, Т-активин, тималин, тимоген, лейкинферон, интерферон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир), витамины С, Е, группы В, адаптогены.
Чрезвычайно эффективна независимо от этиологии воспаления реинфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами.
При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с промыванием полости матки антисептическими растворами, удалением при необходимости остатков плодного яйца, плацентарной ткани, инородных тел.
Отсутствие эффекта консервативной терапии у больных пельвиоперитонитом в течение 12-24 ч, нарастание местных и общих симптомов воспаления, невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования служат показаниями к хирургическому лечению.
Наилучшие результаты в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки дает лапароскопия. Ценность лапароскопии, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоова-риальные образования, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов. Для сохранения репродуктивной функции в последующем целесообразна динамическая лапароскопия, во время которой фиксируют скорость регрессивных изменений воспаления, выполняют различные лечебные манипуляции: разделение спаек, аспирацию патологического выпота, промывание брюшной полости антисептиками. Динамическая лапароскопия повышает эффективность противовоспалительной терапии, предотвращает формирование спаек, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность.
Чревосечение (нижнесрединная лапаротомия) показано при разрыве гнойного тубоовариального образования, диффузном или разлитом перитоните, внутрибрюшных абсцессах, неэффективности лечения в течение 24 ч после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа, при невозможности выполнить лапароскопию. К лапаротомическому доступу прибегают также у пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями в пре- и постменопаузе, при необходимости удаления матки.
Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений и распространенностью воспалительного процесса, сопутствуюшей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или с двух сторон производят тогда, когда матка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит на фоне ВМК, после родов, абортов и других внутриматочных вмешательств), есть сопутствующие поражения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множественных абсцессах в брюшной полости. У пациенток репродуктивного возраста следует стремиться к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости.
Терапия обострений хронического воспаления придатков матки проводится в женской консультации или в стационаре по тем же принципам, что и лечение острого воспаления.
Восстановление репродуктивной функции возможно после лапароскопического или микрохирургического разделения спаек, фимбриопластики, сальпингостомии, которые выполняют у пациенток до 35 лет. При неэффективности оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия показано экстракорпоральное оплодотворение.
Тужырым
М.М. Сарсембаева
№4 Калалыц клиникалыц аурухана
Аурухана жагдайында жыныстыц мYшелердiн цабынган ауруларын емдеу.
Ен басты жэне нэтижелi жыныстыц агза цабыну ауруларынын ем/' - бул антибактериалдыц жэне лапароскопиялыц терапия болып табылады.
Лапароскопия - жатыр цосалцыларынын цабынуында ен жацсы тэс/'л болып табылады. Лапароскоп арцылы жабысцацты ерту, /р/'нд/' тубоовариалды цурылымды алып таустау, ш цуысына дренаж жэне сонация жург/'зу, перфузия жэне эр тYрлi дэрт/'к суйыцтыцтарды енг/'з/'п с жYзiнде
Hamuxe anyra 6onadbi. fluHaMUKanbiq nanapocKonua qaSbiHy YpdiciHiH, рeгрeссuemi эзгepiciнiн xbindaMdbirbiH mipKeudi. fluHaMUKanbiq nanapocKonua qa6bwyra qapcbi eMdiK HamuxeHi Kyuieumedi, xadbicambiH qanbinmacybiH 6ondbipMaudbi, acipece 6yn xYKminiKmi xocnapnay y^H эme MaHbi3dbi.
Summary
M. M. Sarsembayeva
City clinical hospital No. 4
Treatment of inflammatory diseases of genitals in the conditions of a hospital
The central location and the best results in the treatment of inflammatory diseases of the genital organs is antibiotic therapy, in combination with laparoscopy.
The best results in the treatment of acute inflammatory diseases of the uterus gives laparoscopy. The value of laparoscopy, in addition to assessing the severity and extent of the inflammatory process, is the ability to perform lysis of adhesions, open or remove the pus ovarial processes, perform directional drainage and sanitation of the abdominal cavity, make intra-abdominal perfusion and infusion of various medical solutions. Dynamic laparoscopy improves antiinflammatory therapy, prevents the formation of adhesions, which is especially important for patients who are planning a pregnancy.
УДК 618.16-002 Лысакова Н.В
Областная больница, г.Петропавловск
Неспецифический вагинит: современные принципы лечения
Аннотация
Статья посвящена проблеме неспецифический вагинита, современным принципам его лечения. Показано, что своевременная диагностика и правильное лечение НВ исключают серьезную угрозу для состояния здоровья пациентки. Однако неправильная постановка диагноза и неадекватная терапия кольпита, а также самолечение и несоблюдение мер профилактики способны отрицательно повлиять на репродуктивное здоровье женщины.
Ключевые слова: неспецифический вагинит, кольпит, беременность, инфекции.
Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, вызываемые различными условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, - крайне распространенная патология среди женщин: они обнаруживаются у 70% всех гинекологических больных, которые обращаются за помощью в медицинские учреждения, и у 55-60% беременных [2,9]. При этом данные заболевания являются одной из основных причин осложненного течения беременности, родов и послеродового периода. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Strap^^c^s spp., колиформные бактерии - самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, послеоперационных воспалительных осложнений [1]. Вагиниты относятся к заболеваниям, которые сами по себе не представляют прямой угрозы здоровью женщины, однако при этом в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза [3]. Неспецифический вагинит (НВ) - нетрансмиссионное заболевание влагалища, вызванное условно-патогенными микроорганизмами (эшерихии, энтерококки, коринебактерии, стрептококки, стафилококки и др.). Неспецифические инфекции встречаются в широком возрастном диапазоне, так, в молодом возрастеосновными способствующими причинами развития не-
специфического кольпита, как правило, являются инфекционные заболевания, эндокринная патология, снижение функции яичников, воздействие местных повреждающих факторов. В свою очередь в пожилом и старческом возрасте развитию неспецифических вагинитов способствует утрата одного из важных факторов защиты слизистой оболочки влагалища, а именно -возможности образования молочной кислоты из гликогена [7]. К факторам риска возникновения НВ чаще всего относят нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, гипофункция яичников и др.), хронические стрессовые ситуации, травмы, переохлаждение, перегревание, алиментарный фактор (недостаточное и нерациональное питание), токсическое действие некоторых лекарственных веществ (антибиотики, цитостатические препараты, антациды, глюкокортикоиды), различные экстраге-нитальные заболевания (анемия, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистые заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания, онкологические заболевания и др.), иммуносупрессию при осложненном течении беременности и родов (преэклампсия, наличие швов на шейке матки, перенесенные во время беременности воспалительные заболевания органов малого таза, большая продолжительность родового акта и безводного промежутка, частые влагалищные исследования, большая кровопотеря и неадекватность ее восполнения, оперативное родоразреше-ние), неблагоприятную санитарно-эпидемиологическую обстановку в стационаре, несоблюдение правил личной гигиены [3]. Возбудители неспецифических вагинитов - широчайший спектр микроорганизмов, в частности стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, вирусы, хламидии, уреаплазмы, а также различные их сочетания. Также неспецифические вагиниты могут быть вызваны внедрением в слизистую оболочку влагалища грибковой инфекции и других возбудителей [4,7]. Симптоматика неспецифического вагинита напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса, в связи с чем в каждом конкретном случае их наличие и сочетание индивидуально. Больные жалуются на жжение и боли в области наружных половых органов, усиливающиеся при
