CC BY
26
Medicine
УДК 617.586.1-002.45 DOI 10.21661/r-116143
О.А. Явруян, В.Г. Федуненко
Комбинированное лечение СДС, осложнённой флегмоной стопы
Аннотация
В работе проведён анализ результатов лечения 163 больных с синдромом диабетическая стопы (СДС), осложнённым флегмоной стопы. Больные распределены на 2 группы; контрольная получала традиционное лечение, исследуемой группе выполнялось вскрытие глубокого подошвенного пространства, а во второй фазе местно применялась богатая цитокинами аутотромбоцитарная масса. Результаты исследования подтвердили достоверное снижение сроков лечения и госпитализации больных в стационаре.
Ключевые слова: флегмона стопы, цитокины, аутотромбоцитарная масса.
O.A. Yavruyan, V.G. Fedunenko
Combined diabetic foot infections treatment, complicated by foot phlegmon
Abstract
The article shows the analysis of treatment results of 163 patients with diabetic foot infections, complicated by foot phlegmon. Patients were divided into 2 groups. The control group received traditional treatment and had an autopsy deep plantar space done and then, during the second phase, cytokine-rich autoplatelet concentrate had been applied. The research results confirmed a significant decrease in the duration of treatment and hospitalization of patients in the hospital.
I Keywords: foot abscess, cytokines, autoplatelet concentrate.
Введение
Йиабетическая стопа в современном мире приобретает масштабы эпидемии. Плохая информированность больных сахарным ди-еобходимости не только следить за уровнем сахара, но и вовремя и качественно ухаживать за стопами приводит к развитию инфекционного процесса в последних [2; 4]. Не секрет, что дальнейшее развитие патологического процесса на фоне полинейропатии, макро и микроангиопатии приводит к развитию трофических ран, флегмон и гангрены конечности [2; 3; 5; 9]. Так же, формированию различных язвенных дефектов способствуют не соблюдение больными правил разгрузки стопы после различных малых ампутация стопы. Все эти осложнения в конечном итоге стоят больным потерей конечности, а летальность в послеоперационно периоде колеблется в пределах 6-51% [4; 8; 10].
Как правило, длительному и тяжёлому течению осложнений СДС в значительной степени способствуют
нарушения иммунологической защиты, в частности дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов [7; 9; 11; 14].
Материалы и методы
Нами проанализированы результатов лечения 163 больных с нейропатической и нейро-ишемиче-ской формой СДС, осложнённых флегмоной стопы. Обследовались и лечились больные в соответствии с рекомендациями отделения гнойно-хирургической инфекции института хирургии РАМН им. Вишневского [1; 5; 12]. Возраст больных варьировал от 56 до 78 лет. В среднем 62,7 ± 4,2 года. Стаж сахарного диабета составлял от 2 до 23 лет. В среднем 6,9 ± 4,2 года.
Больные были распределены на две группы. Контрольную группу составили 74 больных, которым выполнялось хирургическое вмешательство, и получали традиционную общепринятую терапию по общепринятым методикам. Исследуемая группа из 89 человек были так же прооперированы, но во второй фазе ране-
Медицина
вого процесса местно 1 раз каждые 2 суток получали цитокинотерапию по разработанной нами методике (патент РФ №2322247 от 20.04.2008). В качестве источника цитокинов использовали аутотромбоцитарную массу, богатую факторами роста, занимающих ключевую роль в репаративных процессах [6; 15].
Больные обеих групп прооперированы по экстренным показаниям. На первом этапе вскрывались в зависимости от локализации патологического процесса клюшкообразными разрезами либо медиальное, либо латеральное подошвенные пространства [1; 13]. У больных исследуемой группы выполняли вскрытие срединного подапоневротического пространства. Тем самым предотвращали дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса по лодыжечному каналу и далее на голень. В послеоперационном периоде все раны велись вторичным натяжением.
Обследование больных проводили клинически, лабо-раторно и инструментально. Выполнялась рентгенография поражённых областей, ультразвуковое исследование глубоких плантарных пространств стопы, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. В раннем послеоперационном периоде по показаниям выполнялась консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о возможных реконструктивных вмешательствах на сосу-
дистом русле. В ходе выполнения работы у 37 больных выполнена баллонная ангиопластика артерий голени.
Так же больные консультированы эндокринологом для коррекции углеводного обмена. Все больные переводились с таблетированных сахароснижающих препаратов на инсулин.
Оценка эффективности лечения проводилась анализом клинических результатов и исследования концентрации фактора роста фибробластов (FGF), а также тромбоцитарного фактора роста (PDGF) в экссудате раны. Клиническую оценку раны проводили с помощью ведения документации по системе MEASURE [2; 8]. Концентрацию FGF и PDGF определяли с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа наборами фирмы DSL(США). При подсчёте результатов использовался фотометр Victor (Wallac, Финляндия) [14; 15].
Результаты
Вскрытие глубокого подапоневротического пространства у больных основной группы, наряду с широким дренированием гнойного процесса стопы позволило уменьшить длительность отёка, гиперемии. Распространение гнойно-некротического процесса на проксимальные отделы стопы с переходом на голень отмечены у 9 больных контрольной группы и у 2 исследуемой.
Таблица 1
Динамика раневого процесса
Показатель, сутки Контрольная группа Исследуемая группа P
Длительность отёка 6,9 ± 0,3 6,2 ± 0,2 < 0,05
Длительность гиперемии 8,4 ± 0,4 7,9 ± 0,2 < 0,05
Появление грануляций 14,7 ± 0,3 12,9 ± 0,3 < 0,05
Пластическое закрытие раны 18,8 ± 0,4 15,4 ± 0,5 < 0,05
Длительность госпитализации 24,6 ± 1,8 19,8 ± 1,3 < 0,05
Динамика содержания факторов роста в раневом экссудате выявило, что на фоне местной цитокинотера-пии отмечалось более раннее их появление в тканях, а в дальнейшем более интенсивное нарастание концентрации у больных исследуемой группы. На 13 сутки концентрация FGF и PDGF была в 2,3 и в 2,5 раз больше соответственно, чем у контрольной группы и составляла 27,3 ± 2,3 пг/мл и 12,6 ± 1,2 пг/мл соответственно.
Таким образом, выполнение на первом этапе лечения флегмоны стопы у больных СДС, дренирования
глубокого срединного пространства значительно снижает риск распространения процесса на проксимальные участки, а также ускоряет переход первой фазы раневого процесса во вторую. А локальное применения во второй фазе раневого процесса цитокинов позволяет сократить время созревания грануляционной ткани, тем самым способствует в ранние сроки выполнить пластическое закрытие раневого дефекта и сокращения сроков пребывания в стационаре.
Литература
1. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой // Сахарный диабет. - Выпуск 6. - 2013; (1s):1-120 [Dedov I, Shestakova M, Aleksandrov A, Galstyan G, Grigoryan O, Esayan R, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV (6th edition). Diabetes mellitus. 2013; (1S):1-120.] doi: http://dx.doi.org/10.14341/ DM20131S1-121
2. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. - М., 2005. - 175 с.
44
Интерактивная наука | 11 • 2017
Medicine
3. Дибиров М.Д. Выбор метода лечения синдрома «Диабетическая стопа» / М.Д. Дибиров, С.А. Терещенко // Медицинский вестник МВД. - 2006. - №4 (23). - С. 12-17.
4. Дибиров М.Д. Комплексное лечение синдрома «Диабетическая стопа» / М.Д. Дибиров, Ф.Ф. Хамитов, С.П. Семитко, Я.И. Якобишвили, Р.У Гаджимурадов, А.В. Прошин, С.А. Терещенко, Ю.И. Рамазанова // Московский хирургический журнал. - 2012. - №4. - С. 12-17.
5. Дибиров М.Д. Профилактика и лечение синдрома «диабетическая стопа» и его осложнений / М.Д. Дибиров, С.А. Терещенко // Медицинский совет. - 2012. - №8. - С. 110-117.
6. Нефёдов В.И. Способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы / В.И. Нефёдов, М.Ю. Штильман, И.П. Чумбуридзе, О.А. Явруян. Патент на изобретение RUS 2322247 16.06.2006.
7. Нефедов В.И. Вакуум-ассистированное лечение больных с синдромом диабетической стопы / В.И. Нефедов, И.П. Чумбуридзе, М.Ю. Штильман, О.А. Явруян // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. - 2014. - №4 (182). - С. 91-93.
8. Пряхина К.Ю. 2-й международный симпозиум «диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» / К.Ю. Пряхина, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2008. - №4. - С. 98.
9. Петрова В.В. Патогенетические и клинические особенности течения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / В.В. Петрова, Ю.А. Спесивцев, В.И. Ларионова, М.В. Егоренков, Г.А. Смирнов, А.В. Ремезов, В.Ю. Чуб // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169. - №2. - С. 121-124.
10. Удовиченко О.В. Эффективность амбулаторного лечения синдрома диабетической стопы в повседневной практике кабинета «диабетическая стопа»: когортное исследование / О.В. Удовиченко, Е.А. Берсенева // Сахарный диабет. - 2014. - №3. - С. 107-112.
11. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. - М., 2010. - 271 с.
12. Удовиченко О.В. Алгоритмы выбора перевязочного материала для лечения синдрома диабетической стопы (на примере повязок фирмы PAUL HARTMANN) / О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2006. -№1. - С. 46-52.
13. Штильман М.Ю. Комбинированное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / М.Ю. Штильман, И.П. Чумбуридзе, О.А. Явруян // Кубанский научный медицинский вестник. -2008. - №6. - С. 106-108.
14. Штильман М.Ю. Некоторые особенности интерлейкинового статуса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / М.Ю. Штильман, И.П. Чумбуридзе, О.А. Явруян // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №3-4. - С. 169-171.
15. Штильман М.Ю. Комбинированная цитокинотерапия при хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы, осложненным флегмоной / М.Ю. Штильман, В.И. Нефедов, И.П. Чумбуридзе, О.А. Явруян // Военно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 330. - №2. С. 70-71.
