CC BY
55
УДК 616. 379 - 008. 64 - 053. 2 - 08
КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С.А. Валиуллина, A.M. Султанова
Детская республиканская клиническая больница (главврач - канд. мед. наук Е.В. Карпухин) M3 РТ, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии (зав. - чл.-корр. АНТ, проф. И.Г. Салихов) Казанского государственного медицинского университета
Хронические заболевания исключительно обременительны для медицины. Как управлять хроническим заболеванием, а самое главное - больным? Данные вопросы обсуждались на Международном конгрессе в Женеве в 1994 г., на котором "управление сахарным диабетом" играло важную роль катализатора и модели для специалистов в области других хронических заболеваний (бронхиальная астма, гипертония, ревматологические и неврологические заболевания) [3].
В рамках многоцентрового исследования "Компенсация диабета и осложнения" (ДССТ), проведенного в США с применением интенсифицированной инсулинотерапии, было обнаружено, что понижение уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом (СД) приводит к значительному снижению случаев ретинопатии, нефропатии и нейро-патии. С учетом того, что в большинстве стран затраты на лечение осложнений диабета составляют более 60% средств здравоохранения, направляемых на диабет, снижение распространенности и тяжести осложнений имеет долгосрочное значение не только для больных, но и для общества в целом.
Лечение СД - чрезвычайно сложный долговременный терапевтический процесс. СД требует комплексного подхода: это медициинское наблюдение за пациентом (за метаболическими, офтальмологическими, сердечно-сосудистыми, почечными и неврологическими параметрами); информирование и обучение больных и членов семьи технике домашнего самоконтроля, понимания самого заболевания и необходимости диеты; психологическая поддержка больного с целью формирования "согласия" со своим заболеванием и поддержки достаточной мотивации для здорового образа жизни. Контроль требует мониторинга за образом жизни и может быть достигнут благодаря структурированной и систематической мультидисциплинарной командной работе, основанной на обес-
печении поведенческой и психологической поддержки больного [1, 2].
Многопрофильный подход к СД позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 58%, значительно улучшить его здоровье и обеспечить экономическую эффективность.
Управление СД у детей в Республике Татарстан включает следующие направления:
1. Оказание специализированной медицинской помощи.
2. Проведение дублирующей диспансеризации больных с тяжелой хронической патологией в поликлинике Детской республиканской клинической больницы.
3. Управление этапным оказанием медицинской помощи и реабилитацией детей с данной патологией.
4. Организация работы школ для больных детей и их родителей.
Дублирующая диспансеризация организована в поликлинике ДРКБ. Всех детей, у которых СД выявлен впервые, ставят на учет. Эндокринолог поликлиники расписывает им подробную схему лечения, определяет сроки контрольных осмотров, повторных госпитализаций в ДРКБ и план реабилитационных мероприятий. Создан регистр больных СД типа 1 и 2, который включает данные о каждом больном, позволяющие анализировать в динамике характер течения диабета, своевременно выявлять осложнения путем запланированных по срокам скрининговых мероприятий (определение микроальбуминурии, осмотр глазного дна, исследование ЦИК).
Изучение показателей скрининга дает возможность выявить особенности заболеваемости СД по районам республики и этнической принадлежности, тенденции широтного градиента, пик заболеваемости. Так, в РТ отмечается повышение заболеваемости среди дошкольников, что заставляет обратить внимание на проблемы вакцинации, использования коровьего молока в питании детей первого года, изменения ритма и
условий жизни при посещении детского сада и школы. По данным регистра констатируются пики заболеваемости, что позволяет выделить факторы риска возникновения СД типа 1 (вирусные инфекции, химические агенты и токсины, факторы питания, стресс).
Для качественного ведения и наблюдения за детьми с СД в республике используются алгоритмы этапного оказания медицинской помощи. Главный детский эндокринолог МЗ РТ обучает педиатров республики принципам этапного оказания медицинской помощи больным СД на постоянно действующих семинарах и циклах тематического усовершенствования по неотложной педиатрии, проводимых на базе ДРКБ. Качество медицинской помощи и выполнение приказов оценивается специалистами при выезде на места и при экспертном анализе.
В развитых странах для реабилитации инвалидов создаются школы для родителей и детей. Организация данной формы медицинской помощи обусловлена тем, что полноценный контроль за заболеванием не может быть достигнут без сознательного участия больного ребенка и родителя, которые должны обладать определенным объемом информации о болезни, методах и перспективах ее лечения, способах само- и взаимопомощи в критических ситуациях. Чаще всего неготовность пациента выполнять назначения врача, непонимание своего состояния сводят на нет все усилия врача. Целями обучения больных в подобных школах являются стабилизация течения заболевания, улучшение качества жизни пациентов, снижение количества осложнений и, как следствие, уменьшение затрат на лечение больных [4, 5].
В ДРКБ школа диабета была создана в начале 90-х годов. В ней обучение идет по структурированной программе в три этапа:
Первый этап - обучение ребенка и его родителей в первые дни заболевания. Акцент делается на психологические аспекты, а основной целью занятий является снятие "шока" у больного и родителей. Вселяется убежденность, что "диабет - не болезнь, а образ жизни", который достижим при спокойном и дисциплинированном подходе. Обучение проводится по принципу "можно делать все", но с контролем собственного состояния. На данном эта-
пе больные и родители учатся вести дневник, определять уровень глюкозы в крови, подсчитывать хлебные единицы, рассчитывать время и интенсивность физической нагрузки. Все дети получают бесплатно средства самоконтроля; глюкометр и 50 полосок к нему в месяц, снабжаются шприц-ручками, пен-фильными инсулинами (Татарстан -единственный регион в России, который обеспечивает детей, больных СД, новейшими средствами самоконтроля -глюкометрами "Smart Scan").
Второй этап - повторное обучение, которое планируется при выписке из стационара. Больной и его родители апробируют в домашних условиях полученные знания и, безусловно, возникает целый ряд вопросов. На этом этапе обучение идет по индивидуальному режиму. Совместно с врачом разбираются все непонятные ситуации, оцениваются показатели дневника (самочувствие, фиксированные гипогликемии, показатели глюкозы крови и мочи). Индивидуальные занятия ценны тем, что в их процессе больной и его родители обучаются не только фиксации изменений, но и самое главное, — своевременной и правильной их коррекции. Наш опыт работы в течение 15 лет показал, что самоконтроль является самым трудным для больных, ибо он в их понимании зачастую означает только ведение дневника без изменения образа жизни. Поэтому второй этап - это индивидуальное обучение каждого больного и его родителей.
Третий этап - закрепление знаний. Практика показала, что со временем снижается мотивация необходимости самоконтроля - отсутствует "сигнал тревоги" в виде боли, высокой температуры, коматозных состояний, что успокаивает больного и родителей. Постепенно больные перестают контролировать свое состояние. Кроме того, в подростковом периоде у больного возникает негативная реакция на ограничения "свободы", иногда наступают депрессия, отчаяние, в результате которых они также прекращают самоконтроль. Необходимость повторного обучения обусловлена и малым процентом выживаемости знаний о диабете. Сравнительный тестовый контроль показал, что к концу первого года болезни сохраняется 85% полученных знаний, второго - 67%, третьего - 51%.
Показатели медицинской и экономической эффективности управления СД у детей в Республике Татарстан за 1997—2002 гг.
1997 1998 1999 2000 2001
По
казатели
380 8,9
377
8,0
521 7,8
572 7,2
461
7,5
640 7,7
Число госпитализированных
в ДРКБс СД
средние сроки лечения Число госпитализированных в ДРКБ с декомпенсирован-
ным диабетом, % 140/36,8 120/31,
средние сроки лечения 19,2 16,6
Экономическая эффективность (в руб.) от сокращения сроков лечения больных СД и уменьшения числа больных в
состоянии кетоацидоза в ДРКБ — 22088,8 229499,4 280784,2 572819,1 439895,4
136/26,1 120/21,0 63/13,7 92/14,4 14,5 15,1 14,3 14,3
Третий этап обучения имеет и другую программу - широко обсуждаются все осложнения диабета (специфические и неспецифические) с акцентом на ранних стадиях болезни, когда процесс еще обратим. Подробно разбираются этиология, патогенез, условия возникновения, клинические проявления диабетических нефро-, нейро-, ретинопа-тий, их классификация, методы лечения. Особенностью данной программы является более жесткий подход. Тяжелые формы осложнений (трофические язвы, гангрены, синдром Мориака, синдром Нобекура, слепота) демонстрируются в видеофильмах, слайдах, альбомах. Далее задается вопрос: "Какой путь вы выбираете?" При этом напоминаются примеры с хорошим прогнозом, которые приводились на первых занятиях. Демонстрируются фотографии больных с 1520-летним стажем заболевания; называются имена спортсменов, балерин, ученых, политиков, больных СД типа 1 с детства. Учитывается и стремление подростка к самостоятельности: "Ты сам это решаешь. Ты сам это делаешь. Ты все сможешь сам".
Практика показала действенность и эффективность такого комплексного подхода. Так, несмотря на стабильно большое количество госпитализаций детей с СД в эндокринологическое отделение ДРКБ (см. табл.), более чем в 1,5 раза сократилось число поступающих в состоянии кетоацидоза по сравнению с таковым в 1997 г., в 1,5 раза — число детей с диабетическими ретино- и ней-ропатиями, на 1,2 дня — средние сроки лечения больных СД, в том числе в 1,4 раза - декомпенсированным. Значительно улучшилось их качество жизни: дети с СД могут обучаться в обычных школах, заниматься спортом, самостоятель-
но проводить реабилитационные и профилактические мероприятия, контролировать свое состояние.
Как видно из таблицы, сокращение в ДРКБ длительности лечения больных с СД, сроков их госпитализации, уменьшение числа больных с декомпенсиро-ванной формой заболевания позволили сэкономить за анализируемый период
1746086,9 рублей
Таким образом, наш опыт по управлению СД доказывает необходимость внедрения подобной формы работы, так как позволяет обеспечить медицинскую, социальную и экономическую эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Assal J.P. In: Davidson J.К., ed Clinical Diabetes mellitus: A Problem-Oriented Approach, 2-nd edition. Thieme, New-York; 1991. - P. 703- 716.
2. Assal J.P. In: de Gruyter W., ed. Concepts for the Ideal Diabetes Clinic. Walter de Gruyter, Berlin ® New-York; 1992. - P. 73-87.
3. Assall J.P., Visser A.P. Proceedings of Patient Education 2000. An International Congress on Treatment on Chronic Diseases. 1- 4 June 1994. Patient Educ Couns. 1995. - P. 26.
4. Burns H. In.: Desease Management. Ed. Lil-ley R., Chichester, Engl., 1998. - P. XI-XIII.
5. Drummond M. In: Desease Management. Ed. Lilley R., Chichester., Engl., 1998. - P. 7-17.
Поступила 18.06.04.
MANAGEMENT OF DIABETES MELLITUS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
S.A. Ualiullina, L.M. Sultanova
S u m m a r y
Management of diabetes mellitus in the Republic of Tatarstan includes specialised medical care and prophylactic examinations of children and adolescents with severe chronic diseases at the specialised children's republican clinical hospital, rehabilitation and organisation of patients' schools for the diabetic children and their parents. The effectiveness of this approach proves the need of its introduction into general practice.
