CC BY
26
© Макарова В.Г., Добин В. Л., Астахов В.И., 2004 УДК 615.281.015.8:576.852.211
КОМПЬЮТЕРНЫЙ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПЕРВИЧНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ (1999-2002 ГГ.)
В.Г. Макарова, В.Л. Добин, В.И. Астахов
В статье приводятся данные о характере и динамике первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в Рязанской области (1999-2002 гг.)
Лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза становится все более серьезным барьером в достижении эффекта при проведении этио-тропной терапии больных туберкулезом. При этом в разных странах, а также отдельных регионах России показатели моно- и полирезистентности возбудителя существенно отличаются.
Нами была изучена распространенность первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза за последние четыре года (1999-2002 гг.) у впервые выявленных больных в Рязанской области.
Материалы и методы
Объектом исследования были впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания 1999-2002 годов. В соответствии с Приказом Минздрава РФ №558 для определения лекарственной
устойчивости применялся метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена. Использовались следующие концентрации препаратов: изониазид (Н) - 1 мкг/мл и 5 мкг/мл, стрептомицин ^) - 5 мкг/мл и 10 мкг/мл, рифампицин ^) - 20 мкг/мл и 50 мкг/мл, этамбутол (Е) - 2 мкг/мл и 5 мкг/мл, канамицин (К) - 30 мкг/мл и 50 мкг/мл. Исследования ПЛУ проводилось методом проспективного пятилетнего наблюдения над больными (1999-2003 гг.). Мониторинг ПЛУ проводился с помощью специально разработанной компьютерной программы.
Результаты и их обсуждение
В табл. 1 приведены данные о частоте ЛУ МБТ у больных Рязанской области за 4 года (1999-2002).
Таблица 1
Частота ЛУ МБТ у больных Рязанской области за 4 года (1999-2002)
Год Кол-во впервые выявлен- ных больных Кол-во бацил- лярных больных Бактериовыделители методом посева с определением лекарственной чувствительности Кол-во лекарств. чувствительных культур МБТ абс/% Кол-во лекарств. устойчивых культур МБТ абс/%
1999 771 387 347 235/67,7% 112/32,3%
2000 719 256 254 152/59,8%; 102/40,2%
2001 788 358 314 193/61,5% 121/38,5%
2002 731 356 348 213/62,2 135/37,8
Динамика ЛУ МБТ по годам пред- но- и полирезистентности МБТ за 4 го-
ставлена на рис. 1. В табл. 2 представ- да.
лено соотношение между частотой мо-
процент
чувствительных форм МБТ
процент устойчивых форм МБТ
Рис. 1. Динамика первичной лекарственной устойчивости МБТ за 4 года.
Таблица 2
Соотношение частоты моно- и полирезистентности МБТ за 4 года
Год Кол-во резистентных культур МБТ Монорезистентность МБТ (абс./%) Полирезистентность МБТ (абс./%)
1999 112 63/54,2% 49/45,8%
2000 102 52/51% 50/49%
2001 121 68/56,2% 53/43,8%
2002 135 76/56,3% 59/43,7%
Структура ПЛУ МБТ по годам за 1999-2002 гг. представлена на рис. 2 (а, Ь, с, а), где видно, что количество вариантов сочетаний лекарственной устойчивости колебалось в пределах 14-22.
В табл. 3 представлены данные о частоте мультирезистентности МБТ по годам за 1999-2002 гг. Как видно из табл. 3, отмечается нарастание частоты мультирезистентности МБТ.
Таблица 3
Частота мультирезистентности МБТ
Год Кол-во устойчивых культур МБТ Кол-во культур МБТ, устойчивых к HR В процентах
1999 112 11 9,8
2000 102 19 18,6
2001 121 18 14,9
2002 135 14 10,4
Рис. 2а. Структура ЛУ МБТ за 1999 год.
27
Сводные данные и результаты мониторинга лекарственной устойчивости МБТ за
1999-2002гг.
1999 2000 2001 2002 Всего Процент
1 Всего обследовано на устойчивость больных к МБТ+ 347 254 314 348 1263
2 Чувствительных ко всем АБП 235 152 193 213 793 62,8
3 Устойчивых к разным вариантам 112 102 135 470 37,2
4 Устойчивых хотя бы к одному АБП 63 52 68 76 259 55,8
5 H 7 4 1 4 16 3,4
6 R 6 1 3 10 2,2
7 E 9 2 7 10 28 6,0
8 S 40 45 58 57 200 43,1
9 K 1 2 2 5 1,1
10 Устойчивых к Н+R (множ. лек. уст.) 11 19 18 14 62 13,4
11 HR 3 5 8 1,7
12 HRE 1 1 0,2
13 HRS 5 8 9 7 29 6,2
14 HRK
15 HRKS 3 3 1 7 1,5
16 HRSE 1 5 5 1 12 2,6
17 HRSEK 2 1 1 4 0,9
18 Устойчивых к Н+ 22 24 19 25 90 19,4
19 HE 1 2 3 0,6
20 HS 14 14 14 14 56 12,1
21 HK 1 4 5 1,16
22 HES 6 5 4 5 20 4,3
23 HSK 2 2 0,4
24 HEK
25 HESK 1 2 1 1 5 1,1
26 Устойчивых к R+ 7 2 4 9 22 4,7
27 RS 3 3 6 1,3
28 RE 1 4 5 1,1
29 RK
30 RSK 1 1 2 0,4
31 RES 1 2 1 4 0,9
32 REK
33 RESK 2 1 1 1 5 1,1
34 Устойчивых к другим препаратам 9 5 8 9 31 6,7
35 SK 1 3 4 8 1,7
1999 2000 2001 2002 Всего Процент
36 Е8 8 4 4 5 21 4,5
37 ЕК
38 8КБ 1 1 2 0,4
39 С любой устойчивостью к Н (сумма 5+10+18) 40 47 38 43 168 36,2
40 С любой устойчивостью к Я (сумма 6+10+26) 24 22 22 26 94 20,2
На рис. 3 представлена динамика лезным препаратам за 4 года. ЛУ МБТ к отдельным противотуберку-
Рис. 3. Динамика ПЛУ МБТ к отдельным противотуберкулезным препаратам.
На нем видно, что отмечается устойчивый рост резистентности к антибиотикам стрептомицину и канамицину (причем к стрептомицину почти в 4 раза быстрее, чем к канамицину), тенденция к снижению устойчивости к химиопрепаратам изониазиду и этамбутолу, ри-
фампициноустойчивость остается почти неизменной.
Соотношение между высокими и низкими степенями ЛУ МБТ к отдельным противотуберкулезным препаратам представлено на рис. 4.
Рис. 4. Степень ЛУ МБТ к отдельным противотуберкулезным препаратам (8, Н, Я, К, Е).
Из него видно, что для антибиотиков стрептомицина и рифампицина характерно преобладание высоких степеней устойчивости над низкими, а для изониазида и этамбутола низких над высокими. При этом отмечается стремительный рост высоких степеней устойчивости к рифампицину, которые в 2001 году достигли 92,3%.
Выводы
1. По данным четырехлетнего мониторинга удельный вес больных с первичной ЛУ МБТ среди всех впервые выявленных больных туберкулезом в Рязанской области за 1999-2002 годы составлял в среднем 37,2% и был представлен 22 различными вариантами, из которых полирезистентные сочетания составили 45,7%.
2. Наиболее распространена в Рязанской области среди впервые выявленных больных туберкулезом лекарственная резистентность МБТ к стрептомицину - 47,5%, затем в убывающем порядке к изониазиду -20,8%, этамбутолу - 13,1%, рифам-пицину - 11,9%, канамицину - 5,6%.
3. Преобладание высоких степеней устойчивости над низкими характерно для стрептомицина и рифам-пицина, а для изониазида и этамбу-тола, наоборот, низких над высокими.
4. Настораживает резкий рост высоких степеней устойчивости к ри-
фампицину.
При использовании в схемах терапии стрептомицина и рифампицина их следует давать больным (при отсутствии противопоказаний) в максимальных суточных дозах. Количество мультирезистентных форм МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом в среднем за 4 года составило 12,9%. Четырехлетний мониторинг показывает, что среди впервые выявленных больных туберкулезом в Рязанской области около 55 больных имеют первичную устойчивость к стрептомицину, 24 - к изо-ниазиду, 15 - к этамбутолу, 14 - к рифампицину, 6 - к канамицину.
В связи с этим необходим ежегодный запас резервных АБП: канами-цина - не менее, чем на 55 больных, этион(протион)амида - не менее, чем на 40 больных, фторхинолонов - не менее, чем на 14 больных, ка-преомицина - не менее, чем на 6 больных.
Поскольку устойчивость к стрептомицину в целом достигает почти 50% и при этом преобладает резистентность высоких степеней к нему, по-видимому, целесообразно исключить его из комбинаций противотуберкулезных препаратов, назначаемых первичным больным в начальной фазе лечения, до получения результата бактериограммы.
THE COMPUTER MICROBIOLOGICAL MONITORING OF THE FIRST DRUG RESISTANCE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS IN RYAZAN REGION (1999-2002)
V.G. Makarova, V.L. Dobin, V.I. Astahov
The data about the characteristic and the dynamics of the first drug resistance mycobacterium tuberculosis in Ryazan region (1999-2002) are presented in this article.
