CC BY
184
ХИРУРГИЧШ-flfl (ТОМЛТОПОГИЯ
Лечение переломов скуловой кости и скуловой дуги: обзор применяемых оперативных методов
В. А. Петренко, кандидат медицинских наук, зав. отделением челюстно-лицевой хирургии МУ «Центральная городская больница № 23» Екатеринбург
А. С. Дубров, врач отделения челюстно-лицевой хирургии МУ «Центральная городская больница № 23» Екатеринбург
Ю. Е. Иванова, врач отделения челюстно-лицевой хирургии МУ «Центральная городская больница № 23»
Екатеринбург
Основным принципом лечения повреждений скуловой кости и скуловой дуги является восстановление их анатомической целостности. Достигается это вправлением отломков, т. е. возвращением их в правильное положение, и фиксацией различными способами, поэтому в хирургическом лечении нуждаются лишь пострадавшие с переломами скуловой кости и скуловой дуги со смещением отломков. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению: медикаментозному и физиотерапевтическому [4].
При хирургическом лечении переломов скуловой кости и скуловой дуги используются внеротовые и внутриротовые методы репозиции и различные способы фиксации.
Внеротовые методы репозиции Наиболее известным и распространенным внеро-товым методом репозиции является метод, предложенный А. А. Лимбергом в 1935 г. [1]. Вправление отломков производят с помощью крючка авторской конструкции (рис. 1).
Рис. 1. Крючок А. А. Лимберга для репозиции скуловой кости
Для этого скальпелем производят разрез кожи в точке пересечения двух взаимно перпендикулярных линий (горизонтальная - по нижнему краю скуловой кости, вертикальная - от наружного края угла глаза книзу). Затем под скуловую кость или скуловую дугу подводят крючок и движением в направлении, обратном смещению, репозируют кость.
Возвращение отломка в правильное положение сопровождается характерным щелчком. В тех случаях, когда фиксации отломка добиться не удается, мы используем остеосинтез спицей М. Киршнера, введенной чрес-кожно через тело скуловой кости к альвеолярному отростку. При отсутствии крючка Лимберга для репозиции можно использовать острый однозубый хирургический крючок.
Существует и так называемый височный метод вправления отломков скуловой кости и скуловой дуги, предложенный Н. D. Gillies, Т. P. Kilner, D. Stoun (1927 г.). Осуществляется это следующим образом: скальпелем производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см в височной области, несколько отступив кзади от границы роста волос, в разрез вводят элеваторы, продвигают их под скуловую дугу и кость и сопоставляют отломки [4].
Н. Н. Бажанов и М. Н. Жадовский (1962 г.) при переломах скуловой дуги делали разрез, проводили под отломками проволочную петлю и зашивали рану. После этого из алюминиевой проволоки они изгибали планку, концы которой опирались на кожу неповрежденных отделов дуги, и скручивали над планкой концы проволочной петли. Таким образом достигались репозиция и фиксация отломков в правильном положении [1].
При застарелых переломах скуловой кости применяют методы, основанные на использовании щипцов различных конструкций, снабженных острыми зубцами, зажимами, браншами (Duchange, 1938 г.; Ш. К. Чхо-лария, 1963 г.; П. В. Ходорович, В. И. Баринова, 1972 г.) Наложение таких щипцов снаружи на скуловую кость позволяет смещать отломки в различных направлениях и возвращать их в правильное положение [3]. На рис. 2 изображены щипцы П. В. Ходоровича и В. И. Бари-новой.
Рис. 2. Щипцы П. В. Ходоровича и В. И. Бари-
ГО. Е. Брагин (1972 г.) для вправления застарелых переломов скуловой кости предложил аппарат, состоящий из двузубого крючка, опорных площадок и винта. Этот аппарат позволяет при минимальных усилиях хирурга наращивать смещающую силу, воздействуя на скуловую кость и направлять ее на верхнюю челюсть и кости черепа через две опорные площадки (рис. 3).
Оригинальным усовершенствованием способа А. А. Лимберга является метод В. А. Маланчука, П. В. Ходоровича (1983 г.), который можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах скуловой кости [3]. Аппарат Маланчука - Ходоровича состоит из острого однозубого крючка и рычага с ручкой и опорной площадкой (рис. 4). Применение такого аппа-
хирургическая стоматология
Рис. 3. Аппарат Ю. Е. Брагина для репозиции застарелых переломов скуловой кости
щят* 4' Аппарат В. А. Маланчука и П. В. Хо-
. доровича для репозиции как свежих, так и
застарелых переломов скуловой кости
рата в ряде случае позволяет исключить необходимость более сложных хирургических вмешательств для репозиции и рефрактуры скуловой кости.
Существуют и такие методы, как подвешивание и вытяжение скуловой кости, основанные на использовании проволочных либо полиамидных лигатур, винтов, крючков, шурупов, фиксированных к скуловой кости и посредством жесткого или эластического вытяжения прикрепленных к штативу, стержню или шине, установленным на гипсовой или специально сконструированной головной шапочке (V Н. Кагапдап, 1 М. Со^егее, 1959 г.; Н. А. Шинбирев, 1965 г.) [3]. Методы эти, по нашему мнению, обладают рядом косметических и функциональных недостатков и представляют интерес лишь в историческом аспекте.
Внутриротовые методы репозиции
Наиболее простым методом репозиции скуловой кости и дуги является бескровный метод, заключающийся в использовании обернутого марлей шпателя или лопатки Буяльского, вводимых под скуловую кость или под скуловую дугу в области заднего отдела верхнего свода преддверия полости рта. Репозиция осуществляется путем приподнимания отломков указанными инструментами. При этом не рекомендуется использовать в качестве опоры скулоальвеолярный гребень.
Достаточно легко осуществимым методом репозиции скуловой кости является и метод Кееп (1923 г.). Заключается он в следующем: слизистую разрезают позади скулоальвеолярного гребня, через него под скуловую кость вводят элеватор и энергичным движением кверху и кнаружи смещают кость в правильное положение. Метод Кееп был модифицирован М. Е '^е1а§е (1928 г.) и применен им для репозиции как скуловой кости, так и скуловой дуги [4].
При многооскольчатых переломах скуловой кости М. Д. Дубов (1933 г.) удлинял разрез по Ж Кееп до первого резца для ревизии переднебоковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. С целью удержания отломков в правильном положении в верхнечелюстную пазуху укладывается пропитанный вазелином тампон, конец которого выводится в нижний носовой ход через сформированное соустье. Рану зашивают, тампон извлекают через 14 дней [3].
Еще один метод репозиции через верхнечелюстную пазуху был предложен V. Н. Кагапдап, 1 М. Со^егее
(1959 г.) и В. М. Гневшевой (1968 г.). Производятся гай-моротомия и ревизия верхнечелюстной пазухи, после чего осуществляется репозиция скуловой кости и нижнеглазничной стенки либо с помощью элеваторов, либо путем тугой тампонады йодоформной турундой [3].
В дальнейшем для вправления скуловой кости и скуловой дуги при внутриротовом доступе стали применяться современные инструменты: элеватор И. С. Кара-петяна (1971 г.) и ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной (1976 г.), позволяющие с меньшими усилиями осуществлять репозицию отломков (рис. 5).
Способы фиксации
Остеосинтез при переломах скуловой кости показан: при оскольчатых повреждениях, при неэффективности описанных методов репозиции и вторичном смещении отломков, при открытых переломах кости с повреждением верхней челюсти.
Наиболее часто применяемым в нашей клинике методом остеосинтеза скуловой кости является интраос-сальная фиксация спицами М. Киршнера [3]. Спица проводится с помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой
Рис. 5. Элеватор И. С. Карапетяна (а), ретрактор А. Г Мамонова и соавт. (б)
кости и фиксируется к альвеолярному отростку верхней челюсти. Иногда для стабильной фиксации используются две-три спицы, вводимые либо параллельно, либо в разных плоскостях. В сложных случаях можно использовать в качестве опоры альвеолярный отросток и скуловую кость неповрежденной стороны [5].
Применение костного шва при переломах скуловой кости весьма ограничено и показано при застарелых, оскольчатых, сочетанных переломах. Опыт многих хирургов свидетельствует, что использование проволочного шва в одном месте не обеспечивает надежной фиксации отломков [5]. По этой причине костные швы накладывают в двух местах: в области лобного отростка скуловой кости и у нижнего края глазницы. Для обнажения отломков производят разрезы кожи длиной 2 см в области наружного и нижнего краев глазницы. На отломках, отступив от линии перелома на 0,5 см, просверливают отверстия (рис. 6, а). В качестве шовного материала используют титановую проволоку или полиамидную нить [1].
В. С. Иовчев (1964 г.) предложил способ подвешивания скуловой кости к верхненаружному краю глазницы. Доступом в области наружной трети брови обнажается основание скулового отростка лобной кости и в направлении наружной стенки глазницы просверливается сквозное отверстие. В области нижнего края
40
Проблемы стоматологии. 2007. № 5
тела скуловой кости в средней его части просверливается второе отверстие (рис. 6, б). Полиамидную нить проводят через отверстие в лобной кости, сквозь мягкие ткани по передней поверхности тела скуловой кости через отверстие у нижнего края и опять через мягкие ткани в область лобной кости. Петля затягивается и завязывается. Раны мягких тканей ушиваются наглухо.
Рис. 6. Варианты остеосин-теза скуловой кости: костными швами (а), по В. С. Иов-чеву (б)
В 1974 г. Ю. С. Когинов предложил подвешивать скуловую кость к сквозному отверстию у основания лобного отростка [2]. Для более жесткого закрепления отломков скуловой кости наряду с костными швами применяются мини-пластины с винтами, изготовленными из титана [1].
В. К. Поленичкин и соавт. (1984 г.) стали использовать для остеосинтеза проволочные скобы или кольца из шплава никелида титана [4]. Обладая эффектом памяти формы, эти устройства обеспечивают постоянную компрессию отломков.
В последние годы появились публикации об использовании для остеосинтеза скуловой кости пластинок и шурупов из биосовместимых рассасывающихся полимерных материалов [5].
Итак, обзор методов репозиции и способов фиксации, их преимуществ и недостатков позволяет сделать вывод, что проблема лечения повреждений скуловой кости и скуловой дуги далека от своего окончательного разрешения, и это свидетельствует о целесообразности поиска новых способов восстановления анатомической целостности данной области лицевого скелета. Несмотря на очевидные успехи, резервы по улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных с переломами скуловой кости и скуловой дуги еще не исчерпаны.
Список использованной литературы
1. Балин В. М. и др. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. СПб.: Спец. лит., 2005.
2. Безруков В. М„ Лурье Т. М. Изучение травматизма челюстно-лицевой области по материалам диссертационных исследований //Тр. VI съезда Сто-матол. ассоц. России. М. 2000. С. 294-295.
3. Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия че-репно-челюстно-лицевой области. М.: Мед. лит., 1999.
4. Петренко В. А. Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевой области // Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи. Екатеринбург: Изд-во Урал.ун-та, 2003.
5. Петренко В. А., Вурдин В. В., Ившин П. Г. Результаты лечения пострадавших с травматическими повреждениями костей лицевого скелета // Новые технологии в медицине: Материалы V пленума правления Рос. ассоц. ортопедов и травматологов. Ч. 2. Курган, 2000. С. 12-13.
