CC BY
24
y^Jvlребёнка
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616.5-006.31:035.1 DOI: 10.22141/2224-0551.12.8.2017.119252
Рибальченко В.Ф.1, Рибальченко 1.Г.2, Демиденко Ю.Г.2
1Нацюнальна медична академя пслядипломноi освти ¡мен П.Л. Шупика МОЗ Укра/ни, м. Ки/в, Укра/на 2Приватний вищий навчальний заклад «Ки/вський медичний ун/верситет УАНМ», м. Ки/в, Укра/на
Акування внутршньошмрних та поверхневих гемангюм у дггей
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12(8):939-942. doi: 10.22141/2224-0551.12.8.2017.119252
Резюме. Актуальтсть. Гемангюми — це доброятст пухлини, що серед рЬзних новоутворень у дтей становлять до 80 %. BmiM у новонароджених становлять 0,3—2,6 %, а в дтей вжом 1 piK — до 10—12 %. Метароботи: покращити результати лкування внутршньошкрних та поверхневих гемангом у дтей зарахунок удосконалення мiнi-iнвазивниххipуpгiчних технологй. Матерiали та методи. Обстежено 43 дитини вком вiд 1 до 12ротв (жточо'1 сmаmi — 29 (67,4 %)), яким проведено лкування. У11 (25,6 %) хворих здшснено динамiчне спостереження. У32 (74,4 %) дтей проведено мж-твазивне лкування. Результати. Установлена така локалiзацiя гемангюм: волосиста частина голови — 4 (9,3 %), тс — 5 (11,6 %), щока — 4 (9,3 %), тулуб — 8 (18,6 %), пояс — 5 (11,6 %), верхт кшщвки — 9 (21 %), нижш кшщвки — 8(18,6 %). Тнволютивт змни гемангом визначету 2дтей вжом понад 10мюящв (18,1 %), в 11 мюящв — у 3 (27,2 %), а тсля 12—13мкящв — у 5 (45,4 %) та биьш активш змши сталися з 14-16-го мюяця. Мiнi-iнвазивнелкування проведено в 32 дтей. У 26 хворих використана внутршньошшрна моно-полярна дiаmеpмiя (методика Рибальченко В.Ф., 1994) без пошкодження зовт гемангом. Установлено, що в 16 (61,5 %) хворих була одна судина, яка живила ангшдисплазт, у 8 (30,7 %) пацieнmiв — двi, а у
2 (7,8 %) — чотири. Повторний сеанс внутршньошшрно'г' монополярног дiаmеpмii проведено в 6 (23 %) пацieнmiв, у яких гемангшми мали вiд 2 до 4 судин. У 6 хворих використана термоелектрокоагулящя. Вгд-даленрезультати лкування оцiненi як вiдмiннi, pецидивiв не було. Висновки. Тнволющя гемангшм вста-новлена у 25,6% хворих дтей при динамiчному спостережент та щомкячному монторингу паpамеmpiв останньог. При лкуванщ внутршньошкрних та поверхневих гемангшм у дтей доцльним e використан-ня малонвазивниххipуpгiчних технологт: внутршньошшрно'г'монополярног дiаmеpмiiта термоелектро-коагуляци, що була ефективною в 74,4% хворих дтей. Ключовi слова: дти; гемангюми; лжування; мiнi-iнвазивнi технологи
Вступ
Незважаючи на науково-техшчний прогрес та HOBi технологи, i дос лжування гемангюми у дггей е вкрай актуальною проблемою з урахуванням велико! кглькостг методик боротьби з щею недугою. Гемангюми — це доброяюсш пухлини, що найбгльш поширеш i становлять до 80 % серед ргзних пухлин-них новоутворень у дггей. Впм у новонароджених дггей вони становлять вгд 0,3 до 2,6 %, а серед пащ-енпв у рГчному вод — до 10—12 % [1, 2, 5, 7, 19].
Зазвичай у переважнш бшьшосп випадюв гемангюми глобально не загрожують здоров'ю дитини або Ii життю та мають здатшсть регресувати спонтанно (вГд 7—8 до 50 % за даними рГзних авторГв), а близько 10 % гемангюм мають деструктивний характер роз-витку та призводять до прогресування ускладнень (нагноення, кровотечГ, порушення функцп), яю загрожують життю дитини в перюд ускладнень, або в подальшому — до розвитку тяжких косметичних та функщональних порушень, корекцГя яких спричи-
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Рибальченко Василь Федорович, доктор медичних наук, професор, кафедра дитячоТ' xipyprii, Нацюнальна медична академ1я шслядипломноТ' осв1ти iMeHi П.Л. Шушка, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТ'в, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Vasyl Rybalchenko, MD, PhD, Professor, Department of pediatrics surgery, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
nuTaHHfl autahoi xipyprii, imeHCMBHo'i Teparni i peaHiMa^i y npaKTM^ negiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
няе велит труднощi або е неможливою, що викли-кае iнвалiдизацiю та соцiальну дезадаптацго хворого [3, 4, 6, 8, 10, 11]. У робот використана Римська класифжацш 1996 року, що прийнята на XI Конгре-сi з вивчення судинних аномалш в Ггалп.
За даними лгтератури, найбiльш часто геманп-оми та анподисплазп з'являються в недоношених, незрглих малюкiв i характеризуються швидким ростом. Проте шволютивш змiни можуть вiдмiчатися в рiзнi перiоди. Так, за даними дослщниюв, вони становлять вщ 5—15 до 70—90 % здебгльшого напри-кiнцi першого року життя, а також у ввд вiд 7 до 12 роюв [9, 12, 13]. Втiм здебгльшого вiтчизнянi дослщ-ники вказують, що тгльки 10—15 % новоутворень здатш спонтанно регресувати [12, 15, 16, 20].
Термш «гемангюма» був запропонований R. Ук-chow в 1863 р. та тривалий час використовувався для позначення рiзних типiв доброяюсних судинних уражень. Перша систематизацiя геманпом нале-жить також R. Virchow, який розподiлив !х за макро-скопiчними ознаками на простi (капглярш), кавер-нознi та гроноподiбнi [5, 7, 14, 20]. У подальшому вс наступнi класифжацп спиралися на класифжащю R. Virchow, були, по суп, ц модифiкацiями. 1з серед-ини 70-х рокiв XX сторiччя бiльшiсть авторiв почали вiдрiзняти вади розвитку (ангiодисплазГi) вiд геманпом (доброяк1сних пухлин) [4, 10, 17, 18].
Мета: покращити результати лГкування внутрш-ньошкiрних та поверхневих геманпом у дгтей за ра-хунок удосконалення мiнi-iнвазивних хiрургiчних технологiй.
Матерiали та методи
Обстеження та лiкування 43 дiтей здшснюва-лися на базi полiклiнiки та клiнiчних хiрургiчних вщдглень у перiод iз 2005 по 2015 рж. Вiк дггей ста-новив вiд 1 до 12 роюв, iз яких жшочо1 статi було 29 (67,4 %), а чоловГчо! — 14 (32,6 %). Втiм при об-говоренш можливих варiантiв тактики ведення пащенпв батьки 11 (25,6 %) дггей (8 дiвчинок та 3 хлопчики), яю мали гемангiому, зупинилися на ва-рiантi динамiчного спостереження. У 32 (74,4 %) дггей проведено лГкування з використанням моно-полярно! внутршньотканинног дГатермп та термое-лектрокоагуляцп. У дослiдження взят хворГ, у яких були геманпоми, розташоваш як внутршньошюр-но, так Г на шюр^ розмГром до 0,5 см. При цьому було вщсутшм внутршньошюрне проростання — вщсутш синщ. В обсяг обстеження дггей ¡з геман-помами входило загальноклшчне та ультразвуко-ве дослщження з обов'язковою допплерографГею судинно1 мальформацп та визначенням живлячих судин.
Результати та обговорення
Проведеними дослщженнями встановлена така локалГзацГя недуги: волосиста частина голови — 4 (9,3 %), тс — 5 (11,6 %), щока — 4 (9,3 %), тулуб — 8 (18,6 %), пояс — 5 (11,6 %), верхш кшщвки — 9 (21,0 %), нижш кшщвки — 8 (18,6 %). Пд час спо-
стереження за ростом геманпоми спочатку вимГрю-вали площу по взаемно перпендикулярним лшГям мшметрово1 лшшки, а в подальшому зростання ставало об'емним. Установлена така закономГршсть, що е характерною як для малих, так Г для великих за розмГрами геманпом, у тому числГ сегментарних уражень.
Результати дослщжень у груш динамГчного спостереження показали, що з 11 дггей при народженш були виявлеш геманпоми в 6 (54,5 %), у подальшГ першГ 2 тижш — у 10 (90,9 %), а до першого мюяця життя — у вах 11 (100 %). Упм тактика динамГчно-го спостереження була обрана переважно в дггей ¡з геманпомами, що не становили суттевих функцю-нальних Г косметичних ризиюв. АналГз результата проведених дослщжень показав, що вповгльнене зростання спостерГгалося у ввд до 5—6 мюящв, а з 7-го до 10-го мюяця життя спостерГгався перюд вщносно1 стабгльносп розмГрГв — фаза стабшзацп розмГрГв. Вважаемо, що стабшзацГя розмГрГв геманпоми — це прояв динамГчно1 рГвноваги процеав пролГферацп та початкових шволютивних змш, що призводить до регресу процесу. 1нволюцГя вщбу-ваеться через апоптоз, можливо, здебгльшого в результат поступового розтзнавання ¡мунолопчного аберантного фенотипу судин у гемангюмь Клшч-но таку динамГчну рГвновагу спостерГгали в геман-гюмах ¡з характерними для ранньо1 фази шволюцп поверхневими змшами: зменшення розмГру, обсягу та штенсивносп червоного кольору на поверхш, пом'якшення, поява зморшок та блщих плям у цен-трг Установлен шволютивш змши у 2 дгтей вжом понад 10 мюящв життя (18,1 %), в 11 мюящв — у 3 (27,2 %), а тсля 12-13-го мюяця — у 5 (45,4 %) та бгльш активш змши ставалися з 14-16-го мюяця життя.
У груш з 32 дггей, яю лГкувалися, на момент наро-дження було встановлено геманпоми в 10 (31,2 %), у вщ до 2 тижшв — у 19 (59,4 %), до 1 мюяця — у 29 (90,6 %), вщ 1 мюяця до року — у 3 (9,4 %), що становить загалом 100 %. Здебгльшого батьки ба-чили судинш мгтки у виглядГ невеличких подряпин або синщв, котрГ швидко перетворювалися в яскра-во-червону пухлину. У лГкувальнГй групГ частину геманпом, переважно з внутршньошюрним роз-ташуванням, було виявлено пГзнГше, але зростання !х було або бгльш стрГмким, або бгльш продовженим порГвняно з поверхневими локалГзац1ями.
АналГз власних дослщжень показав, що стрГмке зростання геманпом ¡з подвоенням розмГру, яке вщ-булося м1ж 1-м та 2-м мюяцями, викликало занепо-коення батьюв та бГльшу схильнГсть до лГкування, що проведене в 32 хворих.
У 26 хворих використана внутршньошюрна монополярна дГатермГя (методика Рибальчен-ко В.Ф., 1994 рж) без пошкодження зовнГ покрит-тя гемангГом. Суть проведення методу полягае в тому, що за наявностГ штенсивного росту визна-чались Г судини, яю живлять ангГодиспластичну тканину, шляхом компресп скельцем на останню.
nuTaHHfl autahoi xipyprii, iHTeHCUBHOi Tepanii i peaHiMa^i y npaKTM^ negiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
У подальшому, ввдступивши ввд дшянки геман-гiоми i судин на 2—3 см внутршньошюрно, вводиться вiнфлон i3 голкою до живлячо! судини, а тд контролем компресп скельця визначаеться кшець голки. Власнi дослiдження показали, що в 16 (61,5 %) хворих була одна судина, що живила гемангюму, у 8 (30,7 %) пащенпв — дв^ а у 2 (7,8 %) — чотири. Далi проводилася монопо-лярна дiатермiя в режимах коагуляцп тшьки судини. Необхiдно вибирати м'яю режими роботи апарата, щоб уникнути не тшьки поверхневих, а i глибоких некротичних змш у тканинах. Упро-довж мiсяця проводиться мониторинг шволюци гемангiоми. Повторний сеанс внутршньошюр-но! монополярно! дiатермri здiйснено в 6 (23,0 %) пащенпв, яю мали вiд 2 до 4 живлячих судин, що встановлено на першому л^вальному сеансi. У подальшому вс ангюдисплази мали обернений розвиток. При проведенш дiатермп пошкоджен-ня шюри не виявлено.
У 6 хворих використана термоелектрокоагуля-цiя. Показаниям до ll проведення були геманпоми до 2 мм, що збшьшувалися над рiвнем шкiри та не мали живлячих судин, за даними ультразвукового i допплерографiчного обстеження та компресп скельцем на гемангiому. Ысля термокоагуляцп за-лишався термоопiк до 1 мм, що в подальшому за-гоювався.
Вщдалеш результати, через рж та 5 роюв, у гру-пi, де використовували внутрiшньошкiрну моно-полярну дiатермiю, були такими: вщсутшсть ознак ангюдисплази вiдмiчаеться у 21 (80,8 %) дитини, а в 5 (19,2 %) пащентш у мюп попереднього розта-шування гемангюми спостерiгаеться заглиблення (виямка) до 1 мм. Вщдалеш результати в 6 хворих, у котрих використовували термоелектрокоагуляцго з метою усунення недуги, показали, що через рж вда-лося локалiзувати рубець до 1,5 мм, який зовш при фiзикальному обстеженш, без прискiпливого по-гляду, невидимий.
Висновки
1. 1нволющя гемангiом встановлена у 25,6 % хворих дггей при динамiчному спостереженнi та щомюячному монiторингу параметрiв остан-ньо!.
2. При лжуванш внутрiшньошкiрних i поверхневих гемангюм у дiтей дощльним е використання малоiнвазивних хiрургiчних технологш: внутрш-ньошюрно! монополярно! дiатермп та термоелек-трокоагуляцп, що була ефективною в 74,4 % хворих дггей.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщсут-нють конфлжту iнтересiв.
References
1. Belysheva TS. Breakthrough in the treatment of vascular pathology. Meditsinskii vestnik : rossiiskaia vrachebnaia gazeta. 2012;25(602):9-10. (in Russian).
2. Benzar I, Levyc'kyj A, Blihar V. Sudynni anomalii' u ditej: monografija [Vascular abnormalities in children: monograph]. Ternopil: Ukrmedknyga; 2017. 359p. (in Ukrainian).
3. Bojchuk TM, Bodnar BM. Remote diagnostics of vascular tumors of the skin in children. Paediatric Surgery. 2017;4(57):109-110. (in Ukrainian).
4. Vivcharuk VP, Paschenko YuV, Pionkovskaya OV. Select of optimal treatment tactics for hemangiomas in children. Medicni perspektivi. 2013;18(3)S2:209-213. (in Russian).
5. Vivcharuk VP, Paschenko YuV. Contemporary Trends in Treatment of Hemangiomas in Children. Meditsina Neotlozhnykh Sostoyanii. 2015;4(67):22-27. (in Russian).
6. Bockeria LA, Morozov KM, Serov RA, Ronami VG. Hemangioma and vascular malformations: classifications, presentation, diagnosis, treatment and mistakes, according to follow-up data. Annaly Khirurgii. 2008;6:76-89. (in Russian).
7. Dementieva NA, Didtyar VA. Hemangiomas in children: treatment strategy. Paediatric Surgery. 2014;1-2:85-93. (in Ukrainian).
8. Minayev SV, Bykov NI, Neshta YeS, Doronin IV. Treatment for cutaneous hemangiomas in children. Rossiiskii Pedi-atricheskii Zhurnal. 2010;5:57-58. (in Russian).
9. Spakhi OV, Pakholchuk OP, Kokorkin OD, Mariev GS. Treatment peculiarities of complicated due to its localization infantile hemangiomas. Paediatric Surgery. 2017;1(54):49-51. doi 10.15574/PS.2017.54.49. (in Ukrainian).
10. Paschenko YuV, Vivcharuk VP, Paschenko KYu. Hemangiomas in children: current trends and future directions of treatment. Meditsina Neotlozhnykh Sostoyanii. 2011;6(37):13-19. (in Russian).
11. Paschenko YuV, Pionkovskaya OV, Vivcharuk VP. Partial excision of hemangiomas with critical localization in children. Paediatric Surgery. 2013;1(38):32-36. (in Russian).
12. Nurmeeva AR, Mirolyubov AL, Nurmeev IN, Miroly-ubov LM, Nurmeev NN. Modern technology in diagnostics and treatment of hemangiomas in children. Fundamental research. 2013;7(2):356-359. (in Russian).
13. Tetrueva NA, Povorozniuk VS, Topolova KV, Timosh-enko AV, Luchynskii DV. Hemangiomas of maxillofacial region in children: clinical management. Propranolol as first-line treatment of complicated hemangiomas locations. Paediatric Surgery. 2013;4:24-31. (in Russian).
14. Fomin OO, Konoplic'kyj DV, Kalinchuk OO. Justification of the expectation of involution in the treatment of heman-giomas in children. Paediatric Surgery. 2017;3(56):114-119. doi: 10.15574/PS.2017.114. (in Ukrainian).
15. Azzopardi S, Wright TC. Novel strategies for managing infantile hemangiomas: a review. Ann Plast Surg. 2012 Feb;68(2):226-8. doi: 10.1097/SAP.0b013e318216b4f8.
16. Chen TS, Eichenfield LF, Friedlander ShF. Infantile hemangiomas: an update on pathogenesis and therapy. Pediatrics. 2013 Jan;131(1):99-108. doi: 10.1542/peds.2012-1128.
17. Dickison P, Christou E, Wargon O. A prospective study of infantile hemangiomas with a focus on incidence and risk factors. Pediatr Dermatol. 2011 Nov-Dec;28(6):663-9. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01568.x.
18. Anderson KR, Schoch JJ, Lohse CM, Hand JL, Davis DM, Tollefson MM. Increasing incidence of infantile hemangiomas (IH) over the past 35 years: Correlation with decreasing gestational age at birth and birth weight. J Am Acad Dermatol. 2016 Jan;74(1):120-6. doi: 10.1016/j.jaad.2015.08.024.
19. Kim EJ, Park HS, Yoon HS, Cho S. Maternal and Perinatal Factors of Importance for Occurrence and Severity of Infantile Haemangioma. Acta Derm Venereol. 2015 Jul;95(6):696-9. doi: 10.2340/00015555-2042.
OTpuMaHO 19.11.2017 ■
nuTaHHfl autahoi xipyprii, imeHCMBHo'i Tepanii i peaHiMa^i y npaKTM^ negiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Рыбальченко В.Ф.1, Рыбальченко И.Г.2, Демиденко Ю.Г.2
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина 2Частное высшее учебное заведение «Киевский медицинский университет УАНМ», г. Киев, Украина
Лечение внутрикожных и поверхностных гемангиом у детей
Резюме. Актуальность. Гемангиомы — это доброкачественные опухоли, которые среди различных новообразований у детей составляют до 80 %. Между тем у новорожденных они составляют 0,3—2,6 %, а в возрасте 1 год — до 10—12 %. Цель работы: улучшить результаты лечения внутрикожных и поверхностных гемангиом у детей за счет совершенствования мини-инвазивных хирургических технологий. Материалы и методы. Обследованы 43 ребенка в возрасте от 1 года до 12 лет (женского пола — 29 (67,4 %)), которым проведено лечение. У 11 (25,6 %) больных осуществлено динамическое наблюдение. У 32 (74,4 %) детей проведено мини-инвазивное лечение. Результаты. Установлена следующая локализация гемангиом: волосистая часть головы — 4 (9,3 %), нос — 5 (11,6 %), щека — 4 (9,3 %), туловище — 8 (18,6 %), пояс — 5 (11,6 %), верхние конечности — 9 (21 %), нижние конечности — 8 (18,6 %). Инволютивные изменения гемангиом определены у 2 детей в возрасте старше 10 месяцев (18,1 %), в 11 месяцев — у 3 (27,2 %), а после 12—13 месяцев — у 5 (45,4 %) и более активно эти изменения происходили с 14-16-го
месяца. Мини-инвазивное лечение проведено у 32 детей. У 26 больных использована внутрикожная монополярная диатермия (методика Рыбальченко В.Ф., 1994) без повреждения снаружи гемангиом. Установлено, что у 16 (61,5 %) больных был один сосуд, который питал ангиодисплазию, у 8 (30,7 %) пациентов — два, а у 2 (7,8 %) — четыре. Повторный сеанс внутрикожной монополярной диатермии проведен у 6 (23 %) пациентов, у которых гемангиомы имели от 2 до 4 сосудов. У 6 больных использована термоэлек-трокоагуляция. Отдаленные результаты лечения оценены как отличные, рецидивов не было. Выводы. Инволюция гемангиом установлена у 25,6 % больных детей при динамическом наблюдении и ежемесячном мониторинге параметров последней. При лечении внутрикожных и поверхностных гемангиом у детей целесообразно использование малоинвазивных хирургических технологий: внутрикож-ной монополярной диатермии и термоэлектрокоагуляции, которая была эффективной у 74,4 % больных детей. Ключевые слова: дети; гемангиомы; лечение; мини-ин-вазивные технологии
V.F. Rybalchenko1,I.G. Rybalchenko2, Yu.G. Demidenko2
1Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Kyiv, Ukraine
2Private Higher Education Institution "Kyiv Medical University of UAFM", Kyiv, Ukraine
Treatment of intradermal and superficial hemangiomas in children
Abstract. Background. Hemangiomas are benign tumors. Among various neoplasms in children, they make up to 80 %; meanwhile, in newborns — 0.3—2.6 %, and at the age of 1 year — up to 10—12 %. Objective: to improve the results of intradermal and superficial treatment in children due to the improvement of minimally invasive surgical technologies. Materials and methods. 43 children aged 1 to 12 years were examined and underwent treatment (among them — 29 (67.4 %) girls). Dynamic monitoring was performed in 11 (25.6 %) patients. In 32 (74.4 %) children, minimally invasive treatment was performed. Results. The following localization of hemangiomas was established: the scalp — 4 (9.3 %), the nose — 5 (11.6 %), the cheek — 4 (9.3 %), the trunk — 8 (18.6 %), the loins — 5 (11.6 %), the upper limbs — 9 (21 %), the lower limbs — 8 (18.6 %). Involuntary changes in hemangiomas were detected in 2 (18.1 %) children aged over 10 months, in 11 months — in 3 (27.2 %), after 12-13 months — in 5 (45.4 %), and more actively occurred from 14-16 months. Minimally invasive treat-
ment was conducted in 32 children. In 26 patients, intradermal unipolar diathermy (Rybalchenko V.F., 1994) was used without damaging the hemangiomas from the outside. It was found that 16 (61.5 %) patients had one vessel that caused angiodyspla-sia, 8 (30.7 %) — two vessels, and 2 (7.8 %) — four vessels. A repeated session of intradermal unipolar diathermy was carried out in 6 (23 %) patients in whom hemangiomas were found in 2-4 vessels. In 6 patients, thermoelectrocoagulation was used. Long-term results were considered as excellent, there were no relapses. Conclusions. Involution of hemangiomas was established in 25.6 % of children in dynamic observation and monthly monitoring of parameters of the latter. When treating intradermal and superficial hemangiomas in children, it is advisable to use minimally invasive surgical techniques: intradermal unipolar diathermy and thermoelectrocoagulation, which was effective in 74.4 % of sick children. Keywords: children; hemangiomas; treatment; minimally invasive technologies
