CC BY
13
УДК 616.379-008.64-053.3-06 © Н.Ю. Отто, 2009
Н.Ю. Отто
ПОСЛЕДСТВИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
ГУЗ «Областная детская клиническая больница имени Н.Н. Силищевой», г. Астрахань
Среди осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков кетоацидоз занимает 46%. На долю множественных осложнений (два и более) приходится 50% случаев.
Настороженность участковых педиатров в плане острых и хронических осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков с учетом возрастных особенностей является залогом профилактики, раннего выявления осложнений, своевременного направления пациента на консультацию к эндокринологу, позволяет выбрать оптимальную терапевтическую тактику.
Ключевые слова: дети, сахарный диабет, осложнения, кетоацидоз
N.Yu. Otto
DIABETES MELLITUS COMPLICATIONS IN CHILDREN'S AGE
The article deals with diabetes mellitus complications where ketoacidosis takes the leading place (46%). 50% of all cases may have plural complications (two or more). The prophylactic work of district pediatricians in case of acute and chronic diabetes mellitus complications of 1 type in children and teenagers may be the base for optimal treatment and aid.
Key words: children, diabetes mellitus, complications, ketoacidosis.
В последние годы сахарный диабет в детском возрасте относится к группе социально значимых заболеваний, поскольку осложнения диабета являются, в большинстве случаев, причиной как инвалидности, так и смертности. Скорость, с которой растет заболеваемость, в том числе и осложнения сахарного диабета, можно отнести к разряду заболеваний, угрожающих национальной безопасности. Количество больных с сахарным диабетом во всем мире в 1989-1990 годах составляло 98 млн человек. Уже в те годы ВОЗ назвала сахарный диабет первой неинфекционной эпидемией нашего времени. К 2000 году эта цифра составила уже 160 млн человек, а в 2007 году Генеральный директор Всемирной Организации здравоохранения объявил, что количество больных сахарным диабетом достигло 246 млн человек. К 2025 году ожидается, что 380 млн жителей земного шара будут страдать этим заболеванием. Было отмечено, что сахарный диабет является четвертым заболеванием после ВИЧ-инфекции, туберкулеза и малярии, который стал реальной угрозой для человечества. Каждую 21 секунду на нашей планете появляется новый пациент с сахарным диабетом [1].
Необходимо отметить, что основными причинами смертности служат рано развивающиеся и быстро прогрессирующие осложнения: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, повышение артериального давления, острые нарушения мозгового кровообращения и др. В настоящее время не вызывает сомнения, что единственным способом предотвратить или отсрочить развитие грозных осложнений является ранняя их диагностика [2].
Самая тяжелая форма диабета наблюдается именно у детей и подростков. На 1 января 2006 года всего в России количество детей с сахарным диабетом составило более 30 тысяч: количество детей с сахарным диабетом 1 типа - 16097, подростков - 13956, количество детей с сахарным диабетом 2 типа - 160, подростков - 254. При этом показатель заболеваемости у детей ежегодно увеличивается на 3% у подростков и на 5% у детей дошкольного возраста: по эпидемиологическим данным каждый день выявляется более, чем 200 вновь заболевших маленьких пациентов с сахарным диабетом 1 типа (инсулинзависимой формой заболевания)
[3].
В Астраханской области за 20 лет количество детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа выросло в 2-2,5 раза: в 1984 г. на диспансерном учете состояло 45 детей, в 2004 г. -128 детей, в 2007 г. - 103 ребенка, в 2008 г. - 108 детей. Ежегодно впервые выявленный сахарный диабет 1 типа диагностируется у 13-20 детей.
В настоящее время государство уделяет немалое внимание улучшению качества жизни пациентов с сахарным диабетом. Так, в последние годы на территории Астраханской области используются новые инсулины (аналоги человеческих инсулинов), новые препараты в лечении осложнений сахарного диабета, дети обеспечиваются бесплатно глюкометрами, на протяжении 9 лет работает «школа сахарного диабета».
Целью исследования было изучить эпидемиологию осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа, разработать рекомендации по оптимизации раннего выявления и профилактике осложнений.
Материалы и методы. Проведен детальный анализ медицинской документации (форма 112, форма 003/у) 132 детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, находившихся на обследовании и лечении в 2002-2006 годах в отделении эндокринологии.
В возрастном аспекте на долю детей до 14 лет пришлось 50%, столько же и на подростков. Причем девочек было больше (56%). Причиной госпитализации явилось переосвидетельствование на инвалидность (28%), контрольное обследование (57%), обострение заболевания (15%). Из всех поступивших детей и подростков декомпенсация выявлена у 67,4% (это дети с кетоацидозом и без кетоацидоза, но с гипергликемией и клиническими проявлениями декомпенсации: полиурией, полидипсией, полифагией, потерей массы тела, энурезом).
Удельный вес жителей города в 2 раза преобладал над сельским населением.
Распределение пациентов по стажу заболевания выглядело следующим образом: до 5 лет - 56%, от 5 до 10 лет - 20%, более 10 лет - 7%. Дети с впервые выявленным диабетом составляют 17%.
Таблица 1
Структура острых осложнений сахарного диабета
Нозология Всего (%)
Гипогликемическая кома 1,0
Эпизоды кетоацидоза (без нарушения самочувствия) 25,0
Тяжелый кетоацидоз, в том числе прекома и кома 20,0
Всего кетоацидоза 46,0
Как видно из таблицы 1, первое, ранговое место в структуре хронических осложнений принадлежит поражению органа зрения: ангиопатии сетчатки (изменения в виде сужения артерий, расширения вен, гиперемии и извитости сосудов), ретинопатии, катаракте (29%). Чаще всего это осложнение регистрируется в группе девочек (32,6%). Важно указать, что частота поражения органа зрения не зависит от стажа заболевания. Высокий процент ангиопа-тии сетчатки (24,4%), несмотря на то, что состояние сосудов глазного дна носит обратимый характер (функциональные изменения), косвенно указывает на высокий процент декомпен-сированных детей, что подтверждают данные острых осложнений (табл. 2).
Далее следует нефропатия - 27%. Причем, поражение почек у мальчиков встречается в 2,5 раза чаще. Было отмечено, что поражение мочевой системы растет пропорционально возрасту. У половины обследуемых детей, с целью уточнения функции почек, была диагностирована микроальбуминурия. Результаты исследования позволяют заключить, что поражение нефрона у детей с сахарным диабетом не зависит от стажа болезни и от периода заболевания. Выявлена связь данного осложнения с возрастом, т. е. чаще регистрируется в подростковой группе.
Таблица 2
Структура хронических осложнений сахарного диабета
Нозология Всего (%)
Нефропатия 27,0
Ангиопатия сетчатки 24,4
Диабетический вульвит у девочек 24,4
Гепатоз 18,0
Кардиопатия, миокардиодистрофия 15,0
Дистальная полинейропатия 14,0
Задержка полового развития 6,0
Задержка роста, в том числе, с учетом синдрома Мориака 4,6
Диабетический хейлит 4,6
Ретинопатия 3,4
Остеоартропатия 2,3
Катаракта 1,1
У 1/5 детей с сахарным диабетом диагностирован гепатоз, причем чаще до 14 лет, что возможно, связано с нестабильностью гликемии у детей младшей возрастной группы с частыми гипогликемическими состояниями.
Миокардиодистрофия, кардиопатия и полинейропатия встречались у детей практически с одинаковой частотой. Дистальная полинейропатия чаще выявлялась у мальчиков (19%). Данное осложнение после 14 увеличивалось у мальчиков более, чем в 5 раз. Миокардиодистрофия в 2,5 раза чаще встречалась у девочек (20%), данное осложнение возрастало после 14 лет.
Диабетический вульвит, распространенное неспецифическое осложнение у девочек, чаще диагностировалось до 14 лет (14%).
Множественные осложнения регистрировались у 50% детей (два и более) и чаще встречались у девочек. Также у девочек в 1,5 раза чаще регистрировались острые осложнения (кетоацидоз, кома, прекома).
Несмотря на тот факт, что около 31% пациентов с сахарным диабетом не имеют отклонений в физическом развитии, однако задержка роста встречалась в 4,6% случаях.
Осложнение инсулинотерапии - липогипертрофии, которое ухудшает течение сахарного диабета из-за плохого всасывания инсулина из мест инъекций, в 2 раза чаще встречалась у детей до 14 лет (22%).
Наличие хронической инфекции у пациентов с сахарным диабетом 1 типа остается все еще актуальной проблемой. Так, на долю кариозного поражения приходится 34%, хронического тонзиллита 21%, гастропатологии 18,6%, аденоидных вегетаций 15,1% (рис. 1).
35п 30 25 20 15 '- Ж / Ийййя н 11 11 Ш; ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■- ■ ■ ■-
10 5 -о ЕЗАден □ Хрон оидныее ический1 ¡егетации Ё гонзиллит Е Гастропато 1 Кариес ш логия ж» ШР ■ ■ ■ ■ ■ ■
Рис. 1. Распределение хронической инфекции в группе детей с сахарным диабетом 1 типа
В таблице 3 отображена частота встречаемости инфекционных заболеваний у детей с сахарным диабетом по данным анамнеза. У многих детей имело место сочетание двух и более инфекций. Наибольший удельный вес приходится на ОРВИ и ветряную оспу.
Таблица 3
Распределение инфекционной патологии у детей с сахарным диабетом
Инфекционные заболевания Всего ( %)
ОРВИ 49,0
Ветряная оспа 45,0
Краснуха 11,0
Гепатит 4,6
Фурункулез 3,4
Мононуклеоз 2,3
Скарлатина 2,3
КИНЭ 2,3
Важно указать, что в период эпидемиологического неблагополучия (январь - февраль -период респираторной вирусной инфекции, август - сентябрь - энтеровирусной инфекции) отмечена максимальная манифестация сахарного диабета.
Таким образом, резюмируя вышеизложенное, следует сказать, что вопросы осложнений сахарного диабета у детей остаются актуальными. Для участковых педиатров мы предлагаем основные направления оптимизации раннего выявления и профилактики осложнений сахарного диабета.
1. Следует обращать принципиальное внимание на девочек с сахарным диабетом на предмет острых осложнений (кетоза и кетоацидоза).
2. При каждом амбулаторном осмотре проводить исследование мочи на ацетон методом экспресс диагностики (кетур-тест), даже при отсутствии жалоб, что позволит вовремя направить ребенка к эндокринологу для коррекции инсулинотерапии и избежать как тяжелого кетоацидоза, так и раннее появление хронических осложнений.
3. Лечение ангиопатии сетчатки необходимо начинать с компенсации сахарного диабета: коррекции инсулинотерапии и питания.
4. Необходимо проводить исследование мочи на микроальбуминурию в амбулаторных условиях. Исследование микроальбуминурии необходимо проводить трижды за период от 4 до 12 недель, так как у 5-30% подростков отмечается интермиттирующая микроальбуминурия (МАУ), клиническое значение и прогноз которой неизвестен [5]. Чтобы избежать ложно-положительного результата исследования МАУ, необходимо проводить исследование мочи на фоне компенсации (субкомпенсации) углеводного обмена, исключить высокобелковую диету, избегать тяжелых физических нагрузок, не применять мочегонных препаратов в день сбора мочи, не исследовать мочу на фоне лихорадки, инфекции мочевыводящих путей [6]. Для выявления истиной МАУ необходимы многократные измерения в течение нескольких месяцев. Если МАУ регистрируется дважды за период 6-12 недель, ребенок нуждается в проведении пробы Реберга. Обратить внимание на обследование на предмет нефропатии у мальчиков. Провоцирующее действие на развитие диабетической нефропатии оказывает артериальная гипертензия, гиперсекреция гормона роста, курение [4].
5. После 14 лет у детей с сахарным диабетом 1 типа делать акцент на состояние функции почек.
6. Мальчиков необходимо чаще направлять на осмотр к неврологу для поиска полиней-ропатии. Эндокринологам поликлиник исследовать у детей температурную, болевую, тактильную чувствительности (для этого не нужно дорогостоящих аппаратов).
7. При обследовании детей до 14 лет исследовать функцию печени (УЗИ, биохимическое исследование крови).
8. Обследовать в поликлиниках девочек с сахарным диабетом 1 типа старше 14 лет на предмет миокардиодистрофии (ЭКГ, ЭХО-КС).
9. Высокий процент диабетического вульвита косвенно свидетельствует о декомпенсации у девочек. Необходимо проводить регулярные осмотры у гинеколога, особенно девочек до 14 лет.
10. Осматривать детей на предмет осложнения инсулинотерапии - липогипертрофий в местах введения инсулина, особенно у детей до 14 лет, проводить их лечение с использованием физиотерапевтических процедур и массажа.
11. Проводить своевременную санацию хронических очагов инфекции, обострение которых провоцирует декомпенсацию сахарного диабета.
А закончить хочется цитатой: «Sublata causa tollitur morbus».
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С. Колонка редактора // Диабет. Образ жизни. - 2007. - № 4. - С. 1.
2. Аметов А.С. Колонка редактора // Диабет. Образ жизни. -2008. - № 1. - С. 1.
3. Аметов А.С. Колонка редактора // Диабет. Образ жизни. - 2008. - № 6. - С. 3.
4. Гитун Т.В. Диагностический справочник эндокринолога. - М.: АСТ, 2007. - С. 604. - ISBN 5-17041984-8.
5. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. Сахарный диабет у детей и подростков -М.: Универсум Паблишинг, 2002. - С. 391. - ISBN-5-7736-0032-3.
6. Шестакова М.В., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение. - М.: ГУ ЭНЦ МЗ РФ, 2003. - С. 73.
Отто Наталья Юрьевна, заведующая отделением эндокринологии ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой», Россия, 414045, г. Астрахань, ул. Б. Хмельницкого, 57, кв. 102, тел.: (8512) 33-88-16
