CC BY
29
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.131-005.6/.7-036.8-055.1/.3 DOI: 10.22141/2224-0586.6.77.2016.82175
ЦЕЛУЙКО В.Й., ЯКОВЛЕВА Л.М., СУХОВА С.М.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи, м. Харюв, Укра/на
КОРОТКОСТРОКОВИЙ ПРОГНОЗ ТА ГЕНДЕРН ОСОБЛИВОСЛ КЛШЧНИХ ПРОЯВ1В ТРОМБОЕМБОЛП ЛЕГЕНЕВО1 АРТЕРй"
Резюме. Актуальтсть. Венозний тромбоембол1зм — трете за частотою захворювання серцево-судин-но1 системи, з блискавичним розвитком, тяжким перебгом, високою летальшстю i несприятливим прогнозом. Метароботи: вивчення гендерних особливостей клтко-анамнестичних, нструментальних i лабораторних показнишв у зв'язку з короткостроковим прогнозом у хворих на тромбоемболю легеневог артерп (ТЕЛА). Матерiали та методи. Обстежен 104хворi на гостру тромбоемболт легеневих арте-рш. Уам хворим проведено загальноклшчне обстеження, оцтено ризик i прогноз за загальноприйнятими шкалами, визначено у кровi рiвень тропонну I, МВ-фракщ креатинфосфокнази та креатинну, проведено стандартну трансторакальну ехокардюграфт, ультразвукове допплер-до^дження вен нижшх кнщвок тамультистральну комп'ютерну томографiчну ангографтлегеневихартерш. Статистична обробка включала також багатофакторний регресшний аналiз. Результати. Встановлено, що у жнок вiрогiдно частше зустрiчаються так фактори ризику венозного тромбоемболiзму, як похилий вк та ожирння. У жнок частше спостерШеться ураження судин бльшого калiбру, в той час як ураження дрiбнихартерт та нфаркт-пневмони частшезустрiчаетьсяу чоловжв. Ужнок частше вiдзначаеть-ся зниження швидкостi клубочковог фльтраци менше за 60 мл/хв/1,73 м2, а рецидиви ТЕЛА були бльш частими у чоловшв. За данимирегресшного аналiзу, рання лкарняна летальнсть у хворих на ТЕЛА асо-цтеться з наявшстю ожирння, артерiальноiгтотензи, збльшеннямрiвня креатишну та частоти ди-хальнихрухiв, а такожз жночою статтю. Висновок. Враховуючи датрегреайного аналЬзу щодозв'язку ндексу маси тла та швидкостi клубочковог фльтращ зранньоюлкарняноюлетальшстю, доцльно ви-користовувати ц показники як додатковi критерп для уточнення iндивiдуальногоризикуранньог смертi при ТЕЛА, особливо в оаб жночог статi.
Ключовi слова: тромбоемболЬя легеневих артерй, гендерн особливост^ короткостроковий прогноз.
Вступ
Венозний тромбоемболiзм (ВТЕ) — трете за частотою захворювання серцево-судинно! системи Í3 загальною щорiчною захворювашстю 1—2 випадки на 1000 чоловж, у оиб вжом понад 75 ро-kíb цей показник доходить до 1 на 100 чоловж [1, 2, 4, 5]. Це захворювання характеризуеться блискавичним розвитком, тяжюстю переб^у, трудно-щами своечасно! дiагностики, непоправними на-слщками, високою летальшстю i несприятливим прогнозом. При тромбоемболп легенево! артерп (ТЕЛА) летальшсть серед пащенлв без патогене-тично! терапп, за лггературними даними, стано-вить до 40 % i вище, при ТЕЛА високого ризику досягае 70 % [2, 3].
На даний час, зпдно з 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, окреслено коло факторiв ризику виник-нення ВТЕ, що постшно поповнюеться в результата отримання нових даних. Так, найбгльш значущi фактори ризику останшм часом було доповнено
госпи^защею з приводу серцево! недостатносп, шфаркту мюкарда, миготливо! аритми чи тршо-тшня передсердь та наявшстю в анамнезi етзоду венозного тромбозу [4—6]. Окрему групу ризику займае онколопчна патолопя, щодо яко! е даш, що стутнь iмовiрностi виникнення ВТЕ значною мь рою залежить вщ типу онколопчного процесу, най-вищий ризик притаманний пухлинам системи кро-в^ шлунково-кишкового тракту, раку тдшлунково! залози, мозку та легень [4, 7]. Щодо гендерних особливостей, у факторах ризику виникнення ВТЕ у жь
Адреса для листування з авторами: Сухова Светлана Миколшвна
Кафедра кардюлоги та функционально! диагностики ХМАПО, вул. Амосова, 58, м. Харыв, 61000, Украша E-mail: [email protected]
© Целуйко В.Й., Яковлева Л.М., Сухова С.М., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
нок репродуктивного в^ ввддляють застосування пероральних контрацептивiв, вагiтнiсть, особливо третш триместр, та пiсляпологовий перюд. У ж1нок постменопаузального вiку даш щодо провокуючих факторiв рiзняться, е повiдомлення, що застосування гормонозамюно! терапп (деяких препаратiв) може певним чином впливати на ризик виникнення ВТЕ, але дане питання ще недостатньо опрацьова-не [8]. Останнiми роками в свт накопичено вели-чезний досвщ стосовно ВТЕ i ТЕЛА, ми спостерь гаемо кардинальний перегляд стратеги л^вання ВТЕ та тактики ведення хворих iз ТЕЛА, виконанi численш дослiдження, у яких було доведено, що за умови дощльного призначення антикоагулянтiв в 2—3 рази знижуеться ймовiрнiсть розвитку тромбо-емболiчних ускладнень, а при своечасно розпоча-тш терапп летальнiсть серед пацiентiв зменшуеться до 2-8 % [9-11].
Метою нашо! роботи було вивчити гендерш осо-бливостi клiнiко-анамнестичних, iнструментальних i лабораторних показникiв, що пов'язанi з коротко-строковим прогнозом у хворих iз ТЕЛА.
Матер1али та методи дослщження
Нами обстеженi 104 хворi (середнiй вiк становив 62,9 ± 13,5 року), якi послiдовно були госпи^зо-ванi до КЗОЗ «Харювська мiська клiнiчна лiкарня № 8» з 1 вересня 2014 року по 1 квггня 2016 року з дiагнозом «гостра ТЕЛА». Загальна характеристика обстежених хворих наведена у табл. 1.
Критер1ями включения у дане дослщження були ознаки гостро! тромбоемболи легеневих артерiй за даними мультисшрально! комп'ютерно! томографiч-но! ангiографГi легеневих артерш (МКТ-ангiографiя ЛА). Хворих, у яких були ознаки ТЕЛА давшстю бшьш н1ж 30 дiб, у дане дослщження не включали.
О^м загальноклшчного обстеження, усiм хво-рим проводили вимiрювання маси тiла та зросту з розрахунком шдексу маси тша за формулою Кетле; ощнювали клiнiчну вiрогiднiсть ТЕЛА за перегля-нутим Женевським алгоритмом (оригiнальна вер-сiя) [12], проводили стратифiкацiю раннього ризику смертi вiд ТЕЛА [4] та ощнку прогнозу хворого за шкалою шдексу тяжкост ТЕЛА РЕБ1 (оригiнальна верс1я) [13].
Таблиця 1. Загальна характеристика обстежениххворих, n (%)
Показник Значення
Середнш вт (М ± а), роки 62,9 ± 13,5
Чоловти 52 (50)
Жшки 52 (50)
Уперше зареестрований етзод ТЕЛА 85 (81,7)
Рецидив ТЕЛА 19 (18,3)
Фактори ризику виникнення ВТЕ
Перелом шийки стегна або шн^вки 2 (1,9)
Протезування стегнового або колшного суглоба 1 (1,0)
Велика загальна опера^я 2 (1,9)
Травма спинного мозку 1 (1,0)
Попередня госпiталiзацiя за 3 мiсяцi 23 (22,1)
Хiмiотерапiя 3 (2,9)
Хроычна серцева або дихальна недостатнiсть 31 (29,8)
Гормонозамюна терапiя 2 (1,9)
Злоякiсна пухлина 11 (10,6)
Венозний тромбоз або емболiя в анамнезi 56 (53,8)
ТромбофЫя 10 (9,6)
Постiльний режим бiльше 3 дшв 21 (20,2)
Тривале перебування в сидячому положены 4 (3,8)
Похилий вт* 64 (61,5)
Лапароскопiчнi операцií 2 (1,9)
Варикозне розширення вен 54 (51,9)
Ожиршня** 37(35,6)
Ризик ТЕЛА
Високий 41 (39,4)
nOMipHO високий 37 (35,6)
nOMipHO низький 18 (17,3)
Низький 8(7,7)
Примтки: * — вком понад 60 роюв; ** — ¡ндекс маси тла > 30 кг/м2.
Визначення у KpoBi тропоншу I проводили iMy-нохемiлюмiнесцентним методом за допомогою ана-лiзатора Tosoh AIA-2000, Япошя; рiвнiв МВ-фракцИ креатинфосфокiнази (КФК-МВ), креатиншу — kí-нетичним методом за допомогою автоматичного бiохiмiчного аналiзатора ABX Pentra 400, (Horiba ABX, Францш). Швидкiсть клубочково! фтьтрацИ (ШКФ) визначали розрахунковим методом за формулою MDRD [14].
Стандартну трансторакальну ехокардюграфш (ЕхоКГ) проводили на апарат Acusón X300 US-PE (Siemens, Шмеччина) з використанням датчика з частотою ультразвуку 3,5 МГц, за стандартним протоколом. Ощнювали розмiри лiвого (ЛП) та правого передсердь (ПП), кшцевого систолiчного (КСР) та дiастолiчного (КДР) розмiрiв лiвого шлуночка (ЛШ), розмiри правого шлуночка (ПШ), фракщю викиду (ФВ) ЛШ за Омпсоном. Також оцiнювали ознаки перевантаження ПШ, яК визначали як дiа-метр ПШ, бiльший за 30 мм в парастернальнш по-зицп, або сшввщношення ПШ до ЛШ бшьш н1ж 1; наявнiсть систолiчного згладжування м1жшлуноч-ково! перегородки; час прискорення менший н1ж 90 мс або градieнт тиску недостатностi тристулково-го клапана (ТК), бшьший за 30 мм рт.ст. при вщсут-носп гшертрофп ЛШ; наявнiсть ознаки «60/60» — час прискорення в ЛА, менший за 60 мс та градieнт тиску на ТК, менший за 60, але бшьший 30 мм рт.ст.; наявшсть ознаки Мак-Конела — нормо- або гшер-кшез1я аткального сегмента ПШ при наявнос-т гiпо- або акшезп середшх i базальних сегментiв ПШ, а також вимiрювали середнiй тиск у легеневш артерп (Рсер. ЛА) а також визначали середнш тиск у легеневш артерГ! за вщношенням часу прискорення кровотоку в вихщному тракп ПШ до часу вигнання ПШ [15].
Ультразвукове допплер-дослщження (УЗДД) вен нижшх кшшвок проводили на апарат S20Pro за стандартним протоколом. Оцшювали наявшсть тромботичних мас, !х рГвень i характер розмщення у венах нижшх кшшвок [16].
МКТ-ангiографiю ЛА проводили в термши вщ декшькох годин до 14 дГ6 до включення хворих в дане дослщження, на комплексi SOMATOM Definition
70 68
66
64
¡ 62 а
60 58 56 54 52
67,9 ± 11,9
р = 0,0001
57,9 ± 13,2
Чоловти
Жшки
Рисунок 1. Середнй bík обстежених груп хворих (M ± а), роки
AS 64 (Siemens, Шмеччина), за стандартним протоколом, i3 використанням внутршньовенного контрастування томогексолом 350, 50 мл. Наявшсть ТЕЛА за даними МКТ-анпографи ЛА визначали як знаходження дефекпв контрастування, що частково та/або повшстю перекривали просвiт хоча б одше'х з гiлок легенево! артерп. Проводили кшьюсну оцiнку розмiрiв легеневого стовбура та легеневих артерiй та характеру поширеност ураження гiлок легеневих артерш [17].
Статистичну обробку отриманих даних роби-ли з використанням пакета статистичних програм Statistica 10.0 (StatSoft Inc, США), Microsoft Office Ехсе1 2013. Оскшьки при попередньому аналiзi кшьюсних ознак вiдхилень вщ нормального роз-подiлу не виявлено, вони наведеш у виглядi серед-не ± стандартне вiдхилення (М ± а), для порiвнян-ня середнiх двох вибiрок використовували критерiй Стьюдента. Мiжгруповi вiдмiнностi якiсних ознак оцiнювали з використанням критерш х2 Пiрсона з поправкою Йетса для малих вибiрок. Для усiх видiв аналiзу вщмшносп вважали статистично значими-ми при р < 0,05. Для виявлення зв'язку мiж показни-ками, що вивчали, проводили багатофакторний ре-гресiйний аналiз та розраховували стандартизованi регресiйнi коефвденти бета та звичайнi регресiйнi коефвденти В, якi дозволяють порiвняти вщносний внесок кожно! незалежно! змшно! в передбачення залежно! змшно!. Коефiцiенти регресп вважали статистично значимими при р < 0,05.
Результата та Тх обговорення
Вiдповiдно до поставлено! мети обстежеш хворi були розподшеш на двi групи: до I групи ввiйшли 52 чоловiки (50 %), до II — 52 жшки (50 %).
При порiвняльному аналiзi встановлено, що у груш жшок середнш вж становив 67,9 ± 11,9 року та був вiрогiдно бiльшим, нiж у чоловтв, — 57,9 ± 13,2 року, р = 0,0001 (рис. 1), що збпаеться з даними иалшського когортного дослщження, у якому середнш вж жiнок був також вiрогiдно бшь-шим [18]. Тодi як М. Silverstein та спiвавт. у ретроспективному когортному дослщженш, що включало бшьше нiж 2 тис. спостережень, не встановили вщмшностей за вжом мiж чоловiками та жшками з гострою ТЕЛА [19].
Клшко-анамнестична характеристика обстежених хворих залежно вiд статi наведена у табл. 2. Нами встановлено, що рецидиви ТЕЛА вiрогiдно частше зустрiчалися в групi чоловiкiв, нiж у жшок: 14 (26,9 %) проти 5 (9,6 %), х2 = 5,22, р = 0,04. Однак у дослщженш Worcester DVT Study асошацп за стат-тю з частоти виникнення рецидивiв ВТЕ та ТЕЛА не встановлено [20].
Хворi I групи вiрогiдно частiше, нгж у II, скар-жилися на плевральний бiль: 13 (25,0 %) проти 5 (9,6 %), х2 = 4,30, р = 0,04. Також у груш чоловЫв дещо частше, нiж у жiнок, реестрували лихоманку: 10 (19,2 %) та 4 (7,8 %), х2 = 2,96, р = 0,08. На нашу думку, це можна пояснити бшьшою часткою виявлення шфаркт-пневмонп при рентгенологiчному
Таблиця 2. Кл1н1ко-анамнестична характеристика обстежениххворих, n (%)
Показник 1 група (n = 52) II група (n = 52) х2, р
Уперше зареестрований етзод ТЕЛА 38 (73,1) 47 (90,4) 2,20 р = 0,1
Рецидив ТЕЛА 14 (26,9) 5 (9,6) 5,22 р = 0,04
Супутня патолопя
lшемiчна хвороба серця 19 (36,5) 25 (48,1) 1,42 р = 0,2
Ппертошчна хвороба 29 (55,8) 37 (71,9) 2,65 р = 0,1
Цукровий дiабет 4(7,7) 9 (17,3) 2,20 р = 0,1
Стадiя хрошчно! серцево! недостатностi за класифшащею М., Д. Стражеска та В.Х. Василенка
0 та 1 27 (51,9) 25 (48,1) 0,15 р = 0,7
2А 14 (26,9) 20 (38,5) 1,57 р = 0,2
2Б 11 (21,2) 6 (11,6) 1,76 р = 0,9
3 0 1 (1,9)
Кл^чш данi обстежених хворих
Задишка 50 (96,2) 49 (94,2) 0,21 р = 0,7
Плевральний бть 13 (25,0) 5 (9,6) 4,30 р = 0,04
Загрудинний бiль 23 (44,2) 22 (42,3) 0,04 р = 0,8
Кашель 23 (44,2) 16 (30,8) 2,01 р = 0,2
Кровохаркання 6 (11,6) 4 (7,8) 0,44 р = 0,5
Непритомнють 11 (21,2) 6 (11,6) 1,76 р = 0,2
Ознаки тромбозу глибоких вен 30 (57,8) 31 (59,6) 0,04 р = 0,8
Лихоманка 10 (19,2) 4 (7,8) 2,96 р = 0,08
^аноз шкiри 5 (9,6) 4 (7,8) 0,12 р = 0,7
Гiпотензiя 19 (36,5) 18 (34,6) 0,04 р = 0,8
Клiнiчна вiрогiднiсть ТЕЛА за переглянутим Женевським алгоритмом
Висока 13 (25,0) 13 (25,0) р = 1,0
Середня 35 (67,3) 34 (65,4) 0,04 р = 0,8
Низька 4 (7,8) 5 (9,6) 0,12 р = 0,7
Стратифжащя раннього ризику смерт вiд ТЕЛА у обстежених групах
Високий 21 (40,4) 20 (38,5) 0,04 р = 0,8
Помiрно високий 15 (28,8) 22 (42,3) 2,06 р = 0,1
Помiрно низький 10 (19,2) 8 (15,4) 1,85 р = 0,4
Низький 6 (11,5) 2 (3,8) 2,17 р = 0,2
Таблиця 3. Поширенсть фактор1в ризику виникнення ВТЕ у групах обстежениххворих, n (%)
Показник Чоловiки Жшки X2, Р
Похилий вт* 24 (46,2) 40 (76,9,6) 10,4 р = 0,002
Ожиршня** 12 (23,1) 22 (42,3) 4,37 р = 0,04
Перелом шийки стегна або шн^вки 1 (1,9) 1 (1,9) р = 1,0
Велика загальна операцiя 2 (3,8) 0
Травма спинного мозку 0 1 (1,9)
Хiмiотерапiя 2 (3,8) 1 (1,9) р = 1,0
Гормонозамiсна терапiя 0 2 (3,8)
Попередня госпiталiзацiя за 3 мiсяцi 11 (21,2) 12 (23,1) 0,06 р = 0,8
Тривале перебування в сидячому положены 3 (5,8) 1 (1,9) 0,26 р = 0,6
Лапароскотчш операци 0 2 (3,8)
Варикозне розширення вен 25 (48,1) 29 (55,8) 0,62 р = 0,4
Хрошчна серцева i дихальна недостатнiсть 17 (32,7) 14 (26,9) 0,41 р = 0,6
Злояшсна пухлина 6 (11,6) 5 (9,6) 1,92 р = 0,1
Венозний тромбоз або емболiя в анамнезi 31 (59,6) 25 (48,1) 1,39 р = 0,2
Тромбофiлiя 4 (7,8) 1 (1,9) 0,84 р = 0,3
Постiльний режим бтьше 3 днiв 10 (19,2) 11 (21,2) 0,06 р = 0,8
Примтки: * — BiKOM понад 60 ро^в; ** — ¡ндекс маси тла > 30 кг/м2.
Таблиця 4. Результати лабораторного обстеження хворих залежно в'щ стат (M ± а)
Показник 1група (n = 52) II група (n = 52) Р
Тропонш1 0,049 ± 0,070 0,043 ± 0,020 0,6
КФК-МВ 22,75 ± 14,80 29,15 ± 27,60 0,3
Креатинш 115,6 ± 30,6 120,0 ± 44,5 0,3
ШКФ MDRD 60,4 ± 16,4 45,0 ± 18,1 0,00003
Таблиця 5. Показники внутрiшньосерцевоl гемодинамки за даними ЕхоКГ у групах обстежених хворих (M ± а)
Показник Iгрупа (n = 52) II група (n = 52) р
ЛП, см 4,2 ± 0,7 4,2 ± 0,7 0,9
ПП, см 4,9 ± 0,9 4,5 ± 0,6 0,01
КДРЛШ, см 4,8 ± 0,7 4,5 ± 0,7 0,1
КСРЛШ, см 3,4 ± 0,8 3,2 ± 0,7 0,2
ПШ, см 3,5 ± 0,8 3,3 ± 0,7 0,3
ТМШП, см 1,0 ± 0,1 1,0 ± 0,1 0,6
ТЗСЛШ, см 1,0 ± 0,1 1,0 ± 0,2 0,4
ФВ, % 55,2 ± 12,0 55,3 ± 11,1 0,9
Рсер. ЛА, мм рт.ст. 56,7 ± 19,6 54,2 ± 13,5 0,4
обстеженн (16 (30,8 %) у I груш проти 6 (11,6 %) у II, X2 = 5,76, р = 0,02). За шшими клшжо-анамнестич-ними показниками групи обстежених хворих були статистично порiвнянними.
Аналiз поширеност факторiв ризику виникнення ВТЕ (табл. 3) виявив, що у II груш вiрогiдно часть ше, нж у I, зустрiчалися таю чинники, як ожиршня (22 (42,3 %) проти 12 (23,1 %), х2 = 4,37, р = 0,04) та похилий вж (40 (76,9 %) проти 24 (46,2 %), х2 = 10,4, р = 0,002). Встановлено також, що розрахований по-казник шдексу маси тша за формулою Кетле був ви-щим у груш жшок, шж у чоловтв: 29,20 ± 4,22 кг/м2 проти 27,50 ± 5,77 кг/м2, р = 0,08. Отримаш нами данi збiгаються з результатами метан^зу, який був проведений А§епо та спiвавт., у якому доведений асощативний зв'язок м1ж основними серцево-су-динними факторами ризику (у тому чи^ ожирш-ням та вжом) та ВТЕ [21]. За шшими чинниками ризику групи обстежених хворих були статистично порiвнянними.
Середнш рiвень ШКФ при проведенш порiв-няльного аналiзу був вiрогiдно нижчим у групi жь нок, н1ж у чоловiкiв: 45,0 ± 18,1 мл/хв/1,73м2 проти 60,4 ± 16,4 мл/хв/1,73м2, р = 0,00003 (табл. 4). У той же час у хворих iз рiвнем ШКФ, меншим за 60 мл/хв/1,73 м2, вiдмiнностей м1ж групами встановлено не було: 46 (88,5 %) у II груш проти 28 (53,8 %) у I, х2 = 2,58, р = 0,1. У робот В. АШшоу та ствавт. доведена наявшсть зв'язку м1ж порушенням функ-
^■_Оригинальные исследования / Original Researches
^ш
Таблиця 6. Показники результата метод1в променево/ дагностики орган1в грудноI клтки залежно вд стат (M ± a), n (%)
Показник 1 група (n = 52) II група (n = 52) X2, Р
Даш МКТ-ангюграс )ii ЛА
Дiаметр ЛС, мм 31,9 ± 4,0 32,2 ± 4,4 р = 0,6
Дiаметр ПЛА, мм 25,3 ± 3,6 25,8 ± 4,1 р = 0,5
Дiаметр ЛЛА, мм 24,0 ± 2,8 24,7 ± 3,9 р = 0,3
Характер поширеносп ураження за даними МКТ-ангюграфи ЛА
Масивний двостороннш 17 (32,7) 11 (21,2) 1,76 р = 0,2
Двостороннш сегментарний 20 (35,5) 28 (53,8) 2,48 р = 0,1
Ураження дрiбних плок 15 (28,8) 5 (9,6) 5,22 р = 0,04
Даш рентгенолопчного обстеження легень
Ознак ТЕЛА не виявлено 24 (46,2) 39 (75,0) 9,06 р = 0,003
Ознаки ЦАЛГ 12 (23,0) 7 (13,4) 1,11 р = 0,3
Ознаки шфаркт-пневмони 16 (30,8) 6 (11,6) 5,76 р = 0,02
Примтки: ЛС — загальний легеневий стовбур; ПЛА — права легенева артер'ш; ЛЛА — л'ва легенева артер'я, ЦАЛГ — центральна артерiальна легенева гiпертензiя.
цп нирок i короткостроковим прогнозом у хворих iз ТЕЛА, запропоновано використовувати ШКФ як додатковий прогностичний маркер для пацieнтiв по-мiрного ризику [22]. За iншими лабораторними по-казниками групи були статистично порiвнянними.
При порiвняльному аналiзi показниюв ЕхоКГ (табл. 5) встановлено, що розмiр ПП у групi чо-ловiкiв був вiрогiдно бшьшим, нж у групi ж1нок: 4,94 ± 0,90 см проти 4,53 ± 0,60 см, р = 0,01. Вiрогiд-ним поясненням отриманих результапв може бути бiльша частка рецидивiв ТЕЛА у групi чоловiкiв, нж у ж1нок (табл. 2). Розмiр ПП бiльше за 6,0 був зареестрований тiльки у групi чоловтв з рецидивом ТЕЛА (6; 11,5 %). Iншi показники внутршньосерце-во! гемодинамiки були статистично порiвнянними.
За даними МКТ-анпографи ЛА (табл. 6), ура-ження дрiбних гiлок легенево! артерп вiрогiдно частiше реестрували у I груш обстежених, нж у II: 15 (28,8 %) проти 5 (9,6 %), х2 = 5,22, р = 0,04. Це лопчно узгоджуеться з результатами рентгеноло-пчного обстеження, згiдно з яким у груш чоловЫв вiрогiдно частше, нж у ж1нок, виявляли шфаркт-пневмони: 16 (30,8 %) проти 6 (11,6 %), х2 = 5,76, р = 0,02. Також у груш жшок вiрогiдно частше, н1ж у чоловiкiв, не знаходили нiяких рентгенологiчних ознак ТЕЛА: 39 (75,0 %) проти 24 (46,2 %), х2 = 9,06, р = 0,003.
При УЗДД вен нижнк кшщвок (табл. 7) виявле-но, що у I груш вiрогiдно частiше реестрували тромбоз вен одше! кiнцiвки, нж у II: 36 (69,2 %) проти 25 (48,0 %), х2 = 4,80, р = 0,03, тодi як тромбоз вен обох кшщвок — у II груш, нж у I: 16 (30,8 %) проти 4 (7,8 %), х2 = 3,82, р = 0,05.
При аналiзi призначеного медикаментозного лжування обвдв групи були статистично порiв-нянними (табл. 8), за винятком бшьш частого за-
стосування амлодитну в групi ж1нок, нж у чоло-вiкiв: 12 (23,1 %) проти 4 (7,7 %), х2 = 4,7, р = 0,03. Ривароксабан у дозi 30 мг та силденафш частше ви-користовували у I групi, нж у II: 22 (42,3 %) проти 12 (23,1 %), х2 = 4,37, р = 0,04, та 7 (13,5 %) проти 2 (3,8 %), х2=3,04, р = 0,08 вщповщно. Отримаш дат лопчно узгоджуються з наявними рекомендац1ями ведення хворих iз коморбщними станами: призна-чення амлодипiну було бшьш частим у ж1нок. У цш групi частiше, н1ж у чоловЫв, реестрували iзольо-вану систолiчну артерiальну гiпертензiю: 8 (15,4 %) проти 3 (5,8 %) вщповщно, х2 = 2,06, р = 0,20, при якш антагошсти кальцго е препаратами першо! лi-ни. Бiльш часте призначення чоловiкам риварок-сабану в дозi 30 мг/добу можна пояснити тим, що у жшок частше реестрували зниження ШКФ мен-ше за 30 мл/хв/1,73 м2: 14 (26,9 %) проти 4 (7,6 %), х2 = 4,77, р = 0,03. За таких умов ривароксабан не може бути призначений у дозi 30 мг/добу. Бшьш час-
Таблиця 7. Показники УЗДД вен нижнiх к1нц1вок в обстежених групах хворих, n (%)
Показник Iгрупа (n = 52) II група (n = 52) X2, р
Рiвень стегнових вен 13 (25,0) 8 (15,4) 1,49 р = 0,2
Рiвень пщколшних вен 23 (44,2) 21 (40,4) 0,16 р = 0,6
Рiвень вен гомток 4 (7,8) 7 (13,5) 0,91 р = 0,3
Тромбоз вен одте! шн^вки 36 (69,2) 25 (48,0) 4,80 р = 0,03
Тромбоз вен обох кшщвок 4 (7,8) 11 (21,2) 3,82 р = 0,05
Тромбозу венозного русла не виявлено 12 (23,0) 16 (30,8) 0,78 р = 0,3
Таблиця 8. Анатз медикаментозной терапП' у групах обстежених хворих, n (%)
Показник 1група (n = 52) II група (n = 52) X2, Р
Альтеплаза 8 (15,4) 6 (11,5) 0,33 р = 0,5
Стрептошназа 13 (25) 16 (30,8) 0,43 р = 0,5
Еноксапарин 21 (40,4) 29 (57,7) 2,47 р = 0,1
Фондапаринукс 7 (13,5) 12 (23,1) 1,61 р = 0,2
Ривароксабан, 30 мг 22 (42,3) 12 (23,1) 4,37 р = 0,04
Ривароксабан, 20 мг 9 (17,3) 13 (25) 0,92 р = 0,3
Варфарин 17 (32,7) 14 (26,9) 0,41 р = 0,5
Астрин 6 (11,5) 10 (19,2) 1,18 р = 0,2
Клопщогрель 4(7,7) 4(7,7) р = 1
1АПФ 12 (23,1) 16 (30,7) 0,78 р = 0,3
Сартани 12 (23,1) 19 (36,5) 2,25 р = 0,1
Антагонiсти альдостерону 19 (36,5) 19 (36,5) р = 1
Петльовi дiуретики 15 (28,8) 14 (26,9) 0,05 р = 0,9
Тiазидоподiбнi дiуретики 2 (3,8) 6 (11,5) 2,17 р = 0,1
ß-блокатори 17 (32,7) 24 (46,2) 1,97 р = 0,2
Статини 22 (42,3) 26 (50) 0,62 р = 0,4
Амiодарон 6 (11,5) 5 (9,6) 0,10 р = 0,7
1вабрадин 11 (21,2) 10 (19,2) 0,06 р = 0,8
Глiкозиди 5 (9,6) 5 (9,6) р = 1
Амлодипш 4(7,7) 12 (23,1) 4,73 р = 0,03
Дiакордин 13 (25) 10 (19,2) 0,50 р = 0,4
Антибiотики 25 (48,1) 23 (44,2) 0,15 р = 0,6
Детралекс 16 (30,8) 14 (26,9) 0,19 р = 0,6
Силденафiл 7 (13,5) 2 (3,8) 3,04 р = 0,08
Примтки: 1АПФ — ¡нпбтори анпотензинперетворюючого ферменту.
те призначення силденафшу в груш чоловЫв може бути пояснене бшьшою часткою рецидивiв ТЕЛА з розвитком mслятромбоемболiчноI легенево! гшер-тензп, яке було зареестроване у цш групi (табл. 2)
Незважаючи на те, що за групами стратифжацп ризику ранньо! смертi вiд ТЕЛА та отриманим ме-дикаментозним л^ванням обидвi групи були ста-тистично порiвнянними, лiкарняна летальнiсть у груш жшок була вiрогiдно бiльшою, нж чоловiкiв: 10 (19,2 %) проти 2 (3,84 %) у I, х2 = 6,03, р = 0,03.
З метою виявлення факторiв, що можуть бути пов'язаними з несприятливим короткостроковим прогнозом у хворих з ТЕЛА, нами був проведений покроковий регресшний ан^з (табл. 9). Отримана вiрогiдна регресiйна модель (р < 0,05), згiдно з якою вiдносний внесок щодо розвитку лжарняно! леталь-ностi у всiх обстежених хворих в гострому перiодi ТЕЛА таких показниюв, як наявнiсть ожиршня, становить 12,5 % (р = 0,007), прискорення частоти дихальних р^в (ЧДР) — 11,4 % (р = 0,001), артерь альна гiпотензiя — 8,5 % (р = 0,05); збшьшення рiв-ня креатиншу — 7,7 % (р = 0,03) та жшоча стать — 7,5 % (р = 0,03).
За даними регресшного аналiзу (р < 0,05), розви-ток лжарняно! летальностi в гострому перiодi ТЕЛА у жшок (табл. 10) на 24,1 % (р = 0,006) обумовлений наявнютю ожиршня, на 16,8 % (р = 0,05) — артерь альною гiпотензiею, на 16,7 % (р = 0,01) — збшь-шенням рiвня креатинiну, на 15,1 % (р = 0,02) — прискоренням частоти дихальних руив та на 14,1 % (р = 0,03) обумовлений тдвищенням середнього тиску у легеневш артерп.
Таким чином, середнш вiк жiнок, яю були гост-талiзованi до стащонару з гострою ТЕЛА, е на десять роюв бiльшим, н1ж у чоловЫв. У ж1нок вiрогiдно частше зустрiчадися такi фактори ризику венозного тромбоемболiзму, як похилий вж та ожирiння. У ж1нок, за даними МКТ-ангюграфп ЛА, частiше спостерпаеться ураження судин бiльшого калiбру, в той час як питома вага ураження дрiбних артерш, а також шфаркт-пневмонш е бiльшими у чоловЫв. При статистичнiй порiвнянностi груп чоловЫв i ж1нок за стратифiкацiею ризику ранньо! смерт у ж1нок частше визначали зниження швидкостi клу-бочково! фшьтраци менше за 60 мл/хв/1,73 м2, а ре-цидиви ТЕЛА — рщше.
Враховуючи данi регресшного аналiзу щодо зв'язку iндексу маси тша та швидкостi клубочково! фшьтраци з лiкарняною летальнiстю, е дощльним використовувати цi показники як додата^ крите-рГ! для уточнення шдивщуального ризику ранньо! смертi при ТЕЛА, особливо в оаб ж1ночо! стать
Висновки
1. Особливостями перебiгу гостро! тромбоем-болГ! легенево! артерГ! у жшок е машфестац1я за-хворювання у бiльш пiзньому вiцi, ураження судин великого дiаметра за даними МКТ-анпографи ЛА та бгльш висока лiкарняна летадьнiсть, н1ж у чоловЫв.
2. За даними регресiйного аналiзу, рання лiкар-няна летальнiсть у хворих на ТЕЛА асощюеться з
Таблиця 9. Зв'язоккл'н'ко-анамнестичних чинниюв з лкарняною летальнстю у rpyni bcíx обстежених
хворих з ТЕЛА (регресйний анал1з) (R2 = 0,40)
Показник Beta ± Std. Err B ± Std. Err Р Внесок, %
Ожиршня* 0,31 ± 0,11 0,30 ± 0,11 0,007 12,5
Прискорення ЧДР** 0,28 ± 0,08 0,010 ± 0,005 0,001 11,4
Артерiальна гiпотензiя*** 0,21 ± 0,11 0,002 ± 0,001 0,05 8,5
Пщвищення рiвня креатиншу* 0,19 ± 0,08 0,0010 ± 0,0008 0,03 7,7
Жшоча стать 0,18 ± 0,08 0,10 ± 0,05 0,03 7,5
Примтки: * — ¡ндекс маси тла > 30 кг/м2; ** — ЧДР > 20 за 1 хвилину; *** — зниження систолiчноrо артер'ального тиску менше нж 90 мм рт.ст.; # — бльше нж 115 мкмоль/л для чоловШв та бльше нж 106 мкмоль/л для жшок.
Таблиця 10. Зв'язоккл'н'ко-анамнестичних чинниюв з л1карняноюлетальнстю уrpyniж1нок
з ТЕЛА (регреыйний анал1з) (R2 = 0,54)
Показник Beta ± Std. Err B ± Std. Err Р Внесок, %
Наявнють ожиршня 0,45 ± 0,16 0,45 ± 0,16 0,006 24,1
Гiпотензiя 0,31 ± 0,16 0,16 ± 0,08 0,05 16,8
Пщвищення рiвня креатиншу 0,31 ± 0,13 0,003 ± 0,001 0,01 16,7
Прискорення ЧДР 0,28 ± 0,12 0,02 ± 0,01 0,02 15,1
Рсер. ЛА 0,26 ± 0,12 0,010 ± 0,004 0,03 14,1
наявнютю ожиршня, аpтеpiальноï гшотензИ, збшь-шенням piBra креатиншу та частоти дихальних ру-xíb, а також жiночоï стать
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщсут-нють конфлiкту штереав.
Список л1тератури
1. Венозний mромбоемболiзм: дiaгностикa, л^вання, профыактика. Мiждисциnлiнарнi клтчт рекомендаци. — К., 2013. — 63 с.
2. Медико-сощальт аспекти хвороб системи кровообщ (аналтично-статистичний поабник) / За ред. В.М. Коваленка,
B.М. Корнацького. — К., 2009. — 147с.
3. МатвШчук Б.О. Ризик венозного тромбоемболiзму в пацieнтiв загальног хiрургiï / Б.О. МатвШчук, Н.Р. Федчи-шин, В.В. Фыюсь та т. // Клжчна анатомы та оперативна хiрургiя. — 2010. — Т. 9, № 4. — С. 55-58.
4. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology.
5. Heit A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community / Heit A. // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. — 2008. — Vol. 28. — P. 370-372. — doi: 10.1161/ ATVBAHA.108.162545.
6. Rinde L.B. et al. Impact of Incident Myocardial Infarction on Risk of Venous Thromboembolism: the Troms Study / L.B. Rinde,
C. Lind, B. Smâbrekke, I. Njelstad, E.B. Mathiesen, T. Wilsgaard, M.-L. Lechen, E.M. Hald, A. Vik, S.K. Brœkkan, J.-B. Hansen // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 8 Apr 2016. — doi: 10.1111/jth.13329.
7. Chew H.K. et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers / Chew H.K., Wun T., Harvey D., Zhou H., White R.H. // Archives of Internal Medicine. — 2006. — Vol. 166, № 4. — P. 458-464.
8. Sweetland S. et al. Reeves venous thromboembolism risk in relation to use ofdifferent types of postmenopausal hormone therapy in a large prospective study / Sweetland S., Beral V., Balkwill A., Liu B, Benson V.S., Canonico M., Green J., Reeves G.K.; Million Women Study Collaborators // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2012 — V. 10, № 11. — P. 2277-2286. — doi: 10.1111/j. 1538-7836.2012.04919.x.
9. Kearon C, Akl E.A. Duration ofanticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism / Kearon C, Akl E.A. // Blood. - 2014. - Vol. 123, № 12. - P. 1794-1801. - doi: 10.1182/ blood-2013-12-512681.
10. Pollack C.V. et al. Clinical characteristics, management of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry) / Pollack C.V, Schreiber D, Goldhaber S.Z., Slattery D, Fanikos J., O'Neil B.J., Thompson J.R., Hiestand B, Briese B.A., Pendleton R.C., Miller C.D., Kline J.A. // Journal of the American College of Cardiology. - 2011. - Vol. 57. - P. 700-706.
11. Venous Thromboembolism: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) in Patients Admitted to Hospital // National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions (UK). - London: Royal College of Physicians (UK), 2010.
12. Le Gal G. et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score / Le Gal G., Righi-ni M, Roy P.M., Sanchez, O, Aujesky D, Bounameaux H, Per-rier al. // Annals of Internal Medicine. - 2006. - Vol. 144, № 3. -P. 165-171. - doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004.
13. Donze J. et al. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism /Donzé J., Le Gal G, Fine M.J., Roy P.M., Sanchez O., Verschuren F, Cornuz J., Meyer G., Perrier A., RighiniM, Aujesky D.// Journal ofThrombosis and Haemostasis. - 2008. - Vol. 100, № 5. -P. 943-948. - doi: 10.1160/TH08-05-0285.
14. Schück O. et al. A new method to estimate glomerular filtration rate based on serum concentration of creatinine, urea and albumin (MDRD, Modification ofDiet in Renal Disease)/Schück O., Smrcková J., Teplan V., Stávek P., Skibová J., Stollová M. / Vnitrni lekarstvi - 2004. Jul. - Vol. 50, № 7. - P. 507-509. - PMID: 15323257.
15. Feigenbaum H. Echocardiography. - Lippincott Williams & Wilkins, 2010. - 785p.
16. Mitkov V.V. Clinical guidelines for ultrasound. - Moscow, 2011. - 345p.
17. Lindenbraten L.D., Koroljuk I.P. Medical radiology (bases of radiation diagnosis and radiotherapy). - Publisher Medicine, 2000. - 672p.
18. Panigada G. et al. Thromboembolic burden, prognostic assessment and outcomes of females compared to males in acute pulmonary embolism / Panigada G, Masotti L., Rosi C., Teghini L., CimolatoB, BertieriM.C., Angotti C., RomagnoliA.M., CascinelliI.,
De Crescenzo V., Dainelli A., Levantino G., Raimondi L., Nassi R, Mastriforti R., Lambelet P., Carli V., Frullini A., Grazzini M, Ciucciarelli L., Bucherelli S., Petrioli A., Casati C.; TUSCAN-PE Study Investigators//Acta Clinica Belgica. — 2016 Feb. — Vol. 7. — P. 1-7. — PMID: 27075811.
19. Silverstein M.D. et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study / Silverstein M.D., Heit J.A., Mohr D.N., Petterson T.M., O'Fallon W.M., Melton L.J. III/ Archives of Internal Medicine. — 1998. — Vol. 158. — P. 585-593. — doi: 10.1001/archinte.158.6.585.
20. Anderson F.A. Jr et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study / Anders
on F.A. Jr, Wheeler H.B., Goldberg R.J. // Archives of Internal Medicine. - 1991. - Vol. 151. - P. 933-938. - doi: 10.1001/ archinte.1991.00400050081016.
21. Walter A. et al. Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism. A Meta-Analysis / Ageno W., Becattini C., Brighton T., Selby R., Kamphuisen P.W. // Circulation. — 2008. — Vol. 117. - P. 93-102. - doi: 10.1161/circulationaha.107.709204.
22. Altinsoy B. et al. Prognostic Value of Renal Dysfunction Indicators in Normotensive Patients with Acute Pulmonary Embolism/ Altinsoy B., Öz i.i, Örnek T., Erboy F., Tanriverdi H., Uygur F., Altintas N., Atalay F., Tor M.M. / Clinical and applied thrombosis hemostasis. - 26 Mar 2016. - doi: 10.1177/1076029616637440.
OTpuMaHO 10.10.16 ■
Целуйко В.И., ЯковлеваЛ.Н., Сухова С.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
КРАТКОСРОЧНЫЙ ПРОГНОЗ И ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Резюме. Актуальность. Венозный тромбоэмболизм — третье по частоте заболевание сердечно-сосудистой системы, с молниеносным развитием, тяжелым течением, высокой летальностью и неблагоприятным прогнозом. Цель работы: изучение гендерных особенностей клини-ко-анамнестических, инструментальных и лабораторных показателей, связанных с краткосрочным прогнозом у больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Материалы и методы. Обследовано 104 больных острой тромбоэмболией легочных артерий. Всем больным проведено общеклиническое обследование, оценен риск и прогноз по общепринятым шкалам, определен в крови уровень тропонина I, МВ-фракции креатинфосфокиназы и кре-атинина, проведена стандартная трансторакальная эхо-кардиография, ультразвуковое допплер-исследование вен нижних конечностей и мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография легочных артерий. Статистическая обработка включала также многофакторный регрессионный анализ. Результаты. Установлено, что у женщин достоверно чаще встречаются такие факто-
ры риска венозного тромбоэмболизма, как пожилой возраст и ожирение. У женщин чаще наблюдается поражение сосудов крупного калибра, в то время как поражение мелких артерий и инфаркт-пневмонии чаще встречается у мужчин. У женщин чаще отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, а рецидивы ТЭЛА были более частыми у мужчин. По данным регрессионного анализа, ранняя больничная летальность у больных ТЭЛА ассоциируется с наличием ожирения, артериальной гипотензии, повышением уровня креатинина и частоты дыхательных движений, а также с женским полом. Вывод. Учитывая данные регрессионного анализа относительно связи индекса массы тела и скорости клубочковой фильтрации с ранней больничной летальностью, целесообразно использовать эти показатели в качестве дополнительных критериев для уточнения индивидуального риска ранней смерти при ТЭЛА, особенно у лиц женского пола.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочных артерий, гендерные особенности, краткосрочный прогноз.
Tseluyko V.Y., Yakovleva L.M., Sukhova S.M.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
THE SHORT-TERM PROGNOSIS AND GENDER CHARACTERISTICS OF CLINICAL MANIFESTATIONS
OF THE PULMONARY EMBOLISM
Summary. Venous thromboembolism ranks the third place among of cardiovascular diseases, with a lightning development, severe course, high mortality and unfavorable prognosis. Purpose of the work was to study the gender characteristics of the clinical anamnesis, instrumental and laboratory parameters associated with the short-term prognosis in patients with pulmonary embolism. Materials and methods. The study involved 104 patients with acute pulmonary embolism. All patients were undergone general clinical examination, the risk and prognosis was assessed based on the conventional scales, the blood levels of troponin I, MB-fraction of creatine phosphokinase and creatinine were determined, a standard transthoracic echocar-diography, ultrasound Doppler of the lower extremities veins and multislice computed tomographic angiography of the pulmonary arteries were performed. The statistical analysis also included a multivariate regression analysis. Results. It was determined, that the risk factors for venous thromboembolism as ad-
vanced age and obesity are more common among females. The lesions of larger vascular are more common among women, while the lesions of small arteries and heart attack pneumonia are more common among men. The glomerular filtration rate less than 60 mL/min/1.73 m2 is more common among females and the recurrent of pulmonary embolism was more frequent among men. According to regression analysis, the early hospital mortality among patients with pulmonary embolism is associated with the presence of obesity, hypotension, increased creatinine level and frequency of respiratory movements and female gender. Conclusion. Taking into account the regression analysis data on the relation between body mass index and the glomerular filtration rate and the early mortality, these figures should be used as additional criteria to specify individual risk of early death in pulmonary embolism, especially among females.
Key words: pulmonary embolism, gender characteristics, short-term prognosis.
