CC BY
26
Таблица 4
Сравнительная характеристика митотической активности в меланомах кожи под действием неоадъювантной химиотерапии
Таблица 5
Лимфоцитарная инфильтрация в меланомах кожи под действием неоадъювантной химиотерапии
Проведенное сравнительное морфологическое изучение меланом кожи под действием неоадъювантной химиотерапии на аутосредах в различных модификациях выявило признаки патоморфоза, наиболее выраженные - в группе с паратуморальной аутоплаз-мохимиотерапии в сочетании с лучевой.
Полученные нами данные согласуются с работами других авторов [13], занимающихся проблемой терапевтического патоморфоза злокачественных опухолей.
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт
Литература
1. Якубовская Р.И. // Рос. онкол. журн. 2000. № 6. С. 42-50.
2. Лужников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека. М., 1977.
3. Белушкина Н.Н., Северин С.Е. // Арх. патол. 2001. Т. 63. № 1. С. 51-60.
4. Лужников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель клетки (апоп-тоз). М., 2001.
5. Белушкина Н.Н., Белецкий И.П. Введение в молекулярную медицину. М., 2004.
6. Аничков Н.М. // Ученые записки СПб. ГМУ им. акад. И.П. Павлова. 1999. Т. VI. № 4. С. 31-40.
7. Непомнящая Е.М., Моисеенко Т.И. // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. 2004. № 1. С. 92-97.
8. Сидоренко Ю.С., Мусиенко Н.В. // Успехи биотерапии в онкологии. Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. Ростов н/Д, 2004. Вып. 2. С. 159-166.
9. Анисимов В.В. Меланома кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения): Автореф. дис ... д-ра мед. наук. 2000.
10. Непомнящая Е.М. Сравнительная характеристика патоморфоза опухолей под действием неоадъювантной химиотерапии на естественных средах в различных модификациях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ростов н/Д, 2002.
11. Clark W.H. et al. // J. Nation. Inst. 1989. Vol. 81. P. 18931904.
12. Day C.L. et al. // Ibid. 1982. Vol. 195. P. 44-49.
13. Галахнин К.А. и др. // Украинский химиотерапевтиче-ский журн. 2000. № 4. С. 8-12.
2 ноября 2006 г.
Вид терапии Митотическая активность, %%
ЭПХТ+лучевая 1,1±0,6
АГХТ+лучевая 1,75±1
Паратуморальная АПХТ+лучевая 0,1±0,01
Вид терапии Лимфоцитарная инфильтрация
ЭПХТ+лучевая 0 - 10 %; 1 - 20; 2 - 10; 3 - 60 %
АГХТ+лучевая 0 - 29,2 %; 1 - 14,6; 2 - 7,5; 3 - 19,5; 4 - 29,2 %
Паратуморальная АПХТ + лучевая 0 - 11,1 %; 1 - 11,1; 2 - 44,4; 3 - 33,4 %
УДК 618.14-00.6.3.04-091
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ САРКОМ ТЕЛА МАТКИ
© 2006 г. Г.А. Неродо, Е.М. Непомнящая, Н.В. Черникова
Under influence of neoadjuvant autohemochemotherapy there occur changes in sarcomas of uterus corresponding to the I—II stages of therapeutic pathomorphosis.
Несмотря на значительные успехи в изучении злокачественных новообразований гениталий, проблема диагностики и лечения сарком тела матки по-прежнему остается нерешенной. Отчасти это обусловлено редкостью данного заболевания: саркомы матки составляют менее 1 % от всех опухолей гениталий, в то время как на долю рака тела матки приходится 1820 % [1].
Саркомы отличаются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, пятилетняя выживаемость больных составляет до 30 % [2], а по данным Н.И. Лазаревой [3-5], не превышает 19,8 %. До 90 % летальных исходов по отношению к общему числу умерших приходится на первые 2 года [6].
К группе сарком относят несколько больших групп злокачественных опухолей, являющихся производными гетерологических эмбриональных зачатков, соединительнотканной и мышечной ткани. Исходным материалом может быть строма слизистой оболочки, элементы сосудов. Более 95 % сарком представлено 3 группами: лейомиосаркома, эндометриальная стро-мальная саркома, гетерологическая мезодермальная смешанная опухоль.
Методика лечения сарком матки в разные годы была различной. Основным методом лечения является оперативный, однако неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют о неадекватном применении у больных саркомами только хирургического лечения. В связи с этим актуальным является вопрос выбора оптимального сочетания различных системных воздействий (химиотерапии и/или лучевой терапии). В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте разработанный в 1982 г. акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко нетрадиционный метод введения химиопрепаратов, а именно аутогемохимио-терапия (АГХТ), был впервые использован в комплексном лечении больных саркомой матки. Для подтверждения эффективности метода АГХТ было использовано множество диагностических критериев. Особенно важным для нас было выявить и изучить терапевтический патоморфоз в опухоли под действием неоадьювантной аутогемохимиотерапии.
Нами исследовано состояние 24 больных, диагноз которым был поставлен на этапе обследования, в связи с чем в комплексном лечении применялась неоадьювант-ная аутогемохимиотерапия, затем проводились опера-
тивное вмешательство, послеоперационная аутогемохи-миотерапия, лучевая терапия (ДГТ) и последующая многокурсовая аутогемохимиотерапия. Метод с применением аутогемохимиотерапии в комплексном лечении больных саркомой тела матки сравнивался с терапией групп больных, подвергшихся только операциям, комбинированному лечению и прошедших хирургическое вмешательство в сочетании с системной химиотерапией.
После оперативного вмешательства проводили морфологическое исследование, оценивали митотическую активность, глубину инвазии, определяли степень злокачественности и патоморфоз опухоли. Степень терапевтического патоморфоза оценивали по классификации, разработанной и предложенной Г. А. Лавниковой [7, 8].
В группу больных, подвергшихся неоадьювантной аутогемохимиотерапии сарком тела матки, вошли 24 пациентки с опухолями различного гистологического строения: лейомиосаркома - 9, эндометриальная стромальная саркома - 8, карциносаркома - 5, смешанная мезодермальная опухоль - 2.
Лейомиосаркома была представлена 9 наблюдениями. Макроскопически определялись белые плотные волокнистые опухолевые узлы размерами от 2 до 10 см в диаметре. Узлы располагались интрамурально (4 наблюдения) и субмукозно (5 наблюдений). В некоторых из них определялись очаги некроза. При гистологическом исследовании основная масса опухоли имела строение лейомиомы, а местами - лейомиосар-комы. Во всех наблюдениях опухоли характеризовались высокой митотической активностью (более 6-7 митозов в 10 полях зрения). Обладали выраженным инвазивным ростом - более '/2 толщины миометра. Глубина инвазии - 5-10 мм. В лейомиоцитах отмечались уродливые полигональные ядра, которые иногда сморщивались; иногда хроматин был диффузно распределен. Цитоплазма светлая, в некоторых полях зрения вакуолизирована. В опухоли встречались немногочисленные очаги некроза. Вокруг опухолевых клеток в строме имелось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани. Морфологические изменения под действием неоадъювантной АГХТ в лейо-миосаркоме представлены на рис. 1.
V : I пмипилг^'
а
М
• >-■.- ..Ах'; ? г .
V - ■ V > . ,
SO « Х »• 4
Рис. 1. Лейомиосаркома тела матки под действием неоадъювантной АГХТ: а — выраженные дистрофические изменения в опухолевых клетках, очаговый фиброз вокруг опухолевых клеток лейомио-
саркомы. Окраска гематоксилином и эозином. х100; б—рыхлая строма, мелкие очаги некроза. Окраска гематоксилином и эозином. х1000; в — очаги некроза и фиброзирования в лейомиосаркоме. Окраска гематоксилином и эозином. х100; г — выраженные дистрофические изменения в опухолевых клетках. Окраска гематоксилином и эозином. х400
Эндометриальная стромальная саркома (8 наблюдений) была представлена полиповидной формой, опухоль имела размеры от 4 до 7 см в диаметре с обширными очагами некроза и кровоизлияний. При гистологическом исследовании во всех наблюдениях эн-дометриальные стромальные саркомы были высокой степени злокачественности. В мелких гиперхромных ядрах отмечались митозы (3-5 и более) при подсчете в 10 полях зрения. Опухолевые клетки инфильтрировали миометр, проникая между лейомиоцитами. Глубина инвазии была больше / толщины стенки миометра, составляя 4-10 мм. При этом вокруг клеток цитоген-ной стромы определялось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани и отграничение опухолевого инфильтрата от рядом лежащих клеток миометра. Очаги некроза были немногочисленны. В отдельных клетках имелись выраженные признаки кариопикноза, кариорексиса. То есть, в эндометриальной стромаль-ной саркоме отмечались явления терапевтического патоморфоза 1-11 степени (рис. 2).
Рис. 2. Эндометриальная стромальная саркома под действием неоадъювантной АГХТ: а — без лечения (соскоб из полости матки). Опухоль представлена мелкими опухолевыми клетками. Окраска гематоксилином и эозином. х400; б — то же наблюдение.
Соскоб из полости матки. Импрегнация серебром по методу Донскова в модификации Гаевской. х400; в — очаговый фиброз под действием неоадъювантной АГХТ. Дистрофические изменения
в опухолевых клетках. Окраска гематоксилином и эозином. х400; г — очаговый фиброз вокруг клеток эндометриальной стромальной саркомы. Окраска гематоксилином и эозином. х400
Группа карциносарком составила 5 наблюдений. Опухоли были высокой степени злокачественности, обладали глубоким инфильтративным ростом - более / толщины стенки миометра. Глубина инвазии составляла 10 мм. Железистый компонент опухоли был представлен умеренно дифференцированной аденокарци-номой. Как в эпителиальном, так и в саркоматозном компонентах опухоли отмечались выраженные некро-биотические и дистрофические процессы: кариопик-ноз, кариорексис, кариолизис, цитолизис. В опухоли имелись немногочисленные очаги некроза. Местами вокруг опухолевых клеток как карциноматозного, так и саркоматозного компонентов определялось развитие рыхлой и более плотной волокнистой соединительной ткани, представленной пучками коллагеновых волокон. Саркоматозный компонент в карциносаркомах был представлен лейомиосаркомой с выраженными некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках (кариопикноз, кариорексис, ци-толизис). В одном наблюдении в саркоматозном ком-
1
б
г
поненте определялись крупные гиперхромные клетки полигональной формы с некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках. Некоторые поля клеток саркоматозного компонента
были ограничены прослойками коллагеновых волокон. Очаги некроза немногочисленны. Морфологические изменения под действием неоадъювантной АГХТ в карциносаркоме представлены на рис. 3, 4.
Рис. 3. Карциносаркома тела матки под действием неоадъювантной АГХТ: а - выраженные изменения в раковых клетках (кариопикноз, кариорексис, цитолизис). Окраска гематоксилином и эозином. х400; б - саркоматозный компонент. Дистрофические изменения опухолевых клеток. Миксоматоз межуточного вещества. Эктазия и полнокровие сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. х400; в - полиповидная форма карциносаркомы. Эктазия и полнокровие сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. х100; г - умеренно дифференцированная аденокарцинома, отек межуточного вещества. Дистрофические изменения в карциноматозном и саркоматозном
компонентах опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х400
ш
I»
» '"« . -
I . » *» I
ь % г, ч* Л
• *А Ы
»• ' Л 'I '
, . '¿- I?' ™
^ Vit ' i'Ä
л -* * цI VV 1 • »•
l , у;
> »r
1 ■W
ттш<
CIV
r . > i
W
б
Рис. 4. Карциносаркома тела матки под действием неоадъювантной АГХТ: а - дистрофические изменения в раковых клетках. Рыхлая соединительная волокнистая ткань вокруг полей раковых клеток. Опухолевые клетки отграничены прослойками коллагеновых волокон. Окраска гематоксилином и эозином. х400. б - саркоматозный компонент опухоли. Крупные полигональные дистрофически измененные клетки. Очаговые фиброзные тяжи вокруг опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х400. в - выраженный фиброз
вокруг железистого компонента опухоли. В раковой железе - дистрофические изменения. Окраска гематоксилином и эозином. х400. г - карциноматозный и саркоматозный компоненты с выраженными дистрофическими изменениями. Саркоматозный компонент представлен атипичным гиалиновым хрящом. Окраска гематоксилином и эозином. х400
Таким образом, проведенное морфологическое исследование сарком тела матки под действием неоадь-ювантной аутогемохимиотерапии показало, что в опухолях имеются изменения в виде некробиотических и дистрофических процессов. Установлено, что в саркомах тела матки эти изменения наступают вне зависимости от гистологического строения. Полученные данные позволяют говорить о терапевтическом пато-морфозе 1-11 степени, происходящем в саркомах тела матки под действием неоадъювантной АГХТ. Обнаруженные морфологические изменения коррелировали с клинической картиной заболевания.
В случаях установления диагноза саркомы тела матки до операции лечение целесообразно начинать с неоадьювантной аутогемохимиотерапии.
Данная методика позволила улучшить общую 5-летнюю выживаемость для всех стадий и составила 78 %, тогда как при использовании только оперативного лечения она составила 10, а при комбинированном - 49 %. У больных, прошедших комплексное лечение с использованием АГХТ, было получено наименьшее количество рецидивов при всех стадиях -14,9 %, а наибольшее только при оперативном лечении - у 80 % при всех стадиях.
Полученные клинические результаты позволяют сделать вывод о том, что метод аутогемохимиотерапии обладает выраженной эффективностью и может быть рекомендован для неоадъювантного лечения больных саркомой тела матки.
Литература
ьялова С.Л. Избранные лекции по кли-
1. Чиссов В.И., нической онкологии. М., 2000.
2. Сидоренко Ю.С. Аутогемохимиотерапия. Ростов н/Д, 2002.
3. Fuith Lothar C. et al. // Cancer. 1990. Vol. 65. № 5. P. 12281231.
4. Лазарева Н.И. Саркомы матки: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1994.
5. Лазарева Н.И. Злокачественные мезенхимальные опухоли женских половых органов (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003.
6. Бохман Я.В., Урманчеева А.Ф. Саркомы матки. СПб., 1996.
7. Лавникова Г.А. // Морфология злокачественных опухолей человека после комплексного лечения. Обнинск, 1974. С. 11-16.
8. Лавникова Г.А. // Вестн. академии мед. наук. 1976. № 6. С. 13-19.
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт
2 ноября 2006 г
а
в
г
