CC BY
272
MEDICINE | Juvenis scientia 2016 № 1
25
лечение артериальной гипертензии у беременных
Е. М. Жукова, Ю. Ю. Комарова
Белорусский государственный медицинский университет Белоруссия, 220045, г. Минск, пр. Дзержинского, 83
Статья посвящена проблеме лечения артериальной гипертензии у беременных - одной из самых распространенных экстрагенитальных патологий. Представлены различные группы антигипертензивных препаратов, изучена их эффективность, побочное действие. Проведен анализ использования антигипертензивных препаратов в РБ и мировой клинической практике.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, беременность, антигипертензивная терапия, побочные эффекты.
treatment of hypertension in pregnant women
E. M. Zhukova, Yu. Yu. Komarova
Belarusian state medical University 83 Dzerzhinsky Av., 220045, Minsk, Belarus
The article is devoted to the problem of treatment of hypertension in pregnant women is one of the most common extragenital pathologies. Various groups of antihypertensive drugs, were studied for their effectiveness, side effects. The analysis of use antihypertensive drugs in the Republic of Belarus and the world clinical practice.
Object of study: medicinal preparations, which are used for the treatment of hypertension in pregnant women in the Republic of Belarus and in the world clinical practice.
Purpose - the study of drugs used in the world clinical practice for treatment of hypertension in pregnant women and comparison with medicines used in the Republic of Belarus.
Materials and methods: The analysis was performed with 2000 histories for 2013 in the 1st and 6th city clinical hospital of Minsk, of which 30 selected case histories of pregnant women with a diagnosis of hypertension article II, risk 2.This diagnosis occurs most frequently. The patients ' mean age was 34 years, all patients were in the second trimester of pregnancy. An analysis was conducted of the medicinal drugs prescribed for the treatment of hypertension and edema PNDs crises.
Conclusions: in the Republic of Belarus has a narrower range of drugs than with the drugs world clinical practice; it is necessary to pay attention to the recommended combination of drugs used to treat hypertension; in the world uses drugs with minimal side effects, which can replenish the Arsenal of drugs used in the Republic of Belarus, for example, labetolol.
Keywords: arterial hypertension, pregnancy, antihypertensive therapy, side effects.
Артериальная гипертензия у беременных - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия беременных и ассоциированные с ней патологические изменения являются одной из основных причин материнской и неонатальной смертности, а также ряда акушерских осложнений. Грозными осложнениями являются нарушения мозгового кровообращения, отслойка сетчатки, преэклампсия, эклампсия, массивные коагулопати-ческие кровотечения. Вопросы лечения артериальной гипертензии у беременных имеют специфику, незнание которой может нанести ущерб здоровью как самой беременной, так и будущему ребенку. Требуется индивидуальный подход к каждой женщине.
Цели антигипертензивной терапии у беременных: 1
1. Снижение уровня артериального давления до 140/90 мм.рт.ст.
2. Снижение риска развития недостаточности кровообращения в системе «мать - плацента - плод».
3. Снижение риска развития сердечно - сосудистой патологии у женщин в послеродовом периоде.
Согласно американской классификации препаратов по степени безопасности для матери и плода (FDA -FoodandDrugAdministration) большинство лекарственных средств, применяемых для лечения АГ беременных, относятся к классу С, где риск нежелательных последствий не может быть исключен , но польза от приема препарата может превышать возможный вред. Нужно отметить , что все исследова-
ния проводятся только на животных, поэтому нельзя говорить о полной безопасности ни одного из лекарственных средств (рисунок 1).
Таблица 5. классификация препаратов, используемых для лечения артериальной гипертонии при беременности, по степени безопасности для матери и плода (FDA, USA, 2010)
Категории Определение Препараты
А В контролируемых исследованиях показано отсутствие риска для матери и плода (включая 1-й триместр) — Аспирин в дозах 40-160 мг/сут — Магний (минеральный) — Магния сульфат — Кальция карбонат (минеральный) — Кальциферол в дозах 400 МЕ/суг
В Исследования на животных не показывают риска для матери и плода. Но исследования на беременных женщинах не проводились. Не рекомендуются в 1-м триместре — Аспирин в дозах 150мг/сут — метилдопа — Гидрохлортиаэид
С Исследования на животных показали относительные побочные эффекты (в т.ч. тератогенный). Исследования у женщин не проводились либо данные противоречивы. Препараты могут быть использованы только в случае, если польза превышает потенциальный риск — Папаверин — Клонидан гидрохлорид {клофегмн) — Кальциферол в дозах 400 МЕ/суг — Амлодипин — Нифедилин — верапамил — Бисопропол — Бетаксолол — Лабеталол — Метопролол (сукцинат, тартрат) — Празозин — Доксаэоэин — Нитропруссид натрия
D Имеются данные о риске для матери и/или плода. Могут быть использованы при угрожающих жизни ситуациях и/или при неэффективности препаратов категории А, В, С — Аспирин в дозах > 150 мг/сут
X Опасное для матери и плода средство. Риск использования препарата превышает положительный эффект. При беременностипротивопоказан -
Рисунок 1 - американская классификация препаратов по степени безопасности для матери и плода (FDA - Food and Drug Administration)
Цели исследования
1. Изучение лекарственных средств, используемых в мировой практике для лечения артериальной гипертензии у беременных и их сравнение.
2. Изучение лекарственных средств, применяемых в клинической практике РБ для лечения артериальной гипертензии у беременных.
26
Juvenis scientia 2016 № 1 | МЕДИЦИНА
Материалы и методы исследования
Был проведен анализ 2000 историй болезней за 2013 год в 1 и 6 ГКБ г. Минска, из них отобрано 30 историй болезней беременных с диагнозом АГ II ст., риск 2.Данный диагноз встречается наиболее часто. Средний возраст пациенток составил 34 года, все пациентки были во втором триместре беременности. Был проведен анализ лекарственных препаратов, назначаемых для лечения АГ и купирования гипертонических кризов.
Анализ полученных результатов.
Рассмотрим основные группы антигипертензивных препаратов, используемых у беременных, и сравним препараты, регламентированные протоколами лечения в акушерстве и гинекологии в Республике Беларусь, и препараты, которые применяются в мировой клинической практике.
Препараты центрального действия Агонисты центральных а - адренорецепторов Метилдопа, клонидин
Метилдопа - препарат выбора. Относится к группе В по Американской классификации FDA, не ухудшает маточно -плацентарный кровоток и гемодинамику плода, безопасен для матери и плода, не наблюдается отсроченных неблагоприятных эффектов у детей. Действие препаратов этого класса вызывает замедление психических реакций и нарушение сна, что приводит к чувству повышенной утомляемости и развитию депрессий, достаточно часто снижает слюноотделение, приводят к ксеростомии. Клонидин имеет сходный механизм действия и побочные эффекты, но используется реже, в основном, в составе сочетанной антигипертензивной терапии (Таблица 1).
Таблица i.
Сравнение препаратов цетрального действия, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения
Препараты мировой клинической практики Препараты, использующиеся согласно протоколам лечения в акушерстве и гинекологии (2012 год)
Метилдопа (В), Клонидин (С) Метилдопа (В), Клонидин (С)
Результаты исследования
Метилдопа - 13,3% (4 из 30)
Клонидин - 10% (3 из 30)
Блокаторы медленных кальциевых каналов -нифедипин, амлодипин
Эта группа препаратов эффективно снижает АД, для нее характерно отсутствие эмбриотоксичности и тератогенных эффектов, что позволяет принимать БКК с первого триместра беременности.
Наиболее изученным препаратом данной группы является нифедипин, который используется в качестве препарата первой линии для лечения АГ у беременных, так и для купи-
рования гипертонических кризов (Таблица 2).
Таблица 2.
Сравнение блокаторов кальциевых каналов, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения
Препараты, используемые в мировой практике Препараты, используемые в РБ (клинические протоколы лечения в акушерстве и гинекологии от 2012 г.)
Нифедипин, Амлодипин, Никар-дипин, Нимодипин, Исрадипин, Верапамил Нифедипин, Амлодипин
Результаты исследования
Амлодипин- 40% (12 из 30)
Нифедипин не назначался
В - адреноблокаторы
Для препаратов данной группы характерно постепенное начало гипотензивного действия, снижение активности симпатической автономной нервной системы, отсутствие ортостатической гипотензии, не влияют на объем циркулирующей крови. Тератогенного действия не было отмечено ни у одного в-адреноблокатора, за исключением использования атенолола (приводит к клинически значимому замедлению роста и снижению массы плаценты). При применении в-адре-ноблокаторов могут отмечаться повышенная утомляемость, сонливость, ухудшение переносимости физических нагрузок, нарушение сна, обструкция бронхов, брадикардия. Международные рекомендации включают в себя в-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активности - ацебуталол, пиндолол. Эти вещества являются частичными агонистами в-адренорецепторов, не вызывают чрезмерной брадикардии, в минимальной степени вызывают повышение тонуса бронхов, периферических сосудов, что является положительными эффектами, но в клинических протоколах лечения в акушерстве и гинекологии РБ данные препараты не зарегистрированы (Таблица 3).
Таблица 3.
Сравнение В - блокаторов, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения
Препараты мировой клинической практики Препараты, использующиеся согласно протоколам лечения в акушерстве и гинекологии (2012 год)
Метопролол (С), Бисопролол (С), Небиволол (С), Бетаксолол (С), Атенолол (Д), Ацебуталол (B) ,Пиндолол (В), Пропранолол (C) , Надолол (С), Окспренолол (С),Тимолол (С) Метопролол (С), Атенолол (Д), Бетаксолол (С), Бисопролол (С),Небиволол (С)
Результаты исследования
Метопролол - 53,3% (16 из 30)
MEDICINE | Juvenis scientia 2016 № 1
27
а-адреноблокары
По сравнению с предыдущими группами препаратов они менее изучены. а - адреноблокаторы эффективно снижают АД. Данную группу препаратов используют чаще у пациенток с феохромацитомой (Таблица 4). Побочные эффекты: развитие ортостатических реакций, рефлекторная тахикардия.
Таблица 4.
Сравнение а - адреноблокаторов, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения
Препараты , используемые в мировой практике Препараты, используемые в РБ (клинические протоколы лечения в акушерстве и гинекологии от 2012 г.)
Доксазозин Празозин Доксазозин
Препараты данной группы в исследовании не назначались.
а,Ь - адреноблокатор - лабетолол
Является препаратом выбора в мировой клинической практике! Эффективен при всех видах повышенного АД у беременных. В отличие от других b-АБ у него слабо выражена способность проникать через плаценту. В многочисленных исследованиях была доказана безопасность для матери и плода. Нежелательно применять в первом триместре беременности, так как в клинических исследованиях было доказано снижение массы плода . В РБ Лабетолол не зарегистрирован.
Спазмолитики
Данная группа включает широкий спектр препаратов, расслабляющих мускулатуру бронхов, расширяющих сосуды, оказывающих диуретический эффект. Пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови и снижает ее вязкость, оказывает антитромботическое действие, используется в комплексной антигипертензивной терапии. Эуфиллин используется для снятия массивных отеков у беременных. Отдельно следует отметить гидралазин. Побочные эффекты, в основном, включают головную боль, тошноту, ощущение прилива крови к лицу и сердцебиения. В связи с побочными эффектами не являются препаратами выбора для плановой терапии, может использоваться для купирования гипертензивных кризов (Таблица 5).
Таблица 5.
Сравнение спазмолитиков, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения
Препараты мировой клинической практики Препараты, использующиеся согласно протоколам лечения в акушерстве и гинекологии (2012 год)
Папаверин (С), Дротаверин (С), Дибазол (С), Эуфиллин (С), Пентоксифиллин (С), Гидралазин (С), Диазоксид (С) Папаверин (С), Дротаверин (С), Дибазол (С), Пентоксифиллин (С)
Результаты исследования
Дибазол - 65,67% (20 из 30)
Папаверин - 23,3% (7 из 30)
Дротаверин - 56,67% (17 из 30)
Пентоксифиллин - 60% (18 из 30)
Эуфиллин - 55% (11 из 30)
Диуретики
Данные препараты не используются при артериальной гипертензии в качестве монотерапии, целесообразно использовать их при артериальной гипертензии, осложненной сердечной недостаточностью (отеки), так как снижение объема циркулирующей крови вызовет активацию ренин - ангиотензин - альдостероновой системы, что приведет к дальнейшему росту артериального давления (таблица 6).
Таблица 6.
Сравнение диуретиков, применяющиеся в мировой клинической практике и препаратов РБ согласно протоколам лечения
Препараты , используемые в мировой практике Препараты, используемые в РБ (клинические протоколы лечения в акушерстве и гинекологии от 2012 г.)
Гидрохлоротиазид (С), Фуросе-мид (С), Индапамид (В) Гидрохлоротиазид (С)
Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения во время беременности:
1. Ингибиторы АПФ
2. Блокаторы рецепторов АТ11
3. Спиронолактон
4. Дилтиазем
5. Резерпин
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов АТ11 относятся к классу D по классификации FDA.
Прием ингибиторов АПФ во втором и третем триместрах может привести к маловодию, гипоплазии костей свода черепа, внутриутробной задержке роста плода, гипоплазии легких, дизгенезии почек, приводящей к смерти плода или новорожденного от почечной недостаточности и анурии.
Безопасность ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов АТ11 в первом триместре окончательно не выяснена.
Европейское общество гипертензии и Европейское общество кардиологов рекомендует прекращать прием этих препаратов не только во время беременности, но и в фертильном возрасте.
Спиронолактон обладает антиандрогенным действием и может вызвать феминизацию плода мужского пола.
Дилтиазем в экспериментах на животных вызывал тератогенный эффект и индуцировал развитие выкидышей. После применения дилтиазема в первом триместре беременности у четырех из двадцати семи новорожденных были зарегистрированы аномалии развития.
При применении резерпина у человека зарегистрированы мальформации у плода. Применение его незадолго до родов приводило к ринорее, сонливости, расстройствам дыхания и
28
Juvenis scientia 2016 № 1 | МЕДИЦИНА
глотания у новорожденных.
Заключение
Рекомендуемые комбинации препаратов для применения
Двухкомпонентные схемы:
1. метилдопа + блокатор кальциевых каналов (БКК)
2. метилдопа + диуретик
3. метилдопа + в-адреноблокатор
4. БКК (дигидропиридиновый) + в-адреноблокатор
5. БКК (дигидропиридиновый) + верапамил
6. а-адреноблокатор + в-адреноблокатор
Трехкомпонентные схемы:
1. метилдопа + БКК (дигидропиридиновый)+ в-адре-ноблокатор
2. метилдопа + БКК+ диуретик
3. метилдопа+ в-адреноблокатор+ диуретик
4. БКК (дигидропиридиновый) + в-адреноблокатор + диуретик
Четырехкомпонентные схемы:
1. Метилдопа + БКК (дигидропиридиновый) + в-адре-ноблокатор + диуретик
2. Метилдопа + БКК (дигидропиридиновый) + в-адре-ноблокатор + а-адреноблокатор
3. БКК (дигидропиридиновый) + в-адреноблокатор + диуретик + клонидин
1. В РБ используется более узкий спектр лекарственных средств по сравнению с препаратами мировой клинической практики.
2. Обращаем внимание на рекомендуемые комбинации лекарственных препаратов, используемые для лечения АГ.
3. В мировой практике используются лекарственные препараты с минимальными побочными эффектами, которыми можно пополнить арсенал препаратов, применяемых в РБ.
литература
1. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению / А. Л. Верткин, Л. Е. Мурашко, О. Н. Ткачева и др. // Российский кардиологический журнал. - 2003. - № 6. - С. 59-65.
2. Макаров, О.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? / О. В. Макаров. - Москва: ГЭОТАР Медиа, 2006. - 176 с.
3. Приказ министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об утверждении клинических протоколов наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» от 9 октября 2012 г. № 1182.
4. Майский, В.В. Элементарная фармакология / В. В. Майский. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2003. - 543 с.
5. Podymow, T. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy / T. Podymow P.August // Hypertension. - 2008.
- № 6. - С. 96-99.
Поступила в редакцию 23.12.2015
