CC BY
794
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ
Артериальная гипертензия и беременность*
Клименченко Н.И. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором регистрируется систолическое артериальное давление (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) >90 мм рт.ст. в результате повторных измерений АД, проведенных в различное время в спокойной для пациентки обстановке; при этом пациентка не должна принимать лекарственные средства, влияющие на уровень АД [1, 2, 4].
Критерии АГ у беременных: уровень САД >140 мм рт.ст. и (или) ДАД >90 мм рт.ст. [1, 2, 4, 25, 26].
Необходимо подтвердить повышение уровня АД как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч. Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10%. Ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибает во время беременности из-за осложнений, связанных с АГ. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях. Распространенность АГ среди беременных в Российской Федерации (РФ) составляет 5-30%. Распространенность АГ, отеков, протеи-нурии среди беременных в РФ в 2011 г. составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 г. - 16,7%; преэкламп-сия, эклампсия - 1,49 и 1,57% соответственно [1-4].
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период (000-099)
■ 010 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (хроническая АГ).
■ 010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (хроническая АГ - гипертоническая болезнь).
■ 010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (хроническая АГ - вторичная гипер-тензия).
■ 011 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (преэклампсия на фоне хронической АГ).
■ 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (гестационная АГ).
■ О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия).
■ 014.0 Преэклампсия средней тяжести.
■ 014.1 Тяжелая преэклампсия.
■ 015 Эклампсия.
■ 015.0 Эклампсия во время беременности.
■ 015.1 Эклампсия в родах.
■ 015.2 Эклампсия в послеродовом периоде.
Классификация артериальной гипертензии в период беременности
Выделяют 4 основные формы АГ беременных [1, 2, 4, 26-28]:
■ хроническая АГ: гипертоническая болезнь и вторичная (симптоматическая) АГ;
■ гестационная АГ;
■ преэклампсия/эклампсия;
■ преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.
ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Хроническая АГ - повышение АД у женщины до беременности или до 20 нед. АГ, возникшая после 20 нед беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно (табл. 1).
Хроническая АГ - это гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) или симптоматическая гипертензия. Симптоматическая гипертензия часто выявляется при фео-хромоцитоме, первичном альдостеронизме, синдроме и болезни Иценко-Кушинга, коарктации аорты, патологии почек или почечных артерий, тиреотоксикозе [1-4, 25, 26].
Таблица 1. Определение и классификация уровней артериального давления
Категории артериального давления САД ДАД
Оптимальное АД <120 <80
Нормальное АД 120-129 80-84
Высокое нормальное АД 130-139 85-89
АГ I степени тяжести (мягкая) 140-159 90-99
АГ II степени тяжести (умеренная) 160-179 100-109
АГ III степени тяжести (тяжелая) >180 >110
Изолированная систолическая >140 <90
гипертензия
* Данная статья подготовлена на основе электронного учебного модуля «Артериальная гипертензия и беременность»: Ь1Йр://\мм«. rasmedLib.ru/baok/07-M0D-0284.htmL
При планировании беременности и постановке на учет беременной с АГ важно оценить степень АГ, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, определяющих возможность пролонгирования беременности [1, 2, 4, 25, 27] (табл. 2).
К поражению органов-мишеней относят [1, 2, 4]:
■ гипертрофию левого желудочка (электрокардиографический признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнельское произведение >2440 ммхмс; эхокар-диографию: индексированная масса миокарда левого желудочка >110 г/м2);
■ ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии >0,9 мм);
■ атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;
■ небольшое повышение сывороточного креатинина (107-124 мкмоль/л; 1,2-1,4 мг/дл), микроальбуминурия (30-300 мг/сут);
■ увеличение отношения альбумин/креатинин в моче (>31 мг/г; >3,5 мг/ммоль).
К ассоциированным клиническим состояниям относят [1, 2, 4]:
■ цереброваскулярные болезни: ишемический или геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки;
■ заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность;
■ поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность [креатинин сыворотки крови >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл), протеинурия >300 мг/сут];
■ заболевание периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий;
■ гипертоническую ретинопатию: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.
ГЕСТАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД >140/90 мм рт.ст. во второй ее
половине (с 20-й недели). После родов в течение 12 нед у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 нед после родов АД сохраняется повышенным, следует думать о симптоматической АГ или гипертонической болезни. ГАГ осложняет ~6% беременностей. В случае присоединения к АГ протеинурии развивается преэклампсия [1, 2, 4, 25, 28].
ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ
Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности, характеризующийся повышением АД и протеинурией >0,3 г/сут (или >6 мг/дл). Преэклампсия - это системное заболевание, вызывающее изменения в организме как матери, так и плода. Считают, что основными патогенетическими механизмами развития преэклампсии служит нарушение инвазии трофобласта, наличие дефектов гестационной перестройки спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, что приводит к ухудшению плацентарной перфузии и появлению факторов, являющихся причиной широко распространенной эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными появлениями. Выделяют 2 формы преэклампсии - умеренную и тяжелую [1, 2, 4, 11, 16].
Преэклампсия в случае прогрессирования патологического процесса трансформируется в эклампсию, ее отличительная черта - поражение центральной нервной системы (ЦНС) с развитием судорог и комы. Эклампсия - судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией. Эклампсия осложняет 1,5% случаев беременности двойней, встречается во время беременности, в предродовом периоде (46%), родах (16%) и послеродовом периоде (38%). Самые частые причины летального исхода у пациенток с эклампсией - внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточность. Вероятность эклампсии при следующей беременности достигает 1,5%.
Преэклампсия/эклампсия может развиться у соматически здоровой беременной, но часто это заболевание развивается на фоне хронической или гестационной АГ или других соматических заболеваний [1, 2, 4].
Существует множество факторов, повышающих риск развития преэклампсии:
■ социально-демографические факторы, в частности крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе);
■ генетическая предрасположенность к развитию преэклампсии;
■ особенности течения беременности: многоплодная или первая беременность, преэклампсия в период предыдущих беременностей;
■ заболевания матери: ожирение, хроническая патология почек, хроническая АГ, сахарный диабет, тромбофилии.
Таблица 2. Классификация гипертонической болезни по стадиям
Стадии гипертонической болезни Степень поражения
I стадия Отсутствие поражения органов-мишеней
II стадия Поражение одного или нескольких органов-мишеней
III стадия Наличие ассоциированных клинических состояний
Преэклампсия осложняет течение 2-5% всех беременностей. Преэклампсия на фоне хронической АГ развивается почти в 22% случаев, в 55% случаев ГАГ прогрессирует в преэклампсию [3, 14]. Преэклампсия осложняется эклампсией в 0,03-0,1% [1, 2, 14].
Осложнения преэклампсии:
■ эклампсия;
■ отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки;
■ острый жировой гепатоз.
При тяжелом течении преэклампсии развиваются гемолиз эритроцитов, тромбоцитопения, повышается уровень печеночных ферментов; может развиться острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода [1-4].
Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной с клинической картиной преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсией, инсультом, опухолью и др.) [1-3, 16]. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, но не будет проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основные предвестники эклампсии - головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно, без предвестников [1, 2, 4, 28].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
До 90% случаев АГ, предшествующая беременности или манифестировавшая в течение первых 20 нед геста-ции, обусловлена гипертонической болезнью. В 20% случаев АД до беременности повышается вследствие других причин - симптоматической АГ.
Причины АГ у беременных
■ Систолическая АГ с высоким пульсовым давлением обычно развивается на фоне артериосклероза, недостаточности клапана аорты, тиреотоксикоза, лихорадки, артериовенозных свищей, незаращен-ного артериального протока.
■ Систолическая и диастолическая АГ обычно возникает вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления при хроническом пиелонефрите, остром и хроническом гломерулонеф-рите, поликистозе почки, стенозе сосудов почки, инфаркте почки, нефросклерозе, диабетической нефропатии, продуцирующей ренин опухоли, эн-докринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, врожденные адреногенитальные синдромы, феохромо-цитома, гипотиреоз, акромегалия);
■ психических и нейрогенных нарушений: психогенная АГ, гипоталамический синдром, семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли-Дея);
■ коарктации аорты;
■ истинной полицитемии;
■ узелкового полиартериита;
■ гиперкальциемии;
■ гипертонической болезни (до 90% всех случаев АГ);
■ преэклампсии;
■ острой интермиттирующей порфирии и др.
Классификация преэклампсии
Выделяют умеренно выраженную и тяжелую преэклампсию (табл. 3).
Целесообразность выделения этих двух вариантов течения преэклампсии определяется тактикой ведения беременных:
■ При умеренно выраженной преэклампсии необходимы госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности.
■ При тяжелой преэклампсии необходимо решить вопрос о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.
Таблица 3. Критерии степени тяжести преэклампсии
Показатель Умеренная степень Тяжелая степень
АГ >140/90 мм рт.ст. >160/110 мм рт.ст.
Протеинурия >0,3 но <5 г/сут >5 г/сут
Креатинин Норма >90 мкмоль/л
Олигурия Отсутствует <500 мл/сут
Нарушение функции печени Отсутствует Повышение АлАТ, АсАТ
Тромбоциты Норма <100х103/л
Гемолиз Отсутствует +
Неврологические симптомы Отсутствуют +
Задержка роста плода ± +
В большинстве случаев умеренно выраженная преэклампсия протекает для пациентки малозаметно, однако ее могут беспокоить головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, общее недомогание, отеки лица и рук. При прогрессировании патологического процесса развиваются признаки полиорганных нарушений (табл. 3). 2 ведущих симптома наиболее характерны для тяжелой преэклампсии: повышение уровня АД >160/110 мм рт.ст. и протеинурия >5г/сут [40, 41].
ДИАГНОСТИКА
Артериальная гипертензия
Уровень АД при нормально протекающей беременности - достаточно стабильный показатель гемодинамики, характеризуемый некоторым снижением в первой половине беременности с последующим восстановлением до исходных показателей перед родами [1, 2, 4, 22].
Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики
Таблица 4. Классификация степени повышения уровня артериального давления (АД) у беременных
степени АГ при любой ее форме (табл. 4). Уровень САД >160, ДАД >110 при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта [1, 2, 4, 5].
АД 140/90 мм рт.ст. считается пограничным, при этом оно не будет считаться заболеванием, а лишь будет указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода [5, 6].
Поскольку величина АД - главный диагностический критерий, важно правильно ее определять, соблюдая ряд необходимых правил. Измерение АД следует проводить после 10-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение АД осуществляют в положении беременной сидя или лежа на левом боку с использованием манжетки соответствующего размера, плотно прилегающей к коже руки и находящейся на уровне сердца. ДАД определяют по V фазе тонов Короткова. 0пределе-ние АД проводят дважды с интервалом не менее 3-5 мин на обеих руках [1, 2, 24]. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании по крайней мере двух повышенных значений АД. 0днократное повышение АД 140/90 мм рт.ст. регистрируется примерно у 40-50% беременных. Именно поэтому однократного случайного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных недостаточно [1, 2, 5, 6].
Диагностика эссенциальной АГ основана на данных самого факта повышения АД, анамнеза, течения заболевания и обязательного исключения вторичной (симптоматической) АГ. Тщательно собранный анамнез у беременной в I триместре позволяет получить важную информацию о течении хронической АГ, выявить дополнительные факторы риска и симптомы, характерные для вторичной АГ [1, 2, 4].
При обследовании беременной с АГ необходимо выполнить следующие исследования [1, 2, 4-6]:
■ клинические анализы мочи и крови;
■ биохимическое исследование крови с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, электролитов печени и почек;
■ оценку уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии;
■ электрокардиографию (ЭКГ);
■ эхокардиографию;
■ ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и периферических сосудов;
■ суточное мониторирование АД позволяет оценивать вариабельность АД и динамику суточного ритма.
На основании суточного мониторирования АД определяют среднее САД, ДАД, изменения суточного ритма, временные индексы повышения САД и ДАД, что позво-
ляет выявить характер АГ и назначить антигипертен-зивную терапию [2, 4-6].
Клинически значимая протеинурия
«Золотой стандарт» для диагностики протеинурии -количественное определение белка в суточной порции [11, 14, 16]. Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче >0,3 г/л в суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 ч. При использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель «1+» [1, 2]. 0пределение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию преэклампсии как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции мочи [1, 4].
Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3 г/сут или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение «1+» по тест-полоске.
Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/сут или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске.
Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных будет первым признаком полиорганных поражений [1, 2, 4].
Отеки
При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. Пре-эклампсия, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем пре-эклампсия с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии [11, 14, 16].
Наличие отеков не будет диагностическим критерием преэклампсии [21, 25], однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию преэклампсии, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной преэклампсии (часто на фоне патологии почек) [11, 28].
Клинические проявления преэклампсии
Впервые диагностированная АГ во второй половине беременности в первую очередь требует исключения развития преэклампсии [1, 2, 11].
Для преэклампсии характерны следующие симптомы.
■ Со стороны ЦНС: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.
■ Со стороны сердечно-сосудистой системы: АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия.
■ Со стороны мочевыделительной системы: оли-гурия, анурия, протеинурия.
■ Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.
Степень АГ САД ДАД
Нормотензия <140 <90
Умеренная АГ 140-159 90-109
Тяжелая АГ 160 и выше 110 и выше
■ Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.
■ Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель [1, 2, 4, 21, 28].
В табл. 5 приведены лабораторные тесты, позволяющие поставить правильный диагноз. Исследования необходимо повторять 1 раз в 2 нед или чаще (при госпитализации). Данные тесты помогают дифференцировать хроническую АГ от гестационной и преэклампсии, а также полезны в оценке прогрессирования и тяжести заболевания [1, 2, 4].
У женщин с преэклампсией даже при минимальном подъеме АД можно выявить изменения некоторых лабораторных показателей. Лабораторные показатели у беременных с гипертонической болезнью 1-11 стадии при неосложненном течении беременности в большинстве случаев остаются без изменений [1, 2, 4].
Клинические критерии тяжелой преэклампсии (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности [11, 14, 25]:
■ вариант тяжелого течения преэклампсии, характеризуемый наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбо-цитопенией;
■ расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);
■ нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
■ отек легких;
■ внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;
■ отек зрительного диска;
■ нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ);
■ боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);
■ тромбоцитопения (ниже 100х109/л);
■ нарушения состояния плода (синдром задержки развития плода, маловодие, нарушение маточно-и фетоплацентарного кровотока).
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:
■ двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия);
■ одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.
Дифференциальная диагностика при симптоматической АГ наиболее сложна. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику с преэклампсией [1, 2, 4, 8, 11].
Для АГ почечного генеза характерна протеинурия, при которой необходима тщательная оценка суточной потери белка с мочой, фильтрационной функции почек (проба Реберга). Нарастание степени протеинурии при этой форме АГ может свидетельствовать о присоединении преэклампсии. Антигипертензивную терапию при поражении почек проводят более активно с обязательным учетом нефропротективных свойств используемых лекарственных препаратов [1, 2, 4, 5, 11].
Таблица 5. Типичные изменения ряда лабораторных показателей при развитии преэклампсии
Лабораторные показатели Изменения при развитии преэклампсии
Гемоглобин и гематокрит Повышение вследствие гемоконцентрации. При преэклампсии -индикатор тяжести процесса При неблагоприятном течении - снижение (гемолиз)
Лейкоциты Нейтрофильный лейкоцитоз
Тромбоциты Снижение, менее 100*109/л - тяжелая преэклампсия
Мазок периферической Фрагменты эритроцитов -крови шизоциты, сфероциты - маркеры гемолиза при тяжелой преэклампсии
Международное нормализованное соотношение (МНО) или протромбиновый индекс Повышение - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Фибриноген Снижение
Лабораторные показатели Изменения при развитии преэклампсии
Креатинин сыворотки Повышение; >90 мкмоль/л в сочетании с олигурией (<500 мл/сут) - при тяжелой преэклампсии
Мочевая кислота Повышение
Аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза Повышение - при тяжелой преэклампсии
Лактатдегидрогеназа Повышение
Альбумин сыворотки Снижение (повышение проницаемости эндотелия при преэклампсии)
Билирубин сыворотки Повышение вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия Предиктор протеинурии
Протеинурия АГ при беременности, сопровождаемая протеинурией, должна рассматриваться как преэклампсия, пока не доказано противоположное
Симптоматическая АГ возникает при феохромоцитоме, первичном альдостеронизме, реноваскулярной гипертензии, коарктации аорты, тиреотоксикозе. В ряде этих случаев показано хирургическое лечение, причем в большинстве случаев оно проводится вне беременности. Возможность хирургического лечения при беременности следует обсуждать в каждом конкретном случае [8, 25, 27].
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Цель лечения беременных с АГ различного генеза -предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить при отсутствии противопоказаний пролонгирование беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды. Фармакотерапия по возможности должна быть патогенетической и безопасной. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности способствует также максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде [1, 2, 4-6].
У женщин с хронической АГ, сопровождаемой поражением органов-мишеней, терапия АГ в период беременности должна быть продолжена. Женщины, у которых АГ хорошо контролировалась до беременности, могут продолжить лечение теми же препаратами (за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II) [7, 8, 10].
При хронической АГ в первой половине беременности возможно физиологическое снижение уровня АД до нормальных величин. В этой клинической ситуации при отсутствии у женщины поражения органов-мишеней антигипертензивная терапия может быть временно приостановлена. Временная отмена антигипертензивного препарата допустима только при условии регулярного посещения пациенткой врача, возможности контроля уровня АД. В дальнейшем при повышении АД лечение необходимо возобновить [1, 3, 5, 8, 11].
Гестационная АГ требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, дифференциальной диагностики с преэклампсией. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. При отсутствии про-грессирования заболевания и стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем ее состояния. Как и при хронической АГ, цель антигипертензивной терапии при гестационной АГ - профилактика прогрессирования гипертензивного синдрома. Необходимо помнить о высокой вероятности развития преэклампсии на фоне ГАГ, что требует тщательного контроля за состоянием беременной [1, 2, 4-6].
Немедикаментозное лечение
К общепринятым рекомендациям для беременных ограничивать физические нагрузки необходимо подходить дифференцированно. Нет доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни. В большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. При умеренной преэклампсии постельный режим не обязателен [1, 2].
Для беременной с АГ рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Целесообразно назначение витаминно-минеральных комплексов, содер-
жащих фолиевую кислоту, витамины группы В, антиокси-данты (витамины А, С, Е, селен, медь, марганец в физиологических дозах) поливитамины + минералы (препараты линии Компливит Триместрум*, Элевит Пронаталь*). Препараты Компливит Триместрум* дополнительно обогащены рутозидом и лютеином, которые способствуют улучшению микроциркуляции и нормализации обменных процессов в сосудистой стенке, положительно влияют на эндотелиальную функцию, что особенно актуально при АГ. АГ, как правило, носит хронический характер, поэтому витаминно-минеральные комплексы рекомендуется принимать регулярно на протяжении всей беременности. Чтобы избежать гипервитаминоза при длительном приеме важно, чтобы комплексы соответствовали рекомендованным нормам и требованиям, безопасным для I триместра и второй половины беременности, например, как в препаратах Компливит Триместрум*.
0граничение соли в период беременности не показано. При преэклампсии уменьшение потребления соли не содействует снижению АД, но может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови и нарушению перфузии плаценты. У пациенток с хронической АГ с наступлением беременности также нет необходимости в продолжении соблюдения низкосолевой диеты, так как нет данных, подтверждающих какую-либо пользу от этих мероприятий. Во всех случаях категорически запрещается курение, потребление алкоголя [1, 2, 25, 28].
Критерии начала медикаментозной антигипертензив-ной терапии
0сновной принцип антигипертензивной терапии у беременных с хронической АГ заключается в поддержании уровня АД, при котором риск развития сердечнососудистых осложнений и нарушений мозгового кровообращения, а также осложнений гестации, становится минимальным. У пациенток с исходно нарушенной функцией почек при проведении антигипертензивной терапии, вероятно, будет обосновано стремление к еще более низкому уровню АД [4, 9, 19, 20, 23].
До сих пор до конца не определены цифры АД, при которых показана антигипертензивная терапия. При не-осложненной хронической АГ уровень АД, при котором назначается антигипертензивная терапия, составляет 150/95 мм рт.ст. При наличии у матери хронической АГ с поражением органов-мишеней или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, способными влиять на прогноз, а также при присоединении преэклампсии или развитии ГАГ антигипертензивные препараты назначают при АД 140/90 мм рт.ст. и выше (табл. 6) [1, 2, 4].
Целевой уровень АД у беременных с АГ на фоне антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт.ст., ДАД 80-95 мм рт.ст. Следует избегать медикаментозной ги-потензии для предотвращения нарушения плацентарного кровотока [1, 2, 4, 22].
Медикаментозное лечение
При назначении фармакотерапии беременной учитывается не только эффективность лекарственного сред-
Таблица 6. Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах гипертензивного синдрома у беременных
Форма артериальной гипертензии Критерий начала антигипертензивной терапии
Хроническая, без поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний >150/95 мм рт.ст.
Хроническая, с поражением органов- >140/90 мм рт.ст. мишеней, ассоциированными клиническими состояниями
Гестационная >140/90 мм рт.ст.
Преэклампсия >140/90 мм рт.ст.
ства, но и его безопасность для плода. В России не существует классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. В связи с этим при выборе фармакотерапии целесообразно использовать принятые в Соединенных Штатах Америки (США) критерии классификации лекарственных препаратов Food and Drug Administration (Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств, FDA), представленные в табл. 7 [1, 2, 4].
Из всего многообразия антигипертензивных препаратов разных групп для лечения АГ у беременных, отвечающих требованиям к фармакотерапии в период беременности, применяются стимуляторы центральных а2-адренорецепторов (метилдопа), ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция и некоторые вазодилататоры мио-тропного действия (табл. 8) [1, 2, 4, 25, 27].
При наличии показаний возможно использование ве-рапамила, клонидина, амлодипина [1, 2, 4, 27].
При беременности противопоказаны ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента (II-2E), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин. При беременности не рекомендованы атенолол, празозин [1, 2, 5, 6].
Таблица 7. Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода, разработанные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (США)
Категория Описание категории
А Адекватные исследования у беременных не показали никакого вреда для плода в I и последующих триместрах беременности
В В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводили или в эксперименте получены нежелательные эффекты, не подтвержденные в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II и в III триместрах
С В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (эмбриотоксическое, тератогенное действия), не было контролируемых исследований у беременных или экспериментальных и клинических исследований не проводили. Препараты можно назначать, если ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода
D В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивают как опасный, но его можно назначать беременным по жизненным показаниям, а также при неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C
X Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери
Таблица 8. Основные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных
Препарат Форма выпуска; дозы, способ применения FDA Примечание
Метилдопа 250-500 мг - 2000 мг/сут, в 2-3 приема (средняя суточная доза -1000 мг) В Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности
Нифедипин 20 мг, с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг; средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза - 120 мг С Наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ беременных. Не применять для плановой терапии короткодействующие формы
Метопролол 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, максимальная суточная доза - 200 мг С Препарат выбора среди р-адреноблокаторов в настоящее время
Метилдопа
Метилдопу, в соответствии с классификацией FDA, относят к классу B, в большинстве стран это препарат первой линии при лечении АГ беременных. Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. По данным клинических исследований, в ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Важно, что метилдопа до настоящего времени - единственный антигипертензивный препарат, используемый во время беременности, с доказанным отсутствием отдаленных последствий в отношении развития детей. К недостаткам метилдопы относят плохую переносимость препарата беременными: у 22% женщин на фоне лечения метилдопой отмечены побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии, также данное лекарственное средство не рекомендуют применять на 16-20-й неделе гестации в связи с возможностью влияния на содержание допамина в нервной системе плода [10, 19, 20].
Антагонисты кальция
По классификации FDA, большинство антагонистов кальция или блокаторов медленных кальциевых каналов относят к классу C. Препараты данной группы рекомендуют использовать для лечения острой и хронической АГ беременных, если АГ рефрактерна к лечению метилдопой или p-адреноблокаторами, либо существуют противопоказания для использования указанных препаратов. Антагонисты кальция представлены как препараты второй линии [12, 19, 20, 24]. Однако существуют данные, что они более эффективны в лечении АГ беременных, чем Р-адреноблокаторы. Есть настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов антагонистов кальция, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза [7, 19, 20].
Самый изученный препарат из данной группы - представитель дигидропиридинового класса нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным препаратом для плода [1, 2, 4, 12, 24].
Короткодействующий нифедипин (10 мг) рекомендован в качестве средства для лечения тяжелой АГ, гипертонических кризов у беременных. Ретардные формы ни-федипина (20 и 40 мг) используют для продолжительной базисной терапии АГ в период гестации. Антигипертензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, не отмечено серьезных осложнений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери. Однако следует иметь в виду, что прием нифедипина короткого действия под язык в некоторых случаях может провоцировать резкое падение АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока, поэтому при гипертоническом кризе у беременной его следует назначать внутрь. Совместное назначение антагонистов кальция и сульфата магния следует использовать с осторожностью. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании данной комбинации препаратов [1, 4, 12, 24].
Р-адреноблокаторы
В соответствии с классификацией FDA, с 2000 г. Р-адреноблокаторы пиндолол и ацебутолол относят к классу B; метопролол, тимолол, окспренолол, пропрано-лол - к классу C [1, 2, 13, 15].
По данным нескольких рандомизированных клинических исследований, p-адреноблокаторы эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует, однако, мнение, что назначенные на ранних сроках беременности p-адреноблокаторы, особенно атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку внутриутробного развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. Одновременно в плацебо-контролируемом исследовании при использовании метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на внутриутробное развитие плода. Преимущества p-адреноблокаторов в лечении АГ в период беременности [1, 2, 4, 13, 15]:
■ постепенное начало гипотензивного действия;
■ отсутствие влияния на объем циркулирующей крови;
■ отсутствие ортостатической гипотензии;
■ уменьшение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного;
Препараты других групп для медикаментозного лечения артериальной гипертензии в период беременности
Диуретики. В настоящее время целесообразность применения мочегонных средств при АГ в период беременности ставят под сомнение. Данные об эффективности и безопасности диуретиков в этот период немногочисленны и противоречивы. Отсутствуют данные об увеличении неблагоприятных исходов для плода при использовании тиазидных диуретиков. Антагонисты аль-достерона, в частности спиронолактон, противопоказаны при беременности, так как вызывают феминизацию у плода мужского пола. Таким образом, диуретики не следует применять при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуют для использования при преэклампсии и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода [17, 18]. Однако препараты этой группы можно использовать для контроля АД у беременных с хронической АГ. Гидрохлоротиазид, в соответствии с классификацией FDA, относят к классу препаратов C [1, 2, 4, 17, 18, 25].
Клонидин - а-адреномиметик, в соответствии с FDA, относят к классу С, его можно использовать в III триместре беременности, но он не обладает преимуществом перед другими антигипертензивными препаратами. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин [4, 10, 25].
Магния сульфат не относят к антигипертензивным препаратам, это противосудорожное средство и, по мнению FDA, его относят к категории A. Препарат не применяют для длительного лечения АГ в период гестации, используют парентерально для профилактики судорожного синдрома при преэклампсии или рецидивирующих судорогах при эклампсии, а также в комплексной терапии острой тяжелой АГ. Достоверным будет снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных от матерей, получавших магнезиальную терапию при беременности [22, 25, 27, 28].
Таблица 9. Резервные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных
Препарат Форма выпуска; дозы, способ применения FDA Примечание
Амлодипин 5-10 мг 1 раз в сутки С Недостаточна оценка безопасности. Может использоваться при отсутствии эффекта или непереносимости нифедипина
Верапамил 40/80 мг, пролонгированного действия С Антигипертензивный и антиаритмический препарат. 240 мг; 40-480 мг, 1-2 раза в сутки Единичные исследования по применению во время в зависимости от формы выпуска, беременности, в том числе в I триместре максимальная суточная доза 480 мг/сут
Бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20 мг С Недостаточна оценка безопасности. Может использоваться при непереносимости метопролола
Клонидин 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза С 0,15 мг, максимальная суточная доза 0,6 мг Препарат третьей линии при рефрактерной АГ
Фуросемид 20-80 мг/сут С При почечной или сердечной недостаточности у беременной
Празозин Таблетки 1/5 мг, начальная доза 0,5 мг, С 2-20 мг в 2-3 приема Феохромоцитома
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину II относят к классу Э, они абсолютно противопоказаны во II и в III триместрах беременности. Применение этих препаратов в указанные сроки связано с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, дис-генезии почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного, гибели плода или новорожденного. Если женщина получала препараты этих групп в I триместре, прерывание беременности не показано. Следует сразу же отменить эти лекарственные средства при диагностике беременности [1, 2, 4, 14, 19].
Существуют данные об эмбриотоксическом действии препаратов раувольфии (класс Э). Перед родами препараты этой группы могут приводить к обструкции дыхательных путей, анорексии и летаргии плода. Исходя из этого применять данные лекарственные средства для лечения АГ у беременных не следует [1, 4].
Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ и у беременных с обоснованием выбора препарата и после одобрения медицинской комиссией (табл. 9) [1, 2, 4].
Лечение гипертонических кризов у беременных
Повышение САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. у беременных следует рассматривать как неотложное состояние и показание к немедленной госпитализации. В некоторых случаях при симптомах преэклампсии или эклампсии более низкие значения АД также представляют экстренное гипертоническое состояние [1, 2, 4, 26].
Снижение АД осуществляют в течение часа в условиях отделения интенсивной терапии, осторожно, строго под контролем центральной и периферической гемодинамики, состояния плода. Слишком агрессивное лечение может привести к снижению перфузионного давления ниже минимального уровня, необходимого для нормального функционирования органов, что может вызвать дальнейшее повреждение структур головного мозга, миокарда или почек, снижение плацентарного кровообращения, отслойку плаценты и гипоксию плода. При проведении экстренной гипотензивной терапии АД следует снижать не более чем на 20% от исходного [1, 2, 4, 22].
Средства, применяемые для лечения гипертензивных кризов при беременности, и способы их введения приведены в табл. 10.
Необходимо помнить об опасности развития тяжелой гипотензии у беременных при совместном использовании нифедипина или любого другого антагониста кальция с сульфатом магния [12, 24].
Таблица 10. Препараты, применяемые при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных (САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.)
Препарат Применение
Нифедипин Первоначальная доза - 10 мг внутрь, повторить через 30 мин при необходимости. Прием под язык нифедипина у беременных противопоказан в связи с опасностью развития тяжелой гипертензии
Метилдопа Минимальная доза - 0,25 мг, максимальная доза - 2 г/сут
Нитропруссид натрия Используют редко, если нет эффекта от перечисленных выше средств и (или) есть признаки гипертонической энцефалопатии; начинают с 0,25 мг/ кг/мин, максимально до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании более 4 ч
Нитроглицерин (препарат выбора) При развитии отека легких на фоне повышения АД. При появлении первых признаков отека легких нитроглицерин - под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно через 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора декстрозы, 1-2 мг/ч, максимальная скорость введения - 8-10 мг/ч). При этом САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт.ст. Применять нитраты можно непродолжительное время (не более 4 ч) в связи с их отрицательным воздействием на плод и риском развития отека мозга у матери
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Лечебная тактика при преэклампсии и эклампсии
Родоразрешение при развитии преэклампсии -единственно патогенетически обоснованное и радикальное решение. Вопрос о немедленном родоразре-шении или пролонгировании беременности зависит от срока беременности, зрелости плода и тяжести состояния матери [1, 2, 4].
При умеренной преэклампсии необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода [1, 2, 4].
При тяжелой преэклампсии необходимо решить вопрос о родоразрешении после стабилизации состояния матери, по возможности после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода при сроке беременности <34 нед и перевода матери в акушерский стационар III группы [1, 2, 4].
Подготовка к родам и их проведение целесообразны при достаточной зрелости плода. До 34 нед беременности при нетяжелой ГАГ проводят антигипертензивную терапию, позволяющую пролонгировать беременность и улучшить функциональное состояние плода. Исход беременности и родов при преэклампсии определяют прежде всего уровнем повышенного АД, в меньшей степени прогноз зависит от тяжести протеинурии [1, 2, 4].
Тактика ведения тяжелой преэклампсии в зависимости от срока беременности согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2, 3]:
■ 22-24 нед - прекращение жизнеугрожающей беременности;
■ 25-27 нед - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессиро-вания органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода;
■ 28-33 нед - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессиро-вания органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода, подготовка к возможному родо-разрешению;
■ >34 нед - лечение, подготовка, родоразрешение.
Показания к экстренному (немедленному) родоразре-
шению [4, 25]:
■ кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
■ острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 нед.
Показания к срочному родоразрешению (в течение ближайших 6-24 ч) [4, 14]:
■ постоянная головная боль и зрительные проявления;
■ постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;
■ эклампсия;
■ прогрессирующее ухудшение функции печени и/ или почек;
■ АГ, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
■ количество тромбоцитов менее 100х109/л и прогрессирующее его снижение;
■ нарушение состояния плода, зафиксированное по данным кардиотокографии, УЗИ, выраженное мало-водие;
■ резистентность к АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна.
Ведение беременных с хронической АГ, диагностированной до наступления беременности, стабильным течением и подобранной антигипертензивной терапией, состоит в динамическом наблюдении и при необходимости - в коррекции терапии. Женщинам с впервые выявленной АГ при беременности в первой ее половине целесообразна госпитализация в стационар общетерапевтического, а по показаниям - кардиологического, эндокринологического, урологического профиля или в специализированный родильный дом для обследования, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и подбора терапии. Возможно проведение обследования и на амбулаторном этапе в первой половине беременности, при 1 стадии ГБ [1, 2, 4].
Беременным с хронической АГ при постановке на учет проводят обязательное обследование [1, 2, 4].
■ Общеклинический анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов).
■ Общеклинический анализ мочи.
■ Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин, мочевина, электролиты).
■ Определение микроальбуминурии.
■ Коагулограмма.
■ Электрокардиограмма (ЭКГ).
■ Эхокардиография (ЭхоКГ).
■ Исследование глазного дна.
Обследование по показаниям [1, 2, 4]:
■ проба Реберга.
■ определение суточной потери белка;
■ тест на толерантность к глюкозе;
■ липидный профиль: триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности;
■ консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога, терапевта, офтальмолога;
■ суточное мониторирование артериального давления;
■ УЗИ почек и надпочечников.
Ведение беременных с хронической АГ осуществляют акушеры-гинекологи женских консультаций совместно с терапевтами. Регулярность визитов в женскую консультацию, обучение женщины самостоятельному измерению АД и контроль его уровня в домашних условиях, контроль массы тела и общего самочувствия женщины повышают качество наблюдения за состоянием беременной [1, 2, 4].
Рекомендуемые критерии для госпитализации беременных с хронической АГ [1, 2, 4]:
■ некорригируемая в амбулаторных условиях АГ;
■ гипертонические кризы;
■ повышение САД до >160 мм рт.ст. и (или) ДАД до >110 мм рт.ст.;
■ усугубление гипертензивного синдрома, особенно в первой половине беременности;
■ выявление протеинурии;
■ появление генерализованных отеков;
■ выявление изменений в лабораторных анализах (тромбоцитопения, повышение печеночных ферментов, билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, снижение общего белка и альбумина);
■ выявление задержки развития плода.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Клименченко Наталья Ивановна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных / ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, Всероссийское научное общество кардиологов, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. М., 2010. 84 с.
2. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российское кардиологическое общество, 2013. С. 6-14.
3. ВОЗ. Материнская смертность /// Информ. бюл. 2012 Май. № 348.
4. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия : клинические рекомендации. М. : НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, 2013. 50 с.
5. Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Ходжаева З.С. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных // Акуш. и гин. 2012. Спец. вып. С. 51-54.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных / под ред. Г.Т. Сухих, О.Н. Ткачева. М. : Миклош, 2011.
7. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Henderson-Smart D.J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. Vol. 2. CD002252.
8. ACOG Practice Bulletin No. 125: Chronic hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 119, N 2. Pt 1. P. 396-407.
9. Bellamy L., Casas J.P., Hingorani A.D., Williams D.J. Preeclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2007. Vol. 335. Р. 974-982.
10. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th ed. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 1858 p.
11. Brown M.A., Lindheimer M.D., de Swiet M. et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). (Review) // Hypertens. Pregnancy. 2001. Vol. 20, N 1. Р. 9-14.
12. Brown M.A., Buddle M.L., Farrell T., Davis G.K. Efficacy and safety of nifedipine tablets for the acute treatment of severe hypertension in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. Р. 1046-1050.
13. Butters L., Kennedy S., Rubin P.C. Atenolol in essential hypertension during pregnancy // BMJ. 1990. Vol. 301. Р. 587-589.
14. Caetano M., Ornstein M., von Dadelszen P. et al. A survey of Canadian practitioners regarding the management of the hypertensive disorders of pregnancy // Hypertens. Pregnancy. 2003. Vol. 23. Р. 61-74.
15. Cásele H.L., Windley K.C., Prieto J.A. et al. Felodipine use in pregnancy. Report of three cases // J. Reprod. Med. 1997. Vol. 42. P. 378-381.
16. Chappel L.C., Enye S., Seed P. et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study // Hypertension. 2008. Vol. 51, N 4. P. 1002-1009.
17. Churchill D., Beevers G Meher S., Rhodes C. Diuretics for preventing preeclampsia // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 1. CD004451.
18. Collins R., Yusuf S., Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy // BMJ. 1985. Vol. 290. P. 17-23.
19. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk / G.G. Briggs, R.K. Freeman, S.J. Yaffe. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 1858 p.
20. Duley L., Henderson-Smart D.J., Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Vol. 3. CD001449.
21. Eiland E., Nzerue C., Faulkner M. Preeclampsia 2012 // J. Pregnancy. 2012. Article ID 586578. Published online 2012 July 11.
22. Gallery E.D., Ross M.R., Gyory A.Z. Antihypertensive treatment in pregnancy: analysis of different responses to oxprenolol and methyldopa // BMJ (Clin. Res. Ed.). 1985. Vol. 291. P. 563-566.
23. Garovic V.D., Hayman S.R. Hypertension in pregnancy: an emerging risk factor for cardiovascular disease // Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2007. Vol. 3, N 11. P. 613-622.
24. King J.F., Flenady V., Papatsonis D. et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour; a systematic review of the evidence and a protocol for administration of nifedipine // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2003. Vol. 43, N 3. P. 192-198.
25. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28, N 12. P. 1462-1536.
26. NICE. Clinical Guideline: Hypertension in Pregnancy. The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London, 2010.
27. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. P. 1-22.
28. Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 761-781.
