CC BY
35
НАМ ПИШУТ
© Артамонов Р.Г., 2009
Р.Г. Артамонов
КУДА ИСЧЕЗЛА ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ?
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава», Москва
В № 8 и 9 «Медицинской газеты» от 6.02.09 и 11.02.09 была опубликована «Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей». В преамбуле отдается должное действовавших до сих пор классификаций 1981 и 1995 гг. и отмечается, что «в прошедший период у отечественных и зарубежных специалистов накопились новые данные в области этиологии, патогенеза, клиники и диагностики острых и хронических легочных заболеваний у детей». Эта классификация, как сказано далее, в течение полутора лет обсуждалась на различных симпозиумах и конгрессах с участием педиатров и других специалистов, и авторы выражают надежду, что новая классификация позволит оптимизировать статистический учет, будет способствовать совершенствованию диагностики и лечения бронхолегочных заболеваний у детей и подростков.
Хорошая, практически всеобъемлющая классификация. В самом деле, накопились новые данные относительно ряда клинических форм в детской пульмонологии. Однако не ясно, какие новые данные появились для того, чтобы исключить хроническую пневмонию (ХП) из предлагаемой классификации.
Учение о ХП, в частности, у детей имеет давнюю историю. Хотя сам термин «хроническая пневмония» был предложен давно (Ап^а1, 1829), долгое время он использовался для обозначения самых разных патологических состояний в легких. До 40-х годов XX века диагноз ХП употреблялся сравнительно редко. Хотя главы «Хроническая пневмония» можно найти в руководствах конца XIX - начала XX века. Например, под ред. J. Меп^ [1], Е. Feer [2]. Интересно, что и интернисты, и педиатры дают сходное определение болезни. «В некоторых случаях крупозного воспаления легких ... процесс не переходит в разрешение ..., происходит новообразование соединительной ткани, вследствие чего легочная ткань оплотневает» [1]. «После бронхо-
пневмоний ... остаются иногда хронические оплотнения легких, которые часто захватывают лишь одну долю, но зато всю целиком» [2].
Классик отечественной педиатрии Н.Ф. Филатов в своем знаменитом труде «Семиотика и диагностика детских болезней» не употребляет термин «хроническая пневмония», но пишет о «существовании бронхо-эктатических полостей» [3].
В 1937 г. И.В. Давыдовский морфологическую картину ХП характеризует как «все случае рецидивирующих воспалений легких, сопровождающихся склерозом, карнификацией, бронхоэктазами ...».
В середине 50-70-х годов прошлого столетия педиатры термином ХП обозначали различные формы бронхо-легочных болезней с рецидивирующим и хроническим течением. По-видимому, от этого возникло представление о стадийности болезни, которое нашло отражение в классификации, предложенной в 1955 г. С.П. Борисовым: I стадия клинически характеризовалась хроническим бронхитом или вялотекущей пневмоний и рассматривалась как предсклеротическая фаза; II стадия - локализованный или диффузный пневмосклероз; III стадия - образование бронхоэктазов, склонных к прогрессированию. Эта классификация в дополненном виде (А.И. Титова, 1956; С.М. Гавалов, 1968) просуществовала до середины 70-х годов.
По мере накопления новых данных об этиологии и патогенезе ряда рецидивирующих и хронических болезней органов дыхания стало ясно, что прежнее представление о ХП включает в себя ряд патологических процессов, являющихся самостоятельными нозологическими формами. Такими стали рецидивирующий бронхит, ранее рассматривавшийся как I стадия ХП. Затяжная (вялотекущая) пневмония не могла считаться никакой стадией ХП, поскольку это обратимый процесс, не приводящий к развитию пневмосклероза. Диффузные пневмосклерозы и распространенные бронхоэктазии
Контактная информация:
Артамонов Рудольф Георгиевич - д.м.н., проф. каф. детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Адрес: 119049 г. Москва, 4-й Добрынинский пер., 1/9 Тел.: (495) 236-43-33
Статья поступила 11.03.09, принята к печати 20.01.10.
Р.Г. Артамонов
149
оказались отнюдь не ХП, а такими формами хронической бронхолегочной патологии, как муковисцидоз (кистофиброз), недостаточность а^антитрипсина, синдромом неподвижных ресничек, ряда врожденных пороков развития бронхов (синдром Вильямса-Кэмпбелла, трахеобронхомаляцией и др.).
Взгляд на ХП у педиатров изменился. Все, что представляло собой диффузные процессы, рецидивирующие болезни органов дыхания без пневмосклероза, поражения легких при системных болезнях, связанные с врожденными пороками бронхолегочной системы, было исключено из понятия «хроническая пневмония», и мы находим теперь их в современных классификациях как болезни sui generis.
В 70-х годах детские пульмонологи определяют ХП как «хронический неспецифический бронхолегоч-ный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и (или) бронхах» [4]. Педиатры в качестве причин ХП, кроме острой, называли корь, коклюш, аспирацию твердых инородных тел - причины сугубо педиатрические [5].
Главы о ХП вошли в учебники по внутренним и по детским болезням, в руководства по пульмонологии. Болезнь интенсивно изучалась различными научными коллективами, ей посвящались симпозиумы и конференции.
Распространенность ХП у детей, «очищенная» от выше названных болезней, составляла, по данным разных исследовательских коллективов, от 1 до 1,5:1000 детей до 14 лет.
Детскими хирургами выполнялись сегмент- и лоб-эктомии при ХП у детей.
В начале 90-х годов главы о ХП исчезли как из отечественных учебников по внутренним, так и по детским болезням. Исключение - учебник по внутренним болезням 2005 г. С.И. Овчаренко.
О ХП у детей можно найти материалы и в зарубежной литературе, особенно часто в 40-50 годы [6, 7], а также в последующие годы [8, 9]. Справедливости ради следует отметить, что чаще применялся термин «локализованные бронхоэктазы» (localized bronchiectasis), чем ХП. Хотя локализованные бронхоэктазы образуются в локализованных же (сегмент, доля) пневмосклеро-зах. При желании можно найти употребление термина «хроническая пневмония» и в последнее время [10].
С течением времени ситуация с ХП, по крайней мере у детей, изменилась. Благодаря разработанным методикам лечения, профилактике обострений, непрерывному диспансерному наблюдению, лучшей оснащенности медикаментами - высокоэффективными антибиотиками, муколитиками, санаторно-курортному лечению, болезнь приняла более благоприятное течение, уменьшилось число оперативных вмешательств. ХП у детей все чаще становится нетяжелой, малосимптом-ной болезнью [5]. Повысилась эффективность лечения острой пневмонии - значительно чаще удается добиться
полного излечения. Более широкая доступность эндоскопической помощи (бронхоскопия) привела к ранней адекватной помощи при аспирации твердых инородных тел, что позволяет предотвратить развитие ателектати-ческих пневмосклерозов.
Но все перечисленное было и остается уделом детского населения крупных городов, с разветвленной специализированной помощью. Создалась иллюзия, что ХП «исчезла». Подтверждением этого «артефакта» стало исчезновение ее и из вышеназванной классификации.
Но вот появляются две статьи в «Medical Journal of Australia», посвященные «бронхоэктазам» и «хроническим нагноительным болезням легких» у детей-аборигенов и у детей, проживающих в сельских и отдаленных регионах Австралии [11, 12]. Читаем: «...бронхоэктазы вызываются хронической бактериальной или вирусной инфекцией и воспалением. Они редко встречаются в развитых странах. остаются распространенными среди детей-аборигенов, поражая 1-2% всех детей». «Из 116 детей в возрасте до 15 лет, поступивших в Alice Spring Hospital, по поводу рентгенологически подтвержденной лобарной пневмонии, 58 (10%) ранее госпитализировались по поводу двух и более эпизодов «острой инфекции нижних дыхательных путей (т.е. пневмонии. Прим. авт.)». «76 детей из этого контингента (116) были обследованы через 2-8 мес. У 10 (13%) выявлены бронхоэктазы». Рекомендуется применять бронхоскопию, для того чтобы «исключить инородное тело в бронхах» и «обструктивные бронхоэктазы». В качестве превентивных мер относительно ХП рекомендуется «определять, всегда ли при острой инфекции нижних дыхательных путей имело место адекватное лечение до полного разрешения симптомов и легочной инфильтрации»; при «хронических нагноительных болезнях легких в предбронхоэктатической фазе рано начинать агрессивную терапию, которая может предотвратить образование бронхоэктазов». Подчеркивается, что наиболее информативный метод - КТ высокого разрешения (high-resolution CT), прибегать к которому следует после консультации специалистов, так как требует анестезию и сопряжено с относительно высокой дозой облучения. КТ рассматривается как «золотой стандарт» диагностики бронхоэктазов. При лечении рекомендуется применять антибиотики, кортикосте-роиды, бронходилататоры (присутствие гиперреактивности бронхов), муколитики, физиотерапию (очищение дыхательных путей - improves airway clearance). В нашем клиническом обиходе мы пользуемся термином «восстановление» дренажной функции бронхов. Знаменательно, что австралийские авторы делают разницу между хроническими нагноительными болезнями легких и бронхоэктазами у детей, лечение которых одинаковое (что вполне естественно. Прим. авт.), и хронической обструктивной болезнью легких. В отличие от хронической нагноительной болезни легких с бронхо-эктазами у детей, « .у взрослых хронический кашель и гнойная мокрота без признаков бронхоэктазов может быть при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или хроническом бронхите».
150 Педиатрия/2010/Том 89/№ 4
Столь длительное цитирование считаю необходимым, чтобы в кратком изложении взглядов отечественных детских пульмонологов на ХП показать их практически полную идентичность взглядам австралийских коллег на «хронические нагноительные болезни легких» (ХНБЛ) и «локализованные необратимые бронхо-эктазы» (ЛНБ).
Имеет место полное сходство причин ХП и ХНБЛ -лобарные пневмонии, аспирация твердых инородных лет.
Австралийские авторы не упоминают «обратимые» бронхоэктазы, но можно полагать, что выделяя «необратимые», они имели ввиду возможность обратимости эктазии бронхов. Отечественными детскими пульмонологами доказано, что при затяжных (длительностью более месяца, но не более 5-6 мес) сегментарных и долевых пневмониях при бронхографии, выполненной до полного разрешения болезни, могут иметь место бронхоэктазии в зоне воспалительного процесса. При повторной бронхографии после выздоровления бронхо-эктазы не выявлялись [4].
Так же как и австралийские врачи, в нашей стране считается самым эффективным способом профилактики ХП полное излечение острой пневмонии; обязательная бронхоскопия при подозрении на аспирацию твердого инородного тела.
Практически идентичная тактика медикаментозной терапии у нас и у них. Так же, как в Австралии, у нас в стране у детей с ХП все шире применяются вакцинные препараты против пневмококка и гемофильной палочки.
Вопросы хирургического лечения в цитированных статьях не рассматриваются. Возможно, это связано с тем, что исследование проводилось на контингенте детей, проживающих в сельских и отдаленных регионах Австралии.
Почему не следует списывать со счета ХП у детей и исключать ее из классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний? Она выпадет не только из «статистического учета». Без специализированной помощи окажутся дети, проживающие в отдаленных регионах нашей страны, как это произошло в Австралии, где, по-видимому, тоже немало, как и у нас, «медвежьих углов»; где, можно полагать с большой степенью вероятности, имеет место отсутствие контроля, в частности рентгенологического, течения и выздоровления от острой пневмонии. Можно не сомневаться, что среди них есть больные с недолеченной до полного выздоровления острой пневмонией, с нагноительными процессами в легких и бронхоэктазами, как это оказалось с детьми Австралии, проживающими далеко от крупных городов.
На наш взгляд, не может служить равноценной заменой ХП бронхоэктатическая болезнь, появившаяся в детской классификации. Не указана характеристика бронхоэктазов - локализованные или распространенные. Подчеркнуто только, что они приобретенные. Но распространенные - это врожденная патология: например, синдром Вильямса-Кэмпбелла, бронхиолоэктати-ческая эмфизема. Локализованные бронхоэктазы - это постпневмонические бронхоэктазы в сегменте или доле легкого, т.е. ХП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mering О. Руководство по внутренним болезням: Пер. с нем. 15-е изд. Л., 1926: 245.
2. Feer E. Руководство по детским болезням: Пер. с нем. 2-е изд. С.-Петербург, 1913: 355.
3. Филатов Н.Ф. Семиотика и диагностика детских болезней. 4-е изд. М., 1985: 246.
4. Руководство по пульмонологии детского возраста. Под ред. Ю.Ф. Домбровской. М., 1978: 273-334.
5. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Голикова Т.М. и др. Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики. М., 1979: 77-78, 93.
6. Field CE. Bronchiectasis in Childhood. I. Clinical survey of 160 Cases. Pediatrics. 1949; 4 (1): 21-46.
7. Field CE. Brochiectasis in Childhood. II. Aetiology and Pathogenesis, including a Survey of 272 Cases of Doubtful
Irreversible Bronchiectasis. Pediatrics. 1949; 4 (2): 231-248.
8. Levy M, Glick B, Springer S et al. Bronchoscopy and bronchography in Children. Experience with 110 investigations. Am. J. Dis. of Children. 1983; 137 (1): 1122-1127.
9. Lewinston NJ. Bronchiectasis in childhood. Pediatr. Clin. North Amer. 1984; 31: 865-878.
10. Safdar Nasia, Kaul DR, Saint Sanjay. In the Woods. N. Engl. J. of Med. 2007; 356 (9): 943-947.
11. Chang AB, Grinwood R, Mulholland EK et al. Bronchiectasis in Indigenous children in remote Australian communities. Med. J. of Australia. 2002; 177 (19): 200-204.
12. Chang AB, Grinwood K, Maguire G et al. Management of bronchiectasis and chronic suppurative lung disease in Indigenous children and adults from rural and remote Australian communities. Med. J. of Australia. 2008; 189 (7): 386-393.
4
