CC BY
425
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ДТ
Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона
Мазуренко Е.В.1, Пономарев В.В.1, Сакович Р.А.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 22-я городская клиническая больница, Минск
Mazurenka K.V.1, Ponomarev V.V.1, Sakovich R.A.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Clinical Hospital №2, Minsk, Belarus
Cognitive impairment in Parkinson's disease
Резюме. Когнитивные нарушения могут развиваться уже на ранних стадиях болезни Паркинсона (БП), в 30% случаев они приводят к демен-ции. При БП характерны нарушения внимания, памяти, исполнительных и зрительно-пространственных функций. Своевременная диагностика и лечение умеренных когнитивных нарушений позволяет предотвратить развитие деменции. В статье приведены часто используемые методики нейропсихологического тестирования и представлены методы нейровизуализации для диагностики когнитивных нарушений при БП. Показаны возможности недорогого и безопасного метода нейровизуализации (транскраниальной сонографии) в оценке и объективизации когнитивных нарушений при БП (расширение III желудочка свыше 7 мм свидетельствует о наличии когнитивных нарушений, их прогрессирующем характере), что позволяет своевременно назначить патогенетическую терапию.
Ключевые слова: Болезнь Паркинсона, умеренные когнитивные нарушения, магнитно-резонансная томография, транскраниальная соногра-фия, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная спектроскопия.
Медицинские новости. — 2014. — № 1. — С. 6-11. Summary. Cognitive impairment can develop early in the course of Parkinson's disease (PD), in 30% of cases they lead to dementia. Characteristic features of cognitive impairment in PD are impaired attention, memory, executive and visuospatial functions. Timely diagnostics and treatment of mild cognitive impairment allows delay the onset of dementia. Most commonly used neuropsychological tests and opportunities of neuroimaging techniques in the diagnosis of cognitive impairment are given. The possibilities of low-cost and safe method of neuroimaging - transcranial sonography in the evaluation and objectification of cognitive impairment in PD are shown. Extension of III ventricle over 7 mm, assessed by transcranial sonography,, indicates the presence of cognitive impairment and its progressive character and requires correction of the therapy
Keywords: Parkinson's disease, mild cognitive impairment, MRI, transcranial sonography, positron emission tomography, single photon emission computed tomography, single-photon emission computed tomography, proton magnetic resonance spectroscopy. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 1. - P. 6-11.
В настоящее время диагностика и лечение нейродегенеративных заболеваний представляют собой актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему. Среди клинического спектра этой патологии ведущее место занимают болезнь Паркинсона (БП) и болезнь Альцгеймера. В возрасте старше 65 лет БП страдает 1,8% населения, старше 85 лет - 4,5% [32]. Неврологические проявления БП складываются из сочетания моторных (тремор, ригидность, брадикинезия, постуральная неустойчивость) и немоторных симптомов, которые развиваются после гибели 60-80% нейронов черной субстанции. Установлено, что при естественном старении 5% нейронов черной субстанции погибают каждое десятилетие, а при БП этот процесс идет в 10 раз быстрее, причем массивная гибель нейронов отмечается за 2-3 года до манифестации или на первых этапах развития БП [22]. Приоритетными направлениями современной неврологии являются поиск биомаркеров премоторной стадии БП и максимально ранняя диагностика инвалидизирующих проявлений заболевания.
Когнитивные нарушения, наиболее частые немоторные проявления БП, могут наблюдаться уже на ранних стадиях бо-
лезни, по нашим данным, они отмечаются более чем у 80% пациентов и нарастают по мере прогрессирования заболевания, у трети - развивается деменция, которая исключает возможность самообслуживания. Кумулятивная распространенность деменции оказывается еще значительнее и составляет при БП 75-80%, т.е. не менее чем у 75% пациентов с БП, выживших в течение 10 лет, наблюдается деменция [10]. Риск развития деменции при БП в 4-6 раз выше, чем в среднем в популяции у лиц того же возраста, что является предиктором ранней смертности [10].
Проблема усугубляется тем, что пациенты с БП, как и их лечащие врачи, фиксируют свое внимание на двигательных проявлениях заболевания, упуская из виду исподволь развивающиеся когнитивные нарушения, которые при несвоевременно начатом лечении в большей степени приводят к инвалидизации. При катамнестическом обследовании через год после первого осмотра мы выявили более чем у трети пациентов значительное нарастание когнитивного дефицита без значимого прогрессирования двигательных нарушений при БП. Таким образом, активное выявление пациентов с прогрессирующим когнитивным снижением при Бп, учет основных факторов,
способствующих их нарастанию, а также своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий могли бы существенно уменьшить летальность и инвалидизацию при данной патологии.
Проспективные исследования последних лет выявили демографические и клинические факторы развития деменции при БП. К ним относят поздний возраст начала болезни, выраженность моторных симптомов, предшествующие умеренные когнитивные нарушения (УКН), акинетико-ригидную форму заболевания, наличие постуральной неустойчивости и нарушений ходьбы, эпизоды спутанности сознания, галлюцинозы и другие факторы [10]. В течение последних лет большое значение придается проблеме УКН, промежуточных между возрастными изменениями когнитивных функций и деменцией. Практическое значение УКН определяется тем, что диагностика и своевременное лечение на этой стадии позволяет предотвратить развитие деменции и улучшить прогноз. В настоящее время общепринятыми являются критерии УКН, предложенные R.S. Petersen et al. в 1997 г. и модифицированные в 2004 г. [31].
Критерии диагностики УКН:
• жалобы пациента и/или его близких на снижение когнитивных способностей
Рисунок пациента Ш . с БП
Задание: срисовать рисунок по образцу (субтест «Краткой шкалы оценки психического статуса»).
Рисунок 2 | Рисунок часов пациента В. с БП
Задание: нарисовать часы, расставить все цифры, указать время 10 часов 25 минут.
по сравнению с исходным более высоким уровнем;
• объективное подтверждение когнитивных нарушений с помощью нейропси-хологического тестирования;
• отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, могут быть трудности в сложных видах деятельности;
• нарушения не достигают степени деменции.
Диагностика когнитивных нарушений при БП в клинической практике обычно носит комплексный характер и включает выявление характерных клинических особенностей, выполнение нейропсихологических тестов и проведение нейровизуализации.
Особенности клинических
проявлений когнитивных
нарушений при БП
Наиболее характерными для БП являются нарушения памяти, внимания, зрительно-пространственных и исполнительных («управляющих») функций, в то же время такие «корковые» функции, как речь и праксис длительно остаются сохранными [19, 28]. Отмечается брадифре-ния (человеку требуется больше времени на выполнение нейропсихологических тестов, для перехода с одного этапа интеллектуального процесса на другой), общий уровень интеллекта при этом существенно не страдает. Нарушения
памяти, наблюдающиеся как у впервые выявленных пациентов с БП, так и на более поздних стадиях заболевания, также имеют свои характерные черты. В большинстве случаев память при БП страдает в легкой или умеренной степени, преимущественно отмечается нарушение оперативной памяти: затруднительно прежде всего воспроизведение новых сведений, в то время как полученная ранее информация длительно остается сохранной (в отличие от пациентов с болезнью Альц-геймера). Эффективны приемы опосредованного запоминания (семантическое кодирование, подсказки), которые дают возможность узнавать запоминаемый материал, который пациент с БП не в состоянии активно воспроизвести [1, 3].
Рано развивающиеся при БП зрительно-пространственные нарушения также имеют свои особенности. Затруднено узнавание «зашумленных» штриховкой или наложенных друг на друга изображений (рисунки Поппельрейтера), ориентация по географической карте, копирование и воспроизведение по памяти рисунка, сложных геометрических и объемных фигур (рис. 1). Весьма чувствительным при БП является тест рисования часов (рис. 2), в то время как копирование рисунка часов длительно остается сохранным.
По данным проведенного нами исследования, структура нейропсихологическо-го дефицита обусловлена в первую очередь возрастом пациентов и временем, прошедшим от начала заболевания. В возрасте до 60 лет зрительно-пространственные нарушения отмечены у 9% пациентов, до 70 лет - у 20%, старше 70 лет - у 47%. Изменения зрительно-пространственных функций отмечаются уже на ранних стадиях БП (по нашим данным, выявляются у 30% обследованных в течение первого года после установления диагноза) и в наибольшей степени ограничивают способность человека к самообслуживанию.
Для пациентов моложе 60 лет наиболее характерно нарушение исполнительных функций с преобладанием дефицита внимания и вторичным вовлечением других когнитивных доменов. Степень выраженности и частота возникновения когнитивных нарушений с возрастом нарастают, пациенты с преобладанием тремора над ригидностью имеют меньшую выраженность подкорковых когнитивных нарушений, чем пациенты с акинетико-ригидной формой.
Нейропсихологические тесты
Наиболее часто используемым в клинической практике тестом является одна из самых простых и распространенных
шкал - «Краткая шкала оценки психического статуса» (MMSE, M.F Folstein, S.E. Folstein, 1975) [24]. Эта шкала является «золотым стандартом» для первичного скрининга когнитивных функций и позволяет оценить их общее состояние. Однако MMSE показала свою низкую специфичность в отношении когнитивных нарушений при БП. Так, согласно исследованию E. Mamikonyan et al. синдром УКН был диагностирован у 29,2% (т.е. практически у трети) пациентов с БП, не имеющих когнитивных нарушений согласно MMSE [27]. В проведенном нами исследовании подтверждена низкая выявляемость когнитивных нарушений с помощью MMSE. Учитывая низкую чувствительность MMSE, для диагностики деменции у пациентов с БП рекомендован более строгий норматив - менее 26 баллов (обычно пороговым уровнем для установления деменции является 24 балла).
Исследование подкорковых нарушений проводится с помощью методики «Батарея исследования лобной дисфункции» (FAB, В. Dubois et al., 1999), позволяющей оценить способность к обобщению, беглость речи, программирование двигательных актов и произвольное внимание [21]. Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент, - 18. В последние годы для скрининговой диагностики когнитивных нарушений стала использоваться Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА), которая включает задания на память, внимание, ориентировку, исполнительные функции, абстрагирование, конструктивный праксис, зрительно-пространственное восприятие и номинативную функцию речи. Максимальное значение при оценке по шкале MoCA составляет 30 баллов, 26 и более - считается нормальным [29]. Учитывая, что время, затраченное на тестирование, также имеет большое значение в повседневной практике врача-невролога, необходимо отметить, что тестирование по шкале MMSE занимает 5-7 минут, по шкале MoCA - в среднем 10 минут, однако информативность ее гораздо выше. Шкала показала свою эффективность в диагностике корково-подкорковых изменений и в настоящее время является наиболее часто используемым скрининговым инструментом для диагностики когнитивных нарушений у пациентов с экстрапирамидной и сосудистой патологией головного мозга.
В международных исследованиях также используются три шкалы, разработанные специально для диагностики когнитивных нарушений при БП. К ним относятся:
Рисунок 3
Определение ФА и ИКД в области вентральной, медиальной и каудальной части черной субстанции (данные собственного исследования)
1) «Краткая шкала оценки психического статуса при болезни Паркинсо-на» (Mini-mental Parkinson, FM. Mahieux, F Boller et al., 1995);
2) «Шкала исследования когнитивных функций при болезни Паркинсона» (Assessment of cognition in Parkinson's disease, J. Marinus, M. Visser, N.A. Verwey et al., 2003);
3) «Шкала оценки когнитивных функций при болезни Паркинсона» (Parkinson's Disease Cognitive Rating Scale, J. Pagonabarraga, J. Kulisevsky et al., 2008).
Наиболее полный охват спектра когнитивных нарушений при БП демонстрирует новая «Шкала оценки когнитивных функций при болезни Паркинсона», позволяющая выявить даже незначительно выраженный фронто-субкорти-кальный дефицит [30]. Шкала включает тесты на внимание, память, исполнительные и зрительно-пространственные функции, в том числе тест рисования и копирования часов, а также оценку по субкортикальному и кортикальному дефициту (максимум - 134 балла). Она позволяет выделять лиц с деменцией, синдромом УКН и когнитивноинтакт-ных пациентов. Шкала прошла процесс международной валидизации, однако не является скрининговой, для тестирования пациентов врач затрачивает от 25 до 40 минут, поэтому шкала используется преимущественно для клинических исследований.
Диагностика когнитивных нарушений
с помощью методов нейровизуализации
Современные техники принято делить на методы структурной и функциональной нейровизуализации [16].
Первые (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ), в том числе режим диффузионно-тензорной МРТ и МРТ-морфометрия и транскраниальная сонография) позволяют выявить нейро-анатомические корреляции когнитивных нарушений. Методы функциональной нейровизуализации (по-зитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, протонная МР-спектроскопия и функциональная МРТ) позволяют оценить физиологическую активность головного мозга.
Магнитно-резонансная томография (MPT) и компьютерная томография (KT) в
стандартных режимах имеют ограниченные возможности для определения когнитивных нарушений, однако они являются скрининговыми методами для исключения органического поражения головного мозга иного генеза. МРТ и КТ позволяют выявить неспецифические проявления атрофического процесса, который несколько более выражен у пациентов с БП, чем в среднем в популяции у лиц того же возраста. По данным О.Н. Садиковой, когнитивные нарушения коррелируют с выраженностью атрофии у 65% больных [6]. И.В. Литвиненко полагает, что определяющим в развитии деменции при БП является локализация атрофических изменений, а именно степень выраженности атрофии в височных и затылочных областях мозга [4].
МР-морфометрия позволяет получать данные об объеме различных структур головного мозга на основе анализа Т1-взвешенных МР-изображений с использованием импульсной последовательности градиентного эхо. Могут быть использованы два основных подхода:
- волюметрия областей интереса, т.е. измерение объема отдельных областей мозга посредством выделения зон области интереса (region of interest - ROI) на нативных МР-изображениях с последующим расчетом объемных показателей;
- воксел-базированная морфоме-трия (voxel-based morphometry - VBM) с постпроцессорной обработкой данных с помощью специального программного обеспечения. Существует несколько разновидностей программных приложений, общепринятых во всем мире.
В европейских публикациях в основном используются Statistical Parametric Mapping (SPM), в Великобритании, США и азиатских странах чаще применяется Functional MRl Software Library (FSL). МР-морфометрические исследования демонстрируют у пациентов с деменци-ей при БП наличие атрофии гиппокампа и миндалевидного тела как при ручном способе выделения ROI, так и при проведении воксел-базированной морфоме-трии [15]. Уменьшение размера гиппокампа ассоциируется с нарушением памяти, в том числе у пациентов с синдромом умеренного когнитивного снижения. У пациентов с БП, страдающих деменцией, исследователями отмечено сокращение объема серого вещества в височных долях, включая гиппокамп и парагип-покамп, в затылочной, правой лобной и левой теменной доле [18]. С. Summerfield выявляет атрофию гиппокампа, таламу-са, передней части поясной извилины у дементных пациентов с БП [33]. Данные российских исследователей демонстрируют снижение объемов в орбито-фрон-тальной, средней лобной, средней височной извилинах и затылочной доли у пациентов с деменцией [9].
Диффузионно-тензорная МРТ (ДТ-МРТ) основана на измерении диффузии воды в каждом объемном элементе (вок-селе) изображения, по ориентации эллипсоидов диффузии в вокселах определяют ход нервных волокон. Одним из вариантов ДТ-МРТ является трактография - визуализация ориентации и целостности аксонов in vivo, позволяющая визуализировать пучки нервных волокон, соединяющие различные зоны мозга и локализовать поражения функционально значимых проводящих путей. При анализе ДТ-МРТ также имеют место два подхода. Первый представляет определение изменений фракционной анизотропии (ФА) в областях интереса (ROl), что предполагает построение карт ФА и ручное выделение отдельных значимых структур головного мозга с определением в областях интереса коэффициента ФА и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) (рис. 3.).
При использовании этого подхода в обработке данных (см. рис. 3.) нами была выявлена значимая корреляция между результатами ДТ-МРТ и данными ТКС: сумма ИКД вентральных областей черной субстанции с двух сторон коррелирует с суммарной площадью гиперэхогенности черной субстанции с двух сторон (r=0,69, p=0,001).
Второй подход анализа ДТ-МРТ - использование программ для постпроцес-синговой обработки данных и проведение
группового статистического анализа, который включает постпроцессинговую обработку ДТ-МРТ каждого пациента с помощью компьютерных программ с приведением данных к единому стандартизированному пространству и последующему повоксельному анализу для определения статистически значимых различий между таковыми в группах. Результаты получают в виде изображения скелета ФА, на котором участки трактов со статистически значимым снижением (p<0,05) ФА картируются определенным цветом. У пациентов с БП, страдающих деменцией, выявляется снижение ФА в префронтальной области и мозолистом теле [26].
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) - методика проведения исследования на МРТ -томографе, которая дает возможность in vivo определять биохимические изменения тканей. Изображения получают не в виде привычных для нас «анатомических» срезов, а в виде графика из пиков метаболитов (MP-спектрограммы), отражающего процессы метаболизма ткани. Наиболее часто применяется протонная MPC (1H-MPC) в связи с высоким содержанием водорода в теле человека и наличием сильного радиочастотного сигнала от ядра водорода во внешнем магнитном поле. Для каждой анатомической области головного мозга характерна достаточно стабильная абсолютная концентрации основных метаболитов, которая является постоянной величиной у здоровых людей. Протонная MPC у здоровых взрослых людей позволяет четко визуализировать 7 пиков метаболитов головного мозга [В]. Наиболее выраженными являются пики N-ацетиласпартата (NAA), холина (Cho) и креатина (Cr). Также довольно четко можно обнаружить пик инозитола (Ins), лактата (Lac), глюта-
мата и глутамина (Glx), ГАМК (GABA) [8] (рис. 5).
При одновоксельной 1Н-МР для анализа выбирают только один участок (воксел) мозга. Анализируя состав частот в регистрируемом от этого воксела сигнале, получают распределение пиков метаболитов по шкале химического сдвига. Соотношение между пиками метаболитов в спектре позволяет неинва-зивно оценивать биохимические процессы в ткани.
При мультивоксельной MPC получают МР-спектры для нескольких вокселов сразу. Обработка данных дает возможность построить карту распределения метаболитов в срезе. У пациентов с БП, страдающих деменцией, выявляются регионарные различия в области поясной извилины - снижение соотношения NAA и Cr по сравнению со значениями у пациентов, не страдающих деменцией. Эта тенденция к убыванию показателя NAA/Cr аналогична ранее установленной у пациентов с болезнью Альцгеймера [2].
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) используется с начала 90-х годов прошлого века и позволяет выявлять функциональные изменения, вызванные заболеванием, задолго до появления структурных нарушений. ПЭТ является методом послойной радионуклидной визуализации. В качестве радиофармпрепарата используют радионуклиды, испускающие позитроны, в основном ультракороткоживущие нуклиды, период полураспада которых составляет несколько минут. Распространение этого весьма перспективного метода в клинике сдерживается тем, что ультракороткоживу-щие радионуклиды производят на ускорителях ядерных частиц - циклотронах и работать с ними можно только в том случае, если циклотрон расположен непосредственно в лечебном учреждении, что доступно лишь ограниченному числу медицинских центров. При обследовании пациентов с БП, страдающих деменцией, при помощи ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой выявлено диффузное снижение метаболизма практически во всех отделах коры головного мозга. Выраженность гипо-
метаболизма глюкозы в структурах лобных, теменных, височных и затылочных долей у пациентов с БП, осложненной деменцией, находилась в достоверной корреляционной зависимости от тяжести клинического течения заболевания, измеренной с помощью стандартных ней-ропсихологических тестов [7].
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) является разновидностью эмиссионной томографии и представляет собой диагностический метод, целью которого является получение томографического изображения за счет распределения радионуклидов. В ОФЭКТ применяются радиофармпрепараты, меченные радиоизотопами, ядра которых при каждом акте радиоактивного распада испускают только один гамма-квант (фотон) (для сравнения, в ПЭТ используются радиоизотопы, испускающие позитроны). Большинство исследователей при проведении ОФЭКТ отмечают у пациентов с БП без деменции наличие гипоперфузии лобных долей, у страдающих деменцией также выявляется гипо-перфузия теменных долей [11].
Транскраниальная сонография (ТКС) - это ультразвуковое исследование вещества головного мозга в В-режиме. В настоящее время ТКС используется во всем мире для диагностики экстрапирамидных заболеваний, в первую очередь БП. ТКС вызывает интерес научных исследователей в связи с возможностью выявления потенциального биомаркера премоторной стадии БП - феномена гиперэхогенности черной субстанции (ГЧС). Впервые феномен ГЧС при БП был выявлен немецким нейрофизиологом G. Becker et al. в 1995 г. [12]. ТКС позволяет измерить площадь ГЧС, выявить из-
менения шва мозга, базальных ганглиев, оценивать желудочковую систему. ГЧС наблюдается более чем у 90% пациентов с БП [13]. В настоящее время ГЧС рассматривают как надежный УЗИ-маркер БП на всех стадиях заболевания [14].
Обнаруженные нами корреляции результатов нейропсихологического тестирования и ТКС параметров (суммарная площадь ГЧС с двух сторон и ширина III желудочка имеют обратную корреляционную зависимость с данными нейро-психологического тестирования по всем применяемым шкалам) позволили обосновать новые возможности применения ТКС - для раннего выявления и объективизации когнитивных нарушений при БП. Нами было установлено, что пациенты, имеющие ширину III желудочка более 7 мм в 89% случаев имели когнитивные нарушения (MMSE <28 баллов или FAB <17 баллов) и достоверно отличались от показателей в группе обследованных с шириной III желудочка менее 7 мм. Выявление расширения III желудочка, отражающего начавшийся атрофический процесс в мозге, имеет прогностическое значение. Своевременное выявление расширения III желудочка как признака прогрессирующего атрофического про-
цесса позволяет избежать диагностических и тактических ошибок при лечении пациентов с БП и вовремя назначить патогенетическую терапию. Лечение когнитивных нарушений при БП При выявлении когнитивных нарушений при БП в первую очередь необходима коррекция проводимой патогенетической терапии. До-фаминергические средства (леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов) эффективны для коррекции легких и УКР на начальных стадиях БП. При дальнейшем прогресси-ровании заболевания увеличение дозы дофасодержащих препаратов, необходимое для коррекции двигательных расстройств, оказывается избыточным для дофаминерги-ческих путей, регулирующих когнитивные функции, что нередко усугубляет выраженность когнитивных нарушений, а при деменции может приводить к появлению психотических эпизодов. Доказанный неблагоприятный эффект в отношении когнитивных функций оказывают холинолитические препараты. Холинолитики усугубляют ацетилхоли-нергический дефект, являющийся одним из факторов развития деменции при БП, так как оказывают выраженное неблагоприятное воздействие на память и исполнительные функции, и не должны назначаться для лечения БП пациентам пожилого и старческого возраста [5, 20]. Патогенетически обоснованным для коррекции деменции при БП является назначение ингибиторов холинэстеразы (ривастигмин, донепезил, галантамин) [17]. Необходимо отметить, что при использовании ингибиторов ацетилхолин-эстеразы в некоторых случаях возможно незначительное увеличение тремора, существенного ухудшения двигательных нарушений при этом не выявляется.
В лечении когнитивных нарушений при БП доказал свою эффективность блокатор NMDA-глутаматных рецепторов акатинолмемантин. Глутамат - возбуждающий нейромедиатор, избыток которого наблюдается при БП и способствует повреждению нейронов. Токсическое действие глутамата является важнейшим фактором нейродегенерации. Как недавно выяснили, свойствами блокаторов
NMDA-глутаматных рецепторов обладают также амантадины. Установление антиэксайтотоксического компонента в механизме действия амантадинов вызвало усиление интереса к использованию этого класса противопаркинсонических препаратов в качестве нейропротекто-ров в связи с возможным замедлением прогрессирования болезни. Кроме того, в исследовании Я. 1п2е!Ьегд а1. аман-тадина сульфат (ПК-мерц) показал свое протективное действие на когнитивное снижение при БП [25]. Преимуществом этого препарата является наличие таб-летированной и инфузионной формы. Таким образом, назначая ПК-мерц, у пациентов с БП можно добиться сразу двух целей: уменьшить выраженность моторных симптомов заболевания и улучшить когнитивные функции. Для коррекции психотических нарушений при деменции используются атипичные нейролептики (клозапин) [23], применение типичных антипсихотических средств приводит, как правило, к резкому нарастанию двигательных нарушений. Нет данных, которые убедительно подтверждают эффективность использования ноотропных и вазо-активных препаратов у пациентов с когнитивными нарушениями при БП.
Заключение. Раннее выявление когнитивного дефицита и адекватная коррекция проводимой терапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона. Для выявления когнитивных нарушений на ранних стадиях заболевания и выделения группы пациентов с прогрессирующим когнитивным дефицитом рекомендовано проведение современных методик нейровизуализации, позволяющих объективизировать когнитивные нарушения, прогнозировать их дальнейшее развитие и своевременно назначить патогенетическую терапию.
Работа проведена с поддержкой гранта БФФИ № М13-053.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Захаров В.В. Нарушения когнитивных функций при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003.
2. Карабань И.Н., Рожкова З.З., Карабань Н.В. // Междунар. неврологии. журн. - 2011. - № 6 (44). -С. 46-52.
3. Левин О.С. // Экстрапирамидные расстройства: рук-во по диагностике и лечению. - М., 2002. -С. 125-151.
4. Литвиненко И.В. Болезнь Паркинсона. - М., 2006. - 120 с.
5. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. // СопэШит Ме^сит. - 2002. - № 4. - С. 85-91.
6. Садикова О.Н. // Корреляции клинических, ней-ропсихологических и компьютерно-томографических данных при болезни Паркинсона: автореф.
дис. ... канд. мед. наук : 14.00.13. - М., 1997. - 24 с.
7. Станжевский А.А. Позитронная эмиссионная томография с 1й-фтордезоксиглюкозой в диагностике эпилепсии, нейродегенеративных заболеваний и тревожно-обсессивных расстройств: автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.19. - СПб., 2009. - 41 с.
8. Труфанов Г.Е. Магнитно-резонансная спектроскопия: рук-во для врачей / Под ред. Труфанова Г.Е., Тютина Л.А. - СПб., 2008. - 239 с.
9. ХаймовД.А., ТруфановА.Г., ВоронковЛ.В. и др. // Радиология - практика. - 2012. - № 5. - С. 48-57.
10. Aarsland D, Kuiz M.W. // Brain Pathol. - 2010. -Vol. 20. - P. 633-639.
11. Antonini A., De Notaris R, Benti R. et al. // Neurol. Sci. - 2001. - Vol. 1. - P. 45-46.
12. Becker G, Seufeit J., Bogdahn U. et al. // Neurology. - 1995. - Vol. 45. - P. 182-184.
13. Berg D., Godau J, Walter U. // Lancet Neurol. -2008. - Vol. 7. - P. 1044-1055.
14. Berg D., SeppiK., Behnke S. et al. // Arch. Neurol. 2011. - Vol. 68. - P. 932-937.
15. Bouchard Th.P, Matykhin N, Martin W.R. et al. // Neurobiol. of Aging. - 2008. - Vol. 29. - P. 1027-1039.
16. Brooks DJ. //J. Nucl. Med. - 2010. - Vol. 51. - P. 596.
17. Burn D.I, Emre M, McKeith I.G. et al. // Mov. disord. - 2006. - Vol. 21. - P. 1899-1907.
18. Burton E.J. et al. // Brain. - 2004. - Vol. 127. -P. 791-800.
19. Caviness J.N., Driver-Dunckley E, Connor' D.J. et al. // MovDisord. - 2007. - Vol. 15. - P. 1272-1277.
20. ChoiS.H., Jung TM., Lee J.E. et al. // Neurobiol. of Aging. - 2012. - Vol. 33(7). - P. 1265-1272.
21. Dubois B., Siachevsky A., Lttvan I., Pillon B. // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1621-1626.
22. Fearnley J.M., Lees A.J. // Brain. - 1991. -Vol. 114. - P. 2283-2301.
23. Ferreri F, Agbokou C, Gauthier S. // CMAJ. -2006. - Vol. 175. - P. 1545-1552.
24. Folstein M.F, Folstein S.E., McHugh P.R. // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Vol. 12. - P. 189-198.
25. Inzelberg R., Bonuccelli U., Schechtman E. et al. // Mov. Disord. - 2006. - Vol. 21. - P. 1375-1379.
26. Kamagata K,Yumiko M, Hiroyuki T. et al. // Eur. Radiol. - 2013. - Vol. 23. - P. 1946-1955.
27. Mamikonyan E, Moberg P.J., Siderowf A. et al. // Parkinsonism Relat. Disord. - 2008. - Vol. 30. -P. 226-231.
28. Musiimovic D, Post B, Speelman J.D., Schmand B. // Neurology. - 2005. Vol. 65. - P. 1239-1245.
29. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V. et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2005. - Vol. 53. - P. 695-699.
30. Pagonabarraga J, Kulisevsky J, Llebaria G. et al. // Movement Disorders. - 2008. - Vol. 23. - № 7. -P. 998-1005.
31. Petersen R.S., Touchon J. // Research and Practice in Alzheimer's Disease. - 2005. - Vol. 10. - P. 24-32.
32. RijkM.C., LaunerL.J, BergerK. et al. // Neurology. -2000. - Vol. 54, Suppl. 5. - P. 21-23.
33. Summerfield C., Tolosa E. // Arch Neurol. - 2005. -Vol. 62. - № 2. - P. 281-285.
Поступила 21.11.2013 г.
"МЛ АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
Выяснению роли свободнорадикального окисления в норме и при патологии, а также значению антиокси-дантов в регуляции свободнорадикальных процессов уделяется повышенное внимание. В условиях патологии адекватность взаимодействия про- и антиоксидантных систем нарушается, свободные радикалы накапливаются и вызывают необратимые изменения мембранных липи-дов, белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот, возникает окислительный стресс. Наиболее подвержен развитию реакций окислительного стресса головной мозг. Это обусловлено высоким содержанием в его тканях липидов (около 50% сухого вещества), интенсивностью потребления кислорода (до 50% всего потребляемого организмом), низким содержанием витамина А, трансферрина и церулоплазмина, сравнительно низкой активностью глутатионпероксидазы и каталазы, а также высокой концентрацией ионов двухвалентного железа - важнейшего катализатора окислительных процессов. Каскад ферментативных реакций приводит к множественному повреждению клеточных структур и гибели клетки. С возрастом активность антиоксидантных систем снижается, что может быть причиной ряда заболеваний, в том числе снижения резистентности дофаминергических нигростриарных нейронов при болезни Паркинсона.
В результате мультицентрового плацебо-контроли-руемого исследования эффективности длительного (24 мес.) применения при болезни Паркинсона токоферола (200 усл. ед. в сутки) и депренила не было вы явле но за мет но го сни жения темпа про грес сиро ва-ния бо лез ни в группе пациентов, принимав ших то ко-ферол (исследование DATATOF? 1989).
Создание синтетических антиоксидантов, отличающихся более мощным действием и проницаемостью
- ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
через гематоэнцефалический барьер, стало новым направлением возможности воздействия на антиок-сиданстную систему при патологии головного мозга. К числу таких синтетических препаратов относится Мексидол® (Россия) - производное 3-оксипиридина. По структуре Мексидол является сукцинатом пиридинового основания и имеет сходство с пиридоксином (витамин В6). Мексидол способен повышать энергетический потенциал клетки и уровень макроэргов при различных патологических процессах, обладает гипо липиде миче ским дей ст ви ем, умень шая уро вень об ще го хо ле сте рина и липо про теи дов низ кой плотности и увеличивая содержание липопротеидов вы-со кой плот ности. Ак тива ция Мек си до лом дея тель-но сти иммунной сис те мы опо сре до ванно сни жа ет выра женность сис темной вос па литель ной ре ак ции. Соответственно, препарат повышает резистентность ор га низ ма к дей ст вию раз личных по вре ж даю щих факторов, противогипоксическое и противоише-миче ское дей ст вие, транкви лизирую щее и ан ти-стрессорное действие; ноотропное; вегетотропное; противосудорожное, противопаркинсоническое, антиалкогольное, геропротекторное. Мексидол положительно влияет на выраженность эмоционально-личностных расстройств при болезни Паркинсона, прежде всего депрессии и тревоги. Широкий спектр действия позволяет рекомендовать препарат в комплексной терапии болезни Паркинсона. Как показали наблюдения, требуется 2-3 инфузионных курса в течение года по 10-15 инфузий. Для «закрепления» по лу ченно го по ло жи тель но го эф фек та це ле со образ но на зна че ние таб ле тиро ванной фор мы пре па ра-та в дозе 0,25 г (2 таблетки) 2-3 раза в день в течение месяца.
Катунина Е.А. //Рус. мед. журн. - 2010. - Т. 18,
№ 8. - С.468-470.
