CC BY
16
Лечение сочетанных рубцовых сужений пищевода
Шайхиев Е. У.
УДК 616.329 - 007.271 - 003.92 - 089.844
Национальный научный центр хирургии им А.Н. Сызганова, Алматы
Лечение сочетанных рубцовых сужений пищевода
Шайхиев Е. У.
Национальный научный центр хирургии им А.Н. Сызганова, Алматы
Ключевые слова: пищевод, эзофагоколопластика, несостоятельность, кровоснабжение, ободочная кишка. С1980 по 2009 годы шунтирующая эзофагоколопластика произведена 109 больным. Из них мужчин было 52 (47,7%), женщин - 57 (52,3%) в возрасте от 16 до 71 года, средний возраст составил 45 лет.
У 67 (61,5%) пациентов были отравления кислотами. Отравления щелочью отмечено у 33 (30,3%) больных, ожог неизвестным химическим агентом в 9 (8,2%) случаях. У 72 (66,1%) пациентов установлено сочетанное поражение пищевода и желудка. В 25 (22,9%) случаях наблюдалось сочетанное послеожоговое рубцовое сужение глотки и пищевода и у 12 (11,0%) больных выявлены изолированные рубцовые стенозы пищевода.
Несостоятельность анастомоза на шее наблюдалась в 11 (10,1%) случаях. Отдаленные результаты были изучены у 102 (93,6%) больных в сроки от 5 месяцев до 15 лет. Положительный отдаленный результат достигнут у 85% больных. Четверо пациентов умерло после эзофагоколопластики, летальность при этом составила 3,7%.
Постановка объективных показаний к тому или иному виду реконструктивно-восстановительного лечения позволяют достичь положительных результатов практически во всех наблюдениях.
Treatment of сотЬ/'па^е cicatricial narrowings of a gullet
Shaihiev E.U.
A.N.Syzganov,s scientific centre of surgery., Almaty. With 1980 for 2009 shunting esophagocoloplasty it is made 109 patients. From them men was 52 (47,7 %), women - 57 (52,3 %) in the age of from 16 up to 71 years, middle age has made 45 years.
At 67 (61,5 %) patients were poisonings with acids. Poisonings with alkali it is marked at 33 (30,3 %) patients, a burn the unknown chemical agent in 9 (8,2 %) cases. At 72 (66,1 %) patients it is established combinative defeat of a gullet and a
Введение
Лечение ожогов пищевода и их последствий в течение многих лет продолжает оставаться актуальной проблемой. Это связано с тем, что число пострадавших с каждым годом не уменьшается, а увеличивается. Несмотря на несомненные успехи реаниматологии и хирургии в лечении этой группы больных, смертность остается высокой, а результаты восстановления проходимости пищевода и желудка оставляют желать лучшего. Послеоперационные осложнения (несостоятельность швов пищеводных анастомозов, некроз трансплантанта, стенозы анастомозов, пептические язвы искусственного пищевода и т.д.) с неизбежной инвалиди-зацией больных составляют от 24% до 42%.
У взрослых первое место по частоте занимают изолированные поражения пищевода или сочетанные поражения пищевода и глотки; на втором месте следуют сочетанные поражения пищевода и желудка; на третьем месте находят-
Эцештщ бiрлескен тыртыцты тарылуыньщ ем/'
Шайхиев Е. О.
Сызганов А.Н. атындагы ¥лттык гылыми хирургиялык орталыгы, Алматы
1980 жылдан 2009 жылга дей/'н шунтталган эзофагоколопластика 109 наукаска жасалынды. Онын/ш/'нде 16 - дан 71 жас аралыгындагы 52 (47,7%) ер адам, 57 (52,3%) эйел адам болды, орташа жас 45 жасты курады. 67 (61,5%) пациентте кышкылмен улану болды. Сiлтiмен улану 33 (30,3%) наукаста, белг/'с/'з химиялык агентпен кyйiк 9 (8,2%) жагдайда байкалды. 72 (66,1%) пациентте внеш пен асказаннын бiрлескен закымдануы болды. 25 (22,9%) жагдайда внеш пен жуткыншактын кYйiктен кейiнгi тыртыкты тарылуы жэне 12 (11,0%) наукаста внешт н шектелген тыртыкты тарылуы байкалды. Мойындагы анастомоз т/г/с/н/н кемiстiгi 11 (10,1%) жагдайда байкалды. 102 (93,6%) наукас 5 - 15 жыл бойы бакыланды. 85 пайыз мвлшернде колданган шунттау операциясы нэтижелi болды, бул эдiстi пайданалудын болашагы бар екендiгi аныкталды. Эзофагоколопластикадан кей/'н тврт адам кайтыс болды, влiм кврсеткiшi 3,7% курады. Эр тYрлi реконструк-тивт/' - калпына келтiру эд/амен емдеу&н объективтi колдану кврсетт/'мдер/' барлык бакылауларда жагымды нэтижелерге жетуге мYмкiндiк беред/'.
stomach. In 25 (22,9 %) cases were observed post-burn cicatricial narrowing pharynx and a gullet and at 12 (11,0 %) patients are revealed isolated cicatricial stenoses of a gullet. The inconsistency anastomosis on a neck was observed in 11 (10,1 %) cases. The remote results have been investigated at 102 (93,6 %) patients in terms from 5 months till 15 years. The positive remote result achieve at 85 % of patients. Four patients has died after esophagocoloplasty, lethality thus has made 3,7 %.
Statement of objective indications to this or that kind of reconstructive - regenerative treatment allow to achieve positive results practically in all supervision.
ся сочетанные поражения гортаноглотки и изолированные поражения желудка; в единичных случаях встречаются изолированные поражения других отделов пищеварительного тракта - двенадцатиперстной или тощей кишки.
При сочетанных поражениях пищевода, основным лечебным направлением у данного тяжелого контингента больных является медикаментозная и хирургическая коррекция возникших нарушений алиментарного статуса. Вследствие неполноценного приема пищи и несвоевременном обращении за медицинской помощью пациенты прогрессивно теряют в весе. Развивается алиментарное истощение, которое влечет за собой дистрофические необратимые изменения в жизненно важных органах. Сопутствующие заболевания и их обострение усугубляют течение основного процесса. Среди этих заболеваний следует отметить хронический алкоголизм, туберкулез легких, хронические неспецифические заболевания легких,
4
Вестник хирургии Казахстана
различные психоневрологические нарушения. Обострение вышеуказанных патологических состояний нередко может определять неблагоприятный прогноз в лечении, что необходимо учитывать клиницистам [1, 2, 3, 4, 5].
Целью
исследования явилось улучшение результатов лечения со-четанных послеожоговых рубцовых сужений пищевода.
Материалы и методы
С 1980 по 2009 годы в торако-абдоминальном отделении Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызга-нова шунтирующая эзофагоколопластика по поводу пос-леожоговых рубцовых сужений пищевода произведена 109 больным. Из них мужчин было 52 (47,7%), женщин
- 57 (52,3%) в возрасте от 16 до 71 года, средний возраст составил 45 лет.
Причиной возникновения химических ожогов пищевода, глотки и желудка у больных явилось употребление внутрь едких химических веществ. При этом у 69 (63,3%) больных ожог верхних отделов желудочно-кишечного тракта возник в виду случайного употребления, у 27 (24,8%) больных
- преднамеренно с суицидальной целью, у остальных 13 (11,9%) - в состоянии алкогольного опьянения.
У 67 (61,5%) пациентов были отравления кислотами. Отравления щелочью отмечено у 33 (30,3%) больных, ожог неизвестным химическим агентом в 9 (8,2%) случаях. Сочетанные рубцовые стриктуры сформировались до поступления в хирургическую клинику, в сроки от одного месяца до трех лет. У 2 пациентов формирование ожоговой непроходимости эзофагогастродуоденального тракта продолжалось в стационаре с длительностью анамнеза заболевания от начала получения химической травмы 3-7 недель. Ожог желудка являлся чаще всего поздним осложнением, проявляющимся грубыми анатомическими изменениями конфигурации органа (рубцовая деформация и сморщивание), которые приводили к выраженным функциональным расстройствам.
У 72 (66,1%) пациентов установлено сочетанное поражение пищевода и желудка. В 25 (22,9%) случаях наблюдалось сочетанное послеожоговое рубцовое сужение глотки и пищевода и у 12 (11,0%) больных выявлены изолированные рубцовые стенозы пищевода.
Подавляющее большинство поступивших к нам пациентов имели дефицит массы тела. Дефицит массы тела был особенно выраженным у больных с тотальной рубцовой стриктурой пищевода и составлял от 3 до 25 килограммов.
Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, похудание, дисфагию, снижение трудоспособности, чувство тяжести в эпигастрии, а также на наличие изжоги, тошноты.
У лиц старше 40 лет имелись различные сопутствующие заболевания органов сердечно-сосудистой системы, дыхания, мочевыделительной системы и другие. Следует указать, что нередко больные злоупотребляли алкоголем не только на догоспитальном этапе, но, к сожалению, и в условиях стационара. Эту группу тяжелых больных дополняли лица, находящиеся в депрессивном состоянии, в основном молодые девушки после неудачных попыток суицида.
Больным, поступившим в хирургическую клинику с сочетанными послеожоговыми рубцовыми стриктурами, применялись общеклинические и специальные методы обследования.
Диагностика рубцовых изменений пищевода у большинства больных не вызывала затруднений, при условии комплексного диагностического подхода, который
способствовал выявлению истинной картины поражения органов.
Во всех случаях выполнение одномоментной реконс-труктивно-восстановительной операции представлялось не возможным. В виду выраженных метаболических расстройств первым этапом производилась гастростомия, с целью наладить энтеральное питание. Следует отметить, что многим пациентам (в основном в группе сочетанных поражений пищевода и желудка, п=78), кроме гастростомии на первом этапе были произведены различные хирургические вмешательства. Так, у 15 (13,8%) больных выполнена резекция желудка, в 3 (2,8%) случаях пациенты перенесли торакотомию, вследствие перфорации рубцово-суженного пищевода, в оставшихся 60 (55,1%) наблюдениях выполнена гастроэнтеростомия.
Реконструктивно-восстановительные вмешательства у всех пациентов выполнены на втором этапе, спустя 4 - 5 месяцев после первого этапа лечения.
Результаты и обсуждение
После предоперационной подготовки всем 109 пациентам выполнена шунтирующая толстокишечная пластика пищевода. Предоперационной подготовке уделялось первостепенное значение, поскольку широкий спектр патофизиологических изменений, манифестирующих, во время оперативных вмешательств по поводу после-ожоговых рубцовых сужений пищевода, ставит больных в условия высокого риска развития послеоперационных осложнений.
В виду того, что толстокишечная пластика пищевода имеет свои особенности - выкраивание трансплантата из левой половины ободочной кишки, создание трех, а то и пяти анастомозов по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта, вероятность возникновения у этой категории пациентов инфекционных осложнений в послеоперационном периоде возрастает в несколько раз. Данные обстоятельства диктуют необходимость назначения высокоэффективных, недорогих антибактериальных препаратов. В последнее время мы отдаем предпочтение новому комбинированному антибиотику из класса карбоксипеницилинов - тиментин с широким спектром бактерицидной активности и ингибитором бета-лактамаз необратимого действия. Назначение данного антибиотика в большинстве случаев предотвращало развитие тяжелых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
В многих случаях формирование колотрансплантата (искусственного пищевода) осуществлялось по известной методике из левой половины ободочной кишки на питающей средней или левой ободочной артериях. Левая половина толстой кишки использована в 62 (56,9%) случаях, левая половина с дополнительным подключением сегмента сигмовидной кишки в 46 (42,2%) наблюдениях, в одном случае (0,9%) для создания искусственного пищевода был использован правый отдел ободочной кишки. Сформированный колотрансплантат размещали в переднем средостении, загрудинно.
Кровоснабжение искусственного пищевода в 57 (52,3%) случаях осуществлялось за счет средней ободочной артерии, в 31 (28,4%) наблюдениях кровоснабжение осуществлялось за счет средней и левой ободочных артерий, в 21 (19,3%) - за счет левой ободочной и первой сигмовидной артерии.
Учитывая наш собственный опыт, мы считаем, что пациентам с последствиями щелочных ожогов пищевода (особенно при тотальном сужении), а также лицам, перенесших перфорацию рубцово-суженного пищевода и меди-астинит не следует проводить резекцию или экстирпацию
пищевода с последующей пластикой желудком. При таких обстоятельствах это вмешательство не оправдано, за счет своей травматичности. При щелочных ожогах, особенно, если пациент принял эту химическую жидкость преднамеренно с суицидальной целью, поражение пищевода носит более тяжелый характер и при этом наиболее выражены патологические морфологические процессы в травмированном органе и в окружающих его тканях, как правило, наблюдаются выраженные рубцовые изменения в заднем средостении. В связи с этим выделение и удаление пищевода из заднего средостения в таких случаях технически очень сложно и чревато возникновением интраоперацион-ных серьезных осложнений. Данные интраоперационные осложнения значительно усугубляют тяжесть проводимого вмешательства и послеоперационного состояния больных, неся непосредственно угрозу жизни таким пациентам.
Таким образом, 12 (11,0%) больным с изолированными рубцовыми стенозами пищевода также выполнена шунтирующая эзофагоколопластика. Из них у 7 пациентов протяженная стриктура пищевода развилась вследствие ожога щелочью, а у 5 больных в анамнезе имелась перфорация пищевода, возникшая в результате слепого бужирования, предпринятого по месту жительства.
В наших наблюдениях несостоятельности коло-ко-лярных, коло-гастральных анастомозов не наблюдалось. Несостоятельность анастомоза на шее (сформированного с пищеводом или глоткой) наблюдалась в 11 (10,1%) случаях. Отдаленные результаты были изучены у 102 (93,6%) больных в сроки от 5 месяцев до 15 лет. Положительный отдаленный результат достигнут у 85% больных. Стено-зирование анастомоза на шее наблюдалась у 20 (18,3%) пациентов. Проходимость анастомоза восстанавливалась путем бужирования. Четверо пациентов умерло после эзо-
фагоколопластики, летальность при этом составила 3,7%. Причиной смерти служили в основном бронхолегочные, сердечно-сосудистые и гнойно-септические (при некрозе трансплантата) осложнения.
Заключение
Таким образом, адекватная дооперационная верификация характера поражения пищевода и желудка, соблюдение основных принципов подготовки к вмешательству и постановка объективных показаний к тому или иному виду реконструктивно-восстановительного лечения позволяют достичь положительных результатов практически во всех наблюдениях. Долю неблагоприятных исходов после лечения составляют, в настоящее время, случаи, так называемых трудноконтролируемых фатальных осложнений.
Литература
Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 350 с.
Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). - М.: ИД «Медпрактика-М», 2005. - 120с. Методы реконструкции пищевода /Роман Л.Д., Карачун А.М., Шостка К.Г., Костюк И.П. //Практическая онкология, 2003, Т.4, №2, С.99-108.
Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Титов В.В. Результаты эзофаго-фарингопластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки //Анналы хирургии, №4, 2008, С. 18-25.
Бакиров А.А. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с доброкачественными заболеваниями пищевода и желудка //Автореф. дис. докт. мед. наук, Уфа, 2001, 19 с.
