CC BY
13
Р. П. Маликова, Б. Б. Аханова, А. В. Коковин, В. Д. Клименко, Б. К. Джолдасбаева ЭЙЕЛДЕРДЕ МЕНОУЗ1Л1СТЕН КЕЙ1Н АРТЕРИАЛДЬЩ ГИПЕРТЕНЗИЯНЫ ЕМДЕУДЕ БИСОПРОЛОЛДЬЩ МУМК1НД1КТЕР1
бйелдерде менопаузадан кейiн артериалдык гипертензияны емдеуде кардиоселективтi бисопро-лолдыч ß-адреноблокаторынч (конкор, «Никомед») тиiмдiлiгi зерттелдi. Бисопрололмен терапия фонында 8 апта шнде амбулаториялык жардайларда максатты АД жету жиiлiгi 78,6% курады, миокард ишемиясыныч суммарлык узактыры эпизодтарыныч кемуi байкалды.
М. Г. Чеснокова, К. В. Митрофанов, И. С. Азизов, В. И. Демченко
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Омская государственная медицинская академия, Карагандинский государственный медицинский университет
Раннее выявление заболеваний органов мочевой системы имеет важное значение для своевременного лечения, предупреждающего развитие хронической почечной недостаточности. По литературным данным, инфекция мочевой системы (ИМС) встречается у детей в возрасте до 11 лет с частотой 1,1% у мальчиков и 3% у девочек [1, 2]. У детей до 1 года отмечается несколько иная ситуация, когда частота данной патологии, включая пиелонефрит, выше у представителей мужского, чем женского пола, в связи с ролью обструктивных уропатий, которые у мальчиков проявляют себя ранее [3]. Обструк-тивные уропатии как основа для возникновения микробно-воспалительных изменений в органах мочевой системы связаны с наличием анатомических аномалий развития почек и/или органов мочевыведения [2, 3].
Врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% всех случаев врожденных аномалий различных органов и систем. Выделяют группу пороков, при которой основным клиническим синдромом оказывается обструктивный пиелонефрит, а также группу аномалий развития органов мочевой системы, которая выявляется случайно при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании [4].
Вторичный обструктивный пиелонефрит с наличием метаболических расстройств у ребенка является наиболее частым вариантом микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы. Развитию пиелонефрита способствует также пузырно-мочеточниковый рефлюкс [2, 5].
Вместе с тем исследования, проведенные авторами, показывают, что при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря микробно-воспали-тельный процесс в почках часто носит торпид-ный характер, при этом в качестве уропатогенов выступают уреаплазмы [6, 7].
У большинства детей с пиелонефритом отмечаются метаболические нарушения. Частыми
клиническими проявлениями дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой крисгаллу-рией/оксалатной нефропатией являются гематурия и/или протеинурия [1, 8].
Возбудителями инфекций мочевыводящей системы детей являются различные микроорганизмы, но чаще всего в этиологии цистита и пиелонефрита преобладают энтеробактерии, в частности, кишечная палочка Е. соП [8]. В то же время при инфекциях нижних отделов урогениталь-ного тракта у детей возростает роль микроорганизмов, обладающих выраженным персистирую-щим свойством - Мусор^та sрр., игеар^та urealyticum. Установлено, что человек является естественным хозяином 13 видов микоплазм, и возможными возбудителями инфекцией мочевы-водящей системы могут являться М. hominis, М. fermentans. Вопрос о роли в этиологии ИМС ми-коплазм остается нерешенным из-за широкого распространения этих микроорганизмов и их частого выявления у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Мнения исследователей по этому вопросу расходятся.
Цель работы - клинико-микробиологичес-кий анализ обследования детей с дисметаболиче-ским нефритом, осложненным инфекцией моче-выводящей системы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено микробиологическое исследование мочи 92 детей, обследованных в поликлиническом отделении нефрологии ДКБ №4 г. Омска за 2009-2010 гг. Изучена структура заболеваемости обследованных детей (табл. 1).
Микробиологическое исследование включало в себя количественный микробный посев мочи с дальнейшей видовой идентификацией выделенных микроорганизмов и определением их антибиотикочувствительности, а также выявление микоплазм и уреаплазм. Группу сравнения составили 58 детей с инфекцией мочевыводящей системы. Проведено микробиологическое исследование 70 образцов мочи с целью выявления микробного роста и определения степени наличия бактериурии, а также индикации микоплазм и уреаплазм, в 45 случаях - 1-кратное, в 12 случаях - 2-кратное, в 1 случае - З-кратное. Обследованные дети принадлежали к различным возрастным группам.
I группу составили дети до 1 года (11 человек, из них 5 мальчиков и 6 девочек). Исследовали 13 проб мочи, от 2 детей соответственно 2-кратно и З-кратно. II группу обследования составили дети от 1 до 3 лет (18 детей, из них 13 де-
Таблица 1.
Структура заболеваемости обследованных детей
Нозологическая форма Количество обследованных больных
абс. %
Дисметаболический нефрит с ИМС 23 25
Инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит 58 63,04
Анатомические аномалии органов мочевой системы 11 11,96
Всего 92
вочек, 5 мальчиков), от которых получена 21 проба мочи для исследования. В 4 случаях исследование проводилось 2-кратно. В Iii группу вошли 7 детей от 3 до 5 лет (6 девочек, 1 мальчик), от которых исследовано 8 проб мочи. IV группа обследованных детей с ИМС была представлена 6 детьми (5 девочек, 1 мальчик) в возрасте от 5 до 10 лет (9 проб мочи). V группу составили 16 детей от 10 до 18 лет (9 девочек, 7 мальчиков), у которых проведен микробиологический анализ 19 образцов мочи, в 3 случаях изучение осуществляли 2-кратно.
Выявление условно-патогенных микроорганизмов в моче осуществляли бактериологическим путем, засевая ее на соответствующие питательные среды, дальнейшая идентификация микроорганизмов проводилась в соответствии с Приказом Минздрава СССР № 535 от 22. 04. 1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли согласно Методическим указаниям МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (М., 2004).
Исследование на микоплазмы и уреаплаз-мы осуществлялось на специальных диагностических средах, предназначенных для индикации в пробах клинического материала - мочи с определением титра.
В работе использовали жидкие питательные среды (среды для индикации аргининзависи-мых, глюкозоферментирующих микоплазм, а также среда для выявления уреаплазм). Для проведения посева использовали первую порцию мочи
обследованных детей с ИМС, которую центрифугировали и после ресуспендирования осадка, засевали в небольшом количестве (0,1 мл) на питательную среду. Засеянные пробирки помещали в термостат и инкубировали при температуре 37 С° в течение 48 ч.
Определение титра микоплазм. Перед постановкой в термостат из пробирки с засеянной средой переносили (0,2 мл) во 2 пробирку с двумя миллилитрами среды для индикации уреаплазм. После 48 ч инкубирования в термостате при температуре 37С° устанавливали титр микоплазм. При изменении цвета среды только в одной пробирке титр микоплазм расценивался как менее 10 000 цветообразующих единиц (ЦОЕ), при изменении цвета в обеих пробирках отмечали титр, равный или более 10 000 ЦОЕ. Диагностическое значение при оценке результатов имели случаи выявления микоплазм в титре, равном или более 104 ЦОЕ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных детей с аномалиями развития мочевыводящей системы на фоне отсутствия уреаплазм выявили микоплазмы, принадлежащие к виду М. hominis в титре 105 ЦОЕ, результат бактериологического исследования в одном случае оказался положительным в 27,3% случаев - высевались энтеробактерии, принадлежащие к виду Е. аgglоmегаns, Е. соП в концентрации 105 микроорганизмов.
При обследовании 23 детей с диагнозом дисметаболического нефрита, осложненного ИМС, микоплазмы и уреаплазмы встречались в 4,34% случаев, положительный результат микробиологического исследования отмечался в 13,04% случаев - высевались энтеробактерии, принадлежащие к видам C. freundii и Е. адд1оте-
Таблица 2.
Микробиологическое исследование мочи детей различных групп обследования
Диагноз Обследовано детей Результаты микробиологического исследования бакпосева
бакпосев микоплазмы уреаплазмы
абс. % абс. % абс. %
Дисметаболический нефрит с ИМС 23 3 13,04±7,02 1 4,34±4,2 1 4,4±4,2
Анатомические аномалии органов мочевой системы 11 3 27,27±13,42 2 8,69±8,5 - -
Инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит 58 23 39,65±6,4 14 24,14±5,6 11 18,97±5,1
Всего 92 29 31,52±43 17 18,47±4,04 12 13,04±3,2
rans. Во всех случаях устанавливали степень бак-териурии 105 микроорганизмов в 1 мл мочи. Необходимо отметить, что в 1 случае при исследовании мочи детей с дисметаболическим нефритом выявлены дрожжеподобные грибы, принадлежащие к виду Candida albicans, в концентрации 105 микроорганизмов в 1 мл мочи.
Группу обследования составили 58 детей с инфекцией мочевыводящей системы, от которых исследовали 70 образцов мочи с целью выявления микробного роста и определения степени наличия бактериурии, а также индикации мико-плазм и уреаплазм (табл. 3).
В группе детей до 1 года положительный результат бактериологического посева мочи установлен в 3 случаях, при этом выявляли такие микроорганизмы, как C. freundii, S. saprophyticus, Е. agglоmerans со степенью бактериурии 104,105,106 КОЕ/мл. Характерно, что в 2 случаях при отрицательном первичном микробиологическом исследовании мочи установлен положительный результат вторичного микробиологического посева - высевались микроорганизмы Е. agglоmеrans и Е. соП в концентрации 105 КОЕ в 1 мл мочи. В этой группе детей определили мико-плазмы (М. hominis и М. genitalium) и уреаплазмы в 3,45 и 5,17% случаев.
При обследовании детей от 1 до 3 лет в 13,79% случаев отмечали микробный рост, в 6 случаях идентифицировали Е. соП со степенью бактериурии 105, в 1 случае - Е. соП со степенью бактериурии 104, а также выделяли S. epidermidis в концентрации 105 КОЕ в 1 мл мочи.
В 1 случае при оценке контроля эффективности проведенного лечения отмечалось упорное выявление микроорганизма Е. coli в концентрации 105 микроорганизмов в 1 мл мочи. В 2 случаях в ходе лечения отмечались эрадикация выявленных уреаплазм и дальнейшая идентификация уропатогена Е. соП в концентрации 105 и 104 соответственно. Микоплазмы (М. hominis) и уреаплазмы определяли в 1,7 и 6,9% случаев соответственно.
При микробиологическом исследовании мочи детей от 3 до 5 лет в 6,89% случаев выявлен уропатоген Е. соП, при этом установлена степень бактериурии 104 и 105 микроорганизмов в 1 мл мочи. Следует отметить, что в 1 случае при первичном обследовании идентифицировали Е. с1оасае в концентрации 105, в контроле лечения
устанавливали энтеробактерии другого вида С. freundii, выявляемые также в диагностически значимой концентрации 105 микроорганизмов в 1 мл мочи.
В 1 случае при лечении инфекции мочевы-водящей системы наблюдали последующую замену уропатогена Е. с1оасае, выявленного в концентрации 104, на Е. соП со степенью бактериурии 105 микроорганизмов в 1 мл мочи, характерно, что во второй раз обследования выявляли уреаплазмы в титре 105 ЦОЕ. Среди микоплазм устанавливали только вид М. hominis в 5,17% случаев, уреаплазмы - в 3,45% случаев.
Микробиологическое изучение мочи детей от 5 до 10 лет также установило низкое выявление уропатогена S. epidermidis (3,45% случаев), установленного в концентрации 104 КОЕ в 1 мл мочи. При проведении повторного микробиологического посева определяли полную эрадикацию уропатогена.
Необходимо отметить, что при микробиологическом исследовании мочи детей в возрасте от 10 до 18 лет выявили наиболее высокую бактериальную высеваемость (10,34%) и индикацию уреаплазм (10,34%).
Обследовано 10 детей, у которых дисмета-болический нефрит сопровождался ИМС, в 1 случае микробиологическое исследование мочи проводилось дважды. В результате микробиологического изучения мочи в 1 случае отмечался высев микробной ассоциации, которая была представлена энтеробактериями, принадлежащими к виду С. Freundii, в концентрации 105 КОЕ, а также дрожжеподобными грибами рода Сandida, принадлежащими к виду С. albicans, выявленных в концентрации 105 КОЕ. В 1 случае выявляли уреаплазмы и микоплазмы (М. genitalium) в титре 105 КОЕ.
ВЫВОДЫ
1. При одновременном выявлении микоплазм и/или уреаплазм в титре 105 ЦОЕ и положительном результате бактериологического посева мочи, считать диагностически значимую бактериурию, сопровождающуюся степенью титр 104 КОЕ в 1 мл мочи.
2. При выявлении уропатогена в моче детей с инфекцией мочевыводящей системы в концентрации 104 необходимо повторное бактериологическое исследование.
3. При наличии признаков воспаления
Таблица 3.
Микробиологическое исследование мочи детей с инфекцией мочевыводящей системы
Возраст Обследовано детей Бакпосев Микоплазмы Уреаплазмы
От 1 мес. до 1 г. 11 3 (5,17) 2 (3,45) 3 (5,17)
От 1 г. до 3 лет 18 8 (13,79) 1 (1,72) 4 (6,89)
От 3 до 5 лет 7 4 (6,89) 3 (5,17) 2 (3,45)
От 5 до 10 лет 6 2 (3,45) 1 (1,72) 2 (3,45)
От 10 до 18 лет 16 6 (10,34) 1 (1,72) 6 (10,34)
Всего 58 23 (39,65) 14 (24,14) 11 (18,97)
уринарного тракта ребенка, выявляемых в результате общего анализа мочи (лейкоцитурия, протеинурия), считать диагностически значимым титр 104 КОЕ в 1 мл мочи.
4. При положительном результате бактериологического исследования мочи, выявляющим степень бактериурии 104 КОЕ в 1 мл мочи, в результате антибиотикотерапии происходила полная эрадикация уропатогена. При установлении степени бактериурии 105 КОЕ лечение не всегда было эффективным после 1 курса лечения и сопровождалось выявлением микроорганизмов при повторном микробиологическом исследовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малкоч А. В. . Инфекция мочевой системы у детей Леч. врач 2011; 9: 14-16.
2. Shiraishi K, Yoshino K, Watanabe M, Matsu-yama H, Tanikaze S. Risk factors for breakthrough infection in children with primary vesicoureteral reflux. J. Urol. (The Journal of urology) 2010; 183 (4): 1527-1531.
3. Jacobsson B., Esbjorner E., Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary
tract infection. Pediatrics 1999; 104 (2): 222-226.
4. Poole C. The use of urinary dipstix in children with high-risk renal tracts. Br J Nurs. 1999; 8: 512516.
5. Hansson S., Bollgren I., Esbjorner E. et al. Urinary tract infections in children below two years of age: a quality assurance project in Sweden. The Swedish Pediatric Nephrology Assotiation. Acta Pae-diatr. 1999; 88 (3): 270-274.
6. Nuutinen M., Uhari M., Murphy M.F.et al. Clinical guidelines and hospital discharges of children with acute urinary tract infections. Pediatr Nephrol. 1999; 13 (1): 45-49.
7. Reddy P.P., Redman J.F. The management of childhood urinary tract infections. J Ark Med Soc. 2002; 99 (5): 156-158.
8. Baraff L.J. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. 2000; 36 (6): 602-614.
9. American Academy of Pediatrics: Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics. 1999; 103: 843-852.
M. G. Chesnokova, K. V. Mitrofanov, I. А. Azizov, V. I. Demchenko CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL ANALYSIS OF THE SURVEY OF CHILDREN WITH URINARY TRACT INFECTIONS
The authors, conducting their own investigation and concluded that while the identification of mycoplasmas and/or ureaplasmas in titer of 105 and a positive result TSOE urine culture, considered as diagnostically significant bacteriuria, accompanied by the degree of titre 104 CFU in 1 ml of urine. In identifying uropathogens in the urine of children with urinary tract infections in the concentration of 104 should be repeated bacteriological examination. With signs of urinary tract inflammation child, identified as a result of a general analysis of urine (Pyuria, proteinuria), considered diagnostically significant titer of 104 CFU in 1 ml of urine.
М. Г. Чеснокова, К. В. Митрофанов, И. С. Азизов, В. И. Демченко
ЗЭР ШЫРАРУ ЖУЙЕС1 Ж¥КПАСЫНА ШАЛДЫККАН БАЛАЛАРДЫ ЗЕРТТЕУДЩ
КЛИНИКО-МИ КРОБИОЛОГИЯЛ Ы К ТАЛДАУЫ
Макала авторы e3i жYргiзген зерттеулердщ нэтижеанде микоплазманы немесе уреаплазманы 105 тус курушы бiрлiктер титрында жэне зэрдщ бактериологиялык белшепнщ оч нэтижеанде 1л зэрде 104 КОЕ титр дэрежеамен журе™ бактериурияны бiр сэтте аныктаран жардайда диагностикалык мачызды деп санау кажет деген корытынды жасаран. Балалардыч зэршде 104 концентрациясында зэр шырару жYЙеdнiч инфекциясымен урпатоген аныкталран жардайда кайталап бактериологиялык зерттеу етюзу кажет. Бала зэршщ жалпы анализi (лейкоцитурия, протеинурия) нэтижеанде аныкталатын уринарлык тракта бар болран жардайда 1л зэрде 104 КОЕ титр диагностикалык мачызды деп саналуы кажет.
