CC BY
34
DOI: http://dx . doi . org/10.18821/1560-9510-2019-23-6-335-338
Clinical practice
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Козлов Ю.А.1'2'3, Распутин А.А.1, Ковальков К.А.4, Барадиева П.Ж.1, Очиров Ч.Б.1, Полоян С.С.5, Капуллер В.М.6
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АНАСТОМОЗ ПРИ АТРЕЗИИ ТОНКОЙ КИШКИ
Юбластное государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664099, Иркутск;
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664099, Иркутск;
3Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664003, Иркутск;
Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», 650656, Кемерово;
5Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», 660123, Красноярск;
6Университетский медицинский центр, Еврейский университет, Иерусалим, Израиль
Введение. Выполнение полностью лапароскопического кишечного анастомоза остается определенным вызовом для детских хирургов. Цель исследования заключается в демонстрации такой возможности у пациентов с атрезией тонкой кишки. Материал и методы. В исследовании представлено описание опыта лапароскопического лечения пациента c атрезией тонкой кишки типа I. Во время лапароскопии для стабилизации подвижного кишечного сегмента на слепой конец атрезиро-ванной кишки накладывались швы, которые проводились трансдермально наружу. Дизайн лапароскопического анастомоза не отличался от открытого способа, предложенного Jannie Louw. В заключительной стадии исследования были изучены ранние и отдаленные результаты нового хирургического вмешательства.
Результаты. Лапароскопическое лечение атрезии тонкой кишки c типом I этой аномалии было выполнено на 2-й день жизни. Длительность операции составила 75 мин. Мы не регистрировали осложнений во время операции. Старт энтерального питания осуществлялся после уменьшения темпа потерь по желудочному зонду ниже, чем 10 мл/кг/сутки. Это произошло на 3-и сутки после операции. Постепенное наращивание объема кормления приводило к тому, что пациент перешел на полное энтеральное питание через 7 сут после операции. На следующий день младенец был выписан из госпиталя. В раннем периоде наблюдений после операции не отмечалось признаков несостоятельности анастомоза. В ходе наблюдения за пациентом на протяжении 1 года не было обнаружено признаков нарушения кишечного транзита.
Заключение. Лечение атрезии тонкой кишки похоже сделало существенный шаг вперед. Лапароскопическое лечение таких пациентов путем конструирования анастомоза мембраны стало не только возможным, но и продемонстрировало свою эффективность и безопасность.
Ключевые слова: атрезия тонкой кишки; лапароскопия; новорожденные.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Барадиева П.Ж., Очиров Ч.Б., Полоян С.С., Капуллер В.М. Лапароскопический анастомоз при атрезии тонкой кишки. Детская хирургия. 2019; 23(6): 335-338. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-6-335-338
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, доктор мед. наук, заведующий отделением хирургии новорождённых ОГАУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664099, Иркутск. E-mail: [email protected]
Kozlov Yu.A.1,2,3, Rasputin A.A.1, Kovalkov K.A.4, Baradieva P Zh.1, Ochirov Ch.B.1, Poloyan S.S.5, Kapuller V.M.6
LAPAROSCOPIC ANASTOMOSIS IN THE ATRESIA OF SMALL BOWEL
1Ivano-Matreninsky Pediatric Clinical Hospital, 664099 Irkutsk, Russian Federation
2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 664099 Irkutsk, Russian Federation
3Irkutsk State Medical University Russia, 664003 Irkutsk, Russian Federation
4Kemerovo Clinical Pediatric Hospital, 650656 Kemerovo, Russian Federation
5Krasnoyarsk Center of Maternity and Childhood, 660123 Krasnoyarsk, Russian Federation
6Hadassah University Medical Center, Hebrew University, Jerusalem, Israel
Introduction. A complete laparoscopic intestinal anastomosis remains a challenge for pediatric surgeons. The aim of the study is to demonstrate its effectiveness in patients with small bowel atresia.
Material and methods. This article describes laparoscopic surgery in a patient with small bowel atresia of type I. During laparoscopy, stitches were placed on the blind end of the atresia segment of the intestine to stabilize the movable intestinal segment; the stitches were passed transdermally to the outside. The design of the laparoscopic anastomosis did not differ from that of the open technique proposed by Jannie Louw. At the final stage of the trial, the researchers assessed immediate and long-term results after this new surgical intervention.
DOI: http://dx . doi . org/10 .18821/1560-9510-2019-23-6-335-338 Клинические наблюдения
Results. Laparoscopic intervention for .small bowel atresia of type I was performed on the second day of life. The surgery lasted for 75 minutes. No complications were registered during it. The enteral nutrition was started after the decrease in the rate of losses in the gastric tube lower than 10 ml / kg / day. It was on day 3 after the surgery. A gradual increase in the volume of feeding promoted patient's transfer to the full enteral nutrition on day 7 after the surgery. Next day, the baby was discharged from the hospital. Early follow-up revealed no any signs of anastomosis failure. One-year follow-up revealed no signs of impaired intestinal transit too. Conclusion. It seems that the care ofsmall bowel atresia has taken a significant stepforward Anastomoses constructed laparoscopically in such patients are not only a possible option, they have demonstrated their effectiveness and safety as well. Keywords: small bowel atresia; laparoscopy; newborns.
For citation: Kozlov Yu.A., Rasputin A.A., Kovalkov K.A., Baradieva P Zh., Ochirov Ch.B., Poloyan S.S., Kapuller V.M. Laparoscopic anastomosis in the atresia of small bowel. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(6): 335-338. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-6-335-338
For correspondence: YuryA. Kozlov, MD, Head of the department of neonatal surgery, Ivano-Matreninsky pediatric clinical hospital, Irkutsk. E-mail: [email protected] Information about authors:
Kozlov Yury, http://orcid.org/0000-0003-2313-897X; Rasputin Andrey, http://orcid.org/0000-0002-5690-790X Kovalkov Konstantin, http://orcid.org/0000-0001-6126-4198; Baradieva Polina, http://orcid.org/0000-0002-5463-6763 OchirovChimit, http://orcid.org/0000-0002-6045-1087; Kapuller Vadim, http://orcid.org/0000-0003-0076-5778
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: September 14 , 2019 Accepted: September 30, 2019
Введение
Сдвиг парадигмы в детской хирургии, наблюдавшийся в конце XX века и связанный с появлением торакоскопии и лапароскопии, привел к тому, что в течение короткого времени появились эндохирургические версии большинства хирургических операций, ранее выполнявшихся открытым способом. Несколько ярких представителей этого прогрессивного течения с разных концов света реализовали свои смелые идеи для создания анастомозов между разобщёнными сегментами различных отделов пищеварительного тракта. В течение двух десятилетий появились операции торакоскопического анастомоза пищевода, лапароскопических анастомозов двенадцатиперстной и толстой кишок. Главным условием выполнения этих процедур является то, что положение соединяемых сегментов пищеварительной трубки должно быть стабилизировано естественным образом, благодаря узким клетчаточным пространствам, в которых расположен этот орган (например, пищевод) [1,2], или связочному аппарату (двенадцатиперстная кишка и толстая кишка) [3-8], фиксирующему их в неподвижном состоянии и позволяющему выполнять манипуляции с точностью часовщика. Именно это обстоятельство не позволяло долгое время приблизиться к тому, чтобы выполнить анастомоз на абсолютно подвижной тонкой кишке. Идея полностью лапароскопического анастомоза тонкой кишки была временно отвергнута и трансформирована в гибридные процедуры, сочетающие принципы открытых и лапароскопических операций [9, 10]. Никто в мире не приблизился к тому, чтобы выполнить полностью лапароскопический анастомоз тонкой кишки. В настоящей научной работе публикуется первый опыт выполнения полностью лапароскопического интести-нального анастомоза у новорожденного с типом I атрезии тонкой кишки.
Материал и методы
В научном исследовании представлено описание случая лапароскопического лечения атрезии тонкой кишки у новорождённого мальчика, который появился на свет в результате планового кесарева сечения на сроке геста-ции 38 нед с массой тела 2200 грамм. Диагноз кишечной атрезии был заподозрен в первые часы после рождения на основании обнаружения симптомов вздутия живота и наличия рвоты содержимым кишечника. Пациент был
переведён в региональный неонатальный центр хирургии новорожденных Ивано-Матренинской детской больницы. Рентгенография брюшной полости и ультразвуковое исследование установили наличие врождённой высокой кишечной непроходимости на уровне начальных отделов тонкой кишки. Абдоминальный ультразвук обнаружил аперистальтирующую и дилатированную до 2 см петлю начального отдела тонкой кишки. Дистально расположенный кишечник находился в спавшемся состоянии.
Хирургическое вмешательство выполнялось под эн-дотрахеальным наркозом. Больной располагался на операционном столе в положении на спине. В желудок был установлен зонд, через который производилась аспирация содержимого желудка. Использовался «мягкий» карбо-перитонеум с параметрами - поток 1,5 л/мин, давление 8 мм.рт.ст. Оптический порт был установлен в левой подвздошной области для обеспечения лучшего обзора брюшной полости в условиях ее маленького размера. Инструментальные порты размещались в левом эпигастрии и в 2 см над лоном. Проводилась инспекция брюшной полости с целью обнаружения зоны атрезии тонкой кишки типа I, которая была идентифицирована в 15 см от дуо-деноеюнального перехода (рис. 1). Затем определялись проксимальная и дистальная порции тощей кишки. Технические тонкости лапароскопического анастомоза заключались в наложении транспариетального якорного шва, предназначенного для стабилизации кишки. Техника производства анастомоза в основном не отличалась от открытого способа, предложенного J. Louw [11]. С помощью эндоскопических ножниц выполнялась резекция растянутой проксимальной части тощей кишки на протяжении 2 см от слепого конца и косое пересечение дистального спавшегося гипопластичного сегмента так, чтобы он напоминал «рыбий рот» (от англ - fish mouth). Проксимальный отдел опорожнялся от мекония. Если в дистальном сегменте обнаруживались плотные слепки, то они так же удалялись с помощью атравматичного зажима. Конструирование анастомоза проводилось с использованием однорядного кишечного шва отдельными нитями PDSII 6/0 с применением экстракорпорального узловязания. Первый шов анастомоза накладывался в области брыжеечного края обеих кишечных сегментов. Последующие швы на кишечнике распределялись равномерно по периметру анастомоза так, что расстояние между стежками составляло не более 2-3 мм. Косое пересечение дистального
DOI: http://dx. doi . org/10. 18821 /1560-9510-2019-23-6-335-338
Clinical practice
Рис. 1. Внешний вид атрезии тонкой кишки тип I. Рис. 2. Окончательный вид лапароскопического анастомоза.
сегмента позволяло адаптировать размеры окружности разобщенных отделов тонкой кишки (рис. 2). Операция заканчивалась ушиванием лапароцентезных отверстий.
В заключительной стадии исследования изучались интра- и послеоперационные параметры - длительность операции, время старта энтерального питания, время перехода на полное энтеральное питание, длительность госпитализации. Оценивались отдаленные итоги операций - состоятельность и стеноз анастомоза.
Результаты
Лапароскопическое лечение атрезии тонкой кишки с типом I этой аномалии было выполнено на 2-й день жизни. Длительность операции составила 75 мин. Интрао-перационные сложности не определялись. Единственное затруднение - малый размер пространства брюшной полости - преодолевалось после опорожнения приводящего сегмента тонкой кишки от мекония.
Старт энтерального питания осуществлялся после уменьшения темпа потерь по желудочному зонду ниже, чем 10 мл/кг/сутки. Это произошло на 3-и сутки после операции. Постепенное наращивание объёма кормления привело к тому, что пациент перешёл на полное энтераль-ное питание через 7 сут после операции. На следующий день младенец был выписан из госпиталя.
В раннем периоде наблюдений после операции не отмечалось признаков несостоятельности анастомоза. В ходе наблюдения за пациентом на протяжении 1 года не было обнаружено признаков нарушения кишечного транзита. Младенец демонстрировал нормальный прирост массы тела, отличный аппетит и хорошее опорожнение кишечника.
Дискуссия
Атрезия тощей и подвздошной кишок относительно редкая мальформация кишечной трубки. Частота болезни варьирует от 1 на 1000 новорожденных до 1 на 3000 младенцев [12]. Статистика этого заболевания демонстрирует его широкое распространение среди остальных форм кишечной непроходимости - от 20 до 50% [13].
Основной способ исправления аномалии состоит в выполнении кишечного анастомоза с использованием лапа-ротомии. Возможности лапароскопии в лечении атрезии тонкой кишки ограничены. Полностью лапароскопический анастомоз разных по диаметру сегментов кишки в условиях малой по размерам брюшной полости достаточно трудный и до настоящего времени, казалось, практически невыполнимый процесс. Естественно, что более удобно конструировать кишечное соустье вне полости брюшины. Поэтому на протяжении последних десятилетий лапароскопия превратилась в ассистированную (гибридную) процедуру, позволяющую выполнить экстракорпоральный анастомоз. Обычно используется двухпортовая техника исследования брюшной полости, предложенная A. Yamataka [9] и усовершенствованная F. Schier [10]. Оптический порт устанавливается трансумбиликально. Порт для инструментов вводится в нижние отделы брюшной стенки. После инспекции абдоминальных органов и выяснения анатомии сегмент кишечной трубки с врожденной аномалией развития (атрезия, стеноз, множественные атрезии, мальротация) извлекается наружу через расширенный циркумумбиликальный разрез в месте, где была установлена оптическая канюля. В дальнейшем выполняется экстракорпоральный анастомоз кишечника.
Лапароскопические кишечные анастомозы с некоторых пор используются в неонатальной хирургии. Минимально инвазивная хирургия в основном применима для анастомозирования фиксированных и мало подвижных сегментов кишечной трубки, например для коррекции атрезии двенадцатиперстной кишки. Сообщения о первой успешной лапароскопической реконструкции дуоденальной атрезии появились в самом начале XX века [5, 6]. Первое упоминание о применении лапароскопии для лечения атрезии ДПК в Российской Федерации состоялось в 2008 г [3]. Это были одновременно первые вмешательства на кишечнике у новорожденных, произведенные при помощи минимально инвазивной хирургии. В самом начале лапароскопический дуоденальный анастомоз сопровождался высоким числом послеоперационных утечек анастомоза. Дальнейший опыт выпол-
DOI: http://dx. doi . org/10 .18821/1560-9510-2019-23-6-335-338 Клинические наблюдения
нения лапароскопических анастомозов двенадцатиперстной кишки установил, что они обладают по крайне мере двумя преимуществами - хорошей визуализацией ДПК и минимальной травматичностью [4].
Другим смелым примером применения полностью лапароскопических анастомозов является техника LIRA (от англ. Laparoscopic mobilization with Intracorporeal Resection and Anastomosis или Лапароскопическая мобилизация с интракорпоральной резекцией и анастомозом), использующаяся для лечения пост-НЭК-стеноза у младенцев. Первое сообщение о полностью лапароскопической резекции пост-НЭК-стриктуры принадлежит S. Rothenberg [6]. Наибольшее количество случаев использования лапароскопии в лечении пост-НЭК-стриктур было обобщено в мультицентровом исследовании из 3 американских детских хирургических центров и насчитывало только 13 пациентов [14]. В этом исследовании техника ЛИРА была применена у 64% пациентов. Конструирование анастомозов в этой серии наблюдений не сопровождалось осложнениями. Среднее время операции составило 93 мин, а длительность пребывания в госпитале - 9 дней.
Однако до некоторых пор лапароскопия не применялась для соединения подвижных сегментов кишечника, таких как тонкая кишка. В настоящем исследовании продемонстрирован первый опыт выполнения полностью лапароскопического анастомоза тощей кишки при её атре-зии. Гипоплазия дистального сегмента и мобильность кишки были и остаются основными источниками трудностей при наложении эндохирургического анастомоза тонкой кишки. Одно из главных преимуществ лапароскопии в лечении врождённых кишечных атрезий является превосходная визуализация, недоступная при использовании лапаротомии. Технологии телевидения высокого разрешения позволяют получить кристально чистое и многократно увеличенное изображение тонкой кишки. Кроме того, некоторые технические манёвры, такие как наложение в самом начале формирования анастомоза транспариетальных якорных швов и диссекционная техника «no touch» (диссекция без прямого захвата стенки кишки), облегчают процесс соединения разобщённых сегментов кишечной трубки.
Ручная техника является основной при конструировании лапароскопических интестинальных анастомозов. Размер сшивающих аппаратов ограничивает применение механических сшивающих устройств у новорождённых в ходе лапароскопии [15]. Хотя с появлением 5-мм степле-ров, появилась надежда на то, что эти ограничения будут преодолены [16, 17].
Новая стратегия лечения врождённой интестинальной обструкции продемонстрировала свою эффективность и безопасность. После накопления опыта и проведения сравнительных исследований открытого и лапароскопического лечения атрезии тонкой кишки, представленный метод может быть рекомендован для широкого использования в хирургии новорождённых.
Заключение
Лапароскопия до недавнего времени использовалась в качестве вспомогательного метода для производства гибридных операций (лапароскопически ассистированный экстракорпоральный кишечный анастомоз). Описание начального опыта полностью лапароскопического анастомоза тонкой кишки у новорождённого расширяет границы использования лапароскопии в педиатрической практике. Мы продолжим наше исследование и постараемся улучшить и стандартизировать эту новую для детских хирургов технику.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 2, 5, 6, 8-17 см. в REFERENCES)
1. Козлов Ю.А., Юрков П.С., Новожилов В.А. Атрезия пищевода: торако-скопическое наложение анастомоза. Детская хирургия. 2005; 3: 54-5.
3. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В., Алейникова Н.Г., Вебер И.Н., Кононенко М.И., Кузнецова С.Н., Соловьев А.А. Опыт использования анастомоза Кимура в хирургическом лечении атрезии двенадцатиперстной кишки. Детская хирургия. 2008; 2: 11-3.
4. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Распутин А.А., Вебер И.Н., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Звонков Д.А., Мочалов М.Н., Кимура К. Дуоденальная атрезия - современные взгляды на диагностику и лечение. Анналы хирургии. 2017; 22: 5-15.
7. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Распутин А.А., Барадиева П.Ж., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н., Мочалов М.Н. Стриктуры кишечника после некротизирующего энтероколита (пост-НЭК стриктура кишечника). Детская хирургия. 2016;7:228-34.
REFERENCES
1. Kozlov Ju.A., Jurkov P.S., Novozhilov V.A. The esophageal atre-sia: a toracoscopic anastomosis. Detskaya hirurgiya. 2005; 3: 54-5. (in Russian)
2. Rothenberg S.S. Thoracoscopic repair of a tracheoesophageal fistula in a neonate. 2000; 4: 150-6.
3. Kozlov Ju.A., Novozhilov V.A., Podkamenev A.V., Alejnikova N.G., Veber I.N., Kononenko M.I., Kuznecova S.N., Solov'ev A.A. Experience of using of Kimura anastomosis in surgical treatment of duodenal atresia. Detskaya khirurgiya. 2008; 2: 11-3. (In Russian).
4. Kozlov Y. A., Novozhilov V.A., Koval'kov K.A., Chubko D.M., Rasputin A.A., Veber I.N., Baradieva P.Zh., Timofeev A.D., Zvonkov D.A., Moch-alov M.N., Kimura K. Duodenal atresia - modern views on the diagnosis and treatment. Annaly khirurgii. 2017; 22: 5-15. [In Russian].
5. Bax N.M., Ure B.M., van der Zee D.C., van Tuijl I. Laparoscopic duode-noduodenostomy for duodenal atresia. SurgEndosc. 2001; 15: 217.
6. Rothenberg S. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal obstruction in infants and children. IPediatr Surg 2002; 37: 1088-9.
7. Kozlov Y.A., Novozhilov V.A., Koval'kov K.A., Chubko D.M., Rasputin A.A., Baradieva P.Zh., Us G.P., Kuznecova N.N., Mochalov M.N., Intestinal strictures after necrotizing enterocolitis (post-NEC intestinal strictures). Detskaya khirurgiya. 2016;7:228-34 [In Russian].
8. Rothenberg S.S. Laparoscopic segmental intestinal resection. Semin Pediatr Surg. 2002; 11: 211-6.
9. Yamataka A., Koga H., Shimotakahara A., Urao M., Yanai T., Kobayashi H., Lane G.J., Miyano T. Laparoscopy-assisted surgery for prenatally diagnosed small bowel atresia: simple, safe, and virtually scar free. J Pediatr Surg. 2004; 39: 1815-8.
10. Schier F., Weltzien A., Turial S. Transumbilical repair of small bowel atresia in a newborn. Abstract Book of the 14th IPEG Annual Congress for Endosurgery in Children. Venice Lido, Italy P034: 69, 2005
11. Louw J.H. Resection and end-to-end anastomosis in the management of atresia and stenosis based of the small bowel. Surgery. 1967;62: 940-50.
12. Aguayo P., Ostlie D. Duodenal and intestinal atresia and stenosis. In: Holcomb G, Murphy P, Ostlie D: Aschcrafts Pediatric Surgery, 6th ed. Elsevier Saunders, 2014. 2014: 414-29.
13. Cywes S., Daves M., Rode H. Congenital jejuno-ileal atresia and stenosis. In: Persaud T. (ed): Cardiovascular, Respiratory, Gastrointestinal and Genitourinary Malformations. MTP Press Limited, 1982: 109-10.
14. Martinez-Ferro M., Rothenberg S., St Peter S., Bignon H., Holcomb G. Laparoscopic treatment of postnecrotizing enterocolitis colonic strictures. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20: 477-80.
15. Kozlov Y., Podkamenev A., Weber I., Novogilov V. Stapled bowel anastomosis in newborn surgery. Eur J Ped Surg 2013; 23: 63-6.
16. Boo Y., Goedeke J., Engel V., Muensterer O. A case report of laparoscop-ic duodenal atresia repair in a neonate using a novel miniature stapling device. Int J of Surg Case Reports. 2017; 30: 31-3.
17. Walk C., Meagher D., Christian J., Barnett S., Pence J., Chaudhary M., Aranda A. Neonatal Intestinal Anastomosis Using a 5 mm Laparoscopic Stapler. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Apr; 29: 579-81.
Поступила 14 сентября 2019 Принята 30 сентября 2019
