CC BY
32
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Ефимова М.О. *, Абрамова Т.В., Мазина Н.К., В.Л. Хазанов**, Битеев В.Х.* КОМПЬЮТЕРНАЯ ПЕРИМЕТРИЯ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЛИЗОРУКОСТИ ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров ГЛПУ Кировская областная клиническая больница*,
ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН**
Заболеваемость близорукостью в последние 10 лет у работоспособной группы населения возросла с 13,5 до 17,5 тысяч на 100 тысяч человек, то есть почти на 30%. В структуре инвалидности РФ миопия занимает 3 место, что составляет 18%, а по Кировской области - 2 место после глаукомы [8].
Согласно современным представлениям ведущая роль в развитии слепоты при миопии принадлежит развитию дегенеративных и дистрофических процессов в сетчатке [15]. Свет, воздействуя на фоторецепторы, вызывает выработку свободных радикалов, которые разрушают мембраны клеток и клеточных органелл. Нарушение кровообращения при наличии растяжения оболочек глаза приводит к недостаточному функционированию систем утилизации и детоксикации активных форм кислорода и гипоксии, что является причиной возникновения окислительного стресса. При его пролонгации накапливаются необратимые нарушения клеточных структу р, прогрессирует атрофия макулярной области и в диске зрительного нерва [2].
Хорошо известно, что миопия быстро развивается при интенсивной зрительной нагрузке, обусловленной повсеместным распространением теле и видеоаппаратуры, а также широким применением компьютеров в быту, учебном процессе и на производстве [2]. Постоянное сокращение ресничной мышцы сопровождается нарушением кровоснабжения, гипоксией и, как следствие, ухудшением трофики цилиарного тела и заднего отдела глаза, развитием слабости аккомодации и хориоретинальной дистрофией [15]. Исходя из этого, к ведущим звеньям патогенеза миопии, а также ее осложнений можно отнести нарушения энергетических процессов в тканях глаза.
Гипоксия и энергодефицит является ключевым звеном патогенеза многих заболеваний [6], поэтому фармакологическая коррекция аэроб-
ного энергетического обмена, сосредоточенного полностью в митохондриях (МХ), позволяет ПОВЫСИТЬ клиническую эффективность стандартных схем фармакотерапии, ускорить выздоровление, снизить частоту и тяжесть осложнений [7, 11, 12]. В последнее десятилетие разработаны специальные препараты -- регуляторы энергетического обмена (РЭО), содержащие наиболее эффективный природный энергетический субстрат окисления - янтарную кислоту (ЯК) [11, 12].
Лекарственное средство на основе ЯК «ян-тарь-антитокс» (ЯА) обладает множественной фармакодинамикой, которая проявляется одновременно в тканях и органах, далеких по анатомическому расположению, структурно-функциональным и метаболическим особенностям: ЯА оказался эффективным при комплексной фармакотерапии бронхо-легочных, неврологических, уролого-андрологических, эндокринных, профессиональных заболеваний [3, 5, 7-9, 11, 12]. При этом действие препарата реализовалось системно по антигипоксическому, антиоксидант-ному, гиполипидемическому и гипогликемиче-скому механизму.
Убедительно доказано, что система окисления ЯК играет важную роль в энергообеспечении гомеостатических и регуляторных функций мозга, а РЭО оптимизируют статус вегетативной нервной системы [3, 5, 9, 13; 14]. В подтверждение этому было показано, что системные эффекты ЯА могут проявляться в виде отчетливого позитивного влияния на функции органа зрения [8]. Возникла необходимость изучения возможностей компьютерной периметрии (КП), как одного из объективных инструментальных методов диагностики в офтальмопатологии [16], для оценки эффективности фармакологической регуляции энергетического обмена с помощью ЯК при лечении близорукости и ее осложнений.
Материалы и методы исследования
Для клинических наблюдений была сформирована группа из 60 пациентов (30 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 24 до 60 лет с диагнозом близорукость различной степени.
Критерии включения: - миопия слабой степени, острота зрения 0,6-0,7 с коррекцией - 0,9; -миопия средней степени, острота зрения 0,3-0,4 с коррекцией - 0,7; - миопия высокой степени, острота зрения 0,02-0.08 с коррекцией - 0,5- 0,6. Критерии исключения: - глаукома; - катаракта;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Случайным образом были сформированы две подгруппы сравнения, симметричные в отношении степени миопии. Основную группу со-
ставили 30 пациентов, которые получали по 200 мг/сут ЯК в составе Я А (по 1 таблетке 2 раза в день после еды) 2 месяца, контрольную - 30 пациентов, которые получали плацебо по такой же схеме. Обследование всех пациентов проводилось в начале и по завершении наблюдения и включало: определение остроты зрения (03) без коррекции и с максимальной коррекцией, исследование глазного дна, КП на аппарате SBP 3000 Торсоп (Япония).
Согласно литературным данным [16] КГ1 позволяет судить:
1. О характере распределения светочувствительности в каждом глазу по площади рецептора сетчатки.
2. Об уровне поражений зрительно-нервного пути по совокупности нарушений в обоих глазах.
3. Позволяет получить представление о рельефе светочувствительности зрительной системы в видимом пространстве.
4. Выделить границы интересующих исследователя участков поля зрения.
5. Об эффективности лечения [1].
В нашем исследовании использовали статическую КП, при которой тестирующий объект не перемещают и не меняют в размерах, а предъявляют в заданных по той или иной программе точках поля зрения с переменной яркостью [16]. Такой подход позволяет в зависимости от предполагаемой патологии проводить исследование в определенных участках поля зрения с повторным контролем, сохранять результаты в памяти прибора и по специальной программе производить статистический анализ. Чувствительность сетчатки измеряли по 12 меридианам поля зрения (с шагом 30 градусов) и выражали в децибелах (дБ.).
При осложненной близорукости в случае периферической хориоретинальной дистрофии сетчатки осуществлялась ограничительная лазеркоагуляция сетчатки на диодном лазере фотокоагуляторе Killer (Великобритания). Больным выполняли КП до и сразу после процедуры, а также спустя 2 месяца приема препарата ЯА или плацебо по указанной выше схеме.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением непараметрических критериев значимости межгруппо-вых различий в модулях Basic Statistics/Tables, Nonparametric Statistics ГПТП STATISTICA 6,0 [10].
Результаты и их обсуждение
После двухмесячного курса ЯА, в отличие от плацебо, наблюдалась тенденция к повышению остроты зрения, независимо от с тепени миопии (табл. I).
Таблица 1
Влияние ЯА и плацебо на динамику остроты зрения при миопии
Группы сравнения (и Ю) 03 до лечения 03 после лечения
Без коррекции С коррекцией Без коррекции С коррекцией
Курс ЯА
1 степень 0,6-0,7 0,9 0,8-0,9 1,0
2 степень 0,3-0,4 0,7 0,5-0,6 0,9
3 степень 0,02-0,08 0,5-0,6 0,09-0,1 0,6-0,7
Плацебо
I степень 0,6-0,7 0,9 0,7-0,8 0,9
2 степень 0,3-0,4 0,7 0,4-0,5 0,8
3 степень 0,02-0,08 0,5-0,6 0,03-0,09 0,2-0,3
— количество пациентов в группе сравнения.
Примечание: п
Фармакологическая регуляция энергетического обмена также сопровождалась повышением чувствительности сетчатки. После приема ЯА этот показатель по всем меридианам поля зрения также повышался, достигая при миопии 1 степени значений нижнего порога нормы (табл. 2).
На 2Б-развертках показателей КП у всех пациентов основной группы визуально отмеча-
ли увеличение площади светлых участков, обозначающих зоны сетчатки с максимальной чувствительностью.
Сравнительный анализ типичной картины до и после лечения позволил отметить улучшение чувствительности по большинству меридианов поля зрения (рис. 1).
Таблица 2
Влияние фармакологической регуляции энергетического обмена с помощью ЯА
на чувствительность сетчатки (показатели КП по меридианам поля зрения, шin-max)
Группы сравнения Начало наблюдений После курса Я А После курса плацебо
Миопия 1 степени 1 7-20 ДБ 19-22 ДБ 18-19 ДБ
Миопия 2 степени 13-16 ДБ 15-18 ДБ 14-15 ДБ
Миопия 3 степени 9-12 ДБ I 1-14 ДБ 10-11 ДБ
Контроль 20-22 ДБ 22-24 ДБ 21 -23 ДБ
Примечание: в группы сравнения входило по 15 пациентов; в составе контрольной группы-лица с нормальным зрением.
Рис.1. Увеличение площади участков сетчатки с нормальной чувствительностью под влиянием ЯА. Пример 20-развертки картины КП у пациента с миопией средней степени до (слева) и после (справа) приема курса ЯА. Чем темнее окраска участка сетчатки, тем ниже ее чувствительность.
Ограничительная лазеркоагуляция, которая проводится при миопии в случаях сопутствующей периферической хориоретинальной дистрофии, является травмирующим вмешательством, дополнительно снижающим чувствительность сетчатки в зонах воздействия лазерного луча.
Согласно нашим данным чувствительность этих зон в дальнейшем восстанавливалась очень
медленно. Даже через два месяца приема плацебо не происходило возвращения показателей до исходного уровня. Однако на фоне приема ЯА после ограничительной лазеркоагуляции наблюдали не только восстановление, но и существенное улучшение чувствительности сетчатки по сравнению с ее состоянием до вмешательства (рис. 2).
Рис. 2. Восстановление чувствительности сетчатки после отграничигелыюй лазеркоагуляции согласно 20-развертке КП. Верхний ряд (миопия средней степени): слева - состояние до вмешательства, в центре - после вмешательства, справа - через 2 месяца приема ЯА. Нижний ряд - слева миопия 3 степени до вмешательства, в центре- после ограничительной лазеркоагуляции, справа - через 2 месяца после приема плацебо.
Для количественной оценки эффективности фармакологической регуляции энергетического обмена по каждому меридиану поля зрения вычисляли разницу между чувствительностью сетчатки до и сразу после лазеркоагуляции, а также после двух месяцев приема ЯА и плацебо.
Согласно полученным данным (табл.З) разница между чувствительностью сетчатки до и сразу после лазеркоагуляции уменьшалась в среднем на 2 дБ (размах по всем меридианам составил min-max = -1,6 + -4,8).
Через 2 месяца приема Я А чувствительность сетчатки увеличивалась в среднем на 1,34 дБ (размах по всем меридианам составил min-max = 0.9 - 1,9 дБ). В противоположность этому при приеме плацебо спустя 2 месяца не наблюдали возвращения чувствительности сетчатки
к исходному уровню ни по одному меридиану поля зрения.
Расчеты показали высокую статистическую значимость межгругшовых различий по каждому меридиану согласно множественному непараметрическому критерию Кгшка1-\\/аПІ5 [10]. Таким образом, КП позволяет не только определить дефекты поля зрения при близорукости, но и количественно оценить эффективность немедикаментозного (лазеркоагуляция) и медикаментозного вмешательства (препарат ЯА) при ее лечении и осложнениях. В частности, фармакологическая регуляция энергетического обмена позволяет повысить остроту зрения и значительно улучшить чувствительность сетчатки при близорукости и ее осложнениях.
Таблица 3
Влияние фармакологической регуляции энергетического обмена на чувствительность сетчатки (М±50) в разные сроки после отграничительной лазеркоагуляции
Меридианы поля Сразу после Спустя 1 месяца К-\¥, р
зрения л аз ер ко а гул я ш ш Плацебо Я А
30° -2,0+-1,5 -0,08з,-0,02 1,82±0,50 0.001
60° - 1,7а- 1,3 -0,1 3±--0,07 1,6010,60 0,002
90° - 1,5:-0.9 -0,14:1-0,08 1.21-0.4 0,001
120° -2,2=:-1,7 -0,17±-0,15 ! ,25±0,6 0,001
150е -2,3±-1.4 -0,17±-0.1 5 0,9=0,5 0,001
00 о о -2.61-1.2 -0.17±-0,1 5 1,9^0,7 0,001
210° -2,0±-1.7 -0,16^-0,14 1 0-0.2 0,001
240° -2,1 ±-1.3 -0,14±-0,12 1.1 *0,4 0,001
270° -1,6±-1.6 -0,15±-0,13 1.4±:0,5 0,002
300° -4,8±-0,3 -0,18:1-0.16 1.3*0,8 0,001
330° -1,8±-2,2 -0,1 7±-0,13 1,2±0,09 0,001
360° -1,5±-0,47 -0,15±-0,12 1,3±0,4 0,002
По всем
меридианам -2,18.1-0,57 -0,15±-0,02 1,34±0,19 0,001
(М±5П) 1
Примечание: М±8Э - средние значения и среднеквадратичные отклонения показателей КП; р-уровень статистической значимости межгрупповых различий по непараметрическому критерию Кгизка1-\¥аШь (К-\¥) [10].
Среди наиболее вероятных механизмов действия ЯК, отметим сигнальный механизм. В его основе лежит гормоноподобный эффект ЯК, реализуемый через орфановые рецепторы [3-5], который приводит к оптимизации симпатических и парасимпатических влияний на эффек-торные органы |9, 11, 13, 14]. Благодаря этому феномену небольшие дозы ЯА в составе РЭО, вводимых энтерально в виде таблетированной лекарственной формы ЯА, оказывают синхронное оптимизирующее действие на МХ клеток различных тканей, подвергнутых патологическим изменениям, в том числе - и на клетки и ткани глаза. Это приводит к восстановлению энергообеспечения и трофики, и как следствие -к существенному улучшению функции зрения.
Выводы:
1. Компьютерная периметрия позволяет объективно количественно оценивать результаты лечения близорукости и ее осложнений, в частности эффективность применения энергопротекторов в офтальмологии (на примере препарата, содержащего янтарную кислоту, янтаря-антитокса).
2. При отграничительной лазеркоагуляции, применяемой для профилактики осложнений при близорукости, чувствительность сетчатки по всем меридианам поля зрения снижается в среднем на 2 дБ (Р<0,001).
3. Использование янтаря-антитокса в течение 2 месяцев, приводит к повышению чувстви-
тельности сетчатки по сравнению с исходным уровнем в среднем на 1,3 дБ (Р<0.001). На фоне плацебо по этой же схеме чувствительность сетчатки не восстанавливается до исходного уровня и остается уменьшенной на 0,15 дБ по всем меридианам поля зрения.
4. Изменение чувствительности сетчатки в дБ по совокупности данных по меридианам поля зрения до и после лазеркоагуляции может использоваться в качестве объективного количественного критерия эффективности ФРЭО на основе янтарной кислоты при лечении осложненной близорукости.
Литература
1. Брусакова Е.В., Ершова Р.В., Соколов В.О., Шилова Л.В.. Опыт лечения прогрессирующей близорукости в детском отделении специализированного офтальмологического центра г. Санкт-Петербурга. 'Груды международной конференции. М. - 2007.- стр. 94.
2. Ковалевская М.А., Щепетнева М.А., Куде-лина НЛО. Оценка риска развития прогрессирующей миопии по комплексу неблагоприятных факторов внешней среды. Груды международной конференции. М.- 2007.- 132 с.
3. Кондрашова М.Н. Гормоноподобное действие янтарной кислоты //Вопросы биологической медицины и фармацевтической химии.-2002,-№ 1.-С. 7-12.
4. Кондрашова М.П., Григоренко Е.В., Баб-
ский А.М., Хазанов В.А. Гомеостазирование физиологических функций на уровне митохондрий..// Молекулярные механизмы клеточного гомеостаза,- Новосибирск: Наука,-1987,- С. 40-66.
5. Кондрашова М.Н., Захарченко М.В., Самохвалов В. А. и др. Сигнальное действие янтарной кислоты и ее лечебное применение в малых дозах // Регуляторы энергетического обмена. Клипико-фармакологи-ческие аспекты / Под ред. В. А. Хазанова,- Томск, 2005. — С. 8-16.
6. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология // Дизрегуляционная патология: руководство для врачей и биологов / Под ред. Г.Н. Крыжановского. - М..'Медицина, 2002.- С. 18-79.
7. Мазина Н.К. Системный подход к обоснованию применения регуляторов энергетического обмена в схемах фармакотерапии и оздоровления: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Томск, 2007,- 48 с.
8. Мазина Н.К., Абрамова Т.В., Вохмянина Т.Г., Ефимова М.О., Зуев О.В., Хазанов В.А., Шешунов И.В. Офтальмопатология как отражение экологического неблагополучия и перспективы ее коррекции с помощью регуляторов энергетического обмена // Изв. Самарского НЦ РАН, 2007. -№11-29,- С. 60-65.
9. Поборский А.Н. Роль препаратов - регуляторов энергетического обмена в оптимизации адаптивных реакций у учащихся первых классов в условиях среднего Приобья: Автореф. дис. д-ра. мед. наук,- Томск, 2004. - 50 с.
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STAT1STICA. - М.: МедиаС-фера, 2002,- 312 с.
11. Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты// Материалы V Российского симпозиума. /Под ред. В.А. Хазанова. - Томск, 2006. - 137 с.
12. Хазанов В.А. Биоэнергетическая фармакология - новое направление в медицине // Бюл. сиб. мед.- 2006. - Приложение 2. - С. 35-40.
13. Хазанов В.А. Роль системы окисления янтарной кислоты в энергетическом обмене головного мозга: Автореф. дис. д-ра. мед. наук,-Томск, 1993. - 35 с.
14. Хундерякова Н.В. Разработка метода определения активности сукцинатдегидрогена-зы лимфоцитов как показателя адренергической регуляции в организме: Автореф. ... дис. к.б.н., Пущино,- 2008. - 24 с.
15. Цигрошвили Л.А., Хребтова Л.А., Козина Е.В. К вопросу о факторах, влияющих на прогрессирование гфожденных и приобретённых близорукостей в период рефрактогепеза. Труды международной конференции. М.- 2007
- 178 с.
16. Шамшинова А.М., Волков В.В.. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.: «Медицина», 1999 - 236 с.
Summary
Efimova М.О. *, Abramova T.V., Mazina N.K., Khazanov V.A.** Bileev V.Ch. COMPUTER PERIMETRY IN AN ESTIMATION OF EFFICIENCY PHARMACOLOGICAL REGULATION POWER EXCHANGE AT TREATMENT OF SHORT-SIGHTEDNESS Kirov SMA,
Kirov regional clinical hospital *, Scientific research institute of pharmacology’ TSC SD Russian Academies of Medical Science **
Computer-assisted perimetry is a sensitive method for an estimation of pharmacological correction of sight. We investigated influence of an amber acid in structure of a preparation “amber - antytox” on change of retina’s sensitivity at various degrees of myopia. It agrees given computer perimetry clinical action of a preparation as system energy protector, it was showed in the following:
- increase uncorrected and corrected visual acuities afar;
- increase of a retina’s sensitivity;
- fast restoration of a retina’s sensitivity after laser-coagulation.
