CC BY
23
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© Коллектив авторов, 2011
К.Ю. Николаев1, И.М. Гичева2, Г.А. Давидович2, Э.А. Отева1, А.А. Николаева1
CЕМЕЙНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ НА ФОНЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ
У ДЕТЕЙ-ПРОБАНДОВ
!НИИ терапии СО РАМН, 2МБУЗ «Городская клиническая больница № 19», г. Новосибирск, РФ
Работа проведена на 39 родословных, составленных по пробанду-ребенку, посещающему детский сад. Родословные состояли из 3 поколений: I — дедушки и бабушки, средний возраст 58±3,8 лет, 150 человек; родители и их сибсы — II поколение, средний возраст 28±2,9 лет, 144 человека; дети-пробанды и их сибсы, средний возраст соответственно 5±1,7 и 8±2,4 лет —76 человек. Клинические показатели здоровья получали из медицинской документации, 2/з кровных родственников детей-пробандов проконсультированы сотрудниками НИИ терапии. В основе подбора родословных — условие наличия артериальной гипертонии (АГ), болезней почек и признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Наибольшее распространение в родословных имели признаки НДСТ — более 50% у родственников пробандов и более 70% у детей. АГ встречалась у родственников пробандов более чем в 30% случаев, вегетодистония (ВСД) — у детей от 19 до 55%, болезни почек — у родственников в 19—29%, у детей — в 40—50%. Признаки НДСТ, болезни почек, равно как и сердечно-сосудистая патология, имели признаки накопления от I до III поколения. У основной массы членов семей диагностирована полиорганная патология. В результате статистической обработки материала было показано, что ВСД у детей достоверно зависит от АГ у их кровных родственников, болезни почек у детей — от НДСТ у кровных родственников I—II степени родства, НДСТ у детей — от НДСТ в I—II поколениях.
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, сердечно-сосудистая и почечная патология, пробанды, родословные.
Authors studied 39 pedigrees of child visiting kindergarten. Pedigrees included 3 generations: I - grandparents, mean age 58±3,8 years — 150 persons; II — parents and their siblings, mean age 28±2,9 years
— 144 persons; III — probands and their siblings, mean age 5±1,7 years and 8±2,4 years correspondingly
— 76 persons. Paramaters of health sate were obtained from medicine cards, 2/з of relatives were consulted by therapeutists from Institute of Therapy. Criteria of pedigree choice were positive family history of arterial hypertension, renal diseases and non-differentiated connective tissue dysplasia (NCTD). Rate of NCTD signs was maximal in pedigrees (more than 50% of proband's relatives and more than 70% of children. AH rate in pedigrees was more than 30%, autonomic dysfunction (AD) rate in children was 19—55%; rate of renal diseases in pedigrees was 19—29% and in probands — 40—50%. NCTD signs, renal diseases and cardiovascular pathology tended to accumulation from I to III generation. Multiple organ pathology was diagnosed in majority of proband's relatives. Statistic manipulation of results showed that presence of AD in probands depended on presence of AH in their pedigree , presence of renal diseases in probands depended on presence of NCTD signs in their relatives of I—II degree, presence of NCTD in probands depended on NCTD presence in I—II generations.
Key words: undiffertiated connective tissue dysplasia, cardiovascular and renal pathology, probands, pedigrees.
Контактная информация:
Николаев Константин Юрьевич - д.м.н., проф., главный научный сотрудник НИИ терапии СО РАМН Адрес: 630089 г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1 Тел.: (383) 338-90-61, E-mail: [email protected] Статья поступила 29.08.11, принята к печати 28.06.12.
Высокая распространенность артериальной гипертонии (АГ) как в Российской Федерации, так и в Сибирском регионе [1-3], вероятно, зависит также и от частоты ее встречаемости у многих членов семей.
Развитию АГ во втором десятилетии у подростков способствует недифференцированная дисп-лазия соединительной ткани (НДСТ). В качестве факторов риска (ФР) при этом выступают наследственная предрасположенность, нейроинфекции, травмы черепа, патология позвоночника и почек, ожирение [4].
В течение последних десятилетий АГ как единственное заболевание встречается крайне редко [5], сопутствующие ей ассоциации формируют полиорганную патологию, что затрудняет и снижает эффект лечения.
Проведенные нами ранее работы по обследованию детей и подростков показали, что у их кровных родственников 1-11 степени родства в 60% случаев имела место полиорганная патология с включением опорно-двигательного аппарата, варикоза, системы органов мочевыделения, билиарной системы, ожирения и АГ [6]. Основу формирования полиорганной патологии составляет, как правило, НДСТ. Признаки этой системной патологии в значительном количестве целенаправленно выявлялись нами при диспансеризации медицинских работников базовой поликлиники [7], а также у детей и подростков [8].
Цель исследования заключалась в изучении распространенности АГ в ассоциации с почечной патологией и НДСТ в двух семейных поколениях, влияние этой сочетанной патологии на состояние здоровья детей дошкольного и школьного возраста в третьем семейном поколении для разработки программ семейной профилактики сердечно-сосудистых болезней (ССБ).
Материалы и методы исследования
Нами были выбраны 39 родословных, составленных по пробанду-ребенку, посещающему детский сад в одном из районов г. Новосибирска. Отбор родословных проводили соответственно с наличием у членов семей АГ, почечной патологии и признаков НДСТ. Все родословные состояли из трех поколений и содержали 361 человек. I поколение - дедушки и бабушки пробанда - состояло из 150 человек: 76 мужчин и 74 женщины, из которых было два сибса мужского пола. Средний возраст обоего пола I поколения составил 58±3,8 лет, что соответствовало возрастным группам 45-49 и 55-59 лет. II поколение - родители пробанда и их сибсы были представлены в количестве 144 человек: 63 мужчины и 81 женщина, из них сибсов мужского пола было 25 человек, женского - 44. Средний возраст обоего пола II поколения составил 28±2,9 лет, при этом мужчины находились в возрастной группе 30-33 года, женщины - 20-25 лет.
III поколение состояло из пробандов и их сибсов в количестве 67 человек: 33 мальчика и 34 девочки, из которых пробанды представлены 17 мальчиками и 18 девочками, среди сибсов по 16 человек в обеих половых группах. Средний возраст про-бандов составил 5,0±1,7 лет, что соответствовало возрастной группе 5-7 лет, средний возраст сибсов - 8,0±2,4 лет - возрастная группа 6-11 лет.
Работу по обследованию семей проводили в детском саду в утреннее и вечернее время в течение 3 лет. Данные по здоровью детей получены из медицинской документации детского сада и из амбулаторных карт ребенка. Родителей, сибсов детей-пробандов, родственников II степени родства приглашали на консультативный осмотр с их медицинской документацией. Все кровные родственники детей пробандов заполняли анкеты-родословные, по необходимости им и детям назначали дополнительные обследования, уточняли диагностику. За время работы 2/3 родственников прошли консультативные осмотры, были обследованы по показаниям, всем уточнена диагностика заболеваний.
Оценку признаков вегетососудистой дистонии (ВСД) у детей и подростков проводили согласно критериям В.Н. Маколкина и С.А. Абакумова [9], АГ выявляли по стандартным таблицам оценки физического развития школьников г. Новосибирска [10]. Признаки НДСТ выявляли и учитывали в процентах [11].
С целью прогнозирования развития АГ у детей-пробандов и их сибсов проводили побалльную оценку каждого случая АГ в семье, при этом кровным родственникам I степени родства присваивали один балл, второго - 0,5 балла, вычисляли средний показатель [12]. Значимым считали показатель 2,5 балла. Планы обследования семей утверждали на этических комиссиях ЦКБ СО РАН и ГКБ № 19 по месту работы с семьями.
Статистическая обработка родословных на предмет зависимости влияния патологических состояний различных семейных поколений проведена при помощи метода сравнения выборочных долей. Роль и влияние почечной патологии на развитие АГ в семьях изучали при помощи 4-польной системы х2. Данные считали достоверными при р<0,05 [13].
Результаты и их обсуждение
В результате анализа родословных в трех семейных поколениях было отмечено, что частота встречаемости фенотипических признаков НДСТ превосходила другие нозологические формы болезней и приобретала феномен накопления их от старшего поколения к младшему: 56,7% в I поколении, 59% - во II, в III поколении среди детей-пробандов частота встречаемости признаков НДСТ составила 70,7%, среди их сибсов - 72,4% (табл. 1). Результаты наших исследований подтверждаются другими авторами [14, 15] только с еще большей частотой встречаемостью признаков до 81,5%.
В I и II семейных поколениях чаще всего был диагностирован остеохондроз шейного отдела поз-
Таблица 1
Распространенность АГ, генотипических признаков НДСТ и болезней почек в семьях
I поколение возраст: 45—40 и 55—59 лет (n=150) II поколение возраст: 20-25 и 30-36 лет (n=144) III поколение
Болезни в семьях Дети пробанды возраст: 5-7 лет (n=47) Дети пробанды возраст: 6-11 лет (n=29)
АГ 49 (32,7%) 53 (36,8%) - 3 (10,4%)
ВСД - 8 (5,6%) 9 (19,1%) 16 (55,1%)
Болезни почек, в т.ч.: • опухоль почки • почечно-каменная болезнь • хронический пиелонефрит • нефроптоз • врожденная патология почек • мочекислый диатез 29 (19,3%) 1 (0,6%) 11 (38%) 5 (17,2%) 5 (17,2%) 7 (24,1%) 33 (22,9%) 3 (9,1%) 11 (33,3%) 9 (27,3%) 10 (30,3%) 19 (40,4%) 9 (47,4%) 2 (10,5%) 4 (21%) 4 (21%) 15 (51,7%) 3 (20%) 7 (46,6%) 2 (13,3%) 3 (20%)
Признаки НДСТ, в т.ч. • ПМК, хорды • грыжи • варикозы • миопии • шейный остеохондроз • изменение костного скелета • врожденная патология желче-выводящих путей •варикоцеле, фимозы 85 (56,7%) 5 (5,9%) 4 (2,6%) 14 (16,5%) 17 (20%) 41 (48,2%) 4 (2,6%) 85 (59%) 11 (12,9%) 4 (2,7%) 19 (22,3%) 20 (23,5%) 28 (32,9%) 3 (2%) 37 (70,7%) 10 (27%) 6 (16,2%) 12 (32,4%) 5 (10,6%) 21 (72,4%) 4 (19%) 2 (9,5%) 14 (56,6%) 3 (10,3%) 2 (6,8%)
воночника с признаками поражения других его отделов - 48,2 и 32,9% соответственно, миопии - 20 и 23,5%, варикозы - 16,5 и 22,3% соответственно. В III поколении у пробандов и их сибсов преобладают изменения костного скелета - 32,4 и 56,6% соответственно, клапанный синдром в виде пролабирования митрального клапана (ПМК) и дополнительных хорд - 27 и 19%, тогда как эта патология в I и II поколениях имела место лишь в 5,9 и 12,9% случаев (табл. 1).
Наши данные не противоречат таковым, полученным коллегами из г. Омска, изучающими эту проблему [15, 16] и отмечающими, что в детстве и юности преобладают скелетопатии, клапанный синдром и ВСД, тогда как для зрелого возраста и старости характерны висцероптозы, дистрофические изменения внутренних органов, бронхолегоч-ный синдром.
Наследственные структурно-функциональные нарушения соединительной ткани явились фоновой основой для возникновения ассоциированной патологии, причем морфофункциональные и метаболические дефекты, характеризующие ДСТ, видоизменяли течение вновь приобретенной патологии. К наиболее частой ассоциации с НДСТ относится АГ.
В обследуемых нами родословных АГ в I семейном поколении встречалась в 32,7%, во II
- в 36,8%. При всестороннем исследовании пациентов с АГ, ассоциированной с НДСТ, другими авторами в 43,1% случаев выявлялись дисплас-тикозависимые ее причины, а у 56,9% обследованных она носила эссенциальный характер [17, 18]. Генез АГ при НДСТ был связан с аномалиями расположения, строения почек и почечных сосудов (58,1%), таких как нефроптоз II-III степени (в сочетании с ротацией), повышенная подвижность почек, дистопия (в сочетании с аномалией развития почки), гипоплазия, удвоение почки, а также с патологией позвоночных артерий [17-19]. Особенно неблагоприятен факт сочетания врожденной почечной патологии с патологией позвоночной артерии [20].
Диспластикозависимые причины развития АГ в исследованных нами родословных представлены в виде почечной патологии в I поколении в 19,3%, во II - в 29,9%, а также деструктивными изменениями шейного отдела позвоночника
- в 48,2 и в 32,9% случаев, где не исключены аномалии позвоночных артерий. Почечные болезни включают различную врожденную патологию
- 24,1% в I поколении и 30,3% во II, нефропто-зы - в 17,2 и 27,3% соответственно, хронический пиелонефрит и почечно-каменную болезнь (табл. 1), что показано и другими авторами [21].
Патогенез АГ при ДСТ сложный, и по мере
накопления ФР прогрессируют дисфункция парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и дисбаланс а^адренорецепторов, снижается диапазон ауторегуляции мозгового кровотока.
Начало формирования АГ при ДСТ уходит в детские и подростковые годы. По данным L. Jaiffonen и M. Uhari (1999), влияние наследственности на развитие АГ становится значительным в детском и юношеском возрасте - 8-9 лет и старше у мужчин и 10-12 лет и старше у женщин. Особенно велико влияние неблагоприятной наследственности по АГ в пределах двух и более поколений.
Достоверность зависимости развития АГ от почечной патологии в семьях мы изучали при помощи 4-польной системы %2. Высокая достоверность зависимости получена между наличием врожденной патологии в сочетании с воспалительными изменениями, почечно-каменной болезнью и АГ: R=0,332, р=0,002, х2=7,9.
У детей-пробандов и их сибсов синдром ВСД нами выявлен соответственно в 19,1 и 55,1%, однако, по литературным данным [16], он выявляется в 88%. Тем не менее, если ВСД у детей и подростков начинает развиваться на фоне НДСТ, то это приводит к раннему появлению признаков дисфункции эндотелия, нарушению работы прессорной и депрессорной системы, изменению индекса сосудистой адаптации. Ранее проведенные работы наших сотрудников показали, что у практически здоровых молодых людей в 10% случаев выявляется парадоксальная реакция сосудов на вазодилататор гистамин, а у ряда юношей-допризывников - значительные изменения индекса сосудистой адаптации [22, 23]. Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей и подростков развитие ВСД на фоне нескольких фенотипических признаков НДСТ служит предиктором раннего развития АГ, особенно в случае ее наличия у кровных родственников I—II степени родства [24].
Диспластикозависимые причины развития АГ в III семейном поколении в виде почечной патологии представлены у 40,4% в группе детей-
пробандов и у 51,7% их сибсов, что значительно превосходит ее уровень у кровных родственников I—II степени родства и характеризуется феноменом накопления признаков. Почечная патология у детей представлена всеми нозологическими формами, приводящими к развитию АГ в молодом возрасте (табл. 1).
Начало формирования АГ при НДСТ уходит в детство и подростковые годы. Особенно велико влияние неблагоприятной наследственности по АГ в пределах двух и более поколений. При сочетании патологии почек и позвоночника в 2 раза вырастает частота АГ и в 4 раза утяжеляется течение АГ [24].
При помощи метода сравнения выборочных долей нам удалось определить достоверность зависимости между всеми нозологическими формами болезней, встречающимися в семьях с полиорганной патологией с высокой степенью вероятности (табл. 2). Как показали результаты анализа, частота возникновения ВСД и АГ у пробандов и их сибсов (III поколение) высоко вероятно зависит от количества больных АГ членов семей в I и II поколениях (р<0,05). Увеличение побалльной оценки АГ от 2,7 до 3% в семьях, где почечная патология была диагностирована у 2 и более членов семей, также влияет на раннее развитие АГ у детей-про-бандов и их сибсов. Развитие болезней почек в III поколении достоверно зависит от количества больных НДСТ в I и II семейных поколениях (р<0,05), равно как и возникновение признаков НДСТ у пробандов и их сибсов достоверно связаны с этой патологией у их кровных родственников I—II степени родства (р<0,05). Сами по себе болезни почек в I и II поколениях не влияют на развитие почечной патологии у их потомков (р>0,05).
Заключение
Как показали результаты изучения родословных семей с полиорганной патологией, в основе которых лежит НДСТ с ее многочисленными фенотипическими признаками во всех трех поколениях, детей и подростков из таких семей в 100%
Таблица 2
Достоверность зависимости заболеваемости АГ, ВСД, НДСТ и почечной патологии в семейных поколениях
Показатели АГ ^ ВСД, АГ Болезни почек ^ болезни почек НДСТ ^ болезни почек НДСТ ^ НДСТ
I-III II-III I-III II-III I-III II-III I-III II-III
Ошибка разности между долями Мр 5,4 5,2 5,9 6,4 7,4 7,3 7,1 6,1
Степень свободы R 157 192 87 219 175 169 199 193
Критерий распределения 1ф 7,4 5,2 1,6 0,15 5,9 7 3,8 4,4
Критическая точка 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96
р <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
случаях следует отнести к группе высокого риска по развитию ССБ и их осложнений в молодом трудоспособном возрасте. ВСД в высоком проценте случаев у них возникает уже в раннем детском возрасте. При этом педиатры на этот факт практически не обращают внимания, семейный анамнез не изучается и факт наличия АГ у кровных родственников I—II степени родства остается без внимания, в то время как по данным многих литературных источников он является ведущим при развитии АГ у молодого поколения. Фенотипические признаки НДСТ у кровных родственников врачами не определяются, особенно аномалии развития почек, наличие дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника у родителей в молодом возрасте.
Если не проводить профилактическое лечение детей из таких семей с раннего детства, им обеспечены в молодом возрасте стабилизация АГ и развитие осложнений в виде инфаркта миокарда, инсульта, хронической почечной и сердечной недостаточности вскоре после присоединения вредных привычек и средовых ФР.
Вся работа по проведению первично-профилактических мероприятий с детского возраста у детей из таких семей должна лежать в основе работы участкового, особенно семейного, врача. Тактика профилактики, лечения, наблюдения для различных возрастных групп при НДСТ прекрасно разработана Омской школой во главе с д.м.н.
В.М. Яковлевым, Г.И. Нечаевой, И.Ю. Викторовой и их учениками [11, 14-19, 21].
Выводы
1. Частота встречаемости АГ в семьях составила в I поколении 32,7%, во II - 36,8%, среди сибсов пробандов в 10,4%. ВСД среди детей-про-бандов встречалась в 19,1%, среди их сибсов -в 55,1%; почечная патология - соответственно 19,3, 22,9, 40,4 и 51,7%; признаки НДСТ - 56,7, 59, 70,7 и 72,4%.
2. Развитие ВСД и АГ в III семейном поколении достоверно зависит от наличия АГ в I и II поколениях кровных родственников. Развитие почечной патологии у детей достоверно зависит от НДСТ у их кровных родственников, равно как и появление у детей в III поколении признаков НДСТ также достоверно зависит от таковых у их кровных родственников.
3. В семьях с полиорганной патологией на фоне НДСТ развитие синдрома АГ имеет сложный генез и зависит от некоторых разновидностей почечной патологии (почечно-каменная болезнь, врожденная патология в сочетании с воспалительным процессом, нефроптоз и др.), а также от патологии позвоночника.
4. Побалльная оценка, превышающая 2,5 балла у кровных родственников I-II степени родства служит косвенным признаком ФР развития ССС у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ощепкова Е.В. Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»: 5-летние итоги ее реализации. Здравоохр. РФ 2007; 5: 18-21.
2. Шальнова СА Балашова ЮА., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием гипотензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиол. журнал. 2006; 4: 45-50.
3. Симонова Г.И., Никитин Ю.П., Глушанина О.М. и др. Артериальная гипертония и риск сердечно-сосудистой смертности в городской сибирской популяции. Бюлл. СО РАМН. 2006; 4: 88-92.
4. Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Методическое пособие для врачей. Новосибирск, 2008. 70 с.
5. Бокерия ЛА, Ступаков И.Н., Самородская И.В. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здравоохр. РФ 2008; 4: 25-28.
6. Николаева АА., Николаев К.Ю., Отева ЭА, Гиче-ва И.М. Новые медицинские технологии в профилактике сердечно-сосудистых заболевании, подготовка кадров. Новосибирск, 2007: 161 с.
7. Гичева И.М., Зейналова Д.К., Николаев К.Ю. и др. Оценка состояния здоровья медицинских работников, их знаний и мотивации в области первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний в условиях муниципальной больницы Новосибирска. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006; 5: 12-16.
8. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Отева Э.А. и др. Особенности возрастной динамики клинических признаков дис-плазии соединительной ткани у мальчиков дошкольного и раз-
личного школьного возраста в г. Новосибирске по результатам проведенных скринингов. Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани. Омск, 2005: 118-123.
9. Маколкин В.Н., Абакумов С А Нейроциркулаторная дистония в терапевтической практике. М.: Медицина, 1985: 192 с.
10. Методические материалы по оценке физического развития детей школьного возраста г. Новосибирска («Стандарты» физического развития): Пособие для врачей. Новосибирск: НИИПК и ПРО, 2004: 40 с.
11. Нечаева Г.И., Викторова ИА Методология и экономическая эффективность курации пациентов с дисплазией соединительной ткани в практике семейного врача. Симпозиум «Дисплазия соединительной ткани». Омск, 2002: 11-24.
12. Николаева АА., Майер Э.Н., Кармакулов Г.Г. Роль факторов наследственности в генезе атеросклероза аорты и сосудов сердца. Кардиология. 1980; 8: 23-27.
13. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1980: 293 с.
14. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова ИА. Взгляд клинициста на проблему дисплазии соединительной ткани. Классификационная концепция. Симпозиум «Дисплазия соединительной ткани». Омск: ОГМА, 2002: 3-10.
15. Нечаева Г.И., Викторова ИА., Калинина И.Ю. Диагностика дисплазии соединительной ткани у лиц среднего и пожилого возраста в практике семейного врача. Рос. семейный врач. 2004; 2: 47-54.
16. Нечаева Г.И., Викторова И А, Желтухова Е.В. и др. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у школьников г. Омска. Актуальные вопросы патологии в Западной Сибири. Юбилейный сборник, посвященный 70-летию проф. А.В. Шлычкова. Омск, 2003: 111-119.
17. Нечаева Г.И., Викторова ИА., Демина Г.И., Назаро-
ва А.Г. Патогенетические механизмы артериальной гипертен-зии при дисплазии соединительной ткани. Всероссийская конференция «Кардиология XXI век». СПб., 2001: 24.
18. Демина Г.И., Ларин В.Н., Викторова ИА и др. Патогенетические механизмы артериальной гипертензии при дисплазии соединительной ткани у молодых лиц. Симпозиум «Дисплазия соединительной ткани». Омск: ОГМА, 2002: 38-46.
19. Нечаева Г.И., Викторова И А., Демина Г.И. и др. Аномалии позвоночных артерий - возможный фактор патогенеза артериальной гипертензии при дисплазии соединительной ткани. III Конгресс кардиологов тюрко-язычных стран, IV Конгресс ассоциации кардиологов Центральной Азии, II Международный симпозиум по горной медицине. Бишкек, 2002: 85-86.
20. Верещагина Г.Н. Махмудян ДА. Дисплазия соединительной ткани и почки. IV Международный конгресс по интег-ративной антропологии. СПб., 2002: 50-52.
21. Нечаева Г.И., Викторова И А, Демина Г.И., Гло-
тов А.В. Диспластикозависимая и ассоциированная патология почек - один из механизмов формирования артериальной гипертензии при дисплазии соединительной ткани. Сиб. консилиум. 2002; 1 (25): 15-18.
22. Куроедов А.Ю. Характеристика варианта артериальной гипертензии с первичной дисфункцией эндотелия и эффект от фармакотерапии анаприлином. Семейные подходы к организации первичной профилактики ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. Новосибирск: Наука, 2000: 51-76.
23. Николаева АА., Николаев К.Ю., Гичева И.М. и др. Роль подростковой службы поликлиники в организации семейной профилактики ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. 11-я научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, 2001: 104-105.
24. Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Методическое пособие для врачей. Новосибирск, 2008: 70 с.
