CC BY
16УДК 616.992.282
клиникоЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАНДИДОЗА ГЕНИТАЛИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН
Букетова А.Б.*, Шурпицкая О.А., Выборнова И.В., Григорьева Л.Г.**, Шестакова Т.И.**, Абакумова Н.М.**, Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н.
НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина,
ГОУ СПб ДО МАПО; *СПб ГМА им. И.И. Мечникова; **Инфекционная больница № 30 им. С.П. Боткина, Санкт-Петербург, Россия
© Коллектив авторов, 2007
Представлены данные о частоте кандидоза гениталий (КГ) у женщин с ВИЧ-инфекцией, видовом составе возбудителей и их чувствительности к азоловым препаратам. Рассмотрены клинико-лабораторные особенности КГ у ВИЧ-инфицированных женщин. При обследовании 115 ВИЧ-инфицированных женщин КГ диагностирован у 51 пациентки (43%). У ВИЧ-инфицированных небеременных женщин выявлен преимущественно хронический рецидивирующий кандидоз гениталий с нетипичной (стертой) клинической картиной У ВИЧ-инфицированных беременных женщин преобладал острый кандидоз гениталий с типичными жалобами и характерной клинической картиной. Основными возбудителями КГ были Candida albicans (57%) и С. glahrata (27%) Чувствительными к флуконазолу были 86% изолятов грибов, резистентные штаммы не выявлены. Умеренно чувствительными оказались 14% возбудителей. Все выделенные штаммы С. albicans были чувствительны к флуконазолу, С. glabrata в 53% оказались умеренно чувствительными к флуконазолу.
Ключевые слова: ВИЧ-инфицированные женщины, кандидоз гениталий, чувствительность к азолам, флуконазол
CLINICAL AND LABORATORY PECULIARITIES OF GENITAL CANDIDOSIS IN HIV-POSITIVE WOMEN
Buketova A.B.*, Shurpitskaya O.A., Vybornova I.V., Grigoryeva L.G.**, Shestakova T.l.**, Abakumova N.M.**, Mirzabalayeva A.K., Klimko N.N.
Kashkin Research Institute of Medical Mycology of SEI APE SPb MAPE; *1.1. Mechnikov's SPb SMA; **S.P. Botkin's Infectious Hospital №30, Saint Petersburg, Russia.
© Collective of authors, 2007
There were clinical and laboratory peculiarities of genital candidosis in HIV-positive women presented in the article. We have investigated 115 HIV-positive women and SI from them (43%) had the genital candidosis. It has been ascertained, that the general causatives of the illness were CJandida albicans (57 %)and the C. glabrata (27%). All isolated cultures of C. albicans were sensitive to fluconazole, С glabrata were found moderate sensitive to fluconazole in cases of 53%.
Key words: fluconazole, genital candidosis, HIV-positive women, sensitivity to azoles.
ВВЕДЕНИЕ
Урогенитальные инфекции широко распространены среди женщин репродуктивного возраста. Одними из наиболее значимых представителей условно-патогенных возбудителей при акушерско-гинекологических заболеваниях являются грибы рода Candida, а наиболее частой причиной обращения женщин за медицинской помощью стал кандидоз гениталий (КГ), который занимает в структуре гинекологической заболеаемости одно из ведущих мест. Частота КГ в последние годы прогрессивно возрастает и составляет до 45% в структуре инфекционных поражений нижних отделов полового 'факта женщин.
В составе представителей нормальной микробиоты слизистой оболочки влагалища Candida spp., при определенных условиях, могут вызывать острые и хронические формы КГ, при которых необходимы различные подходы к диагностике и лечению [1, 2]. КГ выявлен у 30% онкологических больных, у 64% больных с различными эндокринными нарушениями [2-4].
Проблемой мирового масштаба стало неуклонно возрастающее инфицирование населения планеты вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). За последние 20 лет ВИЧ-инфекция приобрела размах пандемии [5]. Россия по темпам прироста числа ВИЧ-серопозитивных людей занимает одно из первых мест [6]. Количество ВИЧ-инфицированных в России превысило 300 000 человек. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов показано, что инвазивные и поверхностные формы кандидоза имеют место у ВИЧ-инфицированных и больных в стадии СПИД. Около 90% женщин, зараженных ВИЧ, находятся в детородном возрасте. Частота развития КГ у женщин, в том числе и у беременных, в этой группе больных практически не изучена. Разработка методов диагностики и лечения КГ постоянно совершенствуется, но на практике результаты не всегда удовлетворительны, тем более у иммунокомп-рометированных пациенток. Многие исследователи связывают неудачи в лечении КГ с увеличением частоты заболеваний, обусловленных Candida spp., не относящихся к С. albicans, и возрастанием частоты выявления возбудителей, резистентных к антимико-тическим препаратам [7, 8].
Цель настоящего исследования - определить частоту кандидоза гениталий у женщин с ВИЧ-инфекцией, видовой состав возбудителей и их чувствительность к азоловым препаратам, выявить особенности клинического течения кандидоза гениталий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 115 ВИЧ-инфицированных пациенток городской инфекционной больницы им. СП. Боткина (отделение № 20); 78 женщин (74%) являлись инъекционно-наркозависимыми, 12 (11%) страдали алкогольной зависимостью.
Кандидоз гениталий выявлен у 51 ВИЧ-инфицированной женщины. Возраст пациенток составил 1648 лет (медиана - 28±1,2 года). Больные были в различных стадиях развития ВИЧ-инфекции (3, 4А, 4Б, 4В стадии), две пациентки - в стадии СПИД; женщин распределили на две группы: I группа - 37 небеременных пациенток (63%), II группа — 14 беременных (27%). ВI группе 78% больных отмечали рецидивы КГ с частотой 4-10 раз в год. Во II группе на рецидивирующее течение заболевания указывали лишь 14% женщин. Основным фактором риска в I группе была длительная, многократная антибактериальная терапия (60%). У беременных женщин лечение антибиотиками предшествовало возникновению КГ только у 15% женщин.
Все пациентки с КГ (п=51) имели сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, по поводу которой и были госпитализированы в стационар. Гинекологические заболевания наблюдали у всех обследуемых женщин (нарушения менструального цикла, преимущественно аменорею, - у 30%, сальпингооофориты — у 32%, эктопии шейки матки
— у 21%, бактериальный вагиноз - у 6%, кисты яичников — у 5%, миому матки — у 2% больных). Заболевания, передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, трихомоноз, кондиломатоз), обнаружены у 31% женщин. В инфекционной патологии преобладали хронические вирусные гепатиты В и С — у 89%, заболевания пищеварительного тракта, преимущественно энтероколиты, — у 13%, опоясывающий герпес - у 5%, лёгочный туберкулёз — у 5%, менингоэн-цефалит - у 4%. Из соматической патологии чаще наблюдали заболевания органов дыхания - у 34%, железодефицитную анемию - у 32%, энцефалопатию
— у 10%. Одна из пациенток была госпитализирована по поводу генерализованной злокачественной лим-фомы с активным метасгазированием в лимфоузлы средостения и кости таза. У беременных женщин, кроме инфекционных и соматических заболеваний, частой причиной госпитализации была акушерская патология: анемия беременных - у 78%, угрожающие преждевременные роды — у 56%, пиелонефрит беременных — у 24%. Клинические проявления позднего гестоза (преэклампсия и отёки беременных) выявлены у 80% пациенток 11 группы.
Клинический диагноз КГ был установлен на основании жалоб пациенток (зуд, жжение, выделения из половых путей, диспареуния, дизурические явления), клинических проявлений заболевания (отёчность и гиперемия слизистых оболочек влагалища и вульвы, экто- и эндоцервикса, губок уретры, перигениталь-
ного и перианального дерматита, характерных творожистых выделений из половых путей).
Диагноз КГ верифицирован во всех случаях на основании стандартных критериев: обнаружение при микроскопии почкующихся дрожжевых клеток, псевдомицелия в окрашенных по Граму мазках (цервикальный канал, боковой свод влагалища, уретра). Выделение и учёт выросших на среде Сабуро колоний Candida spp. выполнены при культуральном исследовании. Идентификацию С. albicans проводили с помощью экспресс-теста на образование ростовых трубок in vitro в сыворотке крови или с использованием хромогенной системы «Candida Select»; для определения других видов Candida применяли тест-систему Auxacolor-2. Определение чувствительности всех выделенных изолятов Candida spp. к флуконазолу, вориконазолу in vitro выполняли дис-ко-диффузионным методом; протокол исследования соответствует стандарту CLSI М44-А Clinical Laboratory Standards Institute). Оценку чувствительности проводили на основании эквивалентности диаметра зон подавления роста Candida spp. и минимальной ингибирующей концентрации (MIC) антимикотичес-ких препаратов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Частота КГ в группе ВИЧ-инфицированных женщин составила 43%. 11ри клиническом обследовании пациенток обеих групп выявили определённые особенности течения заболевания. Классические симптомы кандидоза гениталий в полной мере отмечали только у беременных женщин II группы. В то же время у ВИЧ-инфицированных небеременных женщин (I группа) клиническая картина отличалась скудностью и с тёртостью симптоматики. 11одобное расхождение может быть объяснено тем, что в I группе преобладали больные с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий (89%), а во II группе - с острым кандидозом (79%). У 26% наркозависимых пациенток I группы отмечали вторичную аменорею продолжительностью от нескольких месяцев до 8 лет. У всех больных с вторичной аменореей (все женщины репродуктивного возраста) были характерные признаки гипоэстрогении (бледность, истончённость и сглаженность слизистых оболочек вульвы и влагалища, лёгкая ранимость эпителиального покрова, проступление сосудов, почти полное отсутствие вагинальных выделений).
В обеих группах в 95% случаев КГ клинически протекал в виде вульвовагинита, в 3% - в сочетании с эндоцервицигом, в 2% — в сочетании с уретритом; у 32% женщин выявили проявления перигенитального и/или перианального дерматита, отмечали признаки дисбиоза на слизистой оболочке влагалища (резкое снижение количества или полное отсутствие лактобацилл на фоне повышенной колонизации условнопатогенными и патогенными микроорганизмами).
Следует отметить, что достоверных отличий клинических проявлений КГ, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, не выявили.
От 51 пациентки выделили 49 культур Candida spp. (у 2 пациенток диагноз кандидоза гениталий поставлен только на основании обнаружения почкующихся дрожжевых клеток в окрашенных по Граму мазках).
Таблица 1 Возбудители КГ у ВИЧ-инфицированных
женщин I и II групп (п=49)
Возбудители КГ Количество изолятов %
С. albicans 28 57
С. glabrata 13 27
С. albicans+C .glabrata 4 8
С. parapsilosis 2 4
С. dubliniensis 1 2
С. kefyr 1 2
Всего 49 100,0
Примечание: во II группе (беременные ВИЧ-инфицированные женщины) (п=14) выделяли Candida albicans в
100%.
Из приведенных данных следует, что основным возбудителем кандидоза гениталий у женщин обеих групп была С. albicans (57%). Другие виды Candida выделяли в 43% случаев, из которых несколько чаще - С. glabrata (27%) и ассоциацию С. albicans + С. glabrata (8%).
Таблица 2 Возбудители КГ у ВИЧ-инфицированных женщин I группы (п=35)
Возбудители КГ Количество изолятов %
С. albicans 14 40
С. glabrata 13 37
С. albicans+C. glabrata 4 11
C.parapsilosis 2 6
C.dubliniensis 1 3
C.kefyr 1 3
Всего 35 100,0
Таким образом, у женщин I группы основными возбудителями были С. albicans (40%), С. glabrata (37%), реже они встречались в ассоциации (11%); С. parapsilosis, С. dubliniensis и С. kefyr (3-6%).
При определении чувствительности выделенных культур к флуконазолу, вориконазолу установлено, что 86% возбудителей чувствительны к флуконазолу, 14% возбудителей — умеренно чувствительны к флуконазолу. Резистентные к флуконазолу штаммы отсутствовали. С. albicans, C.parapsilosis, С. dubliniensis, С. kefyr были чувствительны к флуконазолу. Среди штаммов С. glabrata 53% изолятов проявили умеренную чувствительными к этому препарату. Все 49 изолятов Candida spp. оказались чувствительными к вориконазолу.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В работе представлены клинико-лабораторные особенности кандидоза гениталий у ВИЧ-инфицированных женщин. Частота КГ в этой группе больных была достаточно высокой. Она составила 43% и превысила этот показатель у ВИЧ-негативных больных (25-30%) [9,10]. Особенно высока частота КГ в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин (100%), по сравнению с неинфицированными (3035%) [11,12].
Этапы клинического обследования и лабораторной диагностики были общепринятыми. Видовой состав возбудителей КГ у ВИЧ-инфицированных женщин отличался от такового у ВИЧ-негатив-ных. В нашем исследовании С. albicans выделяли в 57%, С. glabrata - в 27%, их ассоциацию - в 8%, другие представители С. не-albicans (С. parapsilosis, С. dubliniensis, С. kefyr) - в 2-4%. 11о данным многих авторов, у ВИЧ-негативных женщин С. albicans изолируют в 92-98% случаев [13], а из других представителей Candida spp. чаще выделяют С. krusei [14].
Известно, что С. albicans проявляет высокую чувствительность к препаратам азолов. В выполненном нами исследовании это подтверждено. Установлено, что все выделенные культуры С. albicans, С. parapsilosis, С. dubliniensis, С. kefyr оказались чувствительными, а 53% изолятов С. glabrata - умеренно чувствительными к флуконазолу. Все культуры Candida были чувствительны к вориконазолу. У ВИЧ-негативных женщин, страдающих хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, встречаются не только умеренно чувствительные, но и резистентные виды Candida, среди которых преобладала С. krusei [15].
Особенностью течения КГ у ВИЧ-инфицированных женщин I группы было практически полное отсутствие характерных жалоб и скудные, стёртые клинические проявления. Вероятно, первую особенность можно объяснить тем, что её представительницы в 74% случаев являлись «инъекционными наркоманками» и в 12% — страдали алкогольной зависимостью, а вторую тем, что в этой группе преобладали пациентки с хроническими рецидивирующими формами КГ, которые во всех случаях ярко описывали свои субъективные ощущения и имели характерную клиническую картину острого КГ.
На основании проведённого исследования можно сделать вывод о том, что КГ у ВИЧ-инфицированных женщин является частой патологией, имеет ряд клинико-лабораторных особенностей, которые необходимо учитывать при диагностике и выборе адекватной антимикотической терапии.
ВЫВОДЫ 3) В связи со значительной частотой обнару-
жения изолятов Candida не-albicans видов, отличаю-
1) Необходимо обследовать ВИЧ-позитивных щихся умеренной чувствительностью к флуконазолу,
женщин на наличие КГ. у ВИЧ-инфицированных небеременных женщин вы-
2) Целесообразно определять виды возбуди- полнение этого диагностического этапа обязательно;
телей КГ и их чувствительность лишь к флуконазо- необходимо выделять культуры возбудителей КГ,
лу, поскольку у ВИЧ-инфицированных беременных определять их видовую принадлежность и чувстви-
женщин в 100% выделяли Candida spp., чувствитель- тельность к азоловым препаратам.
ные к данному препарату.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кисина В.И. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: перспективы лечения орунгалом (итраконазолом)// Consilium medicum - Дерматология и венерология. - 2002. - Т.6,№ 2. — С. 5-9.
2. Mardh P. A., Rodrigues A. G., GencN., el al. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis - a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy// Int J. of STD and AIDS. - 2002. - N<>13. — P. 522-539.
3. Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А., Курчавов B.A. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивирующей кандидоинфекции// Гинекология. - 2000. - Т. 2. - С. 193-195.
4. Молчанова Н.В. Изменения иммунной системы у женщин с нарушениями менструальной функции при патологии
щитовидной железы: Автореф. дис__канд. мед. наук. - Пермь, 1998. - 23 с.
5. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ/СПИДа в России: тенденции, уроки, основные проблемы и возможности для расширения ответных действий. Доклад на XVI Международной конференции по СПИДу. 13-18 августа 2006 г., Торонто.- С.37-41.
6. Рахманова А.Г., Виноградова F..H., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция: клиника и лечение, химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребёнку// Метод, рекомендации. - СПб., 2005. - С.4.
7. Захарова Т.П. Вульвовагинальный кандидоз. Проблемы и решения// Consilium medicum. Экстравыпуск. Симпозиум «Микозы. Рациональная фармакотерапия». - 2004. - С. 10-14.
8. Глушко Н.И., Лисовская С.А., Халдеева Е.В. Устойчивость штаммов С. albicans к флуконазолу и возможный путь её возникновения// Ж. Проблемы мед. микологии. — 2005. — Т. 7, №2 — С. 100.
9. Анкирская А.С., Муравьёва В.В., Фурсова С.А. и др. Видовой состав и чувствительность к имидазолам и триазолам штаммов Candida, выделенных из влагалища женщин// Ж. Проблемы мед. микологии. — 2004. - Т.6, N°2 — С. 5657.
10. Долго-Сабурова Ю.В., Мирзабалаева А.К. и др. Клинико-лабораторные особенности хронического рецидивирующего кандидоза гениталий у женщин// Ж. Проблемы мед. микологии. - 2005. - Т. 7, №3 - С.12-15.
11. Sobel J.D., Faro S., Force R.W., et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations// Am. J. Obstet. Gynecol.- 1998.- Vol. 178.- P.203-11.
12. Fidel P.L., Barrouse М., Espinosa Т., et al. An intravaginal live Candida challenge humans leads to new hypotheses for immunopathogenesis of vulvovaginal candidiasis // Infect. Immun.- 2004.- Vol. 72,№5.-P 2939-44.
13. Fichtenbaum C.J., Kolelar S., Yiannoutsos C., el al. Refractory mucosal candidiasis in advansed human immunodefficiency virus infections// Clin. Infect. Dis.- 2000.- Vol. 30.- P.749-56.
14. Perea S., Lopez-Ribot J.L., Kirkpatrick W.R., et al. Prevalence of molecular mechanisms of resistance to azole antifungal agents in Candida albicans strains displaying high-level fluconazole resistance isolated from immunodeficiency virus-infected patients 11 Antimicrob. Agents Chemother.- 2001.- Vol. 45.- P.2676-84.
15. Duerr A., Heilig CM., Meikle S.F., et al. Vulvovaginal candidiasis: HIV and other risk factors. HER Study Groups // Obstetrics Gynecol.- 2003.- Vol. 101.- P.548-56.
Поступила в редакцию журнала 29.03.07 Рецензент: Н.А. Татарова
