CC BY
18
арасында сауалнама ЖYргiздi. Онда келес жаFдайлар the prevention of unwanted pregnancies, harm of abortion. царастырылды: контрацепция женшдеп аппарат денгей^ Results.The majority of respondents asked about life values,
цалаусыз ЖYKтiлiк женшдеп ацпарат алу Ke3i, TyciK цаут. noted health of our families. Most of the girls were sexually
Зерттеудщ нэтижелерк Сауалнамада кептеген цыздар active, their first sexual partner was a "well-known person", which
жыныстыц е1^рге араласцан, олардын, алFашцы жыныстыц indicates the corresponding position in the field of reproductive
серЫтест^ «жацсы танитын адамдары» болFан, яFни behavior. Many girls used contraception at first sexual contact.
айтулары бойынша, репродуктивтi кезендеп шарттарFа According to the survey Medical University students are more
сэйкес келген. Кыздардын кеп белт алFашцы жыныстыц aware of the consequences of abortion than students of other
е1^рде контрацепция пайдаланFан. Сауалнамадан TYЙгенiмiз: universities.
басца университет студент^мен салыстырFанда, медицина Thus, there is a lack of knowledge and awareness in the field
университетшщ студент^ TYсiк салдары женшдеп ацпаратты of reproductive health, prevention of abortion and contraceptive
жеткшкт бтетш болып шыцты. use.
Корытындылай келе, облыс бойынша репродуктивтi Key words: reproductive potential of teen girls, teen
денсаулыцты сацтау, TYсiктiн алдын алу жэне контрацептивтi pregnancy, contraceptive methods, abortion. заттарды цолдану женшдеп ацпаратпен мэлiметтендiру денгейi элi KYHге дейiн жеткiлiксiз екенiн айтуFа болады.
Негiзгi свздер: жасвсп'р'т цыздардыц penpodyKmuemi элеует^ жасвспipiмдiк ЖYкmiлiк, контрацепция adicmepi, туак.
УДК: 616.36-002-053.32:618.33-022
Г.Д. ЖУМАГАЛИЕВА, М.А. МАМЫРБАЕВА, К.Б. АБДРАХМАНОВ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У НЕДОНОШЕННЫХ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
многообразием
Жумагалиева Г.Д. - к.м.н., доцент, заведующая курсом детских инфекций, e-mail: [email protected]
Мамырбаева М.А.- к.м.н., доцент, заведующая курсом коммуникативных навыков,
e-mail: mamyrbaeva @mail.ru
Абдрахманов К.Б. - д.м.н., профессор, руководитель кафедры педиатрии №2, e-mail: kuangali [email protected].
Аннотация. Промониторировано 728 младенцев с гепатитами, из них 240 недоношенных в возрасте от 1 месяца до 1 года в 2012-2014 гг. Внутриутробный гепатит был вызван ЦМВ в виде моно-инфекции- у 464 (63,7%), ко-инфекции, обусловленной ассоциацией ЦМВ+ВПГ,- у 264 (36,3%) пациентов. Анализ проведен в зависимости от этиологии и гестационного возраста. Даны антропометрические данные при рождении, клинические особенности инфекционного, желтушного синдромов, гепатомегалии и биохимические показатели, характеризующие степень нарушения функции печени при моно- и микст ЦМВИ-гепатитах у недоношенных детей.
Ключевые слова: моно-, микст-цитомегаловирусный гепатит, недоношенные.
клинических
Актуальность.
процесс вирусных гепатитов на
осложнений вплоть до церебральных параличей, задержки психофизического развития с сенсорными нарушениями, т.е. приводят к резкому снижению Эпидемический герпесвирусов, а также, возможности качества жизни ребенка [2]. Отсутствие " -----------------х------------------клинических
и
синдромов [3]. Герпесвирусная инфекция может протекать как в виде генерализованных, так и локализованных форм. Поражение печени при врожденных инфекциях отмечены у 4063,3% и желудочно-кишечного тракта -у 48% детей [4,5]. Интенсивно изучаются
внутриутробные
приобретенные
вирусные
гепатиты, обусловленные
цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом
Эпштейн-Барр,
вирусом простого
без клинических симптомов большая
герпеса (ВПГ) I, II, VI типов [6,7]. У детей
вероятность
развития
серьезных
инфекционных (4-10%) перинатального заражения специфических современном этапе от матери к младенцу [1,2]. признаков, особенности иммунного характеризуется превалированием Расширяется этиологический спектр ответа у детей 1-го года жизни
перинатального из-за роста женщин детородного
инфицирования врожденных
инфицированности комплекса,
инфекций TORCH- затрудняют
I
1-го
распознавание как
характеризующиеся момента инфицирования, так
широко
возраста завуалированностью
и
стертостью
хронизации врожденных инфекций,
распространенных клинических проявлений, а порой, сопровождающихся
поражением
и
и
печени. Полиморфизм вариантов клинического течения гепатитов (от безжелтушных до холестатического с циррозом печени), различная продолжительность болезни диктуют необходимость ранней диагностики, а своевременная адекватная коррекция затрудняется на амбулаторном этапе [8]. Учитывая недостаточную информацию о клинике печеночной формы внутриутробных инфекций у недоношенных детей, целью исследования явилось изучение клинико-лабораторных критериев внутриутробных вирусных гепатитов у недоношенных, вызванных моно- и микст ЦМВИ.
Материалы и методы. Нами мониторировано 728 младенца с гепатитами, из них 240 недоношенных, находившихся на стационарном лечении в детских больницах г. Актобе, в последующем амбулаторно, в возрасте от 1 месяца до 1 года в 20122014 гг. Исследования проводили в лизенцированной клинико-диагностической лаборатории ОЛИМП (лицензии №30, ЛП00545ДМ, серии 0007678 от 11 марта 2008 г.). Этиологию вирусных инфекционных гепатитов верифицировали по результатам иммуноферментного анализатора «BioRad» с реагентами «Вектор-Бест», (Россия). Клинико-лабораторные
показатели поражения печени оценивали по желтухе с охватом зон по Крамеру, размерам печени и селезенки. Содержание общего билирубина с фракциями, активность печеночно-клеточных ферментов определяли анализатором Cobas 6000 с использованием реагентов фирмы «Roche С6000» (Швейцария). Группой сравнения служили 240 пациентов с неонатальной желтухой, из них 104 (43,3%) недоношенных. Статистическую обработку проводили с помощью стандартного пакета программ Statístíca 7.0.
Результаты исследования.
Изучение медицинской документации поликлиник г. Актобе показало, что показатель заболеваемости фетальными гепатитами составляет в
1
1
разные годы: в 2011 г. - 1,96; 2012 г. -0,76; за 9 месяцев 2013 года - 1,12 на 1000 детей. А частота встречаемости желтухи регистрируется в разные годы: в 2011 г. - 36; 2012 г. - 91,5; за 9 месяцев 2013 года - 66,8 на 1000 детей первого года жизни. Внутриутробный гепатит был вызван ЦМВ в виде моноинфекции - у 464 (63,7%), ко-инфекции, обусловленной ассоциацией ЦМВ+ВПГ,
- у 264 (36,3%) пациентов. Анализ клинико-лабораторных критериев проведен в зависимости от этиологии: ЦМВИ - 1 группа, микст ЦМВ+ВПГ
- 2 группа, а также гестационного возраста: А группа - недоношенные (ниже 38 недель гестации) с ЦМВИ; Б -доношенные (38 недель гестации и выше).
В 1А группе - 112 недоношенных с врожденным ЦМВ-гепатитом, во 2А - 128 недоношенных с микст-инфекцией ЦМВ+ВПГ. Гестационный срок был одинаков в обеих группах: 1А 34,5±0,43;2А - 34,38±0,52 недель беременности. Масса тела при рождении в 1А составила: 2342,0±100,1г; во 2А - 2309,0± 125,9г; длина тела в 1А - 46,25±0,82 см; во 2А - 44,43±1,18 см. Индекс массы тела низкий в 100% в обеих группах: 1А -10,75±0,24; 2А -11,55±0,24, аналогично как в категории детей с неонатальной желтухой.
Прирождении вобеихисследуемых группах было значительное количество недоношенных с тяжелым состоянием, чем в группах сравнения и доношенных с моно- и микст ЦМВИ. Состояние оценивалось в 1А группе как тяжелое в 67,8% (76; Р1-2<0,001), очень тяжелое в 7,1% (8; Р1-2<0,001), крайне тяжелое в 14,3% случаев (16; Р1-2<0,001) в отличие от групп сравнения (42,30%) и доношенных (1Б - Р1-2<0,001). Во 2А группе недоношенных состояние было оценено как тяжелое в 34,4% (Р12<0,001; Р3-4<0,001), очень тяжелое в 21,85% (Р1-2<0,001; Р3-4<0,001) и крайне тяжелое в 9,37% случаях (Р1-2<0,001; Р3-4<0,001).
Клинические проявления
поражения ЦНС характеризовались выраженностью у основной части недоношенных. Они проявлялись в
1
1А группе в виде рвоты в 19 -21,4% (Р1-2<0,001), повышения тонуса мышц в 57,14% (64; Р1-2<0,001), что достоверно выше, чем в группах сравнения (2423,0%) и 1Б (72;Р3-4<0,001). В то время как при гепатите, обусловленном ЦМВ+ВПГ, отмечалось снижение мышечного тонуса у большей части пациентов (65,6%, Р1-2<0,001; Р3-4<0,001), чем при моноинфекции - 42,85% (Р1-2<0,001). В 1А группе гипертонус мышц сопровождался тремором подбородка в 57,14% (Р1-2<0,001;Р3-4<0,001), присоединялся к тремору подбородка тремор пальцев рук и ног в 21,42% (24; Р1-2<0,05), что достоверно выше, чем в группе неонатальных желтух (11,53%). Во 2А группе тремор подбородка наблюдали у 40,6% (52; Р1-2<0,001; Р3-4<0,001), тремор подбородка, пальцев рук и ног - у 59,37% больных (76; Р1-2<0,001; Р3-4<0,05). Тонические судороги в 2 раза чаще отмечались во 2А группе (12; Р<0,001), тогда как в 1А группе зафиксировано только 4 случая. Физиологические рефлексы вызывались у 53,12%, но быстро угасали у 40,62% (52±4,34, Р<0,05) в 1А группе. И, наоборот, они были угнетенными у младенцев 2А группы (46,9%, Р1-2 <0,05) и быстро угасали в 40,6% случаев.
Подкожно-жировая клетчатка у недоношенных детей независимо от этиологии была слабо и умеренно развита в сравнении с группой сравнения и доношенными детьми с врожденным моно- и микст-гепатитом (Р1-2<0,001; Р3-4<0,001) и сопровождалась пастозностью у 8 больных в 1А группе.
Живот, в основном, был вздутым в обеих группах в 64,3% и 75% соответственно (таблица 1). При этом, венозную сеть на коже живота выявляли у всех недоношенных с ЦМВ-гепатитом и у большей части с микст-ЦМВ+ВПГ 84,4%. Желтушный синдром проявлялся во всех группах больных на вторые-третьи сутки жизни. По сроку появления, охвата зон по Крамеру, длительности желтухи наблюдаемые группы существенно не отличались между собой, лишь в группе детей 1А она была продолжительнее (Р1-2<0,05),
Медицинский журнал Западного Казахстана
55
Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика вирусных гепатитов
1А 1Б 2А 2Б Группа
n=112 n=352 n=128 n=136 сравнения
Срок появления, дни 2,79±0,22 3,07±0,14 2,80±0,28 2,65±0,21* 3,13±0,25
Зоны по Крамеру, ед 3,39±0,19 3,93±0,08 3,13±0,23 3,66±0,16 3,48±0,22
Длительность желтухи, дни 55,1±5,5* 46,9±2,9 41,9±3,7 49,0±3,9* 41,5±2,8
Венозная сеть (абс,%) 112/100*** 248/70,4* 108/84,4** 112/82,3* 12/11,5
Метеоризм (абс,%) 72/64,3*** 176/40* 96/75* 80/68,8 52/50
Гепатомегалия (абс,%) 28/25,0*** 56/15,9* 68/53,1* 56/41,2%* 4/3,8
Гепатомегалия, см 2,02±0,14 2,03±0,04 2,07±0,18 2,14±0,15 1,65±0,09
Спленомегалия (абс,%) 8/7,1*** 4/1,1* 24/18,7* 16/11,8* 4/3.8
Геморрагическая сыпь (абс,%) 8/7,1* 36/10,2* 12/9,4* 8/5,9%* -
Кровотечение, (абс,%) 12/10,7* 16/4,5 36/28,1*** 24/17,6%* -
Общий билирубин, мкмоль/л 187,4±22,3 198,6±11,7* 181,9±17,4 142,5±15,5 149,6±11,7
Прямой, мкмоль/л 21,7±4,3* 25,6±4,53* 55,3±16,4*** 49,7±8,5* 0,7±0,1
АЛТ, МЕ/л 40,6±6,4 37,3±2,0 38,3±6,1** 43,2±3,7* 32,2±1,4
АСТ, МЕ/л 48,6±4,6* 43,6±2,4* 39,6±6,0** 45,9 ±4,1* 29,5±1,3
АСТ/АЛТ 1,37±0,11 1,27±0,06 5,21±4,07 1,16±0,10 0,84±0,04
Общий белок, г/л 50,0±1,3* 54,8±0,6* 51,6±1,6* 55,3±1,0* 58,4±1,0
■ Р1 2<0,001 достоверные отличия в сравнении с группой младенцев с неонатальнои желтухой
** - Р3 4< 0,001 достоверные отличия в сравнении с группой доношенных
чем у остальных. Гепатомегалию среди всех больных, наиболее высокая прямой фракции - о нарушении чаще фиксировали в группе больных активность выявлена АСТ в группе пигментного обмена [10]. Увеличен-с микст-ЦМВИ-гепатитом (Р12<0,05) ^ недоношенных с моно ЦМВ-гепатитом. ^ ный живот с метеоризмом, выраженная
и в сочетании со спленомегалией. И, наоборот, индекс АСТ/АЛТ был венозная сеть на коже живота прогно-Данный синдром в 1А группе высоким во 2А группе. Содержание зируют о возможной портальной ги-
встречался реже (32,1%), из них общего белка снижалось у большинства пертензии и тенденции к хронизации
недоношенных в обеих исследуемых
только увеличение печени - в 25%, недоношенных в обеих исследуемых патологического процесса. Такая селезенки - в 7,14% (Р1-2<0,001). Разме- ^ группах.
§
вероятность обусловлена, в большей
Обсуждение
полученных степени, при микст-гепатитах, что под-
ры печени практически не отличались
I §
у пациентов во всех обследованных данных. Внутриутробные моно- и тверждается увеличением индекса АСТ/ группах. Геморрагический синдром микст ЦМВ-гепатиты у недоношенных АЛТ.
наблюдался в виде кровотечения у вследствие анатомо-физиологической Выводы. 1. Внутриутробные моно-
четверти 2А группы, геморрагической незрелости и низких адаптационно- и микст ЦМВ-гепатиты у недоношенных сыпи в 9,4% случаях (Р1-2<0,05). В 1А ^ компенсаторных механизмов протекал ^ протекает с выраженной интоксикацией группе геморрагические проявления с выраженной интоксикацией с в виде тяжелых форм, чем у встречались реже: сыпь - у 7,1%, большим количеством тяжелых форм, доношенных.
кровотечение - у 10,7% пациентов. чем у доношенных. Отличается, также, 2. Поражение ЦНС, проявляющееся
Со стороны сердца отмечали широким диапазоном неврологической рвотой, локальными судорогами,
приглушенность симптоматики, причем ассоциация гипертонусом мышц, свойственно
ЦМВ+ВПГ вызывало угнетение ЦНС для моно-ЦМВИ, а гипотония с
определения глубины на фоне незрелости головного мозга гипорефлексией наблюдается при
поражения печени исследовали и низким порогом возбудимости микст ЦМВ+ВПГ.
преимущественно тонов. Для
биохимические показатели (таблица [9]. Несмотря
на
нормальные
3. На фоне практически нормаль-
1). На высоте заболевания уровень размеры печени, физиологичных ных размеров печени, физиологич-
общего билирубина достигал до 181,9- для перинатального возраста, нами ных для детей первого года жизни,
187,4 мкмоль/л, за счет достоверного выявлена печеночная недостаточность. выявлена печеночная недостаточность
повышения содержания прямой Гипопротеинемия при моно- и микст с нарушением пигментной,
фракции в 21 раз в 1А группе и в 55 раз ЦМВ+ВПГ-гепатитах и проявления белковосинтезирующей функцией,
I
синдрома цитолизом.
в группе 2А, несмотря на отсутствие геморрагического достоверных разниц в сравнении с свидетельствуют о глубине поражения Список литературы:
функции
аналогичными показателями 1Б и 2Б белковосинтезирующей
1. Рейзис, А.Р. Современные
групп. На фоне тенденции к цитолизу, печени, а длительная билирубинемия ^ проблемы вирусного гепатита С у детей
1
и подростков / А.З.Рейзис // Клиниче- роль в патологии желудочно-кишечного Смирнов // М: ГЭОТАР - Медиа, 2012. -
ские перспективы гастроэнтерологии, тракта / Е.Е. Левина // Детская больница. 640с.
гепатологии. - 2003.- №5. - С.23-26. - 2006. -№4. - С.42-46. 8. Мамырбаева, М.А. Трудности
2. Damato, E.J. Cytomegalovirus 5. Орехов, К.В. Врожденная мониторинга неонатальных желтух на infection: perinatal implications / E.J.Da- цитомегаловирусная инфекция / К.И. уровне ПМСП / М.А. Мамырбаева, Г.Д. mato, C.W. Winnen // J. Obstet.Gynecol. Орехов, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева Жумагалиева, С.В. Ким [и др.] // Батыс Neonatal. Nurs.- 2002.- N31(10). - P. 86- // Детские инфекции. - 2004. - №1. - С.49 Казацстан медицина журналы. - 2014.92. -55. №4(44). - С.19-21.
3. Ахмедова, Д.И. Клинико- 6. Ehrmann, J. Characterictics of 9. Неонатология: Национальное диагностические особенности основных still unknown hepatotrophic viruses and руководство / под ред. академика синдромов у детей при внутриутробном clinical picture of the disease/ J.Ehrmann, РАМН проф. Н.Н. Володина. - Изд.: инфицировании TORCH / Д.И. Ахмедова, I.Kirc // Vnitz. Lek.- 2000. - N46(4) - P.235- ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 749 С.
Т.О. Даминов, Ш.А. Агзамова // Детские 239. 10. Подымова, С.Д. Болезни пе-
инфекции. - 2009. -№1. - С.29-31. 7. Учайкин, В.Ф. Инфекционная чени: руководство для врачей. Изд. 4-е,
4. Левина, Е.Е. гепатология: руководство для врачей перераб. и доп. / С.Д. Подымова // М.: Цитомегаловирусная инфекция и ее /В. Ф. Учайкин, Т.В. Чередниченко, А.В. Медицина. - 2000. - 768 с.
TYMIH SUMMARY
Г.Д. ЖУМАГАЛИЕВА, М.А. МАМЫРБАЕВА, К.Б. АБДРАХМАНОВ G.D. ZHUMAGALIYEVA,M.A. MAMYRBAYEVA,
ШАЛА ТУЫЛГАН БАЛАЛАРДАГЫ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЩ K.B. ABDRAKHMANOV
КЛИНИКАЛЫК-ЗЕРТХАНАЛЫК КРИТЕРИЙЛЕР1 , .„„„..„,„„ „„„,.„„
CLINICAL AND LABORATORY CRITERIA
Марат Оспанов атындаFы Батыс Казацстан мемлекетпк OF VIRAL HEPATITIS IN PRETERM INFANTS
медицина университету Ацтебе, Казацстан ,.,„,, „. „ „ .........
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University,
128ЦМВ + HSV (2A) микст-инфекциямен жэне ЦМВ Aktobe, Kazakhstan
гепатитпен (1A) 112 жатыршшш инфекциясы баршала , . . , . г . , .
There were investigated112 preterm infants with intrauter-
туFан сэбилер тексерiлдi. Гестациялыц жасы, туылFан . ...... ..,„., .........г . . . ______
у м м у ine CMV hepatitis (1A) and 128 with mixed infection with CMV +
кездеп салмаFы, дене ¥зындыFы, дене салмаFынын ■ , ...........
■■ HSV (2A). Gestational age, birth weight, body length, body mass индекс салыстырмалы болды. Ауыр TYрлерi басым болды. . , , , , , , , г ■
index were comparable. There were noted the prevalence of seri-
Науцастарда б¥лшыцет гипертонусы 1А тобында кeбiрек, r , , . , , . ........
ous forms. Muscle hypertonia was observed significantly higher in ал, 2А тобында гипорефлексия байцалды. СарFаю пайда _. , . .,, „
1A, hypotension with hyporeflexia - 2A in the group of patients.On болу мерзiмi мен Крамер бойынша цамту аймацтарында . г , ,..,.. ,
time of the appearance of jaundice, in coverage zones by Kramer айырмашылыц аныцталмады, бiрац 1А тобында ¥заFырац , ,.rr , , , .,.,.,, , .
the differences haven't been identified, but was longer in group болды. Микст-ЦМВИ гепатитшде геморрагиялыц , . , , . . , , , . , ,
1A. In the mixed-CMV hepatitis the hepatomegaly with hemor-синдроммен бiрге гепатомегалия 2 есе кeбiрек кездестi. , . , , , . . , „, . ...
rhagic syndrome by 2 times often occured. There was a significant ТЫелей фракциясынын айтарлыцтай eсуi 1А тобында 21 есе, . г , ,. г . , . . , ,
increase of the direct fraction by 21 times in group 1A and by 55 2А тобында 55 есе кеп болды. АСТ-нын жоFары белсендтт . . , , , . , . . г
times was in the group 2A. The highest activity of AST was re-
1А тобында жоFары болды. Ею топта да жалпы ацуыздын , ,. , , . ..... . .
vealed in 1A. The total protein content is reduced in the majority
мeлшерi аз болды.
Негiзгi свздер: моно-,микст-цитомегаловирусты гепатит, шала myFан сэбилер.
of preterm in both treatment groups.
Key words: mono, mixed-CMV hepatitis, preterm infants.
МеЗииинский журнал ЗапаЗного Казахстана
57
