CC BY
8
УДК: 616.61-088.64+616.12+616-08:615
Е.С.Крутиков
КЛШ1КО-ШСТРУМЕНТАЛЬНА ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 АМЛОДИП1НУ В Л1КУВАНН1 СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНОМУ ГЕМОД1АЛ1З1
Кримський державний медичний ун1верситет т С.1.ГеоргН'вського кафедра госттальног терапИ №2 м. амферополь
Ключовi слова: хротчний гемод1ал1з, серцево-судинт ускладнення, л1кування Key words: chronic hemodialysis, cardiovascular complications, treatment
Резюме. С целью изучения клинической эффективности амлодипина (Эмлодина, ЭГИС) при лечении больных с сердечно-сосудистыми осложнениями, получающих гемодиализную терапию, было обследовано 39 больных с терминальной ХПН, которые были разделены на две группы. Одна из групп получала комбинированную терапию, состоящую из в-адреноблокатора и ингибитора АПФ, другая - комбинацию ингибитора АПФ и эмлодина. Эффективность лечения оценивали по результатам суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ, которое было проведено как до начала лечения, так и через 2 недели приема препарата. Доказано, что эмлодин в дозе 5мг в сутки имеет достаточный гипотензивный и антиангинальный эффекты.
Summary. 39 patients divided into 2 groups with terminal chronic renal failure who receive hemodialysis and have cardio-vascular complications were examined. The purpose was to study clinical effectiveness of amlodipine (Emlodin, EGIS) in the treatment of patients with cardio-vascular complications. One group received combined therapy with в-adrenoceptor blocker and angiotensin-converting enzyme inhibitor. The second group received combination of amlodipine and angiotensin-converting enzyme inhibitor. The daily blood pressure monitoring and electrocardiography was estimation of treatment effectiveness. The estimation was performed before treatment and two weeks after the treatment. It was proved that amlodipine in a daily dose 5 mg has an adequate hypotensive and antianginal effects.
Ускладнення серцево-судинно! системи ви- одними з яких е антагошсти повшьних кальщ-
значають прогноз i динамшу лшування бшьшосп пащенпв, що знаходяться на хрошчному гемо-дiалiзi [7,9]. Одними з найпоширешших ускла-днень серцево-судинно! системи в дано! попу-ляцп хворих е артерiальна гiпертензiя (АГ) i ше-мiчна хвороба серця (1ХС) [4]. За результатами великих багатоцентрових дослщжень, поши-решсть АГ у дiалiзних пащенпв надзвичайно ви-сока. Так, багато авторiв стверджують, що !! частота становить 87-93% [2,13]. При цьому АГ розглядають як один iз факторiв, що знижують яюсть та ефектившсть проведенно! гемодiалiзно!' терапи [3]. Високу частоту розвитку 1ХС зумо-влюють порушення лшщного обмiну, якi завжди розвиваються при хронiчнiй нирковiй недостат-носп (ХНН) [9]. У дiалiзних хворих 1ХС у рiзних формах зус^чаеться у 37- 49% випадюв, причо-му ангiографiчно у 25-35% хворих виявляються стенози коронарних артерш [2].
Лiкування серцево-судинних ускладнень, таких як АГ та 1ХС, у хворих, що перебувають на гемодiалiзi, здiйснюють iз застосуванням комбь нацп рiзних сучасних кардюлопчних препаратiв,
евих каналiв (АК) [1,8]. На сьогодшшнш день для лшування АГ, особливо у сполученш з 1ХС, застосовуються АК головним чином L-типу [1]. Вiдповiдно до класифшаци T. Toyo-Oka та W.Nayler (1996), найбiльш вiдомим i широко ви-користовуваним АК третього поколшня е амло-дипiн. Маючи високу спорщнешсть iз фосфол> пiдним шаром кттинно! мембрани i тривалий перюд напiввиведення, амлодипiн викликае мен-ше побiчних ефектiв, характерних для дипдрош-ридиново! групи АК, володiючи при цьому ви-сокою антигiпертензивною i антиангiнальною активнiстю [1,6,10]. Зазначенi ефекти амлодит-ну зумовленi його здатшстю знижувати потребу мiокарда в кисш за рахунок зменшення постна-вантаження, полшшення коронарного кровотоку внаслiдок вазодилатаци судин серця i запобь гання !хньому спазму, полiпшення функцi! ендо-телiя (збiльшення продукцi! NO i зменшення синтезу ендотелiну-1), збшьшення часу дiасто-лiчно! перфузi! мюкарда за рахунок сприятли-вого впливу на дiастолу [1]. Висока ефектившсть амлодитну при 1ХС продемонстрована у до-
стдженш CAPE II (Circadian Anti-ischemia Program in Europe II), у якому препарат добре зменшував частоту розвитку стенокардп та етзо-дiв безболюно! шеми [11].
Особливiстю фармакокiнетики амлодишну е висока бiодоступнiсть, повiльне зв'язування з рецепторами i феномен «лшшно наростаючо! фар-макокшетики». Плавнють i тривалiсть ди амлодишну дозволяе ефективно контролювати артерь альний тиск (АТ) протягом доби при одноразовому його введенш й застосовувати у пащенпв з 1ХС як монотерапи [5,12].
На укра!нському фармацевтичному ринку ам-лодипiн представлений декшькома фармацевтич-ними компанiями. Найбшьш якiсним i доступ-ним за цшою препаратом е ЕМЛОДИН фiрми Егiс «Угорщина».
Метою дано! роботи е ктшко-шструменталь-на оцiнка ефективносп емлодину в лiкуваннi серцево-судинних ускладнень у хворих iз тер-мшальною стадiею ХНН, що одержують гемодiа-лiзну терапiю.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
У дослiдження були включеш 39 хворих iз термiнальною ХНН, що знаходяться на про-грамному гемодiалiзi. Середнiй вiк пацiентiв становив 41,3±2,1 року. В анамнезi 28 пащенпв мали хронiчнi запальнi захворювання нирок i 8 чоловiк - уроджеш аномали сечово! системи, 3 хворих страждали на цукровий дiабет. Трива-лiсть перебування пацiентiв на дiалiзi становила 3,8±0,8 року. Хворi були роздiленi на двi групи: у першу ввшшли 19 чоловш, у другу - 20. Вс пацiенти страждали на АГ, тривалють яко! у середньому рiвнялася 9,6±1,2 року. Крiм того, за даними загальноктшчного i iнструментального обстеження, у 13 хворих першо! групи i 14 друго! вiдзначались ознаки 1ХС - стенокардп напруги. Критерiями виключення з дослiдження були: серцева недостатшсть бiльше IIA стади за кла-сифiкацiею Василенка-Стражеска; дихальна недостатшсть вище II стади; виражений набря-ковий синдром, асцит, анасарка; виражена анемiя з гемоглобiном <70 г/л.
Лшування хворих першо! групи здшснювали за допомогою перорального прийому комбшаци iнгiбiтору АПФ (еналаприлу) i Р-адренобло-катора (метопрололу) у середньотерапевтичних дозуваннях. Хворим друго! групи була призна-чена комбiнацiя препаратiв, що складаеться з еналаприлу в адекватному дозуванш й АК - емлодину в дозi 5 мг на добу. Лжування хворих проводили на rai суворого дотримання ними без-сольово! та малобiлково! дiети.
Дослiдження проводили у 2 етапи. Для оцшки
ефективностi проведено! терапп усiм хворим до початку лшування, а також через 2 тижш ви-конували добове монiторування АТ та ЕКГ на апарап MEDITEX виробництва Угорщини. Вимь рювання АТ здшснювали кожш 30 хвилин протягом дня та кожш 60 хвилин шд час сну. Запис ЕКГ проводили кожш 5 хвилин iз тривалютю 2 хвилини i реакщею приладу на епiзод. Вивчалися наступш показники добового монiторування: середнiй систолiчний АТ (сСАТ) мм.рт.ст., середнiй дiастолiчний АТ (сДАТ) мм.рт.ст., середня частота серцевих скорочень (сЧСС) за хвилину, кшьюсть епiзодiв iшемi! за добу, загальна тривалiсть нападiв iшемi! у хвилинах.
Крiм цього, оцiнювали динамiку ктшчних симптомiв i характер побiчних ефекпв, якi вини-кали пiд час лшування. Статистичний аналiз отриманих результапв до i пiсля лiкування проводили за допомогою критерда Стьюдента. Усi результати представленi як М±т.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Отримаш данi свiдчили про позитивну дина-мiку у клiнiчнiй картинi захворювання в обох групах на тлi лiкування. Так, у хворих спосте-рiгалося загальне полiпшення самопочуття, змен-шення загально! слабостi, нездужання, головних болiв i серцебиття. При проведенш добового мо-нiторування АТ виявлено (рис.1), що у хворих I-о! групи сСАТ до початку лшування дорiвнював 172,7±5,3 мм рт.ст., а сДАТ - 110,2±4,7 мм рт.ст. На тлi лiкування у хворих АТ достовiрно (р<0,05) знизився тшьки сСАТ, який становив 157,8±3,6 мм.рт.ст. При цьому сДАТ у порiвнян-нi з вихiдним знизився до 96,5±5,2 мм.рт.ст., але недост^рно (р>0,05).
У хворих П-о! групи вихщний сСАТ становив 174,0±4,8 мм.рт.ст., а сДАТ - 109,3±3,9 мм.рт.ст. Пюля проведеного лiкування з використанням емлодину сСАТ у пацieнтiв достовiрно (р<0,01) знизився до 143,6±4,3 мм.рт.ст., а сДАТ до 93,1±5,1 мм.рт.ст. (р<0,05). Виявленi були також достовiрнi (р<0,05) вiдмiнностi мiж показниками сСАТ у Ый й П-iй групах шсля проведеного лiкування, однак мiж цифрами сДАТ достовiрно! рiзницi не спостерталося (р>0,05). Таким чином, даш результати вказують на кращий гшотен-зивний ефект, що простежуеться у пащенпв И-о! групи.
Середне ЧСС в обох випадках на тлi проведено! терапи знижувалося достовiрно. Так, у хворих I групи вихщне ЧСС дорiвнювала 92,3±2,1 на хвилину, а шсля проведеного лшу-вання - 79,7±1,9 на хвилину (р<0,01) (рис.1). У пацiентiв II групи середня ЧСС дорiвнювала:
06/ Том XI/1
53
89,9±2,6 на хвилину до лшування й 78,4±2,2 пiсля лшування (р<0,01).
Клiнiчнi ознаки 1ХС у хворих на тлi розвитку ХНН виявляеться вже у досить молодому вщ. Однак перебiгае вона трохи атипово, iнодi у виглядi безболюних форм, i тому вiрогiдно дiа-гностувати iшемiю вдаеться за допомогою про-ведення добового монiторування ЕКГ.
При ощнщ клiнiчних ознак перебну iшемi! вiдзначено, що як у I, так i у II груш тсля
проведеного лiкування пащенти суб'ективно вщ-значали зниження штенсивносп больового синдрому, а також частоти i тривалостi ангiнозних напащв.
За даними добового монiторування ЕКГ, кшь-кiсть епiзодiв i загальна тривалiсть нападiв ше-мi! на добу у пащенпв I й II груп тсля лтування достовiрно зменшилися. Однак, як показали проведет дослщження, динамiка перебiгу 1ХС виявилася трохи краще у II груш у порiвняннi з I.
200 -,
I група до пюля II група до пюля
лкування лiкування лiкування лiкування
ШсСАТ □ сДАТ ИсЧСС
Рис. 1. Динамiка АТ у хворих на тлi проведено'1 терапп
Так, якщо до лшування у I групи пащенпв кшькють епiзодiв iшемi! дорiвнювала 12,7±0,72, при цьому загальна тривалють нападiв становила 110,8±7,6 хвилини (рис.2), то тсля проведеного лтування кiлькiсть епiзодiв шемп становила 7,8±0,85 (р<0,01), а загальна тривалють напащв дорiвнювала 51,1±6,3 хвилини (р<0,01). У хворих II групи до лшування кiлькiсть епiзодiв шемп у
добу дорiвнювала 13,1±0,91, а загальна тривалють напащв вщповщала 102,2±8,1 хвилини. Пiсля двотижнево! терапп щ показники стано-вили 5,6±0,79 i 33,2±5,6 хвилини вiдповiдно (р<0,01). При цьому вiдзначена достовiрнiсть (р<0,05) мiж даними часу загально! тривалосн нападiв iшемi! у пацiентiв I i II груп.
125 100 75 50 25 0
И Кл-ть етзодш 1шем11 (за доб.) □ Загальна тп-сп, нападсв (хвил.)
У/Ш ■ 1Ш
У//////.
Iгрупа до л1кування
пюля л1кування
II группа л1кування
пюля л1кування
Рис. 2. Дииамика перебiгу 1ХС у хворих на тлi проведеного лiкування
При шдведенш шдсумюв дaного доcлiдження вщзтачено, що y I грyпi та тлi двотижневого комбiновaного зacтоcyвaння енaлaприлy i мето-прололу 6 xворим потрiбнa бyлa корекцiя дози л^рськж препaрaтiв y зв'язку з х^шм недо-cтaтнiм ефектом вiдноcно корекци AT тa IXC, y той же чac y II груш всього 3 xворим потрiбнa бyлa корекцiя дози признaчениx препaрaтiв. Переносшсть емлодину бyлa досить доброю -mxTO з обcтеженниx не старжився нa головний бiль i серцебиття, пов'язaнi iз прийомом прета-рaтy.
Taким чином, резyльтaти проведениx клшч-ниx доcлiджень дозволяють ycтaновити високу ефективнicть зacтоcyвaння емлодину y xвориx iз термiнaльною XHH, що одержують гемодiaлiзнy
терaпiю. Bcтaновленa досить ефективта ппотен-зивнa тa aнтиaнгiнaльнa дiя в дaнiй грyпi xвориx. Двотижневий прийом емлодину y дозi 5 мг та добу однорaзово супроводжуеться доcтовiрним зниженням AT тa чacтоти епiзодiв iшемiï.
BИСHOBKИ
1. Емлодин мae доcтaтнiй гiпотензивний тa aнтиaнгiнaльний ефекти, знижуючи CAT, ,3AT i нормaлiзyючи EKr y xвориx iз термiнaльною XHH, що перебyвaють та гемодiaлiзi.
2. Двотижневий прийом емлодину в сере-дньодобовому дозyвaннi в комбiнaцiï з шпб> тором AПФ (енaлaприлом) мae доcтовiрно крaщi резyльтaти, нiж комбiновaний прийом енaлaпри-лу i метопрололу в aдеквaтномy дозyвaннi y дia-лiзниx xвориx.
Cn^OK ЛIТЕPAТУPИ
1. Амлодипин в клинической практике / Лю-сов В.А., Фомина И.Г. и др. // Российский кардиологический журнал. - 2002. - №6. - С.62-65.
2. Дядык А.И. Почки и сердце, сердце и почки: аспекты лечения // Мистетство л^вання. - 2004. -№2. - С.36-40.
3. Иванов Д.Д., Кушниренко С.В. Эффективность применения диакордина (дилтиазема гидрохлорида) у больных хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом // Журн. практичного лкаря.- 2000. - №1. - С.32-35.
4. Качество жизни пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, страдающих нефрогенной артериальной гипертен-зией, получающих гемодиализную терапию / Кильде-бекова Р.Н., Ишметов Ю.Ш. и др. // Российский кардиологический журнал. - 2002. - №5.- С.60-65.
5. Маколкин В.И. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т.11, №9. - С.10-12.
6. Марцевич С.Ю., Кутиненко Н.П. Антагонисты кальция пролонгированного действия в лечении артериальной гипертензии // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т.10, №10. - С. 14-15.
7. Никула Т.Д. Хрошчна ниркова недостатшсть. - К.: Задруга. - 2001. - 515с.
8. O pe3y^biaiax ncno^b3OBaHua gnaKopgnHa y öo^bHbix xpoHHHecKHM raoMepy^OHe^pHTOM c apiepn-a^bHOH ranepTeronen / KOCTTOK H.®., Mac^OBa E.n. H gp. // BpaneÖHaa npaKTHKa. - 2002. - №2. - C.23-25
9. nnpir H.A. HnpKH i rinepTeroia, rinepTeroia i HupKH / y KH.: HOBÍ HanpaMKH B giaraocTH^ apiepiaib-hoï rinepTeH3iï Ta iï ycK^ageHb. Maiepna^H HayKOBHx npaqb yKpaÏHCbKOÏ HayKOBO-npaKTHHHOÏ KOH^epeH^ï 3 MÍ^HapogHoro ynaciro. - XapKÍB. 2002. - C.194-196.
10. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the Management of arterial hypertension // J. of Hypertension. - 2003. - Vol. 35. - P.592-599.
11. Medical treatment of myocardial ischemia in coronary artery disease: effect of drug regime and irregular dosing in the CAPE II trial / Deanfield J.E., Detry J.M., Sellier P. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. -Vol.40. - P.917-925.
12. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regiments based on valsartan or amlodipine: the VALURE randomized trial / Julius S., Kjeldsen S., Weber et al. // Lancet. - 2004. - Vol. 363. - P. 2022-2031.
13. Prevalence of hypertension in renal disease / Pidao N., Luno J., Garcia de Vinuesa S. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001. - Suppl.1 - P. 12-17.
♦
Об/ Том XI/1
55
