CC BY
19
УДК 616. 596 - 002. 828 - 08 - 092: 615. 282
Комплексне лжування хворих на ошхомжоз п поетапним та диференцшованим застосуванням антимжотик1в 1 препаратов патогенетично! спрямованост
Салей О. А., Дюдюн А. Д.
ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ Украгни»
Мета: пщвищення ефективностi лiкування хворих на ошхомкоз шляхом розробки методики комплексно! терапи та показань щодо ТТ застосування з поетапним диференцiйованим призначенням антимiкотикiв, онiхолiтикiв та препара^в, що впливають на швидкiсть росту i становище нiгтьових пластинок та полтшують стан мiкроцирку-ляторного русла. Матерiали i методи. Обстежено та пролковано 70 хворих на ошхомкоз i обстежено 30 умовно здорових оаб. Дослiджено комплексно у динамщк загально-клiнiчнi, бiохiмiчнi, iмунологiчнi, мiкробiологiчнi та статистичн методи дослiдження. Результати та Тх обговорення. Розроблений комплексний диференцмова-ний метод лiкування хворих на ошхомкоз дозволив отримати високу терапевтичну ефективнють i зменшення рецидивiв з нормалiзацieю показникiв ПОЛ, iмунного статусу, стану мiкроциркуляторного русла та пщвищенням швидкостi росту нiгтьових пластинок. Висновок. Запропонована тератя дала можливiсть у хворих на ошхомь коз вщмовитись вiд призначення системних антимiкотикiв або скоротити Тх призначення при ураженн шгтьових пластинок стоп i кистей, вщповщно, на 23,0 ± 2,2 i 16,0 ± 1,6 дня. Завдяки виключенню з комплексного лкування хворих на онiхомiкоз системних антимкотиш або зменшенню перiоду прийому Тх отримано можливють змен-шити або уникнути Тх дм на гепатобоарну систему, а також зменшити фЫансове навантаження на пацieнтiв.
Ключовi слова: антиоксидантна система, дiагностика, ефективнiсть, iмунiтет, лiкування, мiкроциркуляцiя, онь хомiкоз, перекисне окислення лт^в.
Актуальшсть пiдвищення ефективност лшу-вання онiхомiкозу виявляеться трьома основни-ми напрямками:
По-перше, це сощальна значимiсть, що обу-мовлена значною розповсюдженiстю мiкозiв стоп i зокрема онiхомiкозу, яка за останш десять рокiв збiльшилась майже у 2,5 разу. Ошхомшоз, поряд з мшозами стоп, вiдносять до найбшьш часто! грибково! патологи людини, що формуе основш працевтрати у груш хворих з мшотич-ними ураженнями [1, 4, 5, 8, 12].
По-друге, це суттеве збшьшення чинни-кiв, якi сприяють виникненню та формуван-ню клiнiчних проявiв мшотично! шфекцп, та покращення якостi дiагностики. Онiхомiкоз i мiкоз стоп необхщно розглядати як серйозну iнфекцiю, яка призводить до порушення цшс-ност шкiрних покровiв, високо! сенсибшзаци пащенпв та створення умов для можливого виникнення екземи, шодерми, бешихи, тром-бофлебiту, токсидерми, капiляритiв та шших патологiчних станiв. Тому рання дiагностика та своечасна адекватна терапiя хворих на ошхом> коз залишаеться актуальною проблемою для л> карiв дерматовенеролопв [6, 7, 11, 14, 17].
Висока захворювашсть на онiхомiкоз пов'язана з певними вшовими змiнами фiзiоло-гiчних властивостей шкiри та И придатюв, по-рушенням мшроциркуляци у дистальних вщд> лах кiнцiвок [13, 15, 16].
На роль iмунноl системи в патогенезi мшо-тично! шфекцп вказують ряд авторiв, яю вста-новили зменшення кiлькостi СТО+^мфоципв (Г-загальних) i !х субпопуляцiй С08+ (Г-супре-сорiв) i СВ4+ (Г-хелперiв), а також iмунорегу-ляторного шдексу та абсолютно! i вiдносно! кшькосп лiмфоцитiв. Порушення з боку не-специфiчних факторiв захисту проявляться на-самперед з боку функцiонально! спроможносп нейтрофiльних лейкоцитiв, основною функцiею яких е фагоцитоз i секрецiя речовин, що забезпе-чують бактерициднi реакци, що тiсно пов'язанi з антиоксидантною системою. 1мунолопчш порушення мають кореляцшну залежнiсть вiд три-валост патологiчного стану та клiнiчно! форми мiкозiв стоп [2, 3, 9, 10, 16].
По-трете, одним iз важливих аспектiв е ефективнiсть i безпечнiсть лiкування хворих на ошхомшоз. Нинi, головним чином при лшуванш хворих на онiхомiкоз, застосовуються системш антимiкотики. Проте незважаючи на !х високу ефективнiсть, проведення системно! терапи не завжди можливе у повному обсязь Найчастiше це зумовлено рiзним ступенем токсично! дi! ан-тимшотиюв, виникненням побiчних впливiв та наявшстю протипоказань для призначення системних антимшотиюв. Важливим чинником у призначенш системних антимiкотикiв е висока цша лiкiв, яка не завжди доступна для бшьшос-тi хворих [1, 11 - 13, 15].
Незважаючи на рiзноманiття юнуючих методик терапп хворих на ошхомшоз iз викорис-танням мюцево! та загально! терапп, питання ефективносп та безпечностi лiкування таких хворих залишаеться актуальним як в Укра!ш, так i закордоном. Однiею з проблем, що пере-шкоджають шдвищенню ефективностi та без-печностi л^вання хворих на онiхомiкоз, е не-достатньо удосконаленi i розробленi методики комплексного, патогенетично обгрунтованого лiкування, яю повиннi бути спрямованi на ви-соку терапевтичну ефективнiсть, скорочення термшв прийому системних антимiкотикiв з метою усунення !х по61чно! ди.
Таким чином, на сучасному еташ розвитку дерматовенерологи нагальною необхiднiстю е вивчення ешдемюлоги онiхомiкозу, удоско-налення та розробка нових, бiльш ефективних методiв лiкування хворих на онiхомiкоз з ура-хуванням клiнiчних проявiв захворювання, вiку, стану внутрiшнiх органiв та фшансових можли-востей пацiентiв.
Мета дослщження - пiдвищення ефектив-ност лiкування хворих на онiхомiкоз шляхом розробки методики комплексное' терапп та по-казань щодо И застосування з поетапним дифе-ренцiйованим призначенням антимiкотикiв, ош-холiтикiв та препарапв, що впливають на швид-юсть росту i становище нiгтьових пластинок та полшшують стан мiкроциркуляторного русла.
Для досягнення поставлено1 мети були по-ставленi такi завдання:
1. Вивчити ктшчш особливостi та ешдемю-логiю онiхомiкозу.
2. Визначити i провести аналiз видового складу збудниюв онiхомiкозу та розробити про-пис лшарсько1 форми для топiчного застосування з урахуванням антимiкотично! активность
3. Визначити особливосп iмунного статусу у хворих на ошхомшоз.
4. Вивчити стан ПОЛ та антиоксидантного захисту у хворих на ошхомшоз.
5. Дослщити стан периферично1 мтроцирку-ляцп та вплив бiотину i ксантинолу нiкотинату на його динам^, а також на швидкiсть росту i стан нiгтьових пластинок у хворих на ошхомшоз.
6. Визначити можливий вплив системних антимь котишв на функцюнальний стан нирково! \ гепатобь л1арно1 систем та необхщшсть корекцИ цього стану.
7. Розробити комплексний метод лшування хворих на ошхомшоз ¡з урахуванням ПОЛ, стану мшроциркуляцп та гепатобiлiарно! системи, ¡мунного статусу та дати ктшко-лабораторну оцшку результатiв лiкування.
Матерiали та методи дослщження. Вико-нання роботи грунтуеться на результатах досль джень ! спостережень за 70 хворими на гри6ков1
ураження нiгтьових пластинок, що перебували на стацюнарному та амбулаторному л^ванш на клiнiчнiй базi Кафедри шкiрних та венеричних хвороб ДЗ «Дшпропетровська медична академiя МОЗ Укра!ни». Лабораторнi та iнструментальнi методи першого етапу дослiдження охоплювали:
- мшробюлопчш методи, якi передбачали мшроскошчне i культуральне дослiдження па-толопчного матерiалу;
- комплекс загальноприйнятих стандартних унiфiкованих iмунологiчних тестiв, передбаче-них наказом МОЗ Укра!ни № 422 вщ 19.11.02 «Про розвиток клшчно! iмунологi! в Укра!ш», з визначенням:
1) загально! та вщносно! кшькосп лейко-цитiв, лейкоцитарно! формули;
2) фенотипу лiмфоцитiв за диференщюю-чими антигенами (С^-рецепторами);
3) концентрацн основних класiв iмуно-глобулiнiв;
4) вмюту iмунних комплексiв;
- комплекс бiохiмiчних методiв дослiдження iз встановленням:
1) рiвня лужно! фосфатази, бiлiрубiну, креатиншу, сироваткових амiнотрансфераз (АЛТ i АСТ);
2) концентрацн малонового дiальдегiду (МДА) та дieнових кон'югат (ДК);
3) активност каталази, глутатюнперокси-дази (ГТП) i супероксиддисмутази (СОД);
- визначення iнтенсивностi росту нiгтьових пластинок;
- бюмшроскопш судин бульбарно! кон'юнктиви. Статистичну обробку отриманих результа-
тiв дослiдження здшснювали з використанням методiв бiометричного анатзу, реалiзованих у пакетах лiцензiйних програм EXCEL--2003® i STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., сершний № AGAR909E415822FA). Статистичну обробку експериментальних даних здшснювали з вико-ристанням параметричних i непараметричних критернв. Для розрахунку параметричних критерий визначали:
- середне арифметичне варiацiйного ряду (М);
- середню помилку середнього арифметич-ного (m).
Визначення достовiрностi вщмшностей мiж двома вибiрками проводили з використанням критерш Стьюдента (t). На пiдставi величини t i кшькосп ступенiв свободи (n + n2 - 2) за таблицею критерш Стьюдента знаходили достовiр-нють вiдмiнностей двох вибiрок (р); вiдмiнностi вважали достовiрними, якщо iмовiрнiсть випад-ково! рiзницi не перевищувала 0,05 (р < 0,05). Роз-рахунок непараметричних критерн'в статистики здшснювали для оцшки вiдмiнностей у середшх тенденцiях i незалежних вибiрках, визначаючи критерiй Вшкоксона-Манна-У!тш (критерiй U).
1-4 2017
Результати дослщжень та ïx обговорення.
Для виконання поставлених завдань i досяг-нення мети роботи обстежено та пролшовано 70 хворих на ошхомшоз i обстежено 30 умовно здорових ошб. Критерiй залучення пащенпв до дослiдження - наявнiсть ураження нiгтьових пластинок мiкотичною iнфекцieю. Пащенпв не залучали до дослiдження за крш^ем - наяв-нiсть соматично! патологiï у стадiï загострення.
Ус хворi на онiхомiкоз були розподшеш на двi аналогiчнi групи по 35 ошб.
За вiком обстежеш хворi на онiхомiкоз роз-подшилися таким чином:
- у вщ до 40 рокiв було 15,5 % хворих;
- вшом 41-50 роюв - 21,6 %;
- вшом 51-60 рокiв - 37,2%;
- мали понад 61 рш 25,7 %;
отже бшьше шж 62 % обстежених хворих були старшими за 51 рш.
Серед хворих на ошхомшоз кiлькiсно пере-важали чоловiки (64,3 %).
Давнють ураження нiгтьових пластинок ста-новила вщ 9 мiсяцiв до 23 роюв.
Сiмейний статус обстежених хворих:
- перебували у шлюбi 58 (82,9 %) хворих;
- не були у шлюбi 4 (5,7 %);
- були розлучеш 8 (11,4 %).
Виникнення захворювання пов'язували:
- з подiбними ураженнями шгтьових пластинок у близьких родичiв - 47 (67,1 %) обстеже-них хворих;
- з вщвщуванням басейну i лазш - 15 (21,4 %);
решта хворих не могла вказати причинно-
наслiдковий зв'язок виникнення захворювання.
За сощальним положенням хворi на ошхом> коз розподiлилися таким чином:
- службовщ - 6 (8,6 %);
- робггники - 20 (28,6 %);
- приватнi пiдприeмцi - 3 (4,3 %);
- пенсюнери - 39 (55,7 %);
- безробггш - 2 (2,8 %).
Серед перенесених захворювань найчасп-шими обстеженi хворi називали:
- застудш захворювання - 70 (100 %);
- гншно-запальш - 25 (35,7 %);
- запальш та паразитарш ураження шкiри -20 (28,6 %);
- неврологiчнi ураження - 15 (21,4 %);
- патолопю шлунково-кишковоï системи -14 (20,0 %).
Серед супутньоï соматичноï патологiï у хворих на ошхомшоз превалювали:
- патологiя серцево-судинно1' системи;
- патолопя ендокринно1' системи;
- захворювання невролопчного характеру.
У хворих на ошхомшоз вiдзначали ураження:
- одше1' або двох нiгтьових пластинок - у 15 хворих;
- трьох або чотирьох - у 26;
- п'ять i бшьше - у 29 хворих.
Обсяг ураження шгтьово1" пластинки розпо-дшився таким чином:
- обсяг вщ 1 до 50 % фшсували у 12 (17,1 %) хворих;
- обсяг 50 % - у 14 (20 %);
- обсяг ид 50 до 80 % - у 34 (48,6 %);
- тотальне ураження - у 10 (14,3 %).
Форма ураження на ошхомшоз шгтьових
пластинок мала:
- дистально-латеральний характер - у 53 (75,7 %) хворих;
- поверхнево бший - у 7 (10 %);
- тотально-дистрофiчний характер - у 10 (14,3 %).
Тривалють ураження шгтьових пластинок мала гендерну залежнють; захворювання тривало:
- у жшок:
1) вiд 1 мюяця до 5 рокiв - у 15 (60 %)
хворих;
2) упродовж 6-10 роюв - у 8 (32 %);
3) понад 10 роюв - у двох (8 %) хворих;
- у чоловшв:
1) вщ 1 мюяця до 5 роюв - у 22 (48,9 %)
хворих;
2) упродовж 6-10 роюв - у 18 (40,0 %);
3) понад 10 роюв - у п'яти (11,1 %) хворих.
Таким чином, у бшьш шж половини хворих
на ошхомшоз мшотичне ураження шгтьових пластинок тривало до 5 роюв. Тривалють захворювання бшьше 10 роюв було у 20 % хворих.
У 39 (55,7 %) чоловшв i у 21 (30 %) жшок, хворих на ошхомшэз, був видшений T. rubrum. З шших дерматомще™, видшених у хворих, був T. mentagrophytes var. interdigitale - щентифковано у 6 (8,6 %) чоловшв i чотирьох (5,7 %) жшок. Серед плюенних грибiв, що видшеш з уражених нiгтьових пластинок, визначаемо Scopulariopsis brevicaulis.
У хворих на ошхомшоз старших вiкових груп у всiх вiддiлах мiкроциркуляторного русла бульбарно1' кон'юнктиви виявлено порушення мшрогемодинамши у формi:
- пiдсилення нерiвномiрностi калiбру та зви-вистостi судин, особливо вену;
- меандрично1' звивистостц
- наявностi мiкроаневризм i венулярних са-куляцiй;
- утворення судинних клубочкiв;
- спазму артерiол i дилатацп венул зi знижен-ням артерiоло-венулярного коефiцiенту до 1 : 4 -1 : 6 та менше.
У хворих молодшо1' вiковоï групи порушення мiкроциркуляторного русла мало менш вираже-ний характер.
Вмют продуктiв ПОЛ у сироватщ кровi хворих на ошхомшоз, а саме рiвень МДА був ви-щим на 21 % у порiвняннi з показниками здоро-
вих ошб. Под16ш змши були виявленi також i в р1вш ДК сироватки кров1 хворих на ошхомшоз, який перевищував значення у здорових ос16 на 49,1 %. Таким чином, показники р1вня первин-них i вторинних продукпв ПОЛ сироватки кров1 свiдчать про штенсифшащю процесiв вшьно-радикального окислення.
На фош штенсифшацп перекисних процесiв у хворих на ошхомшоз виявлено змши у систе-м1 антиоксидантного захисту. Проведенш досл> дження дозволили встановити у хворих на ош-хомшоз зниження (у пор1внянш з показниками контрольно! групи) активность
- СОД - на 8,1 %;
- ГТП - на 28,9 %;
- каталази - на 13,9 %.
У хворих на ошхомшоз встановлено значне навантаження на функцiонування оксидантно-антиоксидантно! системи, що супроводжуеться посиленням окисного метабол!зму, активацiею процесiв ПОЛ, здатних перебороти бар'ер анти-оксидантного захисту. Порушення оксидантно-антиоксидантно! р!вноваги на користь оксидан-т1в за умов дослщжувано! патологи дае шдстави говорити про розвиток в оргашзм! хворих на ошхомшоз аномалп окисно-вщновлювальних бiоенергетичних процесiв, метаболiзму осно-вних енергетичних i пластичних матерiалiв, як за вщповщних умов призводять до дисгомеоста-тичного стану, що потребуе адекватно! корекцп.
Аналiз результатiв ¡мунолопчного досл> дження дозволив встановити незначну лейко-пенiю i лiмфопенiю, хоча !х показники не мали достов1рного значення. Серед показникiв ¡мун-но! системи у хворих на ошхомшоз ми виявили у бшьшш частит хворих в!ропдне (р < 0,05) зменшення вмюту Т^мфоципв за рахунок Г-супресорiв, а саме:
- абсолютних показникiв - на 0,23;
- вщносних показникiв - на 13,3, -
у поеднанш з зростанням кшькост активова-них субпопуляцш д1мфоципв. Низький рiвень 77-супресорiв вказуе на потенцшну важливiсть !х у шдтримщ толерантностi до мшотичних ан-тигешв у хворих на ошхомшоз.
Достов!рне пiдвищення р1вня ^^мфоципв, а саме:
- абсолютних показниюв - на 6,6 %;
- вщносних показникiв - на 6,5 %, -
у пор1вняиш з ктшчно здоровими особами, та исдостов1рис зиижеиия Л^-кдгтии у хворих на ошхомтоз, безумовио, е наслщком тривадо! сти-мудяцп та активацп 1муиио! системи мшотичиими антигенами, що поеднуеться з пiдвищеииям р1вия як активованих субпопуляцш Т^мфоципв з ран-шм маркером активацi! С^25+, так ! тзшм маркером активацп ИЬЛ-ВЯ+. У сироватцi кров1 хворих на ошхомшоз ие буди виявлеш в1ропдш змши
коицеитрацi! основних кдасiв 1муиогдо6уд1и1в; !х рiвеиь мав тшьки теидеицiю до пiдвищеиия у по-р1вияии1 з показниками ктшчно здорових ошб (р > 0,1). Базуючись иа коисудьтативиих висио-вках !мунолога щодо резудьтатiв 1муиодопчиого обстеження хворих иа ошхомтоз, будо прийнято рiшеиия ие вводити до комплексного л!кування пацiентiв iмуииокорегуючих дiкарських засоб!в.
Призначення системного антимiкотику базу-валось на результатах мшотичного обстеження хворих на ошхомшоз i активностi тербшафшу.
Хвор1 на ошхомшоз у пор1внядьнш груш отримували загальноприйняте лiкування.
Хворим на ошхомшоз ¡з основно! групи при-значали:
- для корекцп порушень мшрогемодинамши -ксантинолу нiкотинат;
- у род1 антиоксиданту - Аевщ
- для покращения трофши ! швидкосп росту шгтьових пластинок додатково призначали бютин.
Для зменшення терм!ну прийому системних препаратiв хворим на ошхомшоз при ураженнi бшьш шж трьох шгтьових пластинок або ура-женнi кожио! шгтьово! пластинки бшьш шж на 50 % за 4 тижш до призначення системних мь костатичних препаратiв призначали перорально:
- ксантинолу шкотинат - по 150 мг 3 рази на добу;
- бютин - по 5 мг 1 раз на добу;
- гепарсил - по 70 мг 3 рази на добу.
Для хворих на ошхомшоз основно! групи при ураженш до трьох шгтьових пластинок ! ураженш кожно! шгтьово! пластинки менш шж на 50 % запропоноване лiкування без викорис-тання системних мтотичних препарапв; цим хворим призначали перорально:
- ксантинолу нiкотинат - по 150 мг 3 рази на добу;
- бютин - по 5 мг 1 раз на добу;
- гепарсил - по 70 мг 3 рази на добу, -
а також впродовж усього термшу лшування на уражеш шгтьов1 пластинки наносили пасту з мебетизолом, хшозолом ! кератинолгтиками.
Пщ час обстеження хворих на ошхомшоз ¡з пор1внядьно! групи, як отримували тшьки етю-тропний препарат, виявлено шдвищення:
- загального 6шру61ну - на 10,3 мкмол/л;
- АлАТ ! АсАТ - майже вдв1ч1.
Рiвень креатинiну та лужно! фосфатази був на р1вш вищих нормальних показникiв. Пщви-щення у плазм! кров1 р1вня амiнотрансфераз по-тр16но розглядати як ознаки 6юх1м1чного цито-д1тичного синдрому, що е проявом токсичного впливу системних антимiкотикiв. На шдтвер-дження нашого припущення про вплив системних антимшотиюв на стан гепатобшарно! системи вказують показники активностi ферментiв АлАТ та АсАТ. Рiвень активностi названих фер-
1-4 2017
меннв у хворих на ошхомшоз основно1' групи, яю додатково отримували гепатопротектор, вщ-повiдав референтним значенням.
Динамша стану мiкроциркуляторного у хворих на ошхомшоз залежала вщ обраного виду терапiï.
Загальнокон'юнктивальний i^^ra пiсля проведення комплексно!' терапи знизився:
- у хворих основноï групи - на 3,82 бала;
- у хворих порiвняльноï групи - на 0,7 бала.
Це свщчить, що у хворих основноï групи
тсля проведеного комплексного лшування по-казник стану мiкроциркуляцiï полiпшився у 2,7 разу проти хворих порiвняльноï групи.
Максимальний рют нiгтьових пластинок вщзначаемо на 30-й день лшування. Такий рiст нiгтьових пластинок у хворих основноï групи майже зрiвнявся з показниками клiнiчно здоро-вих людей. Одночасно цей показник у хворих порiвняльноï групи був майже вдвiчi нижчим вiд показникiв основноï групи. Швидкiсть росту шгтьових пластинок корелювала з полшшен-ням стану мшроциркуляторного русла.
Проведенi нами дослщження показали ста-тистично значиме тдвищення активностi фер-ментiв антиоксидантного захисту пiсля проведення комплексного л^вання у хворих осно-вноï групи у порiвняннi з групою хворих, якi отримували лише стандартну терапiю.
Пiдвищення ферментiв антиоксидантного захисту тсля проведення комплексного л^-вання у хворих основноï групи було бшьшим, нiж у хворих порiвняльноï групи:
- СОД - на 3 %;
- каталази - на 5 %;
- ГТП - на 23,3 %.
Пщвищення активностi антиоксидантноï системи сприяло зниженню рiвня продуктiв ПОЛ у хворих на ошхомшоз пiсля проведеноï терапи. Зокрема у хворих основноï групи МДА знизилося на 11,4 %, а ДК - на 2,3 % щодо по-рiвняльноï групи.
Комплексне лшування хворих на ошхомшоз сприяло:
- достовiрному пiдвищенню загальноï кшь-костi Т^мфоцинв:
1) в основнш групi - на 0,13;
2) у порiвняльнiй - на 0,09;
- достовiрному зниженню загальноï кшькос-тi Т-хелперiв:
1) в основнш груш - на 0,06;
2) у порiвняльнiй - на 0,01.
Кшьюсть CD8+лiмфоцитiв у хворих на ош-хомiкоз до i тсля лшування не мала достовiр-них вiдмiнностей вiд значень контрольноï групи як серед пащенпв основноï групи, так i в груш порiвняння (p > 0,1). Наведет показники CD4+ i CD8+ призвели до пiдвищення показни-
ка iмунорегуляторного шдексу в основнiй груш на 0,3; у порiвняльнiй груш хворих цей показник залишився без змш
Показники активних субпопуляцш мали по-зитивну динамiку в обох групах.
Комплексна терапiя хворих на ошхомшоз сприяла вiрогiдному зменшенню вмюту в пери-феричнiй кровi 5-кттин:
- в основнiй груш - на 0,05 %;
- у порiвняльнiй - на 0,01 %. Установлено достовiрне тдвищення тсля
проведеноï терапи кшькосн АЖ-кттин:
- в основнш груш - на 0,02 %;
- у порiвняльнiй - на 0,01 %. Кшьюсний склад активованих Т- та 5^мфо-
цинв iз фенотипом HLA-DR+ мав таку ж дина-мiку i зменшився:
- в основнш груш - на 0,02 %;
- у порiвняльнiй - на 0,01 %. Концентращя iмуноглобулiнiв в обох групах
не мала достовiрних змш у динамщ л^вання (p > 0,1) i мала тенденщю до нормалiзацiï значень.
Комплексна терапiя хворих основноï групи виявила високу ктшчну ефективнiсть, що за-безпечило нормалiзацiю показникiв iмунноï системи. На rai клшчного та мiкологiчного ви-л^вання спостерiгалося часткове вiдновлення змiнених показниюв клiтинноï та гуморальноï ланок iмунноï системи.
Термiн досягнення мiкотичного одужання при призначеннi системних антимiкотикiв складав:
- у хворих на ошхомшоз кистей:
1) з основноï групи - 32 ± 1,8 дня;
2) з порiвняльноï групи - 48 ± 2,2 дня;
- у хворих на ошхомшоз при уражеш нiгтьо-вих пластинок стоп:
1) з основноï групи - 71 ± 2,7 дня;
2) з порiвняльноï групи - 94 ± 3,5 дня. Клiнiко-мiкологiчне одужання, яке було тд-
тверджено мшолопчним обстеженням, настало:
- у 34 (97,1 %) хворих основноï групи;
- у 32 (91,4 %) хворих порiвняльноï групи. Рецидиви мiкотичноï iнфекцiï, що потребу-
вали призначення додатковоï терапй, виникли:
- у одного хворого основноï групи;
- у двох хворих порiвняльноï групи. Призначення розробленоï нами комплексноï
терапи, яка мае високу терапевтичну ефектив-нiсть, дозволило скоротити вживання системних антимшотиюв хворими на ошхомшоз:
- з ураженням нiгтьових пластинок кистей -на 16 ± 1,6 дня;
- з ураженням шгтьових пластинок стоп - на 23 ± 2,2 дня.
Таким чином, призначення у комплексному л^ванш хворих на ошхомшоз ксантинолу ш-котинату, бютину i Гепарсилу та застосування мiсцевоï терапiï дае змогу зменшити перюд за-
стосування або повшстю вщмовитись вiд при- ефекти системно! терапп, а також пiдвищити значенш системних мшотичних препаратiв i ефективнiсть лшування i зменшити кiлькiсть завдяки цьому зменшити або усунути побiчнi рецидивiв мiкотично! iнфекцi!.
Висновки
1. OcTaHHiM HacoM gocnigHHK Big3HanaK>Tb 3HaHHe 3pocTaHHa Hucna 3axBoproBaHb, o6yMoB-neHHx MiKOTHHHoro iH$e^iero, ^o noB'a3aHe aK 3 noninmeHHaM giarHocTHKH, TaK i 3 KinbKicHHM 36inbmeHHaM HHHHHKiB, ^o CnpHaroTb p03BHTKy цнх 3axBoproBaHb. 0Hix0MiK03 pa30M i3 MiK03aM CTon BigHOcaTb go HaMnomupemmo! naronori! cepeg rpHÖKoBHx 3axBoproBaHb. Cepeg ycix xbophx, ^o 3BepTaroTbca 3a MegHHHoro gonoMororo go niKapa gepMaroBeHeponora, Ko^eH TpeTiM - 3 Mi-kothhhhm ypa^eHHa mKipu a6o HirTboBHx nnac-thhok. KinbKicTb xBopux Ha oHixoMiKo3 36inbmy-CTbca 3 BiKoM naцieнтiв; TaK, 3axBoproBaHicTb Ha oHixoMiKo3 3pocTae 3 3 % cepeg giTeö Ta nigniTKiB go 45-60 % i 6inbme - y nrogeM niTHboro BiKy. Bh-nagKH oHixoMiKo3y y CTpyKTypi gepMaronoriHHo! naTonori! CKnagaroTb 24 %, a nomupemcTb MiKo-3y i oHixoMiKo3y y naцieнтiв 3 BHaBneHHMH Me-Ta6oninHHM CHHgpoMoM CKnagae 6nH3bKo 55 %. OHixoMiKo3 i MiKo3 CTon e ochobhhm pe3epBya-poM MiKoTHHHo! m^e^i!, aKa 3gaTHa go bhcoko! ceнcн6iniзaцi! opraHi3My xBopux i ^opMye yMoBH gna BHHHKHeHHa MiKoTHHHo! eK3eMH, TpoM6o$ne-6iTy, niogepMi!, 6emuxu, ToKCHKogepMi!, Kanina-puTiB Ta rnmux naronoriHHux CTaHiB. CBoenacHa giarHocTHKa Ta ageKBarae KoMnneKCHe niKyBaHHa xBopux Ha oHixoMiKo3 e ogHiero 3 aKTyanbHHx npo-6neM cynacHo! gepMaToBeHeponori!.
2. 06cre^eHo 70 xBopux Ha oHixoMiKo3, cepeg aKHx 15,5 % 6ynu b вiцi go 40 poKiB, 21,6 % - BiKoM 41-50 poKiB, 37,2 % - 51-60 poKiB, 25,7 % Manu noHag 61 piK. nepeBa^Hy HacTHHy xBopux Ha oHi-xoMiKo3 (62,9 %) CKnanu naцieнтн BiKoM noHag 51 piK. Cepeg xBopux Ha oHixoMiKo3 KinbKicHo nepe-Ba^anu HonoBiKH (64,3 %). CiMeÖHHH cTaH xBopux Ha oHixoMiKo3: 58 (82,9%) - ogpy^em, 4 (5,7%) He 6ynu y mnro6i, 8 (11,4%) - po3nynem. 3a co^anb-hhm nono^eHHaM xBopi Ha oHixoMiKo3 cKnaganuca i3 cny^6oB^B - 6 (8,6%), po6iTHHKiB - 20 (28,6%),
npuBaTHux nignpнeмцiв - 3 (4,3%), neHcioHepiB -39 (55,7%), нenpaцroк>ннx - 2 (2,8%). 3axBopro-BaHHa TpuBano Big 9 Mica^B go 23 poKiB. Ypa^eH-Ha HirTboBo! nnacTHHKH o6caroM Big 1 go 50 % 6yno y 12 (17,1 %) xBopux, o6caroM 50 % - y 14 (20 %), Big 50 go 80 % - y 34 (48,6 %) i ToTanbHe ypa^eHHa - y 10 (14,3 %) xBopux. OopMa ypa-^eHHa HirTboBHx nnacTHHoK y 53 (75,7 %) xBopux Ha oHixoMiKo3 Mana gHcTanbHo-narepanbHHH, y ci-mox (10 %) - noBepxHeBo GinuM i y 10 (14,3%) -TOTanbHo-gHcTpo^iHHHH xapaKTep.
3. Bepu^iKa^a 36ygHHKiB rpu6KoBo! m^e^i! go3Bonuna BHaBHTH y 39 (55,7 %) HonoBiKiB i y 21 (30 %) mhok T. rubrum i T. mentagrophytes var.
interdigitale, який щентифшовано у 6 (8,6 %) чоловшв i чотирьох (5,7%) жiнок. Серед пл> сенних rp^iB був виявлений Scopulariopsis brevicaulis. У якост системного антимiкотика призначали Тербшафш. З погляду доцiльностi застосування мiсцево! терапп для хворих на ош-хомiкоз розроблений пропис екстемпорального приготування пасти з мебетизолом, хшозолом та кеpатолiтиком. Застосування розроблено! пасти дае змогу вiдмовитись вiд використання системних мiкотичних пpепаpатiв або максимально зменшити тривалють !х прийому.
4 У хворих на ошхомшоз встановлено пору-шення оксидантно-антиоксидантно! piвноваги. Так piвень МДА i ДК у хворих на ошхомшоз вщ-повiдно був вищим на 21 % i на 49,1 % у поpiв-нянi iз показниками здорових ошб Активнiсть антиоксидантного захисту у хворих на ошхом> коз проявлялася зниженням piвня СОД на 8,1 %, каталази - на 13,9 % i ГТП на 28,9 % у поpiв-нянш з показниками контрольно! групи. Пюля проведено! терапп piвень МДА i ДК у хворих на ошхомшоз основно! групи знизився вщпо-вщно на 11,4% i 2,3%, а piвень СОД, каталази, ГТП вщповщно пiдвищився на 3 %, 5 %, 23,3 % щодо поpiвняльно! групи. Призначення препа-pатiв, що мають антиоксидантну активнiсть, у комплексному лшуванш хворих на онiхомiкоз дало можливють стабiлiзувати процеси ПОЛ.
5. У хворих на ошхомшоз встановлено не-значну лейкопенiю та лiмфопенiю, що не мали достовipного значення. Серед показниюв, якi характеризують клггинну ланку iмунно! системи, виявили вipогiдне зниження вмю-ту Т^мфоципв у бшьшш частит за рахунок CD3+ та CD8+лiмфоцитiв. Знижений piвень 77-супpесоpiв вказуе на потенцiйну важливiсть !х у пiдтpимцi толеpантностi до мшотичних ан-тигенiв у хворих. Достовipне пiдвищення piвня 5^мфоципв та недостовipне зниження вмю-ту ^К-кттин е наслщком тривало! стимуляцi! iмунно! системи мшотичними антигенами.
6. У хворих на ошхомшоз, яю отримували тшьки Тербшафш виявлено вipогiдне шдвищен-ня загального бiлipубiну на 10,3 мкмоль/л, а ак-тивнiсть АлАТ i АсАТ збiльшилася майже вдвiчi, що можемо розглядати як ознаки бiохiмiчного цитол^ичного синдрому, що е ознакою токсичного впливу системних антимшотиюв на печiнку. На пiдтвеpдження цього припущення вказують показники активностi ферменпв АлАТ i АсАТ, що вщповщали референтним значенням у хворих на ошхомшоз основно! групи, яю додатково
отримували гепатопротектор. Рiвень креатишну та лужноï фосфатази у хворих на ошхомшоз був на рiвнi вищих нормальних показниюв.
7. У хворих на ошхомшоз старших вiкових груп у всiх вiддiлах мiкроциркуляторного русла буль-барноï кон'юнктиви виявлено порушення мшроге-модинамiки у формi тдсилення нерiвномiрностi калiбру судин та ]_х звивистостi, особливо венул, меандричноï звивистосп, наявностi мшроаиев-ризм i венулярних сакуляцiй, утворення судинних клубочюв, спазму артерюл i дилатацiï венул зi зни-женням у результатi цього артерiоло-венулярного коефщенгу до 1 : 4 - 1 : 6 та менше. У хворих молодшоï вiковоï групи порушення мшроцирку-ляторного русла мало менш значний характер. Шсля проведення комплексноï терапiï у хворих основноï групи загальнокон'юнктивальний ш-декс знизився у 5,5 разу, що вказуе на адекват-нють призначення у комплекснiй терапiï хворих на ошхомшоз препаратiв, яю покращують стан мiкрогемодинамiки та пiдвищують швидюсть росту нiгтьових пластинок. Максимальний рют нiгтьових пластинок вiдзначено на 30-й день призначення бютину. У хворих основноï групи швидкiсть росту шгтьових пластинок майже
Л1ТЕРАТУРА
1. Айзятулов Р. Ф. Этиология, патогенез, клини-
ка и комплексная терапия микозов стоп, они-хомикозов. Клшчна iмунологiя. Алерголо-пя. Iнфектологiя. 2013. № 8 (67). С. 38 - 42.
2. Абидова З. М., ИкрамоваН. Д. Иммунокорриги-
рующая терапия больных микозом стоп с применением Вобэнзима®. Проблемы медицинской микологии. 2010. Т. 12, № 1. С. 58 - 58.
3. Ахмедова С. Д. Показатели гуморального им-
мунитета у пациентов с микотическим поражением кожи и ее придатков. Медицинские новости. 2014.№ 3. С. 77-79.8.
4. Болотная Л. А., Шмелькова Е. С. «Итракон» в терапии онихомикозов. Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. 2012. № 3 (46). С. 131 - 136.
5. Дюдюн А. Д., Салей Е. А., Полион Н. Н., Горбунцов В. В. Новые возможности местного лечения пациентов с онихомико-зом. Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. 2013. № 2 (49). С. 149 - 153.
6. Дюдюн А. Д., Гладышев В. В., Нагорный В. В.
Оптимизация методологии биофармацевтических исследований при разработке технологии мягких лекарственных форм для терапии дер-матомикозов. Дерматовенерогия, косметология, сексопатология. 2002. № 1-2. С. 13-16.
7. Дюдюн А. Д., Салей Е. А., Полион Н. Н. Ком-
плексное лечение больных онихомикозом. Украшський журнал дерматологи, венероло-
зрiвнялася з показниками ктшчно здорових людей. Одночасно, цей показник у хворих порiв-няльноï групи був майже у два рази нижче вщ показниюв основноï групи.
8. Розроблений комплексний диференцшова-ний метод л^вання хворих на ошхомшоз дозволив отримати високий терапевтичний ефект з нормалiзацiею показниюв ПОЛ, iмунного статусу, стану мшроциркуляторного русла, шдвищен-ням швидкосн росту шгтьових пластинок. За-пропонована терашя дала можливють у хворих на ошхомшоз iз ураженням до трьох шгтьових пластинок (зокрема, кожноï обсягом менше шж 50 %) вщмовитись вщ призначення системних антимшотиюв, а у хворих з ураженням бшьше трьох шгтьових пластинок (кожноï обсягом понад 50 %) скоротити призначення системних антимшотиюв при уражеш шгтьових пластинок стоп i кистей, вщповщно, на 23,0 ± 2,2 i 16,0 ± 1,6 дня. Завдяки виключення з комплексного л^-вання хворих на ошхомшоз системних антимшо-тиюв або зменшення перюду ix прийому постае можливють зменшити або уникнути "х впливу на гепатобшарну систему, а також зменшити фшансове навантаження на пащенпв.
гп, косметологi!. 2015. № 1 (56). С. 115 - 118.
8. Дюдюн А. Д., Сал1й О. А., Пол1он Н. Н., Пол-
ковтков Ю. Ф., Жила I. В. Сучасш аспекти л^вання хворих на ошхомшоз. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2012. № 1-4. С. 201 - 205.
9. Зорин А. Н., Анисимова Е. Н., Савченко А. А., Борисов А. Г., Катцына Г. И. Исследование клеточного иммунитета при онихомикозах с использованием метода Гематофлоу. Проблемы медицинской микологии. - 2015. - Т. 17. № 1. - С. 24 - 27.
10. Киселева Е. П. Новые представления о про-тивоинфекционном иммунитете и защите от грибов. Проблемы медицинской микологии. 2010. Т. 2, № 2. С. 97.
11. Корнишева В. Г., Белова С. Г. К вопросу о целесообразности проведения онихэктомии при онихомикозе у больных с хроническим рожистым воспалением нижних конечностей. Проблемы медицинской микологии. 2016. Т. 18, № 2. С. 80.
12. Кутасевич Я. Ф., Ол1йник I. О., Чеховська Г. С., Гаврилюк О. А. Диференцшна дiагнос-тика псорiатично! ошходистрофп з ошхом> козом та шдшгтьового крововиливу з мела-номою. Дерматолопя та венеролопя. 2014. № 2 (64). С. 71 - 76.
13. Салей Е. А., Дюдюн А. Д., Полион Н. Н. Комплексное лечение больных онихомикозом. Актуальные вопросы дерматологи, венерологи и ВИЧ/СПИД инфекции. Сб. научн.
трудов. Харьков, 2014. С. 173 - 179.
14. СалейЕ. А., Дюдюн А. Д., ГорбунцовВ. В., По-лион Н. Н. Особенности комплексного лечения больных онихомикозом. Проблемы медицинской микологии. 2013. Т. 15, № 2. С. 118.
15. Степанова С. В., Егоров А. А. Препараты выбора при лечении грибковой инфекции у больных с сосудистой патологией. Проблемы медицинской микологии. 2010. Т. 2, № 2. С. 135.
16. Федотов В. П., Дюдюн А. Д., Горбунцов В. В.,
Башмаков Д. Г., Пипкин Я. С., Скорина В. О. Новий тдхвд до системно! етютропно! терапп онiхомiкозiв. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2011. № 1 - 4. С. 59 - 63.
17. Чащин А. Ю., Якубович А. И Онихомикоз и полиморбидность у пожилых. IX Российская научно-практическая конференщя. Санкт-Петербургские дерматологические чтения 29-31 октября 2015. СПб., 2015. С. 197 - 198.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ С ПОЭТАПНЫМ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИМИКОТИКОВ И ПРЕПАРАТОВ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ Салей Е. А., Дюдюн А. Д. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Цель: повышение эффективности лечения больных онихомикозом путем разработки методики комплексной терапии и показаний к ее применению с поэтапным дифференцированным назначением антими-котиков, онихолитиков и препаратов, влияющих на скорость роста и положение ногтевых пластинок и улучшающих состояние микроциркуляторного русла. Материалы и методы. Обследованы и пролечены 70 больных онихомикозом и обследованы 30 условно здоровых лиц. Исследованы комплексно в динамике: общеклинические, биохимические, иммунологические, микробиологические и статистические методы исследования. Результаты и их обсуждение. Разработанный комплексный дифференцированный метод лечения больных онихомикозом позволил получить высокую терапевтическую эффективность и уменьшение рецидивов с нормализацией показателей ПОЛ, иммунного статуса, состояния микроциркуляторного русла и повышением скорости роста ногтевых пластинок. Вывод. Предложенная терапия позволила у больных онихомикозом отказаться от назначения системных антимикотиков или сократить их назначение при поражении ногтевых пластинок стоп и кистей, соответственно, на 23,0 ± 2,2 и 16,0 ± 1,6 дня. Благодаря исключению из комплексного лечения больных онихомикозом системных антимикотиков или уменьшению периода приема их получена возможность уменьшить или избежать их воздействия на гепатобилиарную систему, а также уменьшить финансовую нагрузку на пациентов.
Ключевые слова: антиоксидантная система, диагностика, иммунитет, лечение, микроциркуляция, онихомикоз, перекисное окисление липидов, эффективность.
COMPLEX TREATMENT OF ONYCHOMYCOSIS PATIENTS WITH THE PHASED AND DIFFERENTIATED USE OF ANTIMY-COTICS AND PATHOGENETIC DRUGS
Saley O. A., Dyudyun A. D.
"Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health Care of Ukraine" SI
Purpose: increasing the effectiveness of treatment of onychomycosis patients by developing a method of complex therapy and indications that prior to its application with a phased, differentiated appointment of antimycot-ics, onycholycetes and drugs that affect the growth rate and position of the nail plate and improve the microcir-culatory bed. Materials and Methods. 70 patients with onychomycosis have been examined and treated and 30 conditionally healthy persons have been examined. General clinical, biochemical, immunological, microbiological and statistical methods of research have been investigated complexly in dynamics. Results and Their Discussion. The developed complex differentiated method of treatment of onychomycosis patients has allowed receiving high therapeutic effectiveness, reduction of relapses with normalization of LOI-indices, immune status, state of microcirculatory channel, increase of nail plates growth rate. Conclusion. The proposed therapy make it possible for patients with onychomycosis to refuse the prescription of systemic antimycotics or to reduce their prescription under feet and hands nail plates lesion, respectively, on 23,0 ± 2,2 and 16,0 ± 1,6 days. Due to the exclusion of the systemic antimycotics out of the complex treatment of onychomycosis patients or reduction of their dose, it becomes possible to reduce or avoid their effects on the hepatobiliary system, as well as to reduce the financial burden on patients.
Keywords: antioxidant system, diagnosis, efficacy, immunity, lipid peroxidation, microcirculation, onychomycosis, treatment.
Дюдюн Анатолий Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины».
Салей Елена Анатолиевна - ассистент кафедры кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины». [email protected]
