CC BY
87
УДК: 616.351-006.6-08
комплексное лечение местно-распространенного РАКА прямой КИШКИ
К.в. Семикопов, А.в. Баженин, Е.А. Надвикова, в.А. Семенов, С.А. Ремезова
ГЛПУ «челябинский областной онкологический диспансер»,
Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава
Исследован лучевой патоморфоз опухоли у 26 больных местнораспространенным раком прямой кишки, получивших предоперационный курс термохимолучевой терапии по оригинальной методике. Патоморфоз I степени выявлен у двоих пациентов, II степени - у одиннадцати, III степени - у восьми, IV степени - у пяти пациентов. Полученные результаты позволяют думать о возможном улучшении отдалённых результатов лечения при использовании данной методики.
Ключевые слова: рак прямой кишки, предоперационная лучевая терапия, локальная гипертермия, лучевой патоморфоз.
COMPLEX TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED RECTAL CANCER K.V Semikopov, A.V Vazhenin, Ye. A. Nadvikova, V.A. Semenov, S.A. Remezova Chelyabinsk Regional Cancer Center Russian Scientific Center of Roentgenoradiology Radiation-induced tumor pathomorphism was studied in 26 patients with locally advanced rectal cancer. The patients received preoperative thermochemoradiation therapy according to the original technique. Grade I pathomorphism was detected in 2 patients, grade II in 1 lpatients, grade III in 8 and grade IV in 5 patients. The data obtained indicate a possible improvement of long-term treatment results.
Key words: rectal cancer, preoperative radiation therapy, local hyperthermia, radiation-induced pathomorphism.
Рак прямой кишки в настоящее время - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных заболеваний, опережающих по темпам роста многие другие опухоли. Интенсивный показатель заболеваемости населения Челябинской области этой патологией в 2006 г. составил 19,8 случаев на 100 тыс. населения [2]. Параллельно с ростом общей заболеваемости увеличивается и количество местно-распространенного рака прямой кишки (МРРПК), составившего в 2006 г. в Челябинском областном онкологическом диспансере 49,4 % всех случаев.
Стандартом хирургического лечения рака прямой кишки и анального канала является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, брюшно-анальная или передняя резекции прямой кишки. Рецидивы при хирургическом лечении возникают у 18,3-28,6 % пациентов. Для уменьшения количества рецидивов существуют различные методы предоперационного воздействия на опухоль, одним из которых является лучевая терапия (ЛТ). Наиболее часто используется следующая схема предоперационной ЛТ - интенсивно-концентрированный курс дистанционной гамма-терапии (5 Гр ежедневно,
в течение 5 дней, независимо от стадии заболевания). Рецидивы при данном алгоритме лечения возникают в 7,1-17,2 % случаев. В качестве радиосенсибилизатора в некоторых клиниках используют локальную гипертермию (42-45 °С) на первичную опухоль с применением ректального датчика и СВЧ-излучения (460 МГц, 915 МГц). В этом случае рецидивы отмечены у 2,9-7,1 % больных [1, 5]. Таким образом, применение различных схем комплексного лечения МРРПК приводит к уменьшению количества рецидивов. До настоящего времени ведется поиск наиболее оптимальных методов воздействия на опухоль, что и послужило причиной нашего исследования.
Материалы и методы
В нашей клинике при выборе схемы лучевого компонента комбинированного лечения рака прямой кишки в настоящее время используется дифференцированный подход, определяющийся стадией заболевания. Для предоперационного стадирования рака прямой кишки применяется трансректальное ультразвуковое исследование. Последнее проводится на аппарате «Image Point
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕчЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИшКИ
Нх» универсальным многочастотным внутри-полостным датчиком с диапазоном частот 57,5 МГц с конвексной сканирующей поверхностью. Во всех случаях определялось объемное образование в области стенки кишки, с нарушением пятислойной структуры последней в зависимости от степени инфильтрации кишки. При прорастании опухоли в параректальную клетчатку наружный контур ее в области определяемого патологического образования становится неровным, нечетким (рис. 1а). Прорастание опухоли в соседние органы характеризовалось отсутствием четкой границы между кишкой и близлежащим органом, возможным утолщением стенки пораженного органа (при глубокой инвазии). Точность исследования составила 83,8 %. Увеличенные лимфоузлы первого порядка ви-
Рис. 1б. Ультрасонография. Увеличены лимфатические узлы в параректальной клетчатке
зуализируются как гипоэхогенные округлые образования в параректальной клетчатке от 0,4 см с нарушением соотношения поперечного (П) и продольного передне-задних (ПЗ) размеров - П/ ПЗ=2 и более, тогда как нормальным считается соотношение П/ПЗ менее 1,5 [4, 6] и с отсутствием визуализации ворот лимфоузлов (рис. 1б). Точность исследования - 53 %.
При выявлении распространения опухоли за пределы стенки кишки и наличии метастазов в регионарных лимфоузлах применяются пролонгированные курсы лучевой терапии. Стремление к проведению подобных режимов ЛТ основывается на том, что данная методика дает наиболее выраженный патоморфоз опухоли, особенно в сочетании с радиомодифицирующими агентами. В качестве последних используется методика термохимиомодификации. В настоящее время применяется следующая схема комплексного лечения: пролонгированный курс лучевой терапии + химиотерапия (схема определяется морфологическим вариантом опухоли) + термотерапия (аппарат «Радиотерм Ч»). Через 3^ нед после термохимиолучевой терапии выполняется хирургическое вмешательство [7]. В дальнейшем, при выявлении метастазов в регионарных лимфоузлах, проводится адъювантная химиотерапия. По данной методике в 2005-2006 гг. пролечено 26 пациентов.
Результаты и обсуждение
После выполнения хирургического этапа комплексного лечения несостоятельность кишечного анастомоза возникла у двоих пациентов - 7,7 %, при хирургическом лечении - 9,6 %, что потребовало повторных операций. Других осложнений при комплексном лечении зафиксировано не было. В 20 % случаев отмечены лучевые реакции в виде лучевого ректита. Критерием эффективности лечения МРРПК с использованием термохимиолучевой терапии является степень лучевого патоморфоза опухоли. С этой целью по стандартным методикам [3] были проанализированы данные морфологического исследования операционного материала. Большинство опухолей гистологически представляли умереннодифференцированные аденокарциномы (21 наблюдение), в 4 случаях имел место низкодифференцированный плоскокле-
Рис. 1а. Ультрасонография. Прорастание опухоли прямой кишки в параректальную клетчатку
К.В. СЕМИКОПОВ, А.В. ВАЖЕНИН, Е.А. НАДВИКОВА, В.А. СЕМЕНОВ, С.А. РЕМЕЗОВА
Рис. 2. Микрофото. Лучевой патоморфизм рака прямой кишки I степени. Окраска гематоксилином и эозином, х200
точный рак, в одном наблюдении - слизистый рак. Лучевой патоморфоз I степени наблюдался в 2 случаях, гистологически он выражался в незначительных изменениях в виде возрастания полиморфизма опухолевых клеток при сохраненной общей структуре опухоли (рис. 2).
Лучевой патоморфоз большинства новообразований был отнесен ко II степени (11 случаев). Он гистологически характеризовался развитием в ткани опухоли крупных участков некроза, вы-
Рис. 4. Микрофото. Лучевой патоморфизм рака прямой кишки II степени. Очаговая пролиферация капилляров. Окраска гематоксилином и эозином, х200
Рис. 3. Микрофото. Лучевой патоморфизм рака прямой кишки II степени. Массивная лимфоцитарная и лейкоцитарная инфильтрации стромы опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, х200
раженным дистрофическим полиморфизмом опухолевых клеток, массивной лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией ткани новообразования с дискомплексацией опухолевых структур (рис. 3), а также очаговой пролиферацией капилляров (рис. 4). В восьми наблюдениях патоморфоз был расценен как III степень и выражался в значительной убыли опухолевой ткани, ее замещении волокнистой соединительной тканью, появлении единичных гигантских
Рис. 5. Микрофото. Лучевой патоморфизм рака прямой кишки III степени. Разрастание волокнистой соединительной ткани. Гигантская атипичная клетка. Окраска гематоксилином и эозином, х400
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
--------------------------------------------------------------------------- 75
Рис. 6. Микрофото. Лучевой патоморфизм рака прямой кишки IV степени. Окраска гематоксилином и эозином, х100
атипичных клеток уродливой формы (рис. 5). При IV степени патоморфоза (пять наблюдений) опухолевые клетки отсутствовали, а на фоне выраженного фиброза и гиалиноза среди соединительнотканных волокон определялись очаговые кальцинаты и группы гигантских многоядерных клеток типа инородных тел (рис. 6).
Таким образом, в результате проведенной работы подтверждена эффективность трансректальной эхографии в диагностике МРРПК. Последняя позволяет определить прорастание опухоли в окружающую клетчатку и соседние
органы, а также выявить увеличенные лимфоузлы в параректальной клетчатке, что невозможно при абдоминальном осмотре, а значит, позволяет более точно стадировать процесс на дооперационном этапе. Применение вышеописанной методики комплексного лечения МРРПК не ухудшает непосредственных результатов. Полученные результаты терапевтического патоморфоза позволяют думать о возможном увеличении безрецидивного периода и пятилетней выживаемости при использовании данной схемы лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барсуков Ю.А. Комбинированное и комплексное лечение больных раком прямой кишки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1991. 40 с.
2. Важенин А.В., Шевченко В.Н., Пшиченко С.В., Гайфу-лин Э.С. О состоянии онкологической помощи населению Челябинской области (информационный бюллетень). Трехгорный: Печатный двор, 2006. 55 с.
3. Галахин К.А., Курик Е.Г. Лечебный патоморфоз злокачественных опухолей пищеварительного тракта. Киев: Книга плюс, 2000. 175 с.
4. Земляной В.П., Трофимова Т.Н., Непомнящая С.Л. и др. Современные методы диагностики и оценки степени распространенности рака ободочной и прямой кишки // Практическая онкология. 2005. Т. 6, № 2. С. 71-80.
5. Колосов А.Е., Захарьян А.Г. Рецидивы злокачественных опухолей и прогноз для больных. Киров, 1995. 448 с.
6. МитьковВ.В., МедведевМ.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997. Т. 3. 320 с.
7. Патент на изобретение № 2294228. Способ термохимио-лучевого лечения рака прямой кишки.
Поступила 6.04.07
