CC BY
12
УДК 618.5-089.5:618.1
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЭКСТРЕННОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С СОЧЕТАННЫМ ГЕСТОЗОМ
И.М. Савченко, Т.В. Лызикова
Гомельский государственный медицинский университет
В статье представлен анализ интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения экстренного родоразрешения беременных с сочетанным гестозом. Представлены объективные клинические и лабораторные критерии гестоза. При ведении беременных с сочетанным гестозом используется комплекс лечебных мероприятий, родоразрешение беременных с тяжелыми формами сочетанных гестозов проводится только под общей анестезией.
Ключевые слова: сочетанный гестоз, интенсивная терапия, анестезиологическое обеспечение.
ANAESTHESIOLOGICAL SUPPLY OF URGENT DELIVERATION OF PREGNANTS SUFFERED FROM COMBINED HESTOSIS
I.M. Savchenko, T.V. Lyzikova
Gomel State Medical University
Analysis of intensive care and anaesthesiological supply of urgent deliveration of pregnants suffered from combined hestosis is presented in the report. Objective clinical and laboratory criteria of hestosis are presented. Set of treatment is used for management of pregnants suffered from combined hestosis. Deliveration of pregnants suffered from severe combined hestosis is performed only under general anesthesia.
Key words: combined hestosis, intensive care, anaesthesiological supply.
К актуальным вопросам современной анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии относится развитие различных сторон предродовой подготовки, анестезиологического обеспечения родов и интенсивной терапии родильниц с сочетанным гестозом. В настоящее время не ослабевает интерес ученых к изучению особенностей течения беременности и родов у больных с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем, при сахарном диабете, пиелонефрите, анемии и сочетанных гестозах [2, 3, 7].
По материалам научных исследований, рост числа беременных с сочетанными гесто-зами в определенной мере связан с улучшением качества диагностики, внедрением более эффективных методов лечения, успехами интенсивной терапии и анестезиологии, благодаря чему беременность и роды стали возможными для многих больных женщин, которым в прежние годы это считалось противопоказанным [4, 5]. Необходимо при этом учитывать, что при постоянном совершенствовании современных методов диагностики и
лечения количество нормальных родов сократилось до 15-20% [1, 6].
В связи с этим целью настоящей работы явилось обоснование и разработка анестезиологического обеспечения беременных с сочетанным гестозом с учетом тяжести исходного состояния, эффективности отдельных методов и их влияния на гомео-стаз роженицы.
Материалы и методы
Работа основана на изучении опыта анестезиологического обеспечения кесарева сечения у 61 беременной со сроками от 37 до 40 недель в возрасте от 20 до 41 года. Течение беременности осложнилось сочетанным гестозом. В зависимости от течения беременности и экстренности родоразрешения беременные разделены на 2 клинические группы.
I группу составила 31 беременная с нормально протекающей беременностью, родоразрешенная путем планового кесарева сечения ввиду различных показаний со стороны матери и плода. Данную группу считали контрольной.
Во II группу вошли 30 беременных с сочетанным гестозом, родоразрешенных путем экстренного кесарева сечения.
Состояние гомеостаза и эффективность анестезиологического пособия изучали при помощи биохимических, биофизических методов исследований на следующих этапах:! — исходные показатели перед операцией; 2 — после интубации трахеи; 3 — после вскрытия брюшной полости; 4 — после извлечения плода; 5 — после ушивания брюшной полости. Состояние гемодинамики оценивали по частоте сердечных сокращений (ЧСС) в мин, артериальному давлению (АД) в мм рт. ст. и среднему динамическому давлению (СДД), минутному объему сердца (МОС) в л/мин, сердечный индекс СИ в л/мин/м расчетным методом. Изучали содержание кортизола (Кл), ти-реоидных гормонов ТЗ и Т4 радиоиммунологическим методом в нмоль/л. Резистентность мембран эритроцитов изучали методом кислотного гемолиза по показателю пятидесятипроцентного гемолиза клеток Т 50 сек. Свертывающую систему крови изучали методом коагулограмм. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики.
В результате оценки объективного статуса по системе ЕРН у всей группы выявлен Е3Р3Н3-гестоз. По шкале Савельевой все беременные получили более 12 баллов. По системе ASA 11 (36,7%) беременных отнесены к 3«Е» классу; 12 (40%) с преэк-лампсией, 6 (20%) беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плацентой, 1 (3,3%) беременная с эклампсией отнесены к 4«Е» классу, что сопоставимо с прогностической периопе-рационной летальностью 1,8-4,3% и 7,823%. По шкале Глазго-Питсбург 3 (10%) беременные с преэклампсией набрали 23 балла и 1 (3,3%) беременная с эклампсией набрала 19 баллов, это соответствовало коме II и III степени по Боголепову.
При оценке исходных показателей для беременных с преэклампсией была характерна тахикардия: ЧСС — 125,25 ± 4,25 в мин; средние величины АД — 184,75 ± 12,25/127,5 ± 10; СДД — 152,5 ± 5; МОС — 2,68 ± 0,09; СИ — 1,68 ± 0,08; ОПСС — 4312,25 ± 126,25.
Анализ полученных средних величин ЧСС, АД, СДД, МОС показывает значи-
тельную гемодинамическую нагрузку на систему кровообращения при преэклампсии у беременных, находящихся в состоянии прекомы. Средний уровень СИ (менее 2 л/мин/м) и высокое ОПСС подтверждают наличие гипокинетического типа кровообращения. Учитывая тяжесть состояния, параллельно начаты: отсасывание слюны изо рта и носа, масочная вспомогательная ИВЛ 100% кислородом, катетеризация периферических вен, капельное введение 20% раствора альбумина, струйно — 0,01% раствора клофелина, дроперидола 5-10 мг, диазепама по 10-20 мг. При стабильно высоких цифрах АД добавляли ганглиоблокаторы, пен-тамин болюсно по 5-10 мг или периферический вазодилататор нитропруссид натрия ка-пельно в начальной дозе 0,5-1,5 мкг/кг/мин до снижения АД систолического на 3040 мм рт. ст., АД диастолического — на 10-15 мм рт. ст. После достижения глубокой седации, снижения АД систолического на 30-40 мм рт. ст., при ритмичном дыхании до 30 в мин беременных сразу транспортировали в операционную.
В операционной продолжали инфузи-онно-трансфузионную терапию, респираторную поддержку и коррекцию гипертен-зии, затем переводили больных на аппаратную ИВЛ в режиме нормовентиляции. По показаниям у 4 беременных проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены, средняя величина ЦВД была 15,75±3,25 мм вод. ст.
В момент поступления в отделение беременных с тяжелым гестозом отмечена синусовая тахикардия: ЧСС — 117,12 ± 4,2; артериальная гипертензия АД — 168,65 ± 6,48/120,92 ± 7,9; СДД — 140,77 ± 1,85; сниженный МОС — 3,12 ± 0,13; СИ — 2,05 ± 0,09; ОПСС — 4326,89 ± 83,4, что также, как и при преэклампсии подтверждает наличие гипокинетического варианта кровообращения. Предоперационная подготовка практически не отличалась от таковой при преэклампсии.
Результаты исследования свертывающей системы крови по средним величинам коагулограмм (табл. 1) в предоперационный период показали наличие гиперкоагуляции в первой фазе свертывания, депрессию антикоагулянтной системы — повышение толерантности плазмы к гепарину, тромбинемию — фибриноген «Б» — 2+,
уплотнение кровяного сгустка — повышенная ретракция, появление ПДФ — протаминовая проба 2+, ухудшение сосу-дисто-тромбоцитарного звена гемостаза —
снижение количества тромбоцитов до 155,1 ± 9,5. Снижение уровня фибриногена до 3,88 ± 0,21 следует объяснить как коагулопатию потребления.
Таблица 1
Изменения свертывающей системы крови при осложнениях гестозов во II группе (п=30)
Показатели До операции Конец операции Спустя 6 часов после операции
Проба по Ли-Уайту 4'36''±29,03'' 7'53''±21,27''* 10'37''±25,9''*
Толерантность плазмы к гепарину 7'8''±34,4'' 12'17''±36,3''* 11'8''±23,7''
Протромбиновый комплекс 0,88±0,05'' 0,64±0,12'' 0,72±0,07''
Фибриноген «А» 3,88±0,21 3,25±0,33* 3,2±0,28
Фибриноген «В» 2+ 2+ 1+*
Спонтанный фибринолиз 19,83±2,04 23,87±2,06* 17,97±2,03
Ретракция 79,3±4,1 63,23±7,20 70,77±4,98*
Гематокрит 37,83±3,38 35,37±3,03 34,9±3,57
Тромбоциты 155,1±9,5 146,23±7,78* 167,6±9,9*
Протаминовая проба 2+ 2+ 1+*
Примечание: * — результаты достоверны при р < 0,05 по отношению к предыдущим показателям.
Механизм развития гиперкоагуляции, а затем и коагулопатии потребления объясняется, в первую очередь, преобладанием гипокинетического типа кровообращения, при котором генерализованные циркуляторные нарушения способствуют стазу эритроцитов, их слад-жированию и покрытию фибриновой пленкой. Избыток агрегатов клеток не успевает очищаться в главном фильтре организма -в системе легких из-за функциональных нарушений при тяжелом гестозе.
При анализе нарушений метаболизма было отмечено снижение средних показателей общего белка — 53,83±3,07 по сравнению с контрольной группой — 71,9 ± 4,04 (р < 0,01), снижение уровня альбумина — 31,6 ± 2,28 ниже допустимой средней границы 35, увеличение концентрации общего холестерина — 7,53 ± 0,49 по сравнению с контрольной группой — 6,63 ± 0,41 (р < 0,05) и увеличение трансаминаз ACT — 0,51±0,04, АЛТ — 0,62±0,04 по сравнению с контрольной группой ACT — 0,42±0,04 (р < 0,05), АЛТ — 0,44 ± 0,04 (р < 0,05), увеличение концентрации мочевины —
6,14±0,42 (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой — 4,45 ± 0,42, увеличение уровня общего билирубина почти в 1,5 раза — 19,63±2,07 по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Результаты изучения состояния тиреоидно - надпо-чечниковой системы показали повышение содержания Кл — 2112 ± 133,2, Тз — 2,5 ± 0,19; Т4 — 186,7 ± 13,8, что обусловлено патологической реакцией ЦНС и тиреоидно-надпочечниковой системы на гиповолемию.
Для изменений КОС был характерен декомпенсированный метаболический ацидоз: рН — 7,27±0,04; рСО2 — 37,2 + 1,1 мм рт. ст.; ВЕ — 7,7±0,68 ммоль/л; НСОэ — 14,9 ± 1,9 ммоль/л; рО2 — 58,7±1,3 мм рт. ст.
Учитывая повышение трансаминаз, метаболический и смешанный ацидоз, ги-поальбуминемию и низкий показатель РМЭ — 44,1±1,2, следует предположить значительное нарушение клеточного метаболизма и повышение проницаемости мембран по сравнению с нормально протекающей беременностью и родами.
Таким образом, при осложненных формах гестозов отмечаются значительные сдвиги гомеостаза. Генерализованный сосудистый спазм приводит к стазу крови, слад-жированию, гиперкоагуляции, коагулопатии потребления и формированию ДВС-синдрома. Ухудшение микроциркуляции снижает кровоток в печени, в результате чего ухудшается белковообразовательная и де-токсицирующая функция печени, что, в свою очередь, приводит к гипопротеинемии, гипоальбуминемии, переходу жидкости из сосудистого в интерстициальное пространство и способствует развитию гиповолемии. Гиповолемия является причиной патологической реакции тиреоидно-надпочечниковой системы, увеличивающей выработку глюко-кортикоидов и тиреоидных гормонов, которые еще больше стимулируют сердечно - сосудистую систему.
Нарушения микроциркуляции, гиповолемия, ишемия способствуют развитию гипоксии, ухудшению метаболизма клеток и усилению проницаемости клеточных мембран, в результате чего гидрофильность тканей усиливается, что является непосредственной причиной таких осложнений, как отек мозга и легких.
Вышеописанные звенья патогенетических изменений при осложненных гестозах показывают грубые и быстро прогрессирующие нарушения гомеостаза, которые не могут быть скомпенсированы самим организмом, что требует неотложных интенсивных лечебных мероприятий, направленных одновременно на поддержание
жизнеобеспечения и родоразрешения. После проведенной интенсивной предоперационной подготовки к началу оперативного родоразрешения отмечено урежение ЧСС, снижение СДД, что, в свою очередь, приводило к улучшению МОС (см. рис. 1-3) (1-й этап исследования) за счет снижения ОПСС до 2779,2±174,5 и увеличения СИ до 2,4±0,23. Сразу после интубации трахеи (2-й этап исследования) не наблюдалось изменений гемодинамиче-ских показателей.
После вскрытия брюшной полости (3-й этап исследования) и после извлечения плода (4-й этап исследования) средние величины ЧСС, МОС и СДД оставались стабильными, что стало возможным в связи с использованием сочетания анестетиков, анальгетиков и гипотензивных препаратов.
После извлечения плода и углубления анестезии до окончания операции (5-й этап исследования) было достигнуто уменьшение тахикардии по отношению к исходной (р < 0,01), снижение СДД (р < 0,05), при уменьшении ОПСС до 2315,5 ± 152,4 (р < 0,05), при сохранившемся гипокинетическом варианте СИ 2,4 ± 0,18 и увеличенном МОС (р < 0,05).
Средние величины уровня Кл в результате непродолжительной предоперационной подготовки снизились (р < 0,05)(см. рис.4).
На протяжении 2-го, 3-го и 4-го этапов исследования содержание Кл оставалось на пониженном уровне. После извлечения плода отмечено снижение уровня Кл в связи с углублением анестезии.
120 100 80 60 40 20 0
106.2±
3,3
106.7±
3,2
107.8±
105,1±2,5
2,7
85.5 ±
1,6
-0-
2 3 4
Этапы исследования
Рис. 1. Динамика ЧСС во время кесарева сечения во II группе
134 132 130 128 126 124 122 120 118 116
130.5±2,7
133.2±2.6
131.7±2.6 131.7±2.2
122.8±1.7
I
12 3 4
этапы исследования
Рис. 2. Динамика МОС во время кесарева сечения во II группе
2500 2000 1500 1000 500 0
2005.3±
82
1780.3 ±
1821.5±-
45 1692.6±
1810 ±65 53 1- 6 3
0
1 2 3 4 5
этапы исследования
Рис. 3. Динамика СДД во время во время кесарева сечения во II группе
3.97±0,14
4 3.9 3.8 3.7
3.6 3 55±0,15
3.5 3.4 3.3
3.7±0,16 3.71±0,15
3.62±0,17
2 3 4 5
этапы исследования
Рис. 4. Динамика содержания кортизола во время кесарева сечения во II группе
Средние величины Т3, Т4 во время операции изменялись по такой же закономерности, как и Кл, и снижение их уровня наблюдалось только после 4 этапа исследования и до конца оперативного вмешательства (см. рис. 5, 6).
Состояние РМЭ (см. рис.7) не изменялось на протяжении всей операции и оставалось на пониженном уровне.
Средняя величина кровопотери во время кесарева сечения составила 1003,5 ± 164,6 мл, или более 1% к весу роженицы.
24 ± 1 " 2.2± 2.2± 0,095 211 20± 210± 2.01±
— ? • • — ? — ~ 0,09 0,09
2 3 4
этапы исследования
Рис. 5. Динамика содержания Т3 во время кесарева сечения во II группе
185 180 175 170 165 160 155 150 145 140
182±
ИТ
166.83±
165.9±
-81
160.8±
155.4±
Ъ2т
2 3 4
этапы исследования
Рис. 6. Динамика содержания Т4 во время кесарева сечения во II группе
44,25
44,2
44,15
44,1
44,05
44 23±
4 4.1 6±
0,6
44.1 ± 1
1
44.2± 0,6
44.1 3±
-0,5—
2 3 4
этапы исследования
5
1
5
Рис. 7. Динамика РМЭ во время кесарева сечения во II группе
К концу операции состояние свертывающей системы отличалось от исходных показателей до операции (см. табл. 1.). Увеличилось время свертывания по Ли-Уайту, снизилась толерантность плазмы к гепарину за счет экзогенного поступления естественных антикоагулянтов, поступающих вместе со свежезамороженной плазмой (СЗП), несколько уменьшилась тромбинемия (уменьшение протромбинового комплекса). Однако произошло снижение фибриногена «А», усиление фибринолиза, снижение гематок-рита и количества тромбоцитов. В связи с продолжающейся коагулопатией потребления на фоне патологической кровопотери продолжали трансфузию СЗП с добавлением контрикала и овомина.
Во время экстренного оперативного ро-доразрешения при осложненных формах гестозов также изучили функциональное состояние легких при помощи оценки комп-лайнса легких (С) (мл/см, вод. ст.). При отсутствии гестозов после интубации трахеи (2-й этап исследования) показатель С выше (р < 0,05), что свидетельствует в пользу лучшей растяжимости легких. При осложненных формах гестозов растяжимость легких снижена, что объясняется более высоким гидростатическим давлением в капиллярах легочной ткани. После вскрытия брюшной полости (3-й этап исследования) и снижения ее давления на грудную клетку показатель С возрастал в контрольной группе (р < 0,05). При тяжелых гестозах не происходило улучшения растяжимости легких. После извлечения плода (4-й этап исследования) отмечается наименьшее воздействие на грудную полость, и при нормальной беременности растяжимость выросла (р < 0,05), а при преэклампсии показатель С оставался практически на том же уровне. После ушивания брюшной полости (5-й этап исследования) показатель С не изменялся в обеих группах (р > 0,05).
Таким образом, ухудшение растяжимости легких относится к числу неблагоприятных диагностических признаков при гестозах, однако при осложненных формах, таких как пре-эклампсия, ухудшение механических показателей легких наиболее выраженное. Снижение комплайнса легких является предвестником отека легких или респираторного дистресс-синдрома, с одной стороны, и следствием ухудшения недыхательных функций легких, с
другой стороны. При избыточном образовании сладжей, микротромбов, ухудшении де-токсицирующей функции печени и почек фильтрационная, детоксикационная, антикоа-гулянтная, фибринолитическая функции легких также ухудшаются. Поэтому наряду с ограничением объема и скорости вводимой жидкости продолжали ИВЛ, при изменении режима на ПДКВ до 5 см вод. ст. применяли небольшие дозы лазикса — 20-40 мг.
Таким образом, тяжелые формы гестозов наряду с классической триадой Цанге-мейстера имеют объективные клинические и лабораторные критерии:
• систолическое артериальное давление — 160 мм рт. ст. и выше, диастоличе-ское — 110 мм рт. ст. и выше;
• гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин. С. См -5), сниженном СИ (до 2л/мин/м2 и менее);
• снижение растяжимости легких, что является признаком отека легких или РДСВ и ухудшает недыхательные функции легких;
• ухудшение функций печени — гипо-протеинемия, гипоальбуминемия, повышение активности трансаминаз; повышение уровня билирубина;
• нарушение основных звеньев свертывающей системы — коагулопатия потребления, снижение количества тромбоцитов;
• отсутствие нормализации гемодина-мических показателей, состояния свертывающей системы на фоне предоперационной комплексной интенсивной терапии и во время операции.
Заключение
В связи с вышеизложенным комплексная интенсивная терапия тяжелых осложненных гестозов проводится по следующим направлениям:
1. Все манипуляции осуществляются под общей анестезией.
2. Обеспечивается респираторная поддержка.
3. Гипотензивная терапия осуществляется с использованием препаратов следующих групп: антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, нифедипин); блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов (атенолол, клофелин); вазодилататоры (нит-ропруссид натрия, празозин), при подозрении на отек легких — нитроглицерин.
4. Инфузионно-трансфузионная терапия используется для нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови. Обязательными компонентами являются СЗП, альбумин, реополиглюкин, кристаллоиды, объем и соотношение которых зависит от АД, ЦВД, гематокрита, диуреза, содержания белка в крови, показателей свертывающей системы крови. Гемотрансфузию необходимо начинать при снижении гемоглобина 80 г/л и менее, гематокрита — 0,30.
5. Улучшение структурно - функциональных свойств клеточных мембран обеспечивают при помощи мембраностабилизато-ров — эссенциале, липостабил, витамин «С».
6. Анестезиологическое обеспечение — только эндотрахеальная анестезия.
7. Перевод на ИВЛ осуществляется при глубокой седации с использованием наркотических анальгетиков и гипотензивных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. — Мн.: Выш. шк., 1997. — 604 с.
2. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. Ростов н/Д.: Изд-во «Феникс», 1997. — 640 с.
3. Елисеев О.М. Современная концепция лечения артериальных гипертоний у беременных. // Терапевтический архив. — 1998. — Т. 70. — № 9. — С. 29—35.
4. Кулаков В.И., Червакова Т.В., Бадмин И.А. Итоги диссертационных работ по акушерству и гинекологии, утвержденных ВАК в 1994 г. // Акушерство и гинекология. — 1996. — № 1. — С. 54—56.
5. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное ро-доразрешение. Н.Новгород: Издательство НГМА, 1996. — 276 с.
6. Paul F., Rowe M.D., Lasy F., Guntigan M.D. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1995. — Vol. 172. — Part 2. — P. 253.
7. Tissot J.D., Hohefeld P. // Rev.-Med.-Suisse.-Romande. — 1993 Oct; 113(10): 769—74.
Поступила 28.03.2005
УДК 618:616.153.96
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ЛАКТОФЕРРИНА И ЕГО ВОЗМОЖНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ В АКУШЕРСТВЕ
И.Ф. Крот
Гомельский государственный медицинский университет
Лактоферрин — железосвязывающий гликопротеин, найденный на поверхности слизистых оболочек, в специфических гранулах полиморфноядерных лейкоцитов, в биологических секретах. Участвует в метаболизме железа. Обладает антибактериальной, противовирусной, противогрибковой, противовоспалительной активностью. В акушерстве может использоваться как ранний доклинический маркер инфекционной атаки, а также в качестве контрольного параметра эффективности лечения.
Ключевые слова: лактоферрин, беременность.
LACTOFERRIN'S STRUCTURE AND FUNCTIONS AND ITS POSSIBLE APPLICATION IN OBSTETRICS
I.F. Krot Gomel State Medical University
Lactoferrin — it is a iron-binded protein, found on a surface of mucous membranes, in specific granules of polymorphonuclear leukocytes, in biological secrets. Participates in a metabolism of iron. Possesses antibacterial, antiviral, antifungi and anti-inflammatory activity. In obstetrics it can be used as early marker of infectious attack, and as а control parameter of efficiency of treatment also.
Key words: lactoferrin, pregnancy.
