CC BY
51
А.В. МУРАШКО, д.м.н., профессор, АА. МУРАШКО, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ТЕРАПИИ ВЗОМТ
Воспалительные заболевания органов малого таза - это инфекционные заболевания различной этиологии, которой подвержены в первую очередь молодые сексуально активные женщины. Диагноз обычно ставится клинически, поскольку нет единого теста, по которому было бы возможно провести
дифференциальный диагноз. Однако независимо от характера клинического течения наличие подтвержденного диагноза воспалительных заболеваний малого таза требует адекватного лечения,
включая иммуномодулирующие средства.
Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, фармакотерапия, антибактериальные средства, иммуномодуляторы, Галавит
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - ряд инфекций верхней части полового тракта, включая эндометрит, сальпингит, тубоовари-альный абсцесс, тазовый перитонит [1]. ВЗОМТ предполагают у пациенток с болями в тазовой и подвздошной областях неизвестной этиологии, болезненных тракциях за шейку матки, при болезненной пальпации матки и напряженных, чувствительных сводах влагалища. Клинические проявления болезни варьируют от бессимптомного течения до угрожающего жизни тубоовариального абсцесса и пельвиоперитони-та. Острый сальпингит - одно из наиболее опасных заболеваний, т. к. высок риск бесплодия [2].
По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн случаев ВЗОМТ, т. е. каждая 10-я женщина репродуктивного возраста имеет хроническое воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [1]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению. Воспалительные заболевания чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщин, обуславливая синдром хронической тазовой боли (24%), бесплодие (40%), невынашивание беременности (45%), эктопическую беременность (3%) [3].
Позднее начало лечения может привести к таким последствиям, как хронические тазовые боли, эктопическая беременность, бесплодие. Госпитализация и парентеральное лечение показаны в случае беременности, инфицированности ВИЧ, неэффективности перорального приема антибиотиков или частой подверженности инфекционно-воспалительным заболеваниям (изменениям иммунитета). Профилактика ВЗОМТ включает в себя скрининг и образование населения.
Предотвращение поздних осложнений, связанных с ВЗОМТ, требует развития эффективных стратегий лечения [4]. Такие схемы лечения эффективны при точном выявлении микробиологической этиологии ВЗОМТ. Chlamidia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae - основные возбудители ВЗОМТ. Однако существуют некоторые факторы, затрудняю-
щие уточнение микробиологического диагноза. Во-первых, обычно для исследования забирают материал, собранный из нижней части полового тракта (преимущественно шейки), но не эндометриальных полостей или фаллопиевых труб, которые являются реальным очагом инфекции. Во-вторых, мало внимания уделяется другим микроорганизмам (в частности, анаэробным бактериям), кроме передающихся половым путем N. gonorrhoeae и C. trachomatis. В-третьих, еще меньше исследований было направлено на возможную роль Mycoplasma genitalium (и грибковых инфекций) в развитии ВЗОМТ. Многие негонококковые, нехламидийные микроорганизмы, собранные при ВЗОМТ из верхней части гениталь-ного тракта, схожи с таковыми при бактериальном вагините. Изменение влагалищной флоры в этом случае связано с утратой продукции перекиси водорода лактобактериями и чрезмерным ростом G. vaginalis, Prevotella sp, Mobiluncus sp, анаэробных грамотрицательных палочек, a-гемолитического стрептококка и микоплазм [5]. Множественные исследования показали корреляцию между бактериальным вагинитом и ВЗОМТ [6, 7]. Более того, использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявило некультивируемые анаэробные микроорганизмы, участвующие в развитии бактериального вагинита, в фаллопиевых трубах женщин с ВЗОМТ.
■ По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн случаев ВЗОМТ, т. е. каждая 10-я женщина репродуктивного возраста имеет хроническое воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения
В 1980-х гг. M. genitalium была выявлена как причина негонококкового уретрита у мужчин, однако ее роль в развитии половых инфекций у женщин оставалась неясна в силу сложностей ее культивирования. С появлением ПЦР M. genitalium связали с развитием цервицита, а также показали ее этиологическое значение в развитии ВЗОМТ [8-9]. Согласно исследованию PEACH (PID Evaluation and Clinical Health study) M. genitalium была обнаружена у 15% женщин, что схоже с данными о британских (13%) и восточно-африканских (16%)
женщинах [10-12]. Несмотря на то что присутствие M. genitalium не увеличивало рисков развития осложнений, согласно PEACH, клинические симптомы проявлялись слабее, что затрудняло диагностику [13].
Диагноз ВЗОМТ, как уже указывалось, ставится преимущественно по клиническим проявлениям. Задерживать лечение в ожидании лабораторного подтверждения диагноза нельзя из-за возможных осложнений. Более того, следует подозревать ВЗОМТ даже у женщин с незначительными проявлениями. Несмотря на отсутствие определенного симптома или симптомокомплекса, лабораторного исследования, клинический диагноз на 87% чувствителен и на 50% специфичен. Клинический диагноз ВЗОМТ имеет положительный прогноз в 65-90% случаев в зависимости от факторов риска в каждом конкретном случае [14].
Целью лечения является не только избавление от клинических проявлений и нормализация микрофлоры, но и предотвращение поздних осложнений: бесплодия, эктопической беременности, повторного инфицирования, хронической тазовой боли. И хотя к настоящему времени уровень заболеваемости ВЗОМТ снизился, процент осложнений остался прежним [15].
■ Галавит - это отечественный препарат, который в зависимости от дозы и способа применения способен как супрессировать
избыточные проявления иммунного воспаления, так и повышать иммунную реакцию при недостаточной ее эффективности
Применение схем лечения антибиотиками положительно влияет на исчезновение симптомов и первичную нормализацию микрофлоры, хотя их эффективность в элиминации инфекции из эндометрия и фаллопиевых труб остается под сомнением, т. к. лишь немногие исследования оценивали изменение частоты возникновения поздних осложнений при использовании данных схем [1, 16].
Как говорилось ранее, ВЗОМТ - полимикробное заболевание. Согласно современным представлениям, регламенты лечения ВЗОМТ должны обеспечивать защиту от широкого спектра микроорганизмов. В первую очередь это N. gonorrhoeae, C. trachomatis, анаэробные и факультативные бактерии. Использование антибиотиков, не обладающих достаточной эффективностью в отношении широкого спектра бактерий, передающихся половым путем, может быть клинически эффективно, но, к сожалению, не сопровождается аналогичной микробиологической эффективностью [17, 18].
Спорной является предполагаемая роль анаэробных бактерий и M. genitalium, так же как и необходимость применения антибиотиков, эффективных в их отношении. Обычно они применяются в тяжелых случаях, особенно при тубоова-риальных абсцессах [19]. Однако анаэробные бактерии обнаруживаются в 13-78% ВЗОМТ и, согласно последним исследованиям, поражают маточные трубы. Таким образом, есть основания к более широкому их применению [20].
Бактериальный вагинит (БВ) часто встречается у женщин с ВЗОМТ [1, 7]. В PEACH две трети женщин имели сопутствующий БВ [21]. Более того, биопсийные исследования женщин с эндометритом выявили множество БВ-ассоциированных бактерий в верхней части полового тракта (G. vaginalis -30,5%, анаэробные грамотрицательные палочки - 31,7% и грампозитивные кокки - 22%) [21]. Также GIFT-исследование (Gynecological Infectious Follow-through) показало увеличение риска возникновения ВЗОМТ в присутствии БВ-ассоци-ированных микроорганизмов [22].
Авторы PEACH, так же как и Национальный центр контроля заболеваемости в США, отмечают, что схемы антибактериального лечения с анаэробной активностью снижают риск поздних осложнений.
В 1970-х гг., когда монотерапия была стандартом лечения ВЗОМТ, было обнаружено частое развитие тубоовариальных абсцессов при лечении тетрациклином [23]. Анаэробная флора персистировала в эндометриальных полостях при лечении ципрофлоксацином [24]. Использование препаратов, не эффективных в отношении C. trachomatis, также приводило к персистенции хламидийной инфекции в эндометрии [25]. В то же время антибактериальные средства с анаэробным спектром улучшали состояние женщин с высоким риском возникновения ВЗОМТ, что подтверждают гистологические данные [26].
Другой причиной использования антибиотиков с анаэробным спектром служит частое возникновение БВ (до 70%) у женщин с ВЗОМТ [27].
Анаэробные микроорганизмы - важный патогенный фактор при развитии ВЗОМТ тяжелого течения, которые в свою очередь являются детерминантой к развитию бесплодия. Соответственно, заболевания маточных труб должны быть исключены при лапароскопии, а не только клинически, т. к. могут иметь значительное влияние на репродуктивное здоровье женщины.
Согласно последним данным, большинство схем лечения ВЗОМТ (исключая доксициклин с метронидазолом) дают отличные результаты, подтвержденные микробиологически (в первую очередь относительно N. gonorrhoeae и C. trachomatis в шейке матки) [17, 28]. Продолжаются поиски новых схем лечения для снижения частоты осложнений.
Установлены три прогностически значимых фактора сохранения фертильности после ВЗОМТ: длительность симптомов до начала лечения (<72 ч), повторные эпизоды ВЗОМТ этиология [29, 30].
Длительность симптомов - основная детерминанта будущего бесплодия. Ранняя диагностика и лечение критичны для сохранения фертильности и эффективности антибактериального лечения. Шведские исследования показали, что женщины с продолжительностью симптомов более 3 дней имели гораздо больший уровень развития бесплодия, чем те, чье лечение было начато в пределах 3 дней (19,7 к 8,3%) [32].
Также отмечено, что реинфекция предрасполагает к развитию бесплодия. Каждый эпизод увеличивает риск примерно вдвое. Так, при одном, двух, трех или более эпизодах ВЗОМТ приводит к бесплодию у 8,0, 19,5 и 40% соответственно. Среди женщин с одним случаем ВЗОМТ будущая фертиль-
ность зависит от тяжести течения: от 0,6 до 6,2% при легком течении до 21,4% при тяжелом течении заболевания [33].
Прогноз после лечения хуже для женщин с хламидийным и негонококковым нехламидийным ВЗОМТ, чем у женщины с гонококковой инфекцией, что связано, в частности для хламидийной инфекции, с более «смазанной» картиной заболевания и, соответственно, поздним началом лечения. Негонококковая нехламидийная инфекция часто сопровождается более тяжелым течением заболевания и, соответственно, представляет большую опасность для будущей фер-тильности [30, 31].
В большинстве случаев переход к хроническому течению связан с изменениями иммунитета. Поэтому в случае хронического процесса терапию дополняют иммуномодулирующи-ми средствами, повышающими специфическую и неспецифическую защиту организма.
Иммуномодуляторы - это лекарственные препараты, восстанавливающие в терапевтических дозах функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Следовательно, иммунологический эффект иммуномодуляторов зависит от исходного состояния иммунитета больного: эти лекарственные средства понижают повышенные и повышают пониженные показатели иммунитета.
При хронических воспалениях органов малого таза наиболее целесообразно применение иммунотропных препаратов, влияющих на макрофагальное звено иммунитета, т. к. фагоцитоз играет решающую роль в элиминации условно-патогенных микроорганизмов, которые являются постоянным компонентом воспаления; кроме того, активация фагоцитарных клеток вызывает естественную, легкообратимую активацию всех компонентов иммунной системы [35]. В связи с этим оптимальным иммуномодулирующим препаратом для лечения больных с хроническими ВЗОМТ является Галавит.
Галавит (5-амино-1, 2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевая соль, также известный в Европе и США как натриевая соль а-люминола) - это отечественный препарат, который в зависимости от дозы и способа применения способен
как супрессировать избыточные проявления иммунного воспаления, так и повышать иммунную реакцию при недостаточной ее эффективности. Так, например, у мышей с генетически детерминированным высоким и низким гуморальным ответом на эритроциты барана Галавит подавляет и стимулирует образование антител [36].
Низкомолекулярный иммуномодулятор Галавит обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Его главные фармакологические эффекты связаны с воздействием на функциональную активность макрофагов. При гиперактивации этих клеток Галавит обратимо (на 6-8 ч) инги-бирует макрофагами продукцию противовоспалительных цитокинов (ФНО и ИЛ1) и активных форм кислорода. Происходит нормализация функционального состояния макрофагов, восстанавливается нормальная продукция цито-кинов и антигенпрезентирующая функция. Галавит стимулирует функциональную активность нейтрофилов, повышая поглощение и внутриклеточный киллинг бактерий. Галавит не влияет на нормальный уровень цитотоксичности естественных киллеров, но при исходно низких значениях он восстанавливает цитотоксичность до нормальных значений. Показана способность Галавита индуцировать продукцию ИЛ2-подобного фактора, причем более интенсивно, чем конканавалином А [34, 36].
Характерно, что Галавит практически не воздействует на нормально функционирующие клетки, что выгодно отличает его от большинства иммуномодулирующих препаратов. Таким образом, Галавит повышает неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям, оказывает протективное действие на проявления токсемии, способствует противомикробной защите. Это нормализует проницаемость сосудов, улучшает микроциркуляцию и нервную трофику, ускоряет эпителизацию и регенерацию эндометрия без структурных дефектов, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность. ил
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
За более подробной информацией обращаться в ООО «Сэлвим» тел: +7 495 269 03 43 www.galavit.ru
