CC BY
66
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕВОМ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИМ КАБИНЕТЕ
© Вергелес И.В.*
Ставропольская краевая клиническая больница, г. Ставрополь
В Ставропольском крае заболеваемость населения аллергическим ринитом составляет 38 %. Кабинет аллергологии-иммунологии Ставропольской краевой клинической больницы является одним из первых и ведущих структурных единиц здравоохранения в России, который занимается выявлением, лечением и профилактикой аллергических заболеваний. В данной статье кратко изложен объем и структура работы кабинета аллергологии-иммунологии, а также отражен успех и перспектива проводимой работы краевых врачей-специалистов.
Ключевые слова аллергический ринит, поллиноз, АСИТ.
Аллергологический кабинет в Ставропольском крае существует с 1968 года. Обслуживает взрослое население края около 2 млн. 790 тыс. человек. Кабинет расположен на базе краевой консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ «СККБ». За 2013 год с аллергическим ринитом обратилось 1223 человек, впервые выявлен диагноз у 829 человек (в 2012 г. - 913 человек, впервые выявлен АР у 623 человек).
Аллергический ринит (АР) - аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное контактом с причинным аллергеном и характеризуется чиханием, ринореей, заложенностью носа и зудом в носу. При первом контакте с аллергеном происходит выработка аллергенспецифических IgE, которые связываются с рецепторами тучных клеток, в большом количестве имеющихся в подслизистом слое и слизистых оболочках воздухоносных путей. При повторных контактах с аллергеном происходит дегрануля-ция клеток мишеней и выброс большого количества медиаторов аллергического воспаления - гистамина, лейкотриенов, цитокинов, фактора активации тромбоцитов и др. Основные эффекты медиаторов воспаления при АР ринорея (гистамин, лейкотриены LTC4, LTD4), чихание (гистамин, лейкот-риены LTC4, LTD4, триптаза), зуд в носу (гистамин, триптаза, простаглан-дины D2), заложенность носа (LTC4, LTD4, PgD2, кинины, гистамин, фактор активации тромбоцитов, интерлейкины 4 и 5).
АР классифицируют (по ARIA 2010 г.): по продолжительности симптомов - интермитирующий, персистирующий; по степени тяжести (легкая, средне-тяжелая и тяжелая) и по форме - круглогодичный и сезонный (пол-линоз). Круглогодичный ринит определяется при сенсибилизации к быто-
* Врач аллерголог-иммунолог.
вым, эпидермальным, плесневым и профессиональным аллергенам. Для Ставропольского края как Южного региона России, большое значение имеет сезонный АР или поллиноз («сенная лихорадка»). Заболевание проявляется симптомами аллергического ринита (95-98 %), аллергического конъюнктивита (91-95 %), пыльцевой бронхиальной астмой (30-40 %). Острый аллергический ринит может сопровождаться синуситом, евстахиитом, фарингитом, ларингитом. У 17-20 % пациентов возможна « пыльцевая интоксикация» - повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, потливость, снижение работоспособности, нарушение сна. Встречаются также кожные проявления поллиноза: крапивница, ангиоотеки, проявления контактного дерматита. Выделяются 3 основные волны поллиноза в Ставропольском крае - весенний, вызванный пыльцой деревьев (березы, орешника, ольхи, дуба и т.д.); весенне-летний - цветение злаковых трав (ежа сборная, тимофеевка, овсяница луговая, мятлик, райграс, лисохвост, костер), культурные злаки (пшеница, рожь, кукуруза, овес, ячмень), летне-осенний - сорные травы (амброзия, полынь, лебеда, конопля, подсолнечник). К растениям с наиболее высокой аллергической активностью относятся различные виды амброзии - полыннолистная, трехраздельная, многолетняя голометельчатая. Наибольшая концентрация пыльцевых зерен наблюдается в утренние часы. Мониторинг пыльцевых зерен ведется с помощью аэрометрического пылеуловителя - ловушки, расположенной на крыше центра. Мониторинг пыльцы и спор грибков помогает изучать и оценивать концентрацию пыльцевых зерен, прогнозировать тяжесть обострений поллиноза. В августе-сентябре фиксируется 230-630 пыльцевых зерен на 1 м3.
Для диагностики АР в краевом кабинете используют все возможные на сегодняшний день методы - сбор аллергологического анамнеза, анализ клинических проявлений, выполняют специфические исследования - кожные пробы и провокационные тесты. Кожные пробы выявляют наличие IgE -опосредованной сенсибилизации и выполняются стандартными растворами аллергенов. Меньшее диагностическое значение имеют лабораторные методы определения аллергенспецифических IgE (радиоаллергосорбентный, иммуноферментный и т.п.). Проводится также клинический анализ крови, мазки отделяемого назального секрета (присутствие эозинофилов), по показаниям проводят рентгенографию придаточных пазух носа и спирографию (ФВД). Имеются врачебные кабинеты, где ведется амбулаторный прием пациентов и процедурный аллергологический кабинет, где выполняются кожные тесты, провокационные (назальные и конъюнктивальные), аппликационные тесты и инъекции лечебных аллергенов для АСИТ.
Лечение АР.
Выделяют 4 стратегии терапии по ARIA 2008 г.:
1) профилактика контакта с аллергеном;
2) медикаментозная терапия;
58
НАУКА И СОВРЕМЕННОСТЬ - 2015
3) иммунотерапия;
4) образование пациентов.
Врачи аллергологи-иммунологи применяют различные методы аллер-генспецифической иммунотерапии (АСИТ). Суть метода состоит в постепенном введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за возникновение симптомов. Это единственная терапия, воздействующая на причину заболевания. АСИТ влияет на собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с 1Ъ 2 типа на 1Ъ 1 тип и установлению Т-клеточной толерантности, тормозит раннюю и позднюю фазу 1£Е ответа, угнетает клеточный механизм аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Сохраняется длительный лечебный эффект после завершения курсов лечения (несколько лет) и что важно, АСИТ способна остановить прогрессирование заболевания. Это диктует необходимость как можно более раннего начала проведения аллергенспецифической терапии. Для АСИТ отбирают аллергены, провоцирующие симптомы заболевания именно для этого пациента, при этом их элиминация (удаление) невозможна. Врачи устанавливают клинически значимый аллерген, отбирая его из числа многих, к которым выявлена сенсибилизация у данного пациента. В кабинете используют только стандартизированные водно-солевые экстракты и модифицированные формы лечебных аллергенов, разрешенные в России. Это лечебные формы аллергенов отечественного производства «НПО Микроген» в виде водно-солевых экстрактов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав; домашней пыли, бытовых клещей рода Dermatophagoides; аллергоиды из пыльцы злаковых трав и сорных трав.
В последние годы стали доступны препараты аллергенов для проведения сублингвальной АСИТ. Используют зарегистрированные в России аллергены с 50 % содержанием глицерина (компания Sevapfarma Чехия); Ста-лораль капли из пыльцы березы и клещей домашней пыли (Stallergenes Франция); Оралейр таблетки для подъязычного применения из пыльцы трав (Stallergenes Франция); Лайс аллергоиды в таблетках злаковых трав и клещей домашней пыли («Lofar"ma», Италия). Выбор пациентов для проведения сублингвальной АСИТ производится по определенным критериям: дисциплинированные и самостоятельно выполняющие предписания врача пациенты; пациенты с непереносимостью подкожной АСИТ; дети из-за страха уколов; не имеющие возможность посещать врача для инъекций. Лечение этой группы пациентов имеет определенные материальные затраты.
В ГБУЗ «СККБ» АСИТ проводят по индивидуальным схемам - предсезонным и круглогодовым. В кабинете ежегодно находится на лечении 117130 человек. Проанализированы результаты лечения за последние 2 года. Проводилось анкетирование пациентов с помощью опросника RQLQ: оценка производилась по балльной системе в начале курса, в сезон обострения и
по окончании сезона пыления, всем исследовали анализ крови клинический, определяли количество эозинофилов в назальном секрете и показатели общего сывороточного IgE. Пациенты получали медикаментозную симптоматическую терапию (по показаниям антигистаминные препараты 2 поколения, топические интраназальные стероиды). За 2 года наблюдения достоверно снизился объем потребляемой медикаментозной терапии на 44 %, выявлено укорочение периода клинических проявлений на 18 %, симптомов аллергического риноконъюнктивита на 31 %. По данным лабораторных исследований снизилось количество эозинофилов в назальном секрете на 51 %, показатели общего ИГЕ в крови снизились на 35 %. Отличные и хорошие результаты достигнуты у 92 % пациентов, удовлетворительный результат у 5 %, прекратили лечение в связи с переездом 3 человека. Пациенты продолжают получать АСИТ и в настоящее время. Во время лечения отмечались местные реакции (гиперемия и отек в месте инъекций у 28 % пациентов), общих реакций не зафиксировано.
Полученные результаты говорят об эффективности лечения, хорошей переносимости этого метода лечения. АСИТ способна остановить прогрессиро-вание заболевания, например переход аллергического ринита в бронхиальную астму и в более тяжелые формы заболевания. Профилактический эффект сохраняется в течение многих лет при проведении 3-5 курсов лечения.
Список литературы:
1. ARIA 2008. Диагностика и лечение аллергического ринита, и его влияние на астму. Руководство.
2. Горячкина Л.А., Передкова Е.В., Храмцова Н.Н. Поллинозы. Учебное пособие. - М., 2004. - С. 28.
3. Горячкина Л.А., Кашкин К.П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей. - М., 2009.
4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Дробик О.С., Бжедугова Е.Р. Локальная аллергенспецифическая иммунотерапия. Учебное пособие. - М. 2008.
5. Ненашева Н.М. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит // Лечебное дело. - М., 2014. - № 7. - С. 2-7.
6. Тарасова Г.Д. Ринит аллергический - ответ специфический // Лечащий врач. - М., 2007. - № 4. - С. 10-15.
7. Курбачева О.М. Сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия метод системного лечения атопических заболеваний. - М.: ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», 2007.
8. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. - М., 2012. - С. 199-213.
9. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. - М., 2012. - С. 399-419.
