CC BY
17
Эзофагоколопластика при рубцовых стенозах пищевода и желудка
Шайхиев Е.У.
Национальный научный центр хирургии им А.Н. Сызганова УДК 616.329 + 616.33] - 001.17- 003.92 - 089.844
Эцеш жене асцазанньщ тыртыцты тарылуындагы эзофагоколопластика
Шайхиев Е.О.
Сызганов А.Н. атындагы ¥лттык гылыми хирургиялык орталыгы, Алматы
1980 жылдан 2009 жылга дей/'н Сызганов А.Н. атындагы ¥лттык гылыми хирургиялык орталыгынын торако-абдоминальды бел/м/'нде енеш жэне асказаннын куй ¡ктен кей1нг1 тыртыкты тарылуына шунтталган эзофагоколопластика 72 наукаска жасалынды. Онын ¡ш/'нде 16 - дан 71 жас аралыгындагы 33 (45,8%) ер адам, 39 (54,2%) эйел адам болды.
42 (58,3%) пациентте кышкылменулануболды. С1лт1мен улану 21 (29,2%) наукаста, белгсз химиялык агентпен ^йк 9 (12,5%) жагдайда байкалды.
Мойындагы анастомоз т/г/'сн1 н кем1ст1 г1 9 (12,5%) жагдайда байкалды. Мойындагы анастомоздын тарылуы 13 (18,1%) пациентте аныкталды. 85 пайыз мелшернде колданган шунттау операциясы нэтижел1 болды, бул эд1ст1 пайданалудын болашагы бар екенд1г1 аныкталды. Эзофагоколопластикадан кей/'н терт адам кайтыс болды, ел1м керсетюш1 5,5% курады.
Введение
За последние 30 лет летальность при химическом поражении пищевода значительно снизилась (с 30% до 15%). Это связано с появлением более эффективных методов лечения (антибиотикотерапия, парентеральное и зондовое питание), современными достижениями в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, а также с меньшим содержанием кислот и щелочей в средствах бытовой химии по сравнению с таковым в веществах, выпускавшихся в 1950-х гг. и ранее.
Как правило, лечение экзогенных отравлений химическими жидкостями в остром периоде проводят врачи-токсикологи. Только при возникновении угрожающих жизни осложнений, таких как перфорация или профузное кровотечение, больных в экстренном порядке переводят в хирургическое отделение. Обычно к хирургам для консервативного и оперативного лечения сужения пищевода пациенты попадают только в позднем периоде. Между тем, именно в острой стадии заболевания начинают проявляться наиболее серьезные последствия химической травмы. Поэтому чем раньше и точнее будет определена степень тяжести местных поражений в пищеводе и желудке, а так же установлен характер функциональных расстройств этих органов, тем успешнее удастся осуществить профилактику возможных осложнений в ближайшем (остром - 8-10 дней после ожога), раннем послеожоговом (40-45 дней после ожога) и отдаленном периодах.
Эффективность консервативного лечения (бужирова-ние рубцовых сужений) при рубцовых стриктурах пищевода общепризнанна и позволяет у 70% больных добиться выздоровления. Однако, при сочетанных послеожоговых
Esophagocoloplasty at cicatricial stenoses of a gullet and a stomach
Shaihiev E.U.
A.N.Syzganovs scientific centre of surgery., Almaty. Since 1980 on present time shunting esophagocoloplasty concerning post-burn cicatricial narrowings of a gullet and a stomach it is made 72 patients. From them men was 33 (45,8 %), women - 39 (54,2 %) in the age of from 16 up to 71 years.
At 41 (56,9 %) the patient the burn of the top departments of a gastroenteric path has arisen in a kind of the casual use, at 13 (18,1 %) patients - purposely with the suicide purpose, at the others 18 (25 %) - in a condition of alcoholic intoxication. At 42 (58,3 %) patients were poisonings with acids. Poisonings with alkali it is marked at 21 (29,2 %) the patient, a burn the unknown chemical agent in 9 (12,5 %) cases. The inconsistency of anastomosis on a neck was observed in 9 (12,5 %) cases. Cicatricial narrowings of anastomosis on a neck it was observed at 13 (18,1 %) patients. The positive remote result achieve at 85 % of patients. Four patients has died after esophagocoloplasty, lethality thus has made 5,5 %.
рубцовых поражениях желудка вопрос о консервативном лечении во многих случаях отпадает. Известно, что рубцовые изменения наиболее выражены (и тем самым приводят к функциональной неполноценности органа) в местах физиологических сужений пищеварительного канала. В желудке нормальному пассажу пищи препятствуют рубцовые изменения кардиального и выходного его отделов. Таким образом, у пациента начинают постепенно развиваться тяжелые нарушения в гомеостазе, связанные с неполноценным приемом и перевариванием пищи. Очевидно, что выход из сложившейся серьезной ситуации в хирургической помощи, являющаяся для пациента единственно радикальным методом коррекции стойких рубцовых изменений, позволяющей надеяться на выздоровление и комфортное самочувствие больного в обществе [1, 2, 3, 4].
Целью
исследования явилось улучшение результатов лечения сочетанных послеожоговых рубцовых сужений пищевода и желудка.
Материалы и методы
С 1980 г по настоящее время в торако-абдоминальном отделении Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова шунтирующая эзофагоколопластика по поводу послеожоговых рубцовых сужений пищевода и желудка произведена 72 больным. Из них мужчин было 33 (45,8%), женщин - 39 (54,2%) в возрасте от 16 до 71 года.
Причиной возникновения химических ожогов пищевода и желудка у больных явилось употребление внутрь едких
химических веществ. При этом у 41 (56,9%) больного ожог верхних отделов желудочно-кишечного тракта возник в виду случайного употребления, у 13 (18,1%) больных - преднамеренно с суицидальной целью, у остальных 18 (25%) - в состоянии алкогольного опьянения.
У 42 (58,3%) пациентов были отравления кислотами. Отравления щелочью отмечено у 21 (29,2%) больного, ожог неизвестным химическим агентом в 9 (12,5%) случаях.
Подавляющее большинство поступивших к нам пациентов имели дефицит массы тела. Дефицит массы тела был особенно выраженным у больных с тотальной рубцовой стриктурой пищевода или с декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка и составлял от 3 до 25 килограммов.
Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на дисфагию, чувство тяжести в эпигастрии, а также на наличие изжоги, тошноты, рвоты, общую слабость, похудание, снижение трудоспособности. В группе наблюдаемых пациентов во многих случаях больные злоупотребляли алкоголем не только на догоспитальном этапе, но, к сожалению, и в условиях стационара.
Всем больным, поступившим в хирургическую клинику с сочетанными послеожоговыми рубцовыми стриктурами, применялись общеклинические и специальные методы обследования.
Диагностика рубцовых изменений пищевода и желудка не вызывала затруднений, при условии комплексного диагностического подхода, который способствовал выявлению истинной картины поражения органов. В случае полной непроходимости пищевода и отсутствия у больного гастростомы рубцовые изменения в желудке устанавливались на основании клинических проявлений и данных УЗИ обследования желудка [5] (рисунок 1), а также во время ин-траоперационной ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки во время наложения гастростомы (рисунок 2).
В связи с тем, что в желудке процесс формирования рубцовых изменений занимает длительное время, окон-
а - антральный отдел желудка полностью пересечен и выведен в виде губовидного желудочного свища на переднюю брюшную стенку
Рисунок 3 - Схема выполненной порочной операции по созданию гастростомии и попытки восстановления проходимости выходного отдела желудка.
Рисунок 1 - УЗИ картина декомпенсированного послеожогового рубцового стеноза выходного отдела желудка.
Рисунок 2 - Интраоперационное фото желудка (декомпенси-рованный послеожоговый рубцовый стеноз выходного отдела желудка).
чательное заключение о поражении желудка выясняется путем проведения гастро-дуоденографии и (или) гастро-дуоденоскопии через гастростому на этапе предоперационной подготовки к реконструктивно-восстановительной операции.
Во всех случаях выполнение одномоментной реконструктивно-восстановительной операции представлялось не возможным. В виду выраженных метаболических расстройств первым этапом производилась гастростомия, с целью наладить энтеральное питание.
Следует отметить, что всем пациентам (п=72), кроме гастростомии на первом этапе были произведены различные хирургические вмешательства (многие из них по месту жительства). К сожалению, до сих пор имеет место выполнение операции гастростомии без учета дальнейшей судьбы пациента и последующих реконструктивно-восстановительных вмешательств (рисунок 3). Так, у 12 (16,7%) больных выполнена резекция желудка, в оставшихся 60 (83,3%) наблюдениях выполнена задняя поза-диободочная гастроэнтеростомия.
Реконструктивно-восстановительные вмешательства у всех пациентов выполнены на втором этапе, спустя 4 - 5 месяцев после первого этапа лечения.
Результаты и обсуждение
После предоперационной подготовки всем 72 пациентам выполнена шунтирующая толстокишечная пластика пи-
щевода. Предоперационной подготовке уделялось первостепенное значение, поскольку широкий спектр патофизиологических изменений, манифестирующих, во время оперативных вмешательств по поводу послеожоговых рубцовых сужений пищевода, ставит больных в условия высокого риска развития послеоперационных осложнений. Несмотря на наличие у больных гастростомы у них все таки имеются признаки алиментарной недостаточности, по-видимому, связанная с психической дезадаптацией к новым условиям приема пищи. Вообще в современных условиях данным пациентам необходима психологическая поддержка со стороны специалистов психологов, так как длительное и тяжелое лечение, порой не совсем удачное, ухудшает и без того нарушенный психо-эмоциональный статус больных.
Во всех случаях пациентам приходилось проводить профилактическую антибактериальную терапию. Данный подход обоснован ослабленным состоянием иммунной системы у больных хроническим алкоголизмом (к тому же практически все злостные курильщики), а также у больных, находящихся в состоянии хронического депрессивного синдрома. Вероятность возникновения у них инфекционных осложнений в послеоперационном периоде возрастает в несколько раз. Эта вероятность увеличивается в десятки раз, если пациент находится на стационарном лечении в условиях повсеместного сезонного обострения острых респираторных вирусных инфекций (осень, весна). Данные обстоятельства диктуют необходимость назначения за одни сутки, а то и за неделю, до оперативного вмешательства антибактериальных препаратов. В последнее время мы отдаем предпочтение антибиотикам цефалоспоринового ряда третьего поколения или комбинированным антибиотикам, обладающих широким спектром бактерицидного действия и крайне низкими проявлениями побочных действий и аллергических реакций. Назначение антибиотиков с профилактической целью в режиме монотерапии в большинстве случаев предотвращало развитие тяжелых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Формирование колотрансплантата (искусственного пищевода) осуществлялось по известной методике из левой половины ободочной кишки на питающей средней или левой ободочной артериях. Левая половина толстой кишки использована в 45 (62,5%) случаях, левая половина с дополнительным подключением сегмента сигмовидной кишки в остальных 27 (37,5%) наблюдениях. В подавляющем количестве случаев толстокишечный трансплантат устанавливали в антиперистальтическом направлении, п=64 (88,9%), так как при этом легко сформировать длину искусственного пищевода, особенно в тех случаях, когда рубцовая стриктура начиналась практически на уровне глоточно-пищеводного перехода. В изоперистальтиче-ском направлении трансплантат установлен у остальных 8 (11,1%) больных. Сформированный колотрансплантат размещали в переднем средостении, загрудинно.
Кровоснабжение искусственного пищевода в 38 (52,8%) случаях осуществлялось за счет средней ободочной артерии, в 21 (29,1%) наблюдении кровоснабжение осуществлялось за счет средней и левой ободочных артерий, в 13 (18,1%) - за счет левой ободочной и первой сигмовидной артерии. В последнее время мы формируем колотрансплантат на питающей средней ободочной артерии. С целью улучшения кровообращения и профилактики некроза дистальной части трансплантата (часть, которая соединяется с пищеводом или глоткой) нами выполняется следующий способ его выкраивания. В отличие от общепринятого способа не следует пережимать и пересекать аркаду, соединяющую левую ободочную артерию с первой сигмовидной артерией. Производится выделение сосудов и их перевязка максимально в проксимальном направлении
Рисунок 4 - Интраоперационное фото формирования толстокишечного трансплантата из левой половины толстой кишки. а - выделение сосудов максимально в проксимальном направлении у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии б - сохраненная сосудистая дуга, соединяющая левую ободочную артерию с первой сигмовидной артерией в - дистальный отдел колотрансплантата
у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии (1). Необходимо сохранить и ствол первой сигмовидной артерии. Первую сигмовидную артерию перевязывают у места отхождения ее от нижней брыжеечной артерии. Бывают анатомические варианты, когда первая сигмовидная артерия отходит от левой ободочной артерии, в таких случаях легко сохранить оба магистральных сосудистых ствола, перевязав левую ободочную артерию тотчас у места ее отхождения от нижней брыжеечной артерии. Таким образом, питающая средняя ободочная артерия (в подавляющем большинстве случаев хорошо развитая) и сохраненные стволы левой ободочной и первой сигмовидной артерий, а также соединяющие их аркады (2), обеспечивает адекватное кровоснабжение кишечного трансплантата, при этом сохраненная сосудистая дуга, соединяющая левую ободочную артерию с первой сигмовидной артерией создает дополнительные оптимальные условия для кровоснабжения дистального отдела колотрансплантата (3).
Одним из ответственных этапов эзофагоколопластики является выбор места соединения аборального конца толстокишечного трансплантата. В наших наблюдениях у 10 (13,9%) больных аборальный конец трансплантата ана-стомозирован с отводящей петлей гастроэнтероанастмоза, у 11 (15,3%) - с двенадцатиперстной кишкой, в остальных 51 (70,8%) случаях - с передней стенкой нижней трети желудка. На шее формировался пищеводно-толстокишечный анастомоз.
В наших наблюдениях несостоятельности коло-колярных, коло-гастральных анастомозов не наблюдалось. Несостоятельность анастомоза на шее наблюдалась в 9 (12,5%) случаях. Положительный отдаленный результат достигнут у 85% больных. Стенозирование анастомоза на
шее наблюдалась у 13 (18,1%) пациентов. Проходимость анастомоза восстанавливалась путем бужирования. Четверо пациентов умерло после эзофагоколопластики (на этапе освоения методики вмешательств), летальность при этом составила 5,5%. Причиной смерти служили в основном бронхолегочные, сердечно-сосудистые и гнойно-септические (при некрозе трансплантата) осложнения.
Заключение
Таким образом, адекватная дооперационная верификация характера поражения пищевода и желудка, соблюдение основных принципов подготовки к вмешательству и постановка объективных показаний к тому или иному виду реконструктивно-восстановительного лечения позволяют более чем 90% больных вернуть к нормальной жизни.
Литература
Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. -350 с.
Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). - М.: ИД «Медпрактика-М», 2005. - 120с. Методы реконструкции пищевода /Роман Л.Д., Карачун А.М., Шостка К.Г., Костюк И.П. //Практическая онкология, 2003, Т.4, №2, С.99-108.
Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Титов В.В. Результаты эзофаго-фарингопластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки //Анналы хирургии, №4, 2008, С. 18-25.
Баймаханов Б.Б. Эзофагопластика при послеожоговом рубцовом сужении пищевода. Автореф. дис. докт.мед.наук, Алматы, 2000.
