CC BY
23
КЛИНИКО-ИММУНОМИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЯМИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Е.В. Русанова, К.И. Савицкая, Ю.А. Бурдакова, А.И. Лобанов, A.M. Савов
МОНИКИ
Возросшая в последнее время роль клинической микробиологии в хирургии определяется увеличением числа инфекционных осложнений у хирургических больных, что связано как с повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам, так и с нарушениями в факторах системы антиинфекционной резистентности (САИР) [2].
В развитии инфекции в брюшной полости, как и при любом ин-фекционно-воспалительном заболевании, основными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган и состояние противомикробной защиты макроорганизма.
Нарушения в факторах системы антиинфекционной резистентности играют важную роль в развитии, течении и исходе инфекционных осложнений у хирургических больных, начиная от инфицирования послеоперационной раны и кончая такими грозными состояниями, как перитонит и сепсис [1].
Инфекции органов брюшной полости, как правило, - полимикробные. Наиболее часто выделяемыми микроорганизмами являются грамотрицательные бактерии, среди которых безусловно доминируют Е. coli и Р. aeruginosa. Далее частота выделенных гра-мотрицательных бактерий варьирует в зависимости от стационаров и клиник [3,4,5].
Целью исследования явилось комплексное клинико-иммуномикробиологическое исследование пациентов с инфекциями брюшной полости. Всего под наблюдением было 55 больных с инфекциями в брюшной полости. Ниже приводится перечень нозологических форм.
Разлитой гнойный перитонит..............................................................................112 больных
Абсцессы брюшной полости............................................................................................273 "-"
Деструктивный холецистит.....................................................................74 "-"
Панкреонекроз, флегмона забрюшинного пространства 25 "-"
Инфицированная киста поджелудочной железы..........................56 "-"
Нагноение послеоперационной раны................................................................3 "-"
Всего..............................................................................................................................................................55 "-"
У всех больных в день поступления в стационар, помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований, применялись методы клинической микробиологии. Для микробиологического анализа у пациентов получали следующие виды материала: отделяемое из раны, по дренажам из брюшной полости, из полости вскрытого абсцесса, кисты поджелудочной железы. Посев осуществляли количественным методом на стандартный набор питательных сред
для культивирования аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных бактерий, идентификацию микроорганизмов проводили по Bergy's.
Иммунологический аспект САИР характеризовали по уровню иммуноглобулинов (Ig) А-, М- и G-классов (ME/мл), гемолитического комплемента (СН-50), антител к стафилококку и стрептококку, фагоцитарной функции нейтрофилов со S. aureus 209Р в незавершенном и завершенном вариантах: фагоцитарная активность (ФА) в %, фагоцитарный индекс (ФИ), Т-, B-РОК лимфоцитов (%). Методики общепринятые.
Первым этапом работы явилось иммуномикробиологическое исследование всех наблюдавшихся больных с инфекциями в брюшной полости.
В результате микробиологического анализа клинического материала было установлено отсутствие роста в 11 пробах (20%). Из остальных 44 проб (80%) выделяли монокультуры и 2-5-компонентные ассоциации. Средняя обсемененность пробы (количество выделенных культур, деленное на количество проб с наличием роста) составила 264%, т.е. каждая проба, в среднем, была обсеменена двумя-тремя видами условно-патогенных бактерий (УПБ).
Спектр выделенных УПБ в пробах с наличием роста характеризовался преобладанием грамотрицательных бактерий (123%). Среди них доминировали энтеробактерии (73%). При анализе видового состава чаще других, в полном соответствии с данными литературы, выделяли E.coli (29,6%). Среди других энтеробакте-рий, которые составили 43,4%, ведущими были представители рода Enterobacter (E.cloacea, E.agglomerans, E.gergovii). Нефермен-тирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) высевались в 50% проб, из них большинство (34,1%) приходилось на Р.aeruginosa. Грамположительные кокки высевали в 84% случаев; среди них наиболее частыми изолятами (41,0%) были стафилококки (S.epidermidis и S.haemolyticus). На долю стрептококков и энтерококков приходится 22,7 и 20,5% соответственно. Стрептококки, в основном, были представлены S. гр. viridans, энтерококки - S. faecalis и S. faecium с равной частотой встречаемости. Дрожжепо-добные грибы с наличием роста были обнаружены в 27,2% проб.
Анаэробная микрофлора была выделена только в составе ассоциаций с аэробной и факультативно-анаэробной в 29,5% проб.
Среднестатистические данные изучения показателей иммунологического аспекта САИР у всех 55 обследованных выявили снижение (относительно здоровых) фагоцитарной активности нейтрофилов, отсутствие завершенности фагоцитоза и снижение Т-РОК.
Учитывая, что при такой мощной микробной агрессии организм должен реагировать значительным увеличением в показателях антимикробной защиты, мы проанализировали данные тех больных, у которых значения изученных факторов иммунологического аспекта САИР были ниже нормы, установленной для здоровых доноров.
12 Альманах клинической медицины том 2
177
В результате анализа было установлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов у 65% больных, отсутствие завершенности фагоцитоза у 80%, Т-лимфоциты были снижены у 85%, В - у 34% пациентов. Дефицит иммуноглобулинов обнаружен у 60%, причем наиболее он выражен в Т-зависимом 1дС - 32,7%, гемолитический комплемент снижен у 40% обследованных.
Таким образом, для больных с инфекциями в брюшной полости характерны обсемененность проб преимущественно ассоциативной микрофлорой, в состав которой входят как грамотрицательные, так и грамположительные аэробные, факультативно-анаэробные, анаэробные и дрожжеподобные УПБ, а также нарушения в иммунологическом аспекте САИР, характеризующиеся снижением уровней изученных показателей как в клеточных, так и в гуморальных звеньях.
Следующим этапом работы явилась оценка изучаемых микробиологических и иммунологических показателей в зависимости от нозологических форм инфекций в брюшной полости. С этой целью все больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 29 больных, у которых клинически диагностировали абсцесс (абсцессы) в брюшной полости, 2-ю (26 пациентов) - без абсцессов в брюшной полости.
При микробиологическом исследовании было выявлено, что в 1-й группе удельный вес проб с отсутствием роста составил 13,8%; при этом монокультуры выделяли в 10,3%, ассоциации в 75,9%. Половина ассоциативных проб приходилась на долю 2-компонентных, другую половину составляли 3-, 4- и 5-компонентные. Средняя обсемененность проб с наличием роста составила 280%. Во 2-й группе рост отсутствовал в 26,9% проб, монокультуры выделялись в 26,9%, ассоциации в 46,9% с преобладанием 3- и при отсутствии 4-компонентных ассоциаций. Средняя обсемененность проб составила 241%.
Перечень выделенных УПБ, представленных в табл. 1, свидетельствовал о том, что группы отличаются не только структурой микробного пейзажа, но и частотой встречаемости отдельных видов УПБ.
Анализ полученных данных позволил установить, что в 1-й группе (с абсцессами) каждая третья проба была обсеменена двумя представителями грамотрицательных УПБ, среди них практически в равных соотношениях встречались энтеробактерии, из которых в каждой четвертой пробе высевали Е.соН и неферментирую-щие грамотрицательные бактерии, среди которых Р.аегидтоэа была обнаружена в каждой второй пробе.
Таблица 1
Микрофлора из раневого отделяемого у больных с инфекциями в брюшной полости
Частота встречаемости УПБ в пробе с наличием роста
Микроорганизмы Больные с абсцессами Больные без абсцессов
(1-я группа, п=25) (2-я группа, п=19)
абс. % абс. %
Грамотрицательные УПБ 30 120 24 126
Энтеробактерии 16 64,0 16 83,0
Е.соП 6 24,0 7 36,0
Другие энтеробактерии 10 40,0 9 47,0
НГОБ 14 56,0 8 42,0
Р.аегидюоэа 11 44,4 4 21,0
Другие НГОБ 3 12,0 4 21,0
Грамположительные кокки 24 96,0 13 68,0
Стафилококки 12 48,0 6 13,0
Стрептококки 6 24,0 4 21,0
Энтерококки 6 24,0 3 15,7
Дрожжеподобные грибы 8 32,0 4 21,0
Анаэробы 8 32,0 5 26,3
Всего 70 280 46 241
Грамположительные кокки, половину из которых составили стафилококки, выделяли практически во всех пробах (96%). Из каждой четвертой пробы высевали стрептококки и энтерококки. Дрожжеподобные грибы и представителей анаэробной микрофлоры обнаруживали в каждой третьей пробе.
Во 2-й группе (без абсцессов) также доминировали грамотрица-тельные УПБ (126%). Среди них значительный удельный вес приходился на энтеробактерии (83%), вдвое реже встречали НГОБ, из которых Р.aeruginosa выделяли в каждой пятой пробе.
Грамположительные кокки идентифицировали в 68% проб, что вдвое реже выделения грамотрицательных УПБ. Из грамположи-тельных кокков стафилококки встречали в каждой третьей пробе, стрептококки - в пятой, энтерококки - в шестой. Дрожжеподобные грибы и анаэробные микроорганизмы высевали из каждой четвертой пробы.
Проводя сравнительный анализ обсемененности проб клинического материала, полученных из очага воспаления больных с наличием абсцессов и без абсцессов, удалось установить, что при несколько большей (280% против 241%) средней обсемененности пробы у пациентов 1-й группы (относительно таковых во 2-й группе) отмечали больший удельный вес ассоциативной (2-5 УПБ) микрофлоры в целом, грамположительных кокков (в 1,4 раза), среди
которых в 1,5 раза чаще идентифицировали стафилококки и энтерококки, а также в 1,2 раза - стрептококки. Следует также отметить частоту встречаемости в этой группе больных Р.аегидтоэа, которая почти в 2 раза превышала выявление этого микроорганизма у больных в группе без абсцессов, а также более высокий (в 1,5 раза) процент идентификации дрожжеподобных грибов и в 1,2 раза - анаэробной микрофлоры.
Вместе с тем, у больных 1-й группы из очага было меньше проб с отсутствием роста и выделением единственного (монокультуры) представителя УПБ; среди изолятов существенно реже (в 1,7 раза), чем в группе с отсутствием абсцессов, встречали нефермен-тирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) - другие, чем Р.аегидтоэа, а также в 1,5 раза - Е.соП.
Изучение иммунологического аспекта САИР у больных с абсцессами и без них (табл.2) выявило тенденции, отмеченные в абсолютных показателях относительно нормы, установленной для здоровых в группе с инфекциями в брюшной полости в целом. При анализе абсолютных среднестатистических показателей достоверных различий по группам больных установлено не было.
Таблица 2
Показатели факторов системы антиинфекционной резистент ности у больных с инфекциями в брюшной полости
Показатели САИР 1-я группа (п=29) 2-я группа (п=26)
ФА незаверш.,% 48,7±3,4 54,8±4,8
ФИ незаверш. 5,2±0,4 6,7±0,8
ФА заверш., % 55,5±4,8 54,1 ±0,5
ФИ заверш. 4,5±0,4 5,8±0,5
Т-РОК, % 41,4±2,4 38,9±1,8
В-РОК, % 20,0±1,6 20,3±2,4
О клетки, % 38,7±3,2 40,8±2,7
1дС, МЕ/мл 180,2±9,0 185,9±10,3
1дА, МЕ/мл 198,0±9,8 199,0±11,4
1дМ, МЕ/мл 228,1 ±13,9 209,1 ±15,6
СН-50, усл.ед. 44,9±3,9 41,7±2,2
Стаф. а-токсин 0,9±0,02 0,75±0,08
АСЛ-О 249,2±19,6 297,0±20,5
АС Г 173,5±46,0 278,0±47,8
Вместе с тем, при анализе частоты встречаемости изученных факторов САИР, значения которых не достигают данных, установленных для здоровых, было обнаружено, что в 1-й группе (у больных с наличием абсцессов) их удельный вес по дефициту индекса фагоцитоза (ФИ) и 1дМ в 1,5 раза превышал таковой 2-й группы (с отсутствием абсцессов). Однако среди обследованных в 1-й группе существенно чаще (в 1,6 раза) наблюдали пациентов с повышенным титром АСЛ-0 (антитела к стрептолизину), среднестатистический ответ на а-токсин стафилококков в абсолютных единицах был выше, чем у больных 2-й группы.
Отмечено также, что в 1-й группе существенно реже (в 1,9 раза) встречали пациентов с дефицитом IgA. Последнее является подтверждением клинических данных о большем органном поражении у больных с наличием абсцессов в брюшной полости.
Комплексный анализ результатов иммуномикробиологичеких исследований, проведенный у больных с инфекцией в брюшной полости и по группам - с наличием и отсутствием абсцессов при инфекциях в брюшной полости, - позволил выявить мощную микробную нагрузку очага воспаления и ответную реакцию микроорганизма.
Вместе с тем, дефицит фагоцитарной функции нейтрофилов при несколько повышенных уровнях IgM и IgG и сниженных значениях СН-50 (как результат его потребления при известном организму возбудителя) может быть обусловлен не только нарушениями в процессе опсонизации, но и качеством самих фагоцитов. При снижении удельного веса Т-РОК, нормальных B-РОК, наблюдаемых на пике воспаления, а также у больных с повышенным Т-зависимым IgG, выработка антител к стафило- и стрептококкам может свидетельствовать о том, что стафило-, стрепто-, и, в меньшей степени, энтерококки являлись госпитальными штаммами из областных стационаров. Отсутствие возможности проанализировать антительный ответ на Р.aeruginosa и дрожжеподобные грибы не позволили корректно интерпретировать источник их появления.
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.
1. Инфекции органов брюшной полости являются ассоциированными по структуре микробного пейзажа и полимикробны по перечню видов, их формирующих.
2. Инфекции органов брюшной полости протекают на фоне нарушений в иммунологическом аспекте САИР как в клеточном, так и в гуморальном звеньях.
3. При сравнении показателей у пациентов с наличием абсцессов в брюшной полости и без таковых выявлены общие тенденции как в микробиологических находках, так и в факторах САИР, но в группе с наличием абсцессов эти данные более выражены.
4. Существенное преобладание синегнойной палочки, стафилококков, энтерококков, дрожжеподобных грибов в очаге воспаления у больных с наличием абсцессов в брюшной полости, подтвержденные показателями более выраженного дефицита фагоцитарной активности нейтрофилов и IgM, а также абсолютными значениями содержания стафилококкового (а-токсина и антител к стреп-толизину стрептококков, могут, вероятно, явиться свидетельством госпитальной природы перечисленных выше возбудителей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К., Сомсин В.П., Авдовенко А.Б. Перитонит. - М.,1992. - 223 с.
2. Косинец А.Н. Профилактика и. лечение гнойно-воспалительных осложнений
при экстренных операциях на органах брюшной полости / Автореф. докт.
дисс. - М., 1993.-32 с.
3. Савицкая К.И., Лобаков А.И., Савов А.М. и др. // Антибиот. химиотер. - 1996.
- №9. - С. 60-67.
4. Яковлев В.П., Вишневский В.А., Хлебников Е.П. и др. // Антибиот. химиотер.
-1995.-№9.-С. 30-34.
5. Presterl Е„ Teleky b„ Winkler S. et al. // Drugs. - 1993. -V. 45. - P. 91-92.
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АНОМАЛИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
А. Б. Соболевский, JI.M. Колобова
МОНИКИ
Аномалии органов мочевой системы относятся к наиболее распространенным и составляют около 40% аномалий различных органов и систем. Среди больных урологического профиля пациенты с различными аномалиями мочеполовых органов составляют 5-12% [3]. Только на фоне аномалий почек в 43-80% случаев создаются благоприятные условия для возникновения хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, камнеоб-разования, вторичного сморщивания почки и нефрогенной артериальной гипертензии [3].
При сочетанных аномалиях органов мочевой системы (3,1% всех урологических больных) хронический пиелонефрит встречается постоянно у всех больных. Течение пиелонефрита при этом более тяжелое, часто осложненное [9]. До появления осложнений заболевание протекает латентно, выявляемость его запоздалая из-за отсутствия настороженности педиатров, отсутствия специалистов, сложности диагностики, недостаточной технической оснащенности [12]
Нормализация функционального состояния почек, верхних и нижних мочевых путей, ликвидация сопутствующих заболеваний является целью выбора лечебной тактики у больных с аномалиями органов мочевой системы, что особенно важно у больных детского возраста.
Лечебная тактика разнообразна, многовариантна, специфична при различных пороках развития (особенно сочетанных). В каждом конкретном случае она планируется с учетом функционального состояния почек, степени нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей, характера и выраженности сопутствующих осложнений, возраста больного и его общего [12].
Вопросы лечения больных с аномалиями мочевой системы до настоящего времени представляют сложную, во многом дискуссионную проблему, что обусловлено особенностями видов аномалий, определяющими клиническую картину, тяжесть течения заболевания. Специфичен возрастной аспект [12,14].
В основу исследования положены клинические наблюдения 659 пациентов, проведенные в течение последних 15 лет в урологическом отделении МОНИКИ. Из них детей - 81,8%, взрослых -18,2%, т.е. в соотношении 4,5:1. Пациенты женского пола преобладали в 3,5 раза [9].
