CC BY
64
Sh. Zh. Talayeva, A. Ye. Tuleuov, I. A. Kazantseva, L. Ye. Gurevich, V. D. Yermilova MOLEKULAR-BIOLOGICAL MARKERS IN TUMORS OF MAMMARY GLAND
Data are described on a retrospective immunohistochimical study of the Ki-67, PCNA, Bcl-2, BAX, BclX, and VEGF expression in tumors of two groups of patients with breast cancer (BC) and with the favorable and unfavorable clinical courses. A reliably high level of VEGF expression was detected in tumors of patients with an early BC relapse. Apart from VEGF, higher levels of the Ki-67 and PCNA expression were registered in tumors of the discussed patient's category. It can be suggested that the expression parameters of VEGF, Ki-67, and PCNA in the primary tumor can be made use of in evaluating the BC prognostications or describing the features of high-risk groups with a high probability of early disease relapses.
Ш. Ж. Талаева, А. Е. Тулеуов, И. А. Казанцева, Л. Е. Гуревич, В. Д. Ермилова
CYT БЕЗ1Н1Ц КАТЕРЛ1 1С1Г1 АУЫРУЫНЬЩ МОЛЕКУЛЯРЛЫ БИОЛОГИЯЛЫК МАРКЕРЛЕР
К0РСЕТК1ШТЕР1
Сут безмН катерлi iciri ауыруы колайлы жэне колайсыз аFымы болFан eKi топтаFы наукастардык iciK-тер^де иммуногистохимиялык зерттеу экспрессиясын Ki-67, PCNA, Bcl-2, BAX, BclX, VEGF ретроспектива керсеткш бeрiлгeн. VEGF экспрессиясынык накты жоFарFы дeнгeйi сут бeзiнiк катeрлi юпнык ерте рeцидивтi тYрiмeн ауыран наукастардык iciгiндe анакталды. Сонымен катар осы наукастардык iciгiндe VEGF-ке парал-лeльдi Ki-67 жэне PCNA экспрессиясынык жоFарFы дeнгeйi аныктaлды. vegf, Ki-67 жэне PCNA экспрессиянык керceткiштeрi бiрiншiлiк iciктeрдeгi сут бeзiнiк катeрлi iciгiнiк болжамына баFа беруге жэне сыркаттык ерте рeцидивiнiк болуы мумкiншiлiгiнiк жоFары дэрeжeлiк каупы бар топты болу Yшiн колдануFа болады.
Е. Ш. Нурлыбаев, Б. В. Цхай, В. П. Бабешкин, Е. А. Толеубаев, И. В. Черномаз
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ ЭВЕНТРАЦИИ
Карагандинская государственная медицинская академия, Многопрофильная клиническая больница №1 (Караганда)
Нагноение лапаротомной раны может стать причиной возникновения послеоперационной эвентрации, представляющей опасность для жизни больного. Эвентрация - грозное послеоперационное осложнение с частотой 0,03 - 9% при летальности 20 - 86% [1, 11, 13]. Предрасполагающими факторами ее развития являются гипо-протеинемия и анемия, сопутствующие заболевания, а производящим фактором - повышенное внутрибрюшное давление после операции. В 73% случаев эвентрация возникает в результате развития гнойного воспаления в ране, распространяющегося на мышечно-апоневротический слой с расхождением [7, 12].
Имеющийся разнобой в выборе лечения эвентрации отчасти объясняется отсутствием единой унифицированной классификации. Предложены различные классификации эвентраций, имеющие один общий недостаток: они загружены второстепенными деталями, что не позволяет выработать на их основе принципов дифференцированной хирургической тактики в каждом конкретном случае. С. В. Лохвицкий и Е. С. Баймышев на основании опыта лечения более 200 больных с эвентрацией разработали классификацию, приемлемую для практического применения [10].
Существует два основных метода лечения эвентрации - консервативный и оперативный. Большинство оперативных способов лечения
эвентрации основаны на использовании различных модификаций мышечно-апоневротических швов, общая суть которых состоит в сведении и механической фиксации мышечно-апоневроти-ческих слоев передней брюшной стенки [3, 11, 14]. Достаточно перспективным является использование искусственных материалов для закрытия дефектов брюшной стенки (полипропиленовая сетка и др.) [4].
Особые трудности возникают при устранении эвентрации в гнойную рану, когда простое ушивание дефекта в условиях гнойного воспаления чревато рецидивом нагноения и повторной эвентрацией, даже после адекватной хирургической обработки раны. При хирургическом устранении эвентрации в гнойную рану требуется иссечение краев операционной раны, пропитанных гноем, при этом зачастую образуются обширные раневые дефекты, ушивание которых традиционными способами приводит к выраженному натяжению краев раны, и как следствие - к прорезыванию швов [6, 8].
Для лечения эвентрации в гнойную рану С. Г. Измайлов использовал спицевые адаптационно -репозиционные аппараты на основе механического реберного ранорасширителя, осуществлял внеочаговую чрестканевую фиксацию краев раны с последующим их ушиванием [5]. Е. С. Баймышев для лечения эвентрации предложил способ иммобилизации брюшной стенки вне зоны белой линии живота с помощью устройства, состоящего из пластины плексигласа с несколькими рядами отверстий, крышечного приспособления и засова для крышки [2]. К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский наряду с оперативным лечением гнойной эвентрации используют консервативные методы, направленные на профилактику прогрес-сирования эвентрации, ликвидацию гнойно-некротического процесса и подготовку раны к
наложению вторичного шва, что не предупреждает развития послеоперационных грыж [11].
Анализ результатов применения традиционных способов ушивания передней брюшной стенки при лечении эвентрации показал, что существенным их недостатком является избыточная травматизация воспаленных и ригидных тканей в момент их стягивания. Применяемые П-образные, 8-образные или матрацные швы заметными преимуществами по сравнению с другими способами ушивания не обладают. Напротив, захватывание и сдавление больших участков тканей брюшной стенки значительно ухудшает их кровоснабжение и сопровождается прорезыванием нитей, в результате чего возникают рецидивы эвентрации. Не предупреждало рецидивов этого осложнения и применение наружных амортизаторов, которые не обеспечивали равномерной компрессии краев раны, укрепление которой осуществлялось лишь на ограниченных участках.
Частота повторной эвентрации ввиду несовершенства традиционных методов составляет 68% [9]. Следовательно, изыскание новых способов соединения тканей при эвентрации для ее лечения и предупреждения рецидива является актуальным.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для устранения гнойной эвентрации сконструировано устройство для сведения краев раны. Устройство содержит штангу с резьбой и ручку для удобства вращения. На штанге размещены двойные пластины с пазами, в которых размещаются спицы Киршнера. В пластинах имеются отверстия, одинаковые по диаметру со штангой. В пластине противоположной ручке штанги есть резьба, аналогичная резьбе штанги. Пластины имеют П-образную форму, что уменьшает площадь соприкосновения пластин с кожей и предотвращает сдавление тканей под пластинами.
После выполнения внутрибрюшных манипуляций на расстоянии 3-4 см от края раны, через все слои передней брюшной стенки проводятся спицы Киршнера путем вкола и выкола, выкалывая на поверхности кожи через каждые 2 см. Пластины подводятся под спицы таким образом, что спицы в местах выкола на коже располагаются в пазах пластин. Затем через отверстия пластин проводится штанга, при вращении которой пластины сближаются, увлекая за собой края раны за проведенные через них спицы.
В послеоперационный период осуществляли перевязки с использованием многокомпонентных мазей на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксидиновая мазь) и постепенно сближали края кожной раны с помощью устройств, количество которых на ране зависело от ее размеров (в среднем 4-5). Сближение краев раны производили в течение 3-4 сут под визуальным контролем при условии отсутствия признаков гнойного воспаления. В случае наличия признаков гнойного воспаления предпринимали коррекцию местного лечения раны,
что не составляло труда из-за открытого ведения послеоперационной раны, а сведение краев раны замедляли до полного купирования гнойного воспаления. Устройство удаляли на 10-14 сут с момента сведения краев раны.
В процессе сведения краев раны осуществляли постоянный контроль внутрибрюшного давления путем непрямого измерения через мочевой пузырь, при этом оптимальным внутрибрюшным давлением считались цифры не выше 10 см вод. ст. Если сведение краев раны сопровождалось повышением внутрибрюшного давления, сведение прекращали до его нормализации. Чаще всего причиной послеоперационной внутрибрюшной гипертензии был парез кишечника, в связи с чем профилактика и лечение пареза были наиболее частыми мероприятиями по устранению внутри-брюшной гипертензии. После нормализации показателей внутрибрюшного давления сведение краев раны продолжали.
С 2001 г. пролечены 29 больных с полной гнойной эвентрацией после срединной лапарото-мии. У 14 больных (основная группа) для закрытия операционной раны использовано устройство для сведения краев раны; у 15 больных (контрольная группа) для закрытия операционной раны применяли традиционные способы ушивания передней брюшной стенки: 10 больным послеоперационная рана ушивалась через все слои П-образными швами, 5 больным проводилось послойное ушивание послеоперационной раны после хирургической обработки. Для определения степени, характера эвентрации и выбора тактики лечения использовали классификацию С. В. Лохвицкого и Е. С. Баймышева [10].
Изучен характер заболевания у больных основной и контрольной групп (табл. 1).
Все больные оперированы по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости. Операционным доступом у всех больных была срединная лапаротомия (табл. 1).
У 4 больных основной группы осуществлена резекция сигмовидной кишки по поводу ган-
Таблица 1.
Характер основного заболевания у больных с эвентерацией
Заболевание Основная группа Контрольная группа
Прободная язва ДПК 2 1
Спаечная кишечная непроходимость 1 1
Ущемленная вентральная грыжа 3 2
Заворот сигмовидной кишки 2 1
Кровоточащая язва желудка и ДПК 2 3
Послеоперационный перитонит 3 4
Тупая травма живота - 1
Проникающее колото-резаное ранение живота 1 2
грены с выведением одноствольной плоской ко-лостомы в левой подвздошной области, что представляло дополнительные трудности для лечения операционной раны. У 1 больного основной группы осуществлена резекция тонкой кишки по поводу гангрены.
Проанализирован характер сопутствующих заболеваний у больных с гнойной эвентрацией. Так, среди сопутствующих заболеваний в обеих сравниваемых группах преобладали заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Как правило, пневмония у больных обеих групп являлась застойной, как следствие выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. У 4 больных основной группы и у 3 больных контрольной группы отмечалось сочетание ишемической болезни сердца с гипертонической болезнью. У 2 больных основной группы выявлено ожирение 34 степени, что в большей степени предопределило нагноение послеоперационной раны (табл. 2).
Таблица 2.
Сопутствующие заболевания у больных с гнойной эвентрацией
Нозология Основная Контрольная
группа группа
Хронический бронхит 2 3
Пневмония 4 5
Ишемическая болезнь сердца 4 5
Гипертоническая болезнь 5 3
Ожирение Ш-1У степени 2 -
Большее число эвентраций как в основной, так и в контрольной группе отмечалось на второй послеоперационной неделе (табл. 3). Это, по всей видимости, связано с тем, что эвентрации чаще всего являются результатом глубоких пода-поневротических нагноений послеоперационной раны, на развитие которых необходимо 7-10 сут, что совпадает с данными Е. С. Баймышева [2] (табл. 3).
Таблица 3.
Срок появления эвентрации
Группа Срок эвентрации (сут)
4-5 6-8 10-11
Основная 3 7 4
Контрольная 2 8 5
У 2 больных контрольной группы эвентра-ция зарегистрована в раннем послеоперационном периоде на 4-5 сут. У обоих больных наблю-
Результаты лечения
далась ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, проявлением которой было выраженное вздутие живота, повышение внутрибрюшного давления выше 15-20 см вод. ст., что и явилось провоцирующим фактором для эвентрации.
У 1 больного контрольной группы отмечался рецидив эвентрации на 3 сут после релапаро-томии, которая была осуществлена по поводу первичной эвентрации, устраненной наложением П-образных швов. Рецидив эвентрации устранен с помощью устройства для сведения краев раны.
Интраоперационная тактика при устранении эвентрации была одинаковой у больных обеих групп: хирургическая обработка операционной раны, ревизия и санация брюшной полости. Послеоперационное ведение больных обеих групп включало в себя декомпрессию желудочно -кишечного тракта, коррекцию гомеостаза, профилактику и лечение сердечно-сосудистой недостаточности, сахарного диабета, пневмонии, назначение антибактериальных средств, профилактику тромбоэмболических осложнений и др.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 7 больных (46,6%) с традиционными способами устранения гнойной эвентрации и у 1 больного (7,1%) с аппаратным устранением гнойной эвентрации после релапаротомии по поводу открытой полной эвентрации в гнойную рану возникли местные осложнения со стороны операционной раны (табл. 4).
У 4 больных (26,7%) контрольной группы в послеоперационный период отмечалось нагноение операционной раны в срок от 4 до 6 сут с момента релапаротомии. У всех этих больных следствием нагноения операционной раны стал рецидив эвентрации. У 3 больных после разведения краев раны обнаружена фиксированная подкожная эвентрация (к краям раны были подпаяны петли кишок и сальник). Учитывая фиксированный характер эвентрации без тенденции к про-грессированию больным осуществляли местное лечение раны, направленное на купирование воспалительных явлений в краях раны и профилактику нарастания дефекта апоневроза. После очищения раны кожные края сведены вторичными швами. У 1 больного контрольной группы на 5 сут после релапаротомии вследствие тотального нагноения раны возникла полная эвентрация, что потребовало экстренной операции.
У 1 больного после устранения эвентрации путем послойного ушивания послеоперационной раны на 7 сут на фоне хронического обструктив-ного бронхита возникла подкожная эвентрация
Таблица 4.
гнойной эвентрации
Вид лечения Количество больных Осложнение
нагноение рецидив эвентрации кишечный свищ
Аппаратный способ 14 (100%) 1 (7,1%) - -
Традиционные способы 15 (100%) 4 (26,7%) 5 (33,3%) 2 (13,3%)
без нагноения послеоперационной раны. Причиной эвентрации явилось повышение внутри-брюшного давления вследствие изнуряющего кашля.
У 1 больного (7,1%) с аппаратным устранением гнойной эвентрации отмечалось нагноение операционной раны, вокруг спиц в коже обнаружены признаки воспаления с ограниченными очагами сдавления кожи под пластинами. Применения повязок с 70% этиловым спиртом, расслабления пластин было достаточным для купирования воспалительного процесса.
У 2 больных контрольной группы с фиксированной эвентрацией в гнойную рану в процессе местного консервативного лечения открылся неполный наружный тонкокишечный свищ через гнойную полость. Больным было продолжено местное лечение раны, назначен сандостатин, в результате чего кишечные свищи закрылись самостоятельно через 10-12 сут без операции.
2 больных контрольной группы через 6 мес. после операции госпитализированы в хирургическое отделение для закрытия колостомы, которая была выведена при последней госпитализации по поводу гангрены сигмовидной кишки. При осмотре у больных диагностированы срединные послеоперационные вентральные грыжи.
В результате лечения гнойной эвентрации традиционными способами у 8 больных контрольной группы отмечалось заживление послеоперационной раны первичным натяжением. У 13 больных основной группы, где для лечения гнойной эвентрации использовано устройство для сведения краев раны, наблюдалось заживление операционной раны первичным натяжением и лишь у 1 больного (7,1%) на протяжении 4 см (участок некроза кожи под пластинами) операционная рана заживала вторичным натяжением.
Таким образом, при использовании устройства для сведения краев раны создаются условия для эффективной профилактики нагноения послеоперационной раны и предупреждения рецидива эвентрации, что позволяет уменьшить число местных гнойных осложнений до 7,1%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альперович Б. И. Лечение эвентраций /Б. И. Альперович, В. Ф. Цхай //Хирургия. - 1978. -№3. - С. 112 - 115.
2. Баймышев Е. С. Послеоперационная эвен-
трация: Автореф. дис. ...д-ра. мед. наук. - Пермь,
1989. - 40 с.
3. Бенсман В. М. Съемные дренирующие апо-невротические и мышечно-апоневротические швы в профилактике нагноений лапаротомных ран /В. М. Бенсман, С. Н. Щерба //Вестн. хирургии. - 2000. - №2. - С. 64 - 67.
4. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций /В. В. Жебровский, М. Т. Эльбашир. -Симферополь, 2002. - 438 с.
5. Измайлов С. Г. Профилактика и лечение эвентрации после релапаротомии /С. Г. Измайлов, Г. А. Измайлов, В. Н. Гараев //Хирургия. -2001. - №12. - С. 14 - 18.
6. Измайлов С. Г. Экспериментально-клиническое обоснование аппаратного способа лечения послеоперационных эвентраций /С. Г. Измайлов, В. Н. Гараев //Хирургия. - 2004. - №2. -С. 23 - 27.
7. Костин А. Е. Эвентрация после срединных лапаротомий //Хирургия. - 2001. - №2. - С. 21 -22.
8. Кочнев О. С. Способы ушивания ран /О. С. Кочнев, С. Г. Измайлов. - Казань, 1992. - 160 с.
9. Кутуков В. Е. К вопросу о лечении эвентра-ции. Актуальные вопросы современной хирургии /В. Е. Кутуков, Ю. В. Кучин, А. В. Казанц //Сб. науч. тр. Астраханской мед. академии. - Астрахань, 1996. - С. 6 - 8.
10. Лохвицкий С. В. Классификация послеоперационной эвентрации /С. В. Лохвицкий, Е. С. Баймышев //Клинич. хирургия. - 1989. - №1. -С. 37 - 39.
11. Милонов О. Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии /О. Б. Милонов, К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. - М.,
1990. - 312 с.
12. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом /Б. К. Шуркалин, А. П. Фал-лер, В. А. Горский, П. С. Глушков //Хирургия. -2003. - №4. - С. 32 - 35.
13. Послеоперационные эвентрации /В. К. Гос-тищев, Ю. В. Стручков, Н. М. Ревенко, Е. А. Алексеев //Хирургия. - 1983. - №3. - С. 100 - 105.
14. Савельев В. С. Хирургическая тактика при эвентрации /В. С. Савельев, Б. Д. Савчук //Хирургия. - 1976. - №3. - С. 121 - 125.
Поступила 08.02.07
E. Sh. Nurlybayev, B. V. Tskhay, V. P. Babeshkin, E. A. Toleubayev, I. V. Chernomaz TREATMENT OF PURULENT EVENTRATION
The authors present treatment experience of patients with open full eventration into purulent wound using an original device in order to connect the edges of the wound. The offered device allows for dosed closure of laparotomic wound with consideration of intraperitoneal pressure and with control of the post-surgery wound conditions. This method of laparotomic wound closure with purulent eventration allowed for cutting the number of post-surgery complications to 7,1%.
Е. Ш. Нурлыбаев, Б. В. Цхай, В. П. Бабешкин, Е. А. Толеубаев, И. В. Черномаз 1Р1НД1 ЭВЕНТРАЦИЯНЬЩ ЕМ1
Авторлар iрiндi жаранын толык ашык эвентрациясы бар наукастарды емдеудегi жара ше™ бiр-бiрiне жакындатудаFы шынайы курылымды колдану тэжiрибесi кврсетiлген. ¥сынылFан курылым штк iшiндегi кысымды ескере отырып жэне операциядан кешнп жаранын жаFдайын бакылаумен лапаротомды жараны мвлшерленген тYPде жабуFа мYмкiндiк туFызады. Iрiндi эвентрация жаFдайындаFы лапаротомды жараны жабудын бул тэс^ операциядан кейiнгi аскыныстар санын 7,1%-ке кыскартады.
М. Ю. Любченко, О. А. Евлакова, В. В. Трушкова
ОСОБЕННОСТИ БРЕДА РЕВНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И АЛКОГОЛИЗМЕ
Доцентский курс психологии, психиатрии и наркологии Карагандинской государственной медицинской академии, Карагандинское областное объединение «Психиатрия»
Среди актуальных проблем психиатрии в последние десятилетия особое место отводится проблеме бреда. Активно изучается бред ревности - один из наиболее часто наблюдаемых разновидностей паранойяльного бреда, считающийся со времен Ж. Эскироля самостоятельным по содержанию [7]. Такой бред сопровождает многие психозы, причем его место в структуре психопатологических синдромов может быть различным. Это определяется влиянием целого ряда факторов, значение и соотношение которых изучены далеко не полно (нозология, характер течения, стадия психоза, пол больных, их возраст, индивидуальные особенности, стойкие изменения личности, обусловленные самим психическим заболеванием) [5, 6, 9].
При анализе психопатологической природы бреда ревности необходимо применять подходы, обобщающие данные первичных наблюдений за больными и позволяющие изучать структуру самой идеи бреда. Особое внимание специалистов привлекает также изучение бредового поведения [14, 16].
Бред ревности представляет собой такую разновидность первичного бреда, основой содержания которого является убеждение больных в половой жизни «на стороне» их супругов (значительно реже - любовников или любовниц), в совершаемых ими изменах, отождествляемых больными с развратным поведением, прелюбодеянием. Исходя из данного убеждения, больные неверно интерпретируют различные случайные обстоятельства. Это проводит к систематизации бреда, возникновению паранойяльной бредовой системы, характеризующейся сложной структурой переживаний и поведения больных [1, 2, 3, 8].
Существуют различия бреда ревности у мужчин и женщин. У женщин бред ревности встречается реже, чем у мужчин, что обусловлено различным характером инстинктивно-биологических, социально-психологических, мо-
ральных, эмоциональных и других факторов, лежащих в основе сексуальности мужчин и женщин. Бред ревности у мужчин встречается в более молодом возрасте, чем у женщин. Эти различия обусловливают синдромологическую и нозологическую структуру бреда, а также особенности распространения случаев его возникновения соответственно полу в разных возрастных группах. Мотив «жена любит не меня, а другого» почти всегда отсутствует при бреде ревности. Это существенно отличает бред ревности, в частности, от нормальной ревности и сверхценных идей ревности [12]. При бреде ревности в его переживаниях, интерпретациях, развитии сюжетных линий редко отмечаются упоминания о любви и связанных с нею проявлениях нежности к жене, благородства, альтруизма, духовной близости, возвышенности духа, боязни потерять жену как близкого, дорогого человека. Речь идет только о развратном поведении и тенденциях «разоблачения» со стороны больных. Именно в таком плане формулируется первичная фабула бреда ревности, отражающая сексуально-эротическую насыщенность переживаний больных [10, 11].
Однако отмеченные структурные особенности первичной фабулы бреда ревности характерны только для мужчин. У женщин структура первичной фабулы несколько иная. По отношению к мужу женщины с бредом ревности имеют в основном «матримониальные» притязания: страх потерять мужа как главу семьи, как отца детей, как любимого и дорогого человека и, наконец, как объект сексуального влечения. Таким образом, в переживаниях женщин звучат в первую очередь мотивы любви, духовной близости, общих семейных и материальных интересов, и только потом -сексуально-эротические переживания. Последние свойственны и «женскому» бреду ревности, мало отличающемуся по своей сущности от аналогичных переживаний у мужчин [13].
Цель работы - выделение особенностей бреда ревности при различных психических заболеваниях и алкоголизме. Задачами являются исследование особенностей течения бреда ревности при параноидной шизофрении, расстройствах личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга, психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы медицинские карты стационарных больных, поступавших в Караган-
