CC BY
78
УДК 616.89-008.411.33-084-056:615.099
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ У УЧАЩИХСЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
А.В. Погосов, Т.А. Филатова,
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»
Погосов Альберт Вазгенович - e-mail: albertpogosov@yandex.ru
В результате исследования клинико-биологических, социально-психологических и индивидуально-психологических факторов риска употребления психоактивных средств у уча-шихся общеобразовательных учреждений, а также вариантов их сочетанного взаимодействия
осуществлено построение комплексных, дифференцированных программ профилактики зависимости от психоактивных средств в подростковой среде. Разработана модель медикаментозной и психотерапевтической коррекции в группе риска употребления психоактивных средств.
Ключевые слова: психоактивные средства, факторы риска, программа профилактики.
Following the Investigation of cllnlco-blologlcal, soclo-psychologlcal and Indlvldually-psychologlcal risk factors of psychoactive substances use in the students of comprehensive educational establishments, as well as the variants of their combined interaction complex, differentiated schemes of prophylaxis of psychoactive substances dependence in teen's environment has been developed. The model of medical and psychotherapeutic correction in the risk group of psychoactive substances use has also been worked out.
Key words: psychoactive substances, risk factors, scheme of prophylaxis.
Введение
Предотвращение вовлечения подростков в употребление психоактивных средств (ПАС) является одной из актуальных и до сих пор нерешенных проблем современной наркологии [1, 2]. Увеличивается показатель первичной обращаемости подростков в возрасте 15-17 лет с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков - на 6% за последние 5 лет [3]. Снижается возраст первых проб ПАС, который достиг 11,6±0,8 года для никотинсодержащих продуктов (сигарет), 12,5±0,5 года для алкоголя, 13,9±0,7 года - для наркотических веществ [4, 5]. Наблюдается значительный рост подросткового женского алкоголизма, соотношение парней и девушек с диагнозом «алкоголизм» достигает 1:0,7 [6]. Наиболее эффективным инструментом решения обозначенной проблемы является профилактика - комплекс мероприятий, направленных на предотвращение вовлечения, прежде всего несовершеннолетних, в потребление ПАС.
Целью настоящего исследования явилось построение комплексных, дифференцированных программ профилактики зависимости от ПАС у учащихся общеобразовательных
учреждений с учетом имеющихся у них факторов риска возникновения зависимости от ПАС и вариантов их сочетанного взаимодействия.
Материал и методы
Для выделения наиболее значимых факторов, способствующих приобщению к употреблению ПАС, было проведено комплексное клинико-психопатологическое и катамне-стическое исследование 129 больных алкоголизмом и опийной наркоманией, находящихся на лечении в Курской областной наркологической больнице и наркологическом отделении Курской психиатрической больницы со средним возрастом 36,57±11,03 года, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 113 здоровых лиц со средним возрастом 36,97±13,56 года и сходными с основной группой половыми и социально-демографическими характеристикам. При исследовании всех испытуемых заполнялась специально разработанная формализованная индивидуальная карта больного и здорового человека.
Для изучения сочетанного воздействия факторов риска развития зависимости от ПАС у учащихся общеобразовательных учреждений и разработки дифференцированных
программ первичной профилактики было проведено клинико-психопатологическое (с заполнением индивидуальной карты школьника) и психодиагностическое исследование 115 учащихся муниципальных общеобразовательных учреждений № 27, № 40, № 52, № 55 и ОГОШИ «Лицея-Интерната № 1» г. Курска в возрасте 15,4+0,31 года (53 девушки и 62 юноши). Психодиагностический метод был представлен патохарактерологическим диагностическим опросником А.Е. Личко (ПДО), стандартизированным опросником «Определение склонности к отклоняющемуся поведению» (А.Н. Орел), тестом «Шкала реактивной и личностной тревожности» (опросник Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина) и тестом «Склонность к зависимому поведению» В.Д. Менделевич.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с помощью компьютерной программы Stat Plus 2006 с использованием t-критерия Стьюдента для определения достоверности разности средних и X2 - относительных величин.
Результаты и их обсуждение
На основании сравнения показателей больных алкоголизмом и наркоманиями и здоровых людей нами были выделены основные факторы риска, в наибольшей степени способствующие развитию зависимости от ПАС, распределенные на три группы [7]:
1. Клинико-биологические факторы риска: наследственная отягощенность зависимостью от ПАС и психическими заболеваниями, перенесенные черепно-мозговые травмы, наличие оперативных вмешательств с применением общей анестезии, перинатальной патологии, ряда соматической патологии (болезней дыхательной и мочевыводящей систем, органов желудочно-кишечного тракта), психических расстройств, представленных психопатиями, невротическими и аффективными расстройствами.
2. Социально-психологические факторы риска: нарушение состава родительской семьи (неполные и «деформированные» семьи) и дефекты семейного воспитания (негармоничный стиль воспитания, представленный преимущественно гипер- и гипоопекой, жестоким обращением, несогласованным между родителями стилем), наличие в ближайшем окружении лиц, употребляющих ПАС.
3. Индивидуально-психологические факторы риска: склонность к аддиктивному и делинквентному поведению, акцентуации характера неустойчивого, эпилептоидного и истероидного типов, пониженная стессоустойчивость и повышенная тревожность.
В результате исследования было установлено, что наиболее распространенными факторами риска развития зависимости от ПАС у современных школьников являются клиникобиологические. Показатель наследственной отягощенности злоупотреблением ПАС составил 50,4% от общего количества обследованных (58 человек). Черепно-мозговые травмы с сотрясением головного мозга встречались в анамнезе 10 старшеклассников (8,7% обследованных), перинатальная патология - у 24 человек (20,9%), оперативные вмешательства с применением общей анестезии - у 17 человек (14,8%). Полученные данные свидетельствуют о том, что более трети современных старшеклассников уже имеют в анамнезе факторы, способствующие развитию органического поражения центральной нервной системы, половина из которых обу-
словлена наличием перинатальной патологии. Данный вывод подтверждается широким распространением неврологической патологии, которая наблюдалась у 23 учащихся, что составило 20,0% обследованных. В результате анализа жалоб школьников, данных анамнеза и медицинской документации нами выделены следующие клинические разновидности проявлений церебральной резидуальноорганической недостаточности:
1. Когнитивные нарушения - снижение памяти, сложности концентрации внимания, расстройства скорости и продуктивности мыслительных операций.
2. Астено-гипердинамический синдром - снижение психической работоспособности, повышенная утомляемость, сочетающаяся с расторможенностью, недостаточностью активного внимания, неустойчивостью поведения и настроения.
3. Астено-гиподинамический синдром - стойкие астенические симптомы, аффективная лабильность со склонностью к сниженному настроению вплоть до дисфорических эпизодов.
Обозначенные варианты наблюдались у учащихся либо в изолированном виде, либо в сочетании когнитивных нарушений в одних случаях с гиподинамическим, в других - с гипердинамическим типом церебрастенического синдрома.
Хронические заболевания дыхательной и мочевыводящей систем, органов желудочно-кишечного тракта встречались в анамнезе 9 учащихся (7,8%).
Анализируя частоту встречаемости клинико-биологических факторов риска злоупотребления ПАС, было выявлено, что на одного современного подростка приходится 1,23 данных фактора. Причем у 40 школьников (34,8% обследованных) наблюдалось одновременное наличие 2 и более факторов.
При исследовании социально-психологических факторов риска мы обнаружили, что в полной семье проживают 77 подростков (67,0%), причем 10 из них многодетные (8,7%). В неполной семье проживает 28 человек (24,3%), в «деформированных» семьях - 7 человек (6,1%) и 3 человека (2,6%) не имеют родительской семьи, воспитываясь бабушкой и дедушкой. Лишь в половине случаев, на что указали 60 подростков (52,2%), было выявлено наличие гармоничного стиля воспитания, в остальных случаях он был негармоничным с преобладанием несогласованного между родителями стиля (в 22 случаях - 19,1%), доминирующей (в 14 случаях -12,2%) и потворствующей (в 12 случаях - 10,4%) гиперопеки. Гипоопека наблюдалась только в 6 семьях (5,2%). Жестокому обращению с частым применением физического воздействия подвергался один из обследованных подростков (0,9%).
Большинство учащихся старших классов имеют в своем ближайшем окружении лиц, употребляющих ПАС (93 человека - 80,9%).
Из индивидуально-психологических факторов риска наиболее распространенными явились акцентуации характера (по данным ПДО), обнаруженные у 80 подростков, что составило 69,6% случаев, 47 из которых (40,9% всех обследованных) в наибольшей степени способствуют формированию зависимости от ПАС. Так, эпилептоидный тип акцентуации характера был обнаружен у 10 школьников (8,7% обследованных), истероидный - у 7 (6,1%),
эпилептоидно-истероидный - у 13 (11,3%), истероидно-лабильный - у 7 человек (6,1%), неустойчиво-лабильный и неустойчиво-гипертимный типы были диагностированы у 7 (6,1%) и у 3 (2,6%) подростков соответственно.
С помощью психодиагностического метода у 11 человек (9,6%) был обнаружен высокий уровень личностной тревожности, у 16 (13,9%) - высокий уровень ситуативной тревожности. При этом в процессе клинической беседы 13 подростков (11,3%) самостоятельно указали на наличие периодически возникающего беспричинного тревожного состояния. Жалобы на возникновение периодов необычно пониженного настроения (не зависящего от внешних причин, длящегося 2 и более недели) предъявляли 9 обследованных (7,8%), на частые беспричинные смены настроения указывали 11 школьников (9,6%), на наличие страхов различного характера - 6 человек (5,2%).
С помощью стандартизированного опросника «Определение склонности к отклоняющемуся поведению» (А.Н. Орел) различные виды девиантного поведения были выявлены у 34 подростков (29,6%). Склонность к делинквентному поведению (методика ПДО) обнаружена у 20,9% обследованных (24 человека), а результаты ответа на вопрос о способности к совершению мелкого правонарушения оказались равны 43,5% (положительно ответили 55 подростков).
Наличие различной степени склонности к наркотической и алкогольной зависимости было обнаружено у 105 (91,3%) и у 58 (50,4%) старшеклассников соответственно. При этом в процессе проведения клинической беседы только 15 подростков (13,0%) утверждали, что не пробовали алкогольные напитки. Средний возраст первой пробы алкоголя составил 12,97±1,33 года. Современные школьники рано осуществляют первые пробы спиртного (начиная с 9 лет), в 15,7% случаев (18 подростков) осуществляя ее дома, в присутствии и с
ТАБЛИЦА.
разрешения родителей. В каждой десятой семье (16 случаев - 10,3%) к употреблению подростком алкоголя родители относятся индифферентно или поощрительно. Было выявлено, что курят 34,8% обследованных (40 человек), причем
средний возраст первой пробы никотина составил 11,58±2,27 года. Некоторые школьники начали курить с 7-летнего возраста, т. е. с момента поступления в школу.
Проанализировав имеющиеся корреляционные взаимосвязи, мы выделили три наиболее часто встречающихся типа сочетания факторов риска зависимости от ПАС у современных школьников: 1-й - сочетание клинико-биологических и социально-психологических факторов; 2-й - клиникобиологических и индивидуально-психологических; 3-й -клинико-биологических, социально-психологических и индивидуально-психологических факторов. Присутствие клинико-биологических факторов риска зависимости от ПАС во всех рассмотренных случаях иллюстрирует их значительную распространенность и значимость в современной подростковой среде.
На основе полученных данных разработаны комплексные дифференцированные программы профилактики зависимости от ПАС для учащихся общеобразовательных учреждений, учитывающие имеющиеся у них факторы риска возникновения зависимости от ПАС, а также варианты их сочетанного взаимодействия [8].
В структуре факторов риска у подростков большой удельный вес занимают клинико-биологические факторы. Значительная роль патологии центральной нервной системы в формировании зависимости от ПАС [9], ее широкая распространенность среди школьников старших классов обуславливает необходимость профилактических мероприятий, предотвращающих ее возникновение и прогрессирование. Таким подросткам рекомендуются курсы противоор-ганической терапии, основой которой служат ноотропные
Дифференцированная медикаментозная коррекция церебральной резидуально-органической недостаточности
Ведущие клинические синдромы Перечень препаратов, их разовая и суточная доза Длительность курса лечения
Когнитивные нарушения КОРТЕКСИН: внутримышечно 1 раз в день 10 мг в 1-2 мл 0,5% раствора новокаина, физиологического раствора или воды для инъекций 30 дней
ЦЕРЕБРОЛИЗИН: Внутримышечно 1 раз в день по 1 мл на 10 кг массы тела 10-20 дней
ПИРАЦЕТАМ (луцетам, мемотропил, ноотропил): внутривенно, внутримышечно и внутрь, средняя терапевтическая доза - 1200-1600 мг, максимальная - 2400 мг; 2-3 раза в день преимущественно в первую половину дня. 30-60 дней
ПИРИДИТОЛ (пиритинол, энербол, энцефабол): внутрь в суточной дозе 200-300 мг (10-15 мл). В первые 10 дней прием препарата только утром и днем (в меньших дозах). Затем утреннюю и дневную дозу увеличивают и добавляют третий прием. При нарушениях сна последнюю дозу следует назначать не позднее 18 часов 30-60 дней
ПИКАМИЛОН: внутрь, до 15 лет - по 0,05 г 2 раза в день; старше 15 лет - по 0,05 г 3 раза в день. 30 дней
СЕМАКС 0,1%: по 2-4 капли в каждый носовой проход (в одной капле стандартного раствора содержится 50 мкг активного вещества). Разовая доза составляет от 200 до 2000 мкг (из расчета 3-30 мкг/кг). Суточная доза - 5005000 мкг (из расчета 7-70 мкг/кг). 7-14 дней
КОГИТУМ: внутрь 2 ампулы утром (20 мл) в неразведенном виде или с небольшим количеством воды. 21-30 дней
МЕМОПЛАНТ (танакан): по 1 таблетке (40 мг) или 1 мл раствора для приема внутрь 2-3 раза в сутки во время еды (80-120 мг в сутки). 60 дней
Астено- гиподинамический синдром ПИРАЦЕТАМ: способ применения см. выше 30-60 дней
ПИРИДИТОЛ: способ применения см. выше 30-60 дней
КОГИТУМ:способ применения см. выше 21-30 дней
Астено- гипердинамический синдром ПАНТОГАМ (пантокальцин): внутрь через 15-30 минут после еды 3 раза в день, разовая доза - 2,5-3 г/сут. Дозу наращивают в течение 7-12 дней. Прием максимальной дозы продолжается 15-40 дней. Затем доза постепенно уменьшается ло отмены в течение 7-8 дней. 30-40 дней
ФЕНИБУТ: внутрь до еды по 250 мг 3 раза в день. 60 дней
ГЛИЦИН: внутрь по 1 таблетке (0,1 г) 2-3 раза в день 30-60 дней
препараты (нейрометаболические стимуляторы, церебро-протекторы) продолжительностью до 2 месяцев, с частотой 2-3 раза в год [10]. В зависимости от особенностей клинических проявлений церебральной резидуально-органической недостаточности рекомендуется дифференцированное применение медикаментозных препаратов (таблица).
При выявлении индивидуально-психологических факторов риска в виде акцентуации характера и склонности к девиантному поведению назначение медикаментозного лечения осуществляют только в случаях декомпенсации психического состояния подростка с выраженными поведенческими нарушениями. Для коррекции нарушений поведения, проявляющихся агрессивностью, повышенной импульсивностью, асоциальными поступками (не поддающихся психотерапевтическому воздействию), целесообразно назначение нейролептиков: сонапакса, неулептила, хлопротиксена (тру-скала).
При наличии расстройств адаптации с тревожными симптомами (в случаях неэффективности психотерапевтического воздействия) рекомендуется применение сонапакса, хлорпротиксена (труксала), фенибута. Наличие расстройств адаптации с депрессивными проявлениями обуславливает необходимость назначения азафена или коаксила. Отмена препаратов производится после исчезновения симптоматики с постепенным уменьшением его дозировки.
Наиболее распространенным фактором риска развития зависимости от ПАС среди подростков является наследственная отягощенность алкогольной зависимостью. В этих случаях развитие заболевания во многом обусловлено сопутствующими социально-психологическими и индивидуально-психологическими факторами риска. При наличии неблагоприятных социально-психологических факторов (дефекты семейного воспитания, нарушение состава родительской семьи, влияние асоциальной микросреды) оптимальным методом коррекции является системная семейная психотерапия (СП), в рамках которой необходимо проинформировать родителей о возможных причинах наркотизации подростка, о роли семьи в этом процессе, о внешних признаках употребления ПАС. Не менее важным является оптимизация воспитательного стиля, гармонизация внутрисемейных отношений, снижение конфликтности, формирование адекватного реагирования подростка на семейную ситуацию. Реконструкция отношений должна сопровождаться обучением правилам конструктивного спора, навыкам эмпатического общения.
Если проведение СП является невозможным, то более доступным методом служит тренинг родительской компетенции. Подбирать группу целесообразнее из родителей со сходными проблемами, объединяя отцов или матерей, а не семейные пары. В результате проведения тренингов родители должны научиться формировать равноправные взаимоотношения с подростком, адекватную самооценку в роли родителя. Информационный компонент включает знакомство с внешними признаками употребления различных ПАС, проявлениями зависимости от них. Важной является правовая информация об ответственности родителей за воспитание детей и их правонарушения.
При наличии индивидуально-психологических факторов риска развития зависимости от ПАВ (склонности к девиантному поведению, акцентуаций характера неустойчивого,
эпилептоидного и истероидного типов, повышенной тревожности и др.) психотерапевтические мероприятия должны включать тренинговую работу с подростками с целью развития способности к сознательной психологической саморегуляции, формирования позитивных жизненных целей, мотивации к сохранению здоровья, функциональных стратегий поведения, препятствующих употреблению ПАС.
Для подростков, испытывающих сложности социальной адаптации, целесообразно проведение тренинга коммуникативных навыков, со сниженной способностью справляться со стрессовыми ситуациями - тренинга стрессоустойчиво-сти. При наличии повышенного уровня личностной тревожности показана комбинация индивидуальной поведенческой и семейной психотерапии.
В случае возможности индивидуальной работы с подростком наиболее оптимальным методом психокоррекционного воздействия является когнитивная поведенческая психотерапия, формирующая более адаптивные паттерны поведения через изменение привычных стереотипов мышления, освоение новых способов видения сложившейся ситуации.
Заключение
В результате проведенного исследования выявлено, что наиболее распространенными факторами риска развития зависимости от ПАС у современных старшеклассников являются клинико-биологические, которые сочетаются с социально-психологическими или индивидуально-
психологическими факторами. Также встречается сочетание всех трех групп факторов риска.
Полученные данные определяют необходимость осуществления комплексного дифференцированного подхода к профилактике зависимости от ПАС в современной подростковой среде, учитывающего имеющиеся у школьников факторы риска возникновения зависимости и варианты их сочетанного взаимодействия. Профилактика зависимости от ПАС должна включать выделение группы риска среди учащихся для осуществления мероприятий медикаментозного (коррекция церебральной резидуально-органической недостаточности, личностных и поведенческих аномалий, расстройств адаптации), психотерапевтического (семейная, индивидуальная психотерапия, тренинговые формы работы), социального (работа с родителями) и педагогического (пропаганда здорового образа жизни) характера.
03
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоров А.Ю., Софронов А.Г. Современные особенности наркоманий у подростков // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2009. Т. 9.1, С 22-34.
2. Кошкина Е.А. Особенности употребления психоактивных веществ среди населения отдельных регионов России / Е.А. Кошкина, К.В. Вышинский, Н.И.
Павловская, И.А. Збарская, О. И. Антонова // Наркология. 2010. №4 С. 27-36.
3. Иванец Н.Н., Киржанова В.В., Борисова Е.В., Зенцова Н.И. Проблема употребления наркотиков среди молодежи и пути ее решения // Вопросы наркологии. 2010. №3 С. 67-73.
4. Юсопов О.Г., Мусабекова Ж.К. Отношение к психоактивным веществам среди детей младшего и старшего школьного возраста // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием (24-27 ноября 2009 г., Москва). М.: ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России, 2009. С. 263-264.
5. Погосов А.В., Аносова Е.В. Особенности сочетания пивного алкоголизма с гашишной наркоманией у подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. №5, вып 2. С. 28-32.
6. Бохан Н.А., Мандель А.И., Кузнецов В.Н. Распространенность психических расстройств в сельских районах западной Сибири // Актуальные вопросы психиатрии: тез. докл. Российской научно-практ. конф. (Чита, 25—26 октября 2011 г.) / под ред. В.Я. Семке, Н.В. Говорина. Томск, Чита: Изд-во «Иван Федоров», 2011. С. 16-19.
7. Филатова Т.А., Погосов А.В., Степашов Н.С. Профилактика употребления психоактивных средств в подростковой среде // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2008. №3 С. 79-87.
8. Погосов А.В., Филатова Т.А. Мероприятия профилактики зависимости от психоактивных веществ для учащихся общеобразовательных учреждений
(медикаментозная и психотерапевтическая коррекция в группе риска): Методические рекомендации. Курск: Изд-во Курского госмедуниверситета, 2009. 15 с.
9. Данилова Н. В., Колягин В. В. Девиантное поведение у подростков с резидуально-органическими нарушениями // Актуальные вопросы психиатрии: тез. докл. Российской научно-практ. конф. (Чита, 25—26 октября 2011 г.) / под ред. В.Я. Семке, Н.В. Говорина. Томск, Чита: Изд-во «Иван Федоров», 2011. С. 54-57.
10. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста: 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. С.Ю. Циркина. СПб.: Питер, 2004. 896 с.
