CC BY
64
Крапивница и паразитарные инвазии у детей: есть ли взаимосвязь? (Часть 1)
А.А. Чебуркин Кафедра детских инфекционных болезней ГБОУ ДПО РМАПО
Urticaria and parasitic infection at children: whether there is a correlation?
A.A. Cheburkin
The role of parasitic infections in urticaria is an attention subject. At the same time the matter as a whole remains in many respects unresolved. The mechanism of development of urticaria at a parasitic infection connect with development of antibodies as a part of IgE to various structures of a parasite. The analysis of literature and own supervision allowed to allocate some distinctive characteristics of different types of urtikarny rash. Development of urticaria in children with a gastrointestinal symptoms demands complex inspection for an exception of infectious pathology, including parasitic.
В настоящее время рецидивирующая крапивница отмечается у 2-3% детей, при этом хотя бы один эпизод крапивницы в течение всей жизни возникает у 15-20% как детского, так и взрослого населения [1, 2].
Крапивница характеризуется появлением зудящей эритематозной сыпи, элементы которой возвышаются над поверхностью кожи. Сыпь бледнеет при надавливании, что указывает на наличие в очагах поражения кожи расширенных кровеносных сосудов и отека. При микроскопическом исследовании у больных крапивницей выявляются расширение мелких венул и капилляров поверхностных слоев кожи с распространением на ее сосочковый слой. Характерным является отек волокон коллагена. При распространении воспалительного процесса на более глубокие слои кожи и подкожной клетчатки возникает отек Квинке (ангионевроти-ческий отек), который сопутствует крапивнице у половины пациентов. Сыпь может появляться на любых участках кожи, в то время как отеки Квинке (без сопутствующей крапивницы) наиболее часто возникают в области лица, языка, конечностей и половых органов. Первичным элементом сыпи при крапивнице является волдырь (urtica). Уртикарная
сыпь сопровождается зудом и сохраняется в течение от нескольких минут до 48 часов. Спустя указанный срок элементы сыпи бесследно исчезают, однако новые высыпания могут появляться на других участках кожи в разное время [3, 4]. По течению заболевания выделяют острую (до 6 недель) или хроническую (более 6 недель) крапивницу. При неоднократном появлении уртикарной сыпи констатируют рецидивирующую крапивницу (острую или хроническую).
Патогенез крапивницы связан с высвобождением провоспалительных медиаторов из тучных и мононуклеарных клеток кожи, активацией системы комплемента, фактора Хагемана. К медиаторам воспаления относятся гистамин, простагландин D2, лейкотриены С и D, фактор активации тромбоцитов, брадикинин. Патогенез воспаления может быть иммунным и неиммунным. Соответственно крапивница, согласно новой номенклатуре аллергических заболеваний, подразделяется на аллергическую (чаще ^Е-опосредованную) и неиммунную (неаллергическую) [5].
Острая крапивница у детей наиболее часто связана с пищевой, лекарственной, инсектной аллергией, а также вирусной инфекцией. При этом у половины больных причину уртикарной сыпи выявить не удается - такая крапивница обозначается как идиопатическая. При хронической крапивнице лишь у 20-30% детей удается установить ее причину, которая наиболее часто представлена физическими факторами, инфекциями, пищевой аллергией, пищевыми добавками, ингаляционными аллергенами и медикаментами. Таким образом, крапивница является не нозологической единицей, а синдромом, причины и механизмы развития которого разнообразны. К основным причинам крапивницы и отеков Квинке у детей относятся:
• Медикаменты.
• Пища и пищевые добавки.
• Ингаляционные аллергены.
• Посттрансфузионные реакции.
• Инфекции: бактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные.
• Укусы и ужаления насекомых.
• Системные заболевания соединительной ткани.
• Сывороточная болезнь.
• Злокачественные новообразования, сопровождающиеся приобретенным дефицитом С1 и С1-инактиватора комплемента.
• Физические факторы (холодовая, холинергиче-ская, адренергическая, вибрационная, от давления, солнечная, дермографическая, аквагенная крапивница).
• Наследственные заболевания (наследственный ангионевротический отек, семейная холодовая крапивница, дефицит С3Ь-ингибитора комплемента, амилоидоз с глухотой и крапивницей). Роль инфекционных заболеваний, особенно
паразитарных инвазий, в возникновении крапивницы долгое время является предметом внимания. Вместе с тем данный вопрос в целом является во многом нерешенным. Большинство исследователей указывают на то, что частота инфекций, как бактериальных, вирусных, грибковых, так и паразитарных у больных крапивницей не отличается от таковой в общей популяции [6, 7]. Однако существует и противоположная точка зрения, согласно которой инвазия желудочно-кишечного тракта паразитами считается важной причиной крапивницы [8, 9]. В частности, есть указания на то, что при острой и хронической крапивнице выявляе-мость паразитарных инвазий составляет до 70% [10]. Кроме того, существует множество сообщений, в которых указано на исчезновение крапивницы или существенное улучшение состояния больных после лечения выявленной инфекции. Трудно предположить, что во всех описанных наблюдениях у пациентов произошла спонтанная ремиссия. Тем не менее подавляющее большинство публикаций не соответствуют критериям доказательной медицины, поэтому с этой точки зрения их достоверность оценить нельзя [11]. Определенная ясность существует лишь в отношении некоторых вирусных инфекций. Давно известно, что крапивница у ряда пациентов является симптомом вирусных гепатитов, в основном - гепатита В и инфекционного мононуклеоза [12, 13]. При этих инфекциях крапивница является острой, диагноз основного заболевания очевиден, поэтому трудности проведения дифференциальной диагностики в
таких ситуациях минимальны. Единичные и также недостаточно выдержанные соответственно правилам доказательной медицины сообщения касаются хронической крапивницы у детей и взрослых, ассоциированной с инфекцией вирусами Эпштейна-Барр, гриппа, парагриппа и цитомегаловирусом. Анализ редких описаний случаев хронической крапивницы, ассоциированной с различными бактериальными и грибковыми инфекциями, не позволяет точно выявить, связана ли уртикарная сыпь с микроорганизмами, или она является результатом применяемых для лечения основного заболевания медикаментов (антибактериальных или противогрибковых препаратов) [14, 15]. Инфекция Helicobacter pylori также рассматривается в связи с хронической крапивницей. Установлено, что частота ее выявления среди больных крапивницей и в популяции одинакова. Однако иммунный ответ на H. pylori пациентов с крапивницей может отличаться. Выявлено, что у больных хронической крапивницей, инфицированных H. Pylori, определяется более выраженная, чем у инфицированных пациентов без крапивницы, продукция иммуноглобулина G, а также иммуноглобулина A, специфичного к липопротеину lpp20. Этот липопротеин ассоциирован с H. Pylori и может рассматриваться как один из маркеров данной инфекции. Более того, анализ существующих исследований выявил, что ремиссия крапивницы более вероятна в тех случаях, когда антибактериальная терапия приводит к эрадикации H. Pylori. Авторы этих исследований заключают, что после исключения других наиболее вероятных причин крапивницы целесообразно провести тестирование на выявление H. pylori, а при выявлении инфекции - назначить соответствующее лечение и убедиться в эрадикации возбудителя [16].
Стрептококки группы А также рассматриваются как возможный фактор, играющий роль в возникновении крапивницы. При хронической крапивнице нередко обнаруживают антитела к этим микроорганизмам, отмечают эффект от лечения эритромицином, амоксициллином, цефуроксимом. Однако и эти данные касаются очень малых групп пациентов и не могут считаться доказательством роли стрептококков в развитии уртикарной сыпи [11].
Значительное число паразитарных инвазий, включающих Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides,
Filaria, Echinococcus, Schistosoma, Trichinella, Toxocara, Fasciola, ассоциированы с крапивницей. Реакции немедленной гиперчувствительности, такие как крапивница и ангионевротические отеки, возникают наиболее часто в острую фазу большинства инвазий гельминтами. Как правило, это происходит в миграционную фазу развития паразита. Указанные паразитарные инфекции обычно сопровождаются выраженной эозинофилией, поэтому их, как правило, не стоит включать в план дифференциального диагноза при отсутствии у больного соответствующей клинической картины и повышенного числа эозинофилов в периферической крови.
Следует учитывать также и другие, менее известные паразитарные инвазии. Так, существуют описания острой крапивницы, вызванной инвазией Anisakis simplex. Эта инфекция возникла у всех пациентов после еды рыбы, приготовленной с недостаточной термической обработкой. Положительные кожные тесты с антигенами паразита и выявление специфических антител к нему в сочетании с болью в животе позволили заподозрить данное заболевание. Обнаружение паразита и удаление его при эндоскопическом исследовании подтвердили диагноз, так как крапивница исчезла у большинства пациентов в течение 24 часов [17].
Что касается роли простейших в развитии крапивницы, то большинство исследователей обсуждают лямблиоз, однако единого мнения о роли лямблий при крапивнице нет. Некоторые авторы считают появление уртикарной сыпи при лямб-лиозе редким явлением [18], другие убеждены в несомненном наличии такой ассоциации. Более того, полагают, что проявления пищевой, лекарственной аллергии могут усиливаться в период манифестации паразитоза, что существенно усложняет дифференциальную диагностику и приводит к хроническому течению крапивницы
[19].
Механизм развития крапивницы при паразитарной инвазии связывают с выработкой антител в составе IgE к различным структурам паразита. Так, IgE-антитела, специфичные для аскариды, направлены на множество антигенных структур паразита, однако основную массу составляют направленные против антигенов ABA1 и тропомиозина, которые, вероятно, обеспечивают защиту при реинфекции
[20]. Вместе с тем, другими авторами выявлено
отсутствие корреляции числа эозинофилов периферической крови, общего уровня IgE и выраженности проявлений инфекции, вызванной Ascaris, T. trichuris и Ancylostoma. Наличие и выраженность положительных кожных тестов с антигенами домашней пыли и микроклещей D. Farinae также не зависели от паразитарной инвазии. В то же время наиболее высокие уровни общего IgE были выявлены у пациентов с комбинированной инвазией Ascaris и T. Trichuris [21, 22].
Эти данные отражают неоднозначную связь паразитарной инфекции и аллергии. Существует также достаточно обоснованное мнение о том, что инфекция может «защищать» детей от развития аллергии. В качестве одного из аргументов авторы указывают на хорошо известный факт, что частота атопических заболеваний в тропических странах существенно ниже, чем в развитых, однако при обследовании почти поголовно выявляется та или иная паразитарная инвазия. Улучшение санитарно-эпидемиологических условий жизни и соответствующее снижение частоты инфекционных заболеваний у детей в развитых странах послужили основой «гигиенической теории» атопии [23]. Косвенным подтверждением этой гипотезы явились результаты исследований, указывающие на то, что у детей, наиболее подверженных инфекциям, отмечается более низкая частота аллергических заболеваний, таких как атопический дерматит и астма [24]. Другие эпидемиологические исследования также указывают на обратную ассоциацию инфекций, вызванных простейшими (T. gondii), бактериями (M. tuberculosis, Helicobacter pylori), вирусами (корь и гепатит A) и атопией. Предполагают, что механизм этого явления заключается в том, что указанные инфекции смещают баланс иммунного ответа в сторону Th1-типа, подавляя соответственно иммунные реакции ТЬ2-типа, «ответственные» за аллергию. Классическим вариантом ТЬ1-типа иммунного ответа является аллергия на туберкулин. Японскими исследователями установлено, что у детей, имеющих более выраженную туберкулиновую пробу, отмечается меньший риск атопическо-го заболевания [25]. Гельминты стимулируют синтез IgE, что отражает активацию иммунного ответа по ТЬ2-типу. Логично предположить, что заражение этими паразитами должно приводить к росту заболеваемости атопией, однако парадокс в
том, что в популяциях с высокой частотой выявления гельминтозов отмечается низкая частота ато-пических заболеваний. Таким образом, помимо ТЬ1-ТЬ2 парадигмы должны существовать дополнительные объяснения гигиенической теории ато-пии [26] .
Таким образом, четкого ответа на вопрос, отличается ли частота паразитарной инфекции у больных с атопией от ее частоты в популяции, пока нет. Не существует также однозначного представления о том, защищает ли паразитарная инвазия от ато-пии или, наоборот, провоцирует ее развитие [27, 28].
Более того, проводимое антипаразитарное лечение не у всех больных приводит к ремиссии крапивницы [29]. Некоторые исследователи указывают на то, что противогельминтное лечение у пациентов с аллергией и доказанной паразитарной инвазией может приводить даже к усилению симптомов аллергических болезней, однако, как правило, с течением времени состояние больных улучшается [30, 31].
Обобщая указанные данные, несмотря на их противоречивость и неоднозначность, можно констатировать:
• Патогенез крапивницы при паразитарных заболеваниях окончательно не установлен.
• Вопрос, является ли крапивница следствием иммунологической реакции на антигены паразита или инвазия приводит к повышению проницаемости кишечника, что облегчает проникновение в организм, в частности, пищевых аллергенов - остается пока без четкого ответа.
• Взаимосвязь крапивницы и гастроинтестиналь-ных паразитозов неоднозначна. Некоторые авторы утверждают, что паразитарная инфекция является важной причиной крапивницы; при этом в качестве аргумента приводятся единичные наблюдения о наступлении ремиссии крапивницы после лечения паразитоза. Вместе с тем иная точка зрения - об отсутствии такой связи -подтверждается одинаковой частотой выявления паразитарной инфекции у больных крапивницей и в общей популяции, отсутствием влияния про-тивогельминтной терапии на выраженность симптомов и частоту обострений крапивницы.
• Значение паразитарной инвазии в патогенезе уртикарной сыпи наиболее четко выявлено у пациентов с острой крапивницей; при хрониче-
ской крапивнице эти инфекции играют минимальную роль.
• Среди причин острой крапивницы у детей доминируют пищевая, лекарственная, инсект-ная аллергия и острая вирусная респираторная или кишечная инфекции. В общей массе больных острой крапивницей доля пациентов, имеющих симптомы вследствие паразитарной инфекции, минимальна.
• Хроническая крапивница скорее всего крайне редко связана с паразитарной инвазией. Эта форма уртикарии обусловлена, в основном, физическими факторами, вирусной инфекцией, пищевой аллергией, пищевыми добавками, ингаляционными аллергенами и реже - медикаментами.
• Взаимосвязь аллергии и паразитарной инфекции существует, однако пока нет четкого ответа на вопрос: усиливает ли инвазия паразитами аллергию или наоборот - «защищает» организм от аллергических реакций?
• На сегодняшний день с точки зрения доказательной медицины ассоциация гастроинтести-нальных паразитозов с крапивницей в целом является неустановленной.
• Несмотря на существующую неопределенность в отношении причинной связи паразитозов и крапивницы, в план дифференциальной диагностики у пациента, особенно с острой крапивницей, следует обязательно включать паразитологиче-ское исследование. Показаниями к такому обследованию, помимо наличия уртикарной сыпи, являются симптомы, указывающие на возможную паразитарную инвазию. Эти симптомы неспецифичны и зависят от нозологической формы паразитоза, но особое значение для диагноза они приобретают при наличии у пациента эозинофилии в периферической крови и повышенного уровня общего сывороточного ^Е. Знание клинической картины паразитарных заболеваний, основных этапов развития паразита в организме человека и методов диагностики необходимы для установления правильного диагноза.
■ Продолжение в следующем номере
ЛИТЕРАТУРА
1. Гервазиева В.Б., Петрова Т.И. Экология и аллергические заболевания у детей // Аллергология и иммунология. - 2000;1(1):101- 108.
2. Аллергические болезни у детей: руководство для врачей / под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Ба-лаболкина. - М: Медицина, 1998. - 347 с.
3. Simons F.E.R. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis //J. Of Allergy and Clin. Immunology. 2001;107(4): 703- 706.
4. Warin R.P., Champion R.H. Urticaria. - London, 1974, WB Saunders.
5. Johansson S.G.O. A revised nomenclature for allergy.
AC II. 2002;14(6):279-287.
6. PasrichaJ.S., Pasricha A., Prakash O. Role of gastrointestinal parasites in urticaria // Ann. Allergy. 1972;30:348-51.
7. Pasricha J.S., Kanwar A.J. Survey of causes of urticaria // Ind. J. Dermatol. Venereol. Leprol. 1979;45: 6-12.
8. Champion R.H., Roberts S.O.B., Carpenter R.G. et al. Urticaria angioedema: a review of554patients//Br. J. Dermatol. 1969;81:488-97.
9. Clyne C.A, George M.E. Fever and urticaria in acute giardiasis // Arch. Intern. Med. 1989; 149:939-40.
10. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков: практическое пособие. Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 2006. - 61 с.
11. Chronic urticaria and infection // Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. 2004, 4:387396.
12. Lockshin NA, Hurley H. Urticaria as a sign of viral hepatitis //Arch. Dermatol. 105:105, 1972.
13. Cowdry S.C., Reynolds J.S. Acute urticaria in infectious mononucleosis // Ann. Allergy. 27:182, 1969.
14. Unger A.H. Chronic urticaria. II. Association with dental infections// South. Med. J. 53:178, 1960.
15. Rorsman H. Studies on basophil leukocytes with special reference to urticaria and anaphylaxis // Acta. Dermatol. Venereol. 48 (suppl):42, 1962.
16. Wustlich S., Brehler R., Luger TA. et al. Helicobacter pylori as a Possible Bacterial Focus of Chronic Urticaria // Dermatology. 1999;198:130-132.
17. Daschner A., Alonso-Gomez A., Caballero T. et al. Gastric anisakiasis: an under estimated cause of acute urticaria and angiooedema? // British journal of dermatology - 1998. - Vol. 139, № 5. - P. 822-828.
18. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections/In Guerrant R.L., Walker D.H., Weller P.F. (eds): Tropical Infectious Diseases. - Philadelphia, Churchill Livingstone, 1999. - P. 703-719.
19. Khan I.A., Khan M.A. Urticaria and Enteric
Parasitosis: anagonizing condition // Med. Channel. 1999; 5(4):25-28.
20. Cooper PJ, Chico M.E., Sandoval C, Nutman T.B. Atopic phenotype is an important determinant of immunoglobulin E-mediated inflammation and expression of T helper cell type 2 cytokines to Ascaris antigens in children exposed to ascariasis //J. Infect. Dis. 2004;190:1338-46.
21.Ros<rio Filho N.A., Carneiro Filho M, Ferreira E, Baranski M.C., Cat I. Niveis de IgE total no soro e contagens de eosinofilos em criangas com enteropa-rasitoses: efeito do tratamento anti-helmintico // J. Pediatr (Rio J). 1982;52:209-215.
22.Ros<rio Filho NA. Total serum IgE levels and eosinophil count in trichuriasis. RevInstMedTropSaoPaulo. 1982;24:16-20.
23.Strachan D.P. Family size, infection and atopy: the first decade of the "hygiene hypothesis" // Thorax. 2000;55:2-10. 24.Alm J.S., Swartz J, Lilja G. et al. Atopy in children of families with an anthroposophic lifestyle // Lancet. 1999;353:1485-1488. 25.Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S., Hopkin J.M. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder// Science. 1997;275: 77-79.
26. Van de Biggelaar A..HJ, van Ree R, Rodrigues L.C., Lell B, Deelder A.M., Kremser P.G. et al. Decreased atopy in children infected with Schistosomahaemato-bium: a role for parasite-induced interleukin-10 // Lancet. 2000;356:1723-1726.
27. Sorensen R.U., Sakali P. Does parasitic infection protect against allergy? // J. Pediatr (Rio J). 2006;82:241-242.
28. Kozel M.M.A., Mekkes J.R. Bossuyt P.M.M. Bos J.D. Natural course of physical and chronic urticaria and angioedemain 220 patients // Journal of the American Academy of Dermatology. - 2001. - Vol. 45, № 3.
29. Ghosh S., Kanwar A.J., Dhar S., Kaur S. Role of gastrointestinal parasites in urticaria // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 1993;59:117-119.
30. Lynch N.R., Hagel I., Perez M., Di Prisco M.C., Lopez R., Alvarez N. Effect of anthelmintic treatment on the allergic reactivity of children in a tropical slum //J. Allergy Clin. Immunol. 1993; 92:404-11.
31. Yazdanbakhsh M, Boakye D. Parasitic infection good or bad forthe hygiene hypothesis? // Allergy Clin. Immunol. Int. - J. World. Allergy Org. 2005; 17:237-42. ■
