CC BY
631
© Меньшиков в.в., 2014
УДК 616-074/-078:061.6]:006
Меньшиков В.В.
лабораторный специалист и клиническая интерпретация лабораторных результатов
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Рассмотрены требования стандартов относительно содержания консультационных услуг лаборатории, включая участие лабораторных специалистов в интерпретации результатов лабораторных исследований и обсуждении индивидуальных клинических случаев. Приведены сведения об основах интерпретации результатов лабораторных исследований: сопоставлении их со значениями референтных интервалов и порогов решений, оценке влияний различных видов непатологических вариаций, в том числе принимаемых пациентом лекарств. Подчеркнута неприемлемость шаблонной оценки полученных результатов и необходимость индивидуального подхода при принятии клинических решений. Особое внимание обращено на ответственность лаборатории за экстренное информирование клиницистов об обнаруженных критических изменениях лабораторных показателей у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. Представлены данные о литературных источниках, основанные как на рекомендациях лабораторных специалистов по интерпретации и применению лабораторных тестов, так и на оценке значимости лабораторной информации при различных формах патологии ведущими представителями клинических дисциплин.
Ключевые слова: консультационные услуги лаборатории; участие лабораторных специалистов в клинической интерпретации результатов тестов; референтные интервалы; пороги решений; влияние непатологических вариаций на лабораторный результат; экстренное информирование о критических изменениях лабораторных показателей
V.V. Menshikov
the laboratory specialist and clinical interpretation of laboratory results
The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia, 119992, Moscow, Russia
The requirements of .standards concerning content of laboratory consulting services, including and discussion about individual clinical cases. The information about grounds of interpretation of results of laboratory analyses is presented. The methods of comparison with reference intervals values and decision thresholds, evaluation of effects of various types of non-pathogenic variations, including pharmaceuticals took by patient are considered. The unacceptability of conventional evaluation of obtained results and necessity of individual approach in clinical decision making is emphasized. The particular attention is paid to responsibility of laboratory for urgent informing of clinicians about detected critical alterations of laboratory indicators in patients with high risk of unfavorable outcome. The article presents information about literary sources based both on recommendations of laboratory specialists concerning interpretation and application of laboratory tests and on evaluation of significance of laboratory information under various forms ofpathology by leading representatives of clinical disciplines.
Keywords: laboratory consulting services, involvement of laboratory specialists into interpretation of laboratory analyses results, reference intervals, decision thresholds, effect of non-pathogenic variations on laboratory result, urgent informing of clinicians about detected critical alterations f laboratory indicators
Интерпретация результатов лабораторных анализов завершает процесс клинического лабораторного исследования, инициированный поручением клинициста изучить определенный аналит: обнаружить его, оценить свойства или измерить содержание. Имеется в виду, что такая информация поможет врачу подтвердить или исключить предполагаемый диагноз болезни, охарактеризовать состояние пациента и определить необходимые лечебные меры.
Лаборатории призваны как можно полнее и точнее удовлетворять потребности клиницистов в необходимых им сведениях о состоянии внутренней среды организма пациента. Решая эту задачу, лабораторные специалисты нашей страны выполняют в течение года около 4 млрд анализов по программам сотен лабораторных тестов, что позволяет клиницистам получить в среднем результаты 55,6 анализа в расчете на 1 пациента в стационаре и 5,7 анализа на одно посещение в поликлинике (данные за 2012 г.). Однако из полученного врачом результата исследования нужно еще из-
Для корреспонденции:
Меньшиков Вадим Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. проблем клин.-лаб. диагностики Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8 E-mail: [email protected]
влечь содержащуюся в нем информацию и использовать ее для решения соответствующей клинической задачи. Выдающийся российский клиницист акад. Е.М. Тареев отмечал: "Особенно существенным я считаю знание врачом истинной ценности лабораторных (и инструментально-лабораторных) исследований, правильную и глубокую интерпретацию получаемых ответов. Без этого даже прекрасно оборудованная лаборатория работает в какой-то степени впустую".
Окончательное суждение о значимости полученных результатов и их применении при решении клинической задачи, несомненно, принадлежит клиницисту, который располагает всеми источниками информации о состоянии пациента и ответственен за его лечение. Однако лабораторные специалисты, будучи медицинскими работниками и обладая профессиональными знаниями об информационных возможностях лабораторных тестов, не могут устраниться от активного участия в клинической интерпретации их результатов. Это может проявляться в разных организационных формах и осуществляться различными способами. Стандарт ИСО 15189:2012 "Медицинские лаборатории. Частные требования к качеству и компетентности" [1] устанавливает приведенные ниже требования к участию лаборатории во взаимодействии с клиницистами в правильном толковании и применении лабораторных результатов.
ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА ЗА РУБЕЖОМ
"Консультативные услуги. Лаборатория должна установить порядок связи с пользователями по следующим вопросам:
a) консультирование по выбору исследования и использованию услуг, включая требуемый тип пробы, клинические показания и ограничения методики исследования и частоту назначений исследования;
b) консультирование по поводу индивидуальных клинических случаев;
c) профессиональное суждение по интерпретации результатов исследований;
d) содействие эффективному использованию услуг лаборатории;
e) консультирование по научным и логистическим вопросам, таким как случаи несоответствия пробы критериям ее приемлемости".
Понятно, что для выполнения этих требований лабораторные специалисты должны обладать необходимой компетентностью, приобретаемой в процессе профессионального образования и поддерживаемой постоянным совершенствованием знаний и повседневным практическим опытом. Стандарт ИСО 15189:2012 устанавливает: "руководство лаборатории должно обеспечить, чтобы лабораторные услуги, включая соответствующие услуги по консультациям и интерпретации, согласовывались с потребностями пациентов и тех, кто пользуется услугами лаборатории".
Сведения о факторах физиологии и метаболизма, которые должны быть приняты во внимание при интерпретации результата анализа, полностью соответствуют содержанию программ подготовки лабораторных специалистов и сводятся к следующему.
Для аналита:
- структура или природа аналита;
- источник;
- распределение в организме;
- способ выведения или экскреции;
- биологический полупериод жизни;
- контрольные механизмы;
- физиологическая вариация.
Для лекарств:
- структура;
- объем распределения и фармакокинетика;
- связывание с белком;
- активные метаболиты;
- клиренс;
- взаимодействие с другими лекарствами, которые могут влиять на биодоступность.
Для компетентного участия в интерпретации результатов исследований лабораторный специалист должен знать, что механизмы патологической вариации, которая выявляется в результате лабораторного анализа, зависят от характера патологического процесса и той функциональной системы или органа, с нарушением которых связано изменение содержания аналита:
а) повышение или снижение поступления аналита в данную биожидкость может быть обусловлено:
1) количеством ткани, в которой аналит синтезируется,
2) скоростью синтеза;
3) изменением доступности субстрата;
4) нарушением пути метаболизма;
5) вторичностью по отношению к изменениям в стимулирующих или тормозящих контрольных механизмах;
б) проницаемостью капилляров;
7) проницаемостью клеток (например, при их повреждении);
8) прямым вливанием (внутривенным введением);
9) абсорбцией из кишечника или места введения;
10) сосудистым или лимфатическим дренажом ткани;
6) повышение или снижение удаления аналита из биожидкости, в которой производится измерение, происходит вследствие изменений в скорости катаболизма и скорости экскреции;
в) изменение объема распределения аналита (например, изменения в гидратации пациента);
г) изменения в структуре или активности аналита, ведущие к усилению или понижению степени его детекции аналитической системой (например, изменение связывания с белком).
При практической интерпретации лабораторного результата в зависимости от характера и вида исследования может быть использовано несколько подходов и видов критериев. Прежде всего должно быть оценено наличие отклонений от обычного содержания или от качественных характеристик изучаемого аналита. Для оценки количественных результатов используют понятия и значения референтных пределов и порогов принятия решений [2, 3].
Референтными пределами называют основанные на данных биологической вариации пределы колебаний значений данного аналита в здоровой популяции. Опыт показывает, что нередко клиницисты воспринимают показатели референтных пределов как слишком жесткий и универсальный критерий, применимый к оценке результатов любого пациента. Такой подход может приводить к решениям, не соответствующим действительному состоянию пациента и угрожающим его безопасности. На самом деле референтные пределы, основанные на данных биологической вариации, находятся в определенной зависимости от таких биологических факторов, как пол, возраст, этническая принадлежность обследуемого пациента. Реальный уровень содержания аналита, соответствующий нормальному течению физиологических процессов, может изменяться под влиянием хронобиологи-ческих закономерностей реакции организма. В рекомендациях Международной федерации клинической химии по теории референтных величин (1987) указывается, что сравнение наблюдаемых величин с референтными величинами, полученными у одного и того же субъекта, когда он был здоров, часто является более точным способом обнаружения изменений в биохимическом и физиологическом статусе, так как вариабельность обычно меньше у одного индивида, чем между индивидами. Референтные интервалы показателей индивида могут быть построены при помощи статистического анализа серий исследований за определенное время или физиологических моделей.
Предлагается [4] гибкое использование референтных величин для мониторинга состояния больных, введение термина "референтные изменения" и разработка различных способов и моделей его применения: повторное тестирование (периодический скрининг здоровья); спонтанные и ожидаемые циклические состояния (беременность, гепатит); оценка токсичности терапевтических средств (например, влияние химиотерапии на функции печени); наблюдение за течением болезни (например, рак и опухолевые маркеры); регулирование лечения (например, определение НЬА1с при сахарном диабете, дигоксина при лечении сердечной недостаточности). Правила такого гибкого применения референтных материалов должны быть приняты по согласованию со специалистами в соответствующих разделах клинической медицины, четко и ясно изложены в клинических рекомендациях и при необходимости обсуждены с клиницистами применительно к конкретному клиническому случаю.
Существенным соображением при интерпретации результатов должен быть учет и оценка влияния непатологических факторов вариации, снижающих информационную достоверность значений (табл. 1) [5].
В существующей практике принято, чтобы референтные пределы были установлены применительно к используемым в данной лаборатории методам исследования. При использовании в исследованиях готовых наборов реагентов учитывают референтные пределы, установленные изготовителем этих наборов, при условии гарантированного соблюдения правил формирования референтной популяции и установления референтных пределов. В динамических условиях современного рынка средств лабораторного анализа в случае применения
Таблица 1
вариации лабораторных результатов, вызванные непатологическими факторами
Вариация
Причины и механизмы возникновения колебаний
Биологическая вну-трииндивидуальная (персональная)
Биологическая межиндивидуальная (групповая)
Преаналитическая
Ятрогенная
Аналитиче ская (метрологическая)
Колебания проявлений физиологических функций вокруг гомеостатических точек у обследуемого лица
Интервалы колебаний гомеостатических точек у разных людей, составляющих популяцию
Влияние условий взятия, первоначальной обработки, хранения и транспортировки в лабораторию образцов от пациентов
Влияние диагностических и лечебных воздействий на пациента перед лабораторным тестом
Колебания результатов измерений содержания аналитов в пробах биологических материалов, вызванные факторами случайных и систематических погрешностей аналитических процедур
нового варианта диагностической тест-системы лаборатория, сообщая в клинику результаты лабораторных исследований, должна указать изменения референтных интервалов во избежание потенциальных клинических ошибок. В некоторых анализаторах сопоставление результата с референтными пределами, заложенными в программе прибора, осуществляется и регистрируется в отчете автоматически. При таком порядке оказания помощи в интерпретации результатов исследований лаборатория должна обеспечить необходимую коррекцию программы автоанализатора при изменении условий анализа (состава реагентов, длительности отдельных процедур и т. п.).
Понятие предела решения [6] характеризует уровень значений аналита, наиболее часто соответствующий наличию определенного патологического отклонения, требующего принятия клинического решения диагностического или лечебного характера. В отличие от референтных пределов, которые характеризуют гомогенную популяцию, по возможности наиболее близкую к обследуемому пациенту и специфичную для использованной процедуры измерения, пороги решения используются для принятия диагностических и терапевтических клинических решений и относятся к концепции диагностической специфичности и чувствительности. Они варьируют по отношению к различным клиническим ситуациям и часто выбираются на произвольной основе, на основании консенсуса. Примеры порогов решений и референтных интервалов на основе определения уровней альбумина и щелочной фосфатазы (ЩФ) приведены на рисунке. В научно-практических рекомендациях лабораторной медицины должны содержаться сведения о наиболее полезных и обоснованных способах применения определенных значений часто используемых аналитов в качестве порогов решений в проблемных клинических случаях. Особенно важным может быть знание и применение порогов решений в острых клинических ситуациях, когда требуется неотложное проведение жизнеспасающих лечебных мер.
Непременным условием эффективности лаборатории как участника лечебно-диагностического процесса медицинской организации является участие лабораторных специалистов, как в индивидуальном порядке, так и на клинических конференциях, в обсуждении конкретных клинических случаев, возможностей и результатов лабораторных тестов. Определенная сложность в реализации такого способа взаимодействия лабораторных специалистов и клиницистов возникает при централизации лабораторных исследований вследствие удаленности лаборатории от места оказания медицинской
помощи пациенту. В этих условиях от лабораторных специалистов требуется более активное сопровождение результатов исследований комментариями, прилагаемыми к информации, о результате лабораторного анализа. Особенно важна не просто срочная пересылка результата, а непосредственная связь с клиницистом (по телефону, электронной почте) при получении тревожных результатов исследований (табл. 2) [7].
Многообразные научные исследования последних лет посвящены оценке диагностической значимости молекул различной структуры - белков, метаболитов, нуклеотидов - в качестве специфических биомаркеров функции органов, предсказания и присутствия определенных болезней. Это направление, весьма перспективное, существенно расширяет рамки привычной номенклатуры лабораторных тестов и повышает диагностические возможности лабораторной медицины. Однако пока лишь относительно небольшое число биомаркеров может быть признано
Таблица 2
некоторые лабораторные исследования, выполняемые по жизненным показаниям, и критические значения результатов лабораторных анализов, требующие немедленных действий
Показатель Критическое значение
Гематология
Гематокрит < 14 или > 60%
Лейкоциты < 2,0^109/л у нового пациента или разница в 1,0^109/л по сравнению с предыдущим анализом при уровне 4,0^107л > 50,0^109/л у нового пациента
Мазок крови Наличие лейкемических клеток (програнулоцитов или бластов)
Тромбоциты < 20,0^107л или > 1000,0^107л
Ретикулоциты > 20%
Протромбиновое время > 40 с
Микробиология
Культура крови Положительная
Окраска по Граму ликвора и других жидкостей (плевральной, синовиальной) Положительная Биохимия
В плазме:
билирубин > 18 мг/100 мл (новорожденный)
тропонин Т > 0,1 нг/мл
КК-МВ > 6% от активности общей КК
кальций < 6 или > 13 мг/100 мл
глюкоза < 40 мл или > 500 мг/100 мл
фосфаты < 1 мг/100 мл
калий < 2,5 или > 6,5 ммоль/л
натрий < 120 или > 160 ммоль/л
бикарбонаты < 10 или > 40 ммоль/л
Э-димер > 500 мкг/мл
В артериальной или капиллярной крови:
рО2 < 40 мм рт.ст.
рН < 7,2 или > 7,6
рСО2 < 20 мм рт.ст. или > 70 мм рт. ст.
Примечание. КК-МВ - креатинкиназа (фракция 2).
ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИцИНА ЗА РУБЕЖОМ
Примеры референтных пределов и порогов решений при определении альбумина и щелочной фосфатазы.
надежными средствами диагностики. Реальная диагностическая значимость каждого биомаркера должна быть доказана в ходе многоцентровых проспективных испытаний с участием тщательно подобранных групп испытуемых.
В рекомендациях рабочей группы специалистов Международной федерации клинической химии отмечено [8], что диагностическое значение многих тестов ограничено характеристикой функции определенного органа либо системы или неспецифических патологических изменений. Такой тест указывает на присутствие болезни, но не идентифицирует ее, позволяя лишь проводить различие между клинически сходными расстройствами, а не между здоровьем и болезнью. Измененный результат теста привлекает внимание к определенной этиологии и предполагает дальнейшие исследования, хотя "нормальный" результат может быть убедительным аргументом против определенного диагноза. "Интерпретация используемых в диагностических целях тестов зависит от преобладания частоты такого расстройства в данной популяции пациентов. Когда чувствительность и специфичность метода хорошо установлена, она действительна лишь в четко определенных клинических ситуациях, т. е. в ситуациях, подобных той, при которой была проведена ее оценка. Но пациенты не всегда полностью соответствуют таким критериям или могут иметь более чем один вид патологии, критерии могут варьировать при различных стадиях болезни. Такая неопределенность подчеркивает значение понимания того, что показывает тест на самом деле, а не использование его в качестве маркера определенного заболевания" [8].
Такие суждения не облегчают интерпретацию результатов лабораторных тестов, но отражают реальную ситуацию и предостерегают от опрометчивых диагностических решений.
Значительную помощь в создании атмосферы взаимопонимания и взаимодействия между лабораторным и клиническим персоналом оказывает знакомство с описаниями клинических случаев с использованием лабораторных данных [9, 10], лекции видных представителей клинических дисциплин, посвященные диагностическому значению лабораторных тестов [11].
Если учесть обширную мировую литературу, касающуюся лабораторных тестов, при выработке реалистичного подхода к трактовке их результатов, целесообразно воспользоваться руководствами, содержащими в концентрированной форме наиболее ценную информацию по каждому тесту. Примером такого практического пособия может служить «Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам» [12], в котором по каждому из применяемых в современной лабораторной медицине тесту приведены в сжатой форме сведения о его характере, референтных пределах (в зависимости от применяемой методики исследования), существенных интерферентах, мере диагностической информативности при различных формах патологии. Представленный список использованных авторитетных источников убеждает в обоснованности приводимой информации. Познакомившись с этим материалом, можно составить четкое представление о данном тесте и его применимости в конкретной клинической ситуации. Подготовленное группой лабораторных специалистов США, это руководство можно рассматривать как своего рода коллективную консультацию для коллег-клиницистов.
ЛИТЕРАТУРА
1. ISO 15189:2012 Medical laboratories - Requirements for quality and competence/ Switzerland, Geneva: ISO; 2012: Проект ГОСТ Р ИСО 15189 «Медицинские лаборатории. Частные требования к качеству и компетентности». Клиническая лабораторная диагностика. 2012; 9 (Приложение): 1-80.
2. Fraser C.G. Biological variation: from principles to practice. AACC Press; 2001.
3. Лукичева Т.И., Меньшиков В.В., Пименова Л.М. Биологическая вариация: единая мера точности для лабораторной аналитики и диагностики. Аналитика. М.; 2004.
4. Henny J., Peticlerc С., Fuentes-Arderiu X., Petersen P.H., Queralto J.M., Schiele F., Siest G. Need for revisiting uhe concept of reference values. Clin. Chem. Lab. Med. 2000; 38(7): 589-95.
5. ГОСТ Р 53022.3 - 2008. Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов. М.: Стандартинформ; 2009.
6. Statland B.E. Clinical decision levels for laboratory tests. New York; 1983.
7. ГОСТ Р 53079.3 - 2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций при выполнении клинических лабораторных исследований. М.: Стандартинформ; 2009.
8. Pannal P., Marshsll W., Jabor A., Magid E. IFC. A strategy to promote the rational use of
laboratory tests. Clin. Chim. Acta. 1996; 244: 121-7.
9. Меньшиков В.В., ред. Клинический диагноз - лабораторные основы. М.: Лабинформ; 1997.
10. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по эффективному использованию клинических лабораторных тестов: Пер. с англ. М.: Агат, Лабпрес; 2001.
11. Лаборатория в современной клинике. Взгляд ведущих клиницистов России. М.: Лабора; 2010.
12. Alan H.B. Wu. Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам: Пер с англ. В.В. Меньшикова. М.: Лабора; 2013.
REFERENCES
1. ISO 15189:2012 Medical laboratories - Requirements for quality and competence/ Switzerland, Geneva, ISO, 2012; State standard project 15189 « Medical laboratories - Requirements for quality and competence». Klinicheskaya laboratornaya diagnostica. 2012; 9 (Suppl.): 1-80. (in Russian)
2. Fraser C.G. Biological variation: from principles to practice. AACC Press; 2001.
3. Lukicheva T.I., Menshikov V.V., Pimenova L.M. Biological variation: single measure of the correctness laboratory analytics and diagnostics. Analitika. Мoscow; 2004. (in Russian)
4. Henny J., Peticlerc C., Fuentes-Arderiu X., Petersen P.H., Queralto J.M., Schiele F., Siest G. Need for revisiting uhe concept of reference values. Clin. Chem. Lab. Med. 2000; 38(7): 589-95.
5. State standard 53022.3 - 2008 Technologies laboratory clinical. The requirements to quality of clinical laboratory analyses. Part 3. The rules of laboratory tests clinical information assessment. Мoscow: Standartinform; 2009. (in Russian)
6. Statland B.E. Clinical decision levels for laboratory tests. New York; 1983.
7. State standard 53079.3 - 2008. Technologies laboratory clinical.. The quality of clinical laboratory analyses assurence. Part 3. The rules of clinical and laboratory personal interaction during clinical laboratory examinations performance. Мoscow: Standartinform; 2009. (in Russian)
8. Pannal P., Marshsll W., Jabor A., Magid E. IFCC. A strategy to promote the rational use of laboratory tests. Clin. Chim. Acta. 1996; 244: 121-7.
9. Men'shikov V.V., ed. Clinical diagnosis - laboratory basis. Мoscow: Labinform; 1997. (in Russian)
10. World Health Organization. Manual for effective clinical laboratory tests utilizations. Moscow: Agаt, Labpress; 2001. (in Russian)
11. Laboratory in modern clinics. The opinions of leader clinicians of Russia. Moscow: Labora; 2010. (in Russian)
12. Alan H.B. Wu. Clinical Titz's guide for laboratory tests (Transl. from Engl. of V.V. Men'shikov). Moscow: Labora; 2013. (in Russian)
Поступила 15.01.14
