CC BY
18
Клинико-иммунологическая характеристика клинической ремиссии
у детей с хроническим пиелонефритом после хирургической коррекции обструктивных уропатий
Пекарева Н.А., Лоскутова С.А., Трунов А.Н.
Clinical-immunological characteristic of clinical remission in children with chronic pyelonephritis after surgical correction of obstructive uropathies
Pekareva N.A., Loskutova S.A., Trunov A.N.
Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск
© Пекарева Н.А., Лоскутова С.А., Трунов А.Н.
Несмотря на достижения современной педиатрии, постоянное совершенствование методов диагностики, оперативного и консервативного лечения и профилактики патологического процесса, можно констатировать отсутствие кардинального перелома в лечении хронического пиелонефрита у детей [1, 2, 4, 9].
В исследованиях, посвященных изучению патогенеза острого и обострения хронического пиелонефрита детей, было выявлено изменение многих иммунологических маркеров воспаления. Их динамика на фоне антибактериальной терапии позволяет сделать заключение о возможности использования полученных данных как точных критериев установления диагноза и оценки эффективности лечения. Однако работ, посвященных изучению нарушений иммунного реагирования и выраженности воспалительных процессов в патогенезе хронического пиелонефрита в стадии клинической ремиссии у детей, практически не проводилось [з, 5—8].
В связи с вышеизложенным, целью проведенного исследования явилось изучение клини-ко-лабораторных особенностей течения патологического процесса у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии после оперативной коррекции обструктивной уропатии.
Под наблюдением находилось 2зз ребенка с вторичным хроническим пиелонефритом в возрасте от
1 года до 15 лет, из них мальчиков 65 ( 27,8%),
девочек — 168 (72,2%), т.е. в 2,5 раза больше, что соответствует данным современной литературы (Папаян А. В., 2001). Давность катамнестического наблюдения составляла от 1 года до 12 лет. У 74 (31,7%) детей пиелонефрит протекал на фоне стриктуры лоханочно-мочеточникового соустья, у 159 (68,3%) — на фоне пузырно-мочеточниково-го, пузырно-лоханочного рефлюкса 1—з-й степени. Установлено, что у з5 (14,1%) детей обструк-тивные заболевания мочевой системы развивались на фоне аномалий почек: гипоплазия — 11 (4,7%), аплазия контрлатеральной почки — 8 (3,4%), нефроптоз — 6 (2,5%), дистопия — 6 (2,5%), незавершенный поворот — 4 (1,7%).
У 35 (14,1%) пациентов диагностированы аномалии мочевыводящих путей: удвоение лоханки и мочеточника — 17 (7,3%), эктопия устья мочеточника — 5 (2,1%), мегауретер — 13 (5,5%). Наряду с этим у 6 (2,5%) обследованных выявлено сочетание обструкции мочевыводящих путей: с мочекаменной болезнью — у 4 (1,7%), с кистой почки — у 2 (0,85%). Гидронефротическая трансформация 1—3-й степени выявлена у 189 (81%) детей. При этом слева — у 95 (50,2%), справа —
Пекарева Н.А., Лоскутова С.А., Трунов А.Н. Клинико-сии...
у
61 (31,7%), с обеих сторон — у зз (17,4%). Внутриутробно гидронефротическая трансформация выявлена у 13 (5,5%) пациентов.
В число обязательных биохимических тестов входило определение в сыворотке крови содержания креатинина, мочевины, СРБ, ЦИК. Тубулярные функции почек оценивались по уровню рН мочи, удельному весу, титруемым кислотам, секреции аммония. В условиях стационара урологическое обследование в 100% случаев начинали с проведения УЗИ. Особое внимание обращали на размеры почек, состояние ЧЛС, толщину паренхимы, степень подвижности данных органов. При выявлении гидронефроти-ческой трансформации тщательно визуализировались лоханочно-мочеточниковое соустье (ЛМС), верхняя и нижняя треть мочеточника. Информативность УЗИ составила всего 63,5% и не зависела от степени гидронефротической трансформации и рефлюкса.
В этой связи единственно надежным способом диагностики ПМР явилась цистография, выполненная у 100% больных и позволившая уточнить не только степень рефлюкса, но и сторону поражения.
Для уточнения уровня обструкции (лоханоч-но-мочеточниковое либо пузырно-мочеточнико-вое соустье), уточнения степени гидронефроти-ческой трансформации почек у детей с ре-флюксом дополнительно выполнялась внутривенная экскреторная урография ( независимо от возраста ребенка) с отсроченными урограммами (на 60 и 120 мин). В ходе обследования обструкцию лоханочно-мочеточникового соустья слева выявили у 35 детей, справа — у 24 и с обеих сторон — у 15. В 79 случаях документирована гидронефротическая трансформация почек, одно- и двусторонняя при пузырно-лоханочных рефлюксах. Снижение функции почки на стороне поражения отмечено у 16 (11%) больных, что подтверждено данными ренографии.
Показанием к операции при стриктурах ЛМС служила гидронефротическая трансформация 2 —з-й степени, сопровождающаяся гипотрофией функционирующей паренхимы. У 6 больных возраст колебался от 1 до 3 лет, еще у 14 — от
з до 6 лет и у 8 — от 6 до 10 лет. Подавляющее большинство, а именно 36 детей, были оперированы в возрасте от 10 до 14 лет. Таким образом, средний возраст пациентов составил (9,3 ± 0,9) года. Все операции были выполнены по Андерсену—Хайнсу в модификации Кучера (резекция ЛМС с наложением пиелоуретераль-ного анастомоза). При интраоперационной ревизии лоханочно-мочеточникового сегмента были выявлены следующие причины гидронефроза: стеноз ЛМС — 41 (55,4%) случай, аберрантные сосуды — 13 (17,5%), высокое отхожде-ние мочеточника — 14 (18,9%), стеноз мочеточника в верхней трети — 6 (8,1%). Установлено, что атрофия паренхимы гидронефротической почки связана не только с причиной, вызвавшей обструкцию, но и зависит от глубины морфологических изменений в стенке ЛМС.
Важным критерием эффективности хирургического лечения гидронефроза является восстановление проходимости лоханочно-мочеточнико-вого соустья. В этой связи об успешности проведенной операции свидетельствовали следующие факты: прекращение рецидивов пиелонефрита, отсутствие признаков лоханочно-моче-точникового стеноза, уменьшение степени гидронефроза по данным УЗИ и экскреторной уро-графии. Общая продолжительность наблюдения больных, подвергшихся операции, составляла от 2 до 10 лет. По результатам проведенной хирургической коррекции, которые оценивались ретроспективно 1 раз в год, были выделены две группы пациентов.
В первую вошли 58 (79,5%) детей, у которых уродинамика полностью восстановилась. До операции у 48 из них гидронефроз соответствовал з-й степени, у 10 — 2-й степени. В ближайшие 2 года после операции отмечалось уменьшение степени гидронефроза, рост почечной паренхимы, улучшение либо нормализация функции почки, стойкая нормализация анализов мочи. Наряду с указанными позитивными сдвигами имело место обратное развитие викарной гипертрофии контрлатеральной почки при одностороннем гидронефрозе, что, по-видимому, свидетельствует об улучшении морфофункцио-нального состояния оперированной почки. По
данным исследования, рост паренхимы при сохранении деформации полостной системы начинается через 1—2 года ((1,6 ± 0,4) года), причем особенно интенсивно у детей, оперированных в возрасте до 6 лет. Однако, по результатам экскреторной урографии, выраженность деформации полостной системы по сравнению с исходной хотя и уменьшилась, но не ликвидировалась полностью. Так, выраженность гидронефроза уменьшилась с з-й до 2-й степени у 28 (48,з%) из 58 пациентов, с з-й до 1-й степени — у 21 (з4,5%) и со 2-й до 1-й степени —
у 10 (17,2%).
Вторую группу сформировали 15 (20,5%) детей с гидронефрозом з-й степени, у которых уродинамика после операции полностью не восстановилась, что подтверждено данными УЗИ и экскреторной урографии. Вместе с тем пиелонефрит у них рецидивировал реже — в среднем в 1,4 раза (р < 0,05), а лечение его обострений было успешным у всех больных. Улучшилось также качество жизни пациентов, что в целом свидетельствовало о целесообразности проведенной операции. В дополнение следует подчеркнуть, что к моменту осуществления хирургической коррекции возраст 10 пациентов достиг 12—14 лет, поскольку врожденная аномалия мочевой системы была распознана поздно.
Определение уровня содержания циркулирующих иммунных комплексов
в сыворотке крови
Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили методом жидкостной преципитации в 4%-м полиэтиленгликоле-6000 на боратном буфере с концентрацией 0,01 моль, рн = 8,4. В рядом находящиеся лунки параллельных стрипов 96-луночных плоскодонных планшетов для иммунологических реакций вносили по 0,з мл боратного буфера с концентрацией 0,01 моль, рн = 8,4 (контроль) и 0,з мл 4%-го разведения ПЭГ-6000 на боратном буфере с концентрацией 0,01 моль (рн = 8,4) (опыт). В контрольную и опытные лунки добавляли по 0,005 мл исследуемой сыворотки крови челове-
ка. Инкубировали 1 ч при комнатной температуре.
Величину оптической плотности определяли при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре мы^сап ммс-з40. Количество циркулирующих иммунных комплексов выражали в условных единицах: величина оптической плотности *1 000 (усл. ед.).
Определение аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови
Аутоантитела к антигенам нативной и денатурированной ДНК определяли с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ «СибНИРкомплект » по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «мы^сап МСС з40» при длине волны 492 нм. Результаты выражали в условных единицах.
Уровень аутоантител к нативной и денатурированной ДНК определялся в цифровом выражении, которое равнялось: оптическая плотность исследуемого образца, деленная на критическую оптическую плотность, — оптическая плотность отрицательного контроля Х2.
Определение концентраций ^Л в сыворотке крови и sIgЛ в моче
Исследования выполняли на тест-системах производства ЗАО «Вектор-Бест» (п. Кольцово) по инструкции производителя.
Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «мы^сап мСС з40» при длине волны 450 нм.
Для определения концентрации иммуноглобулинов в анализируемых образцах строился калибровочный график по средним значениям оптической плотности каждого стандартного раствора. Результаты выражали в г/л и мг/мл.
Определение концентрации лактоферрина в сыворотке крови и моче
Исследования выполняли на тест-системах производства ЗАО «Вектор-Бест» по инструкции производителя.
Пекарева Н.А., Лоскутова С.А., Трунов А.Н. Клиникой сии...
Для определения концентрации лактоферри-на в анализируемых пробах строился калибровочный график по средним значениям оптической плотности каждого стандартного раствора. При постановке реакции слезная жидкость разводится в 200 раз, вследствие этого для получения конечного результата в нг/мл необходимо умножить результат, соответствующий оптической плотности, на 200.
Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «мuШscan МСС 340» при длине волны 450 нм. Результаты выражали в нг/мл.
Определение концентрации интерлейкинов в сыворотке крови и моче
Определение ИЛ-ф, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИФН-у в сыворотке крови и моче выполняли на коммерческих тест-системах производства ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) по инструкции производителя.
Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре
«MuШsCan мСС 340» при длине волны 450 нм.
Для определения концентрации интерлейки-нов в анализируемых образцах строился калибровочный график по средним значениям оптической плотности каждого стандартного раствора. Результаты выражали в пг/мл.
Статистическая обработка полученных данных
Вычисляли среднее арифметическое значение М и ошибку среднего арифметического значения m. В работе использовали методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивали с помощью ^-критерия Вилкоксона—Манна—Уитни, корреляцию показателей вычисляли по методу Спирмена. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ statgrafics. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95%
(р < 0,05).
В результате проведенных исследований были получены данные, отражающие содержание тестируемых цитокинов в сыворотке крови и моче детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии в разные сроки после оперативной коррекции нарушений уродинамики, которые представлены в табл. 1.
Средние концентрации основного провоспа-лительного цитокина ИЛ-ф в сыворотке крови и моче обследованных детей достоверно не отличались от средних нормативных значений изучаемого цитокина в обеих биологических жидкостях.
Среднее значение концентраций провоспа-лительного цитокина ИЛ-6, способного блокировать синтез ИЛ-ф и активизировать процессы антителогенеза во второй фазе развития иммунного ответа, в сыворотке крови обследованных детей достоверно превышало среднее значение нормы (p < 0,05).
Средняя концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-8 в моче детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии в разные сроки после оперативной коррекции нарушений уродинамики превышала среднее значение нормы ф < 0,05), а в сыворотке крови обследованных детей его содержание не превышало значений показателя в норме.
При определении концентрации ИФН-у — важнейшего эндогенного иммуномодулятора, способного усиливать выраженность рецепторов главного комплекса гистосовместимости и способствовать развитию специфической фазы иммунного ответа, не выявлено повышения средней его концентрации в сыворотке крови и моче по сравнению с нормой, что дает основание считать, что у обследованных пациентов отсутствует развитие специфического ответа.
Определение концентрации ИЛ-4, цитокина, участвующего в развитии гуморального иммунного ответа, имеющего высокую значимость при инфекционно-воспалительных заболеваниях бактериальной этиологии, к которым относится изучаемый патологический процесс, в сыворотке крови и моче обследованных пациентов позволило выявить достоверное повышение
среднего его содержания в обеих биологических жидкостях ф < 0,05).
Следующим этапом исследования было определение уровней ААТ к АГ нДНК и дДНК, являющихся маркерами воспалительно-деструк-
тивных процессов и аутоиммунных реакций, ЦИК, 1дА в сыворотке крови и секреторного 1дА в моче. Полученные данные представлены в табл. 2.
Табллица 1
Концентрации цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови и моче детей с клинической ремиссией хронического пиелонефрита в
сравнении с нормой,М ± т
Группа Исследованные цитокины
ИЛ-ф ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-4 ИФН-у
Норма Обследованная группа Кровь 43,2 ± 4,9 28,1 ± 4,8 17,3 ± 3,4 35,1 ± 4,3 30,7 ± 5,1 49,6 ± 4,5 61,4 ± 5,6* 19,3 ± 3,3 79,1 ± 8,9* 23,3 ± 3,4
Норма
Обследованная группа
11,2 ± 2,5 16,0 ± 2,9
Моча
-/- -/-
-/- 10,1 ± 1,6*
9,4 ± 3,1 20,8 ± 2,1*
-/--/-
Примечание. -/- — значение находилось в пределах величин, характеризующих ошибку метода и чувствительность тест-системы.
* Достоверно отличается от среднего значения нормы (p < 0,05).
Та бл и ца 2
Уровни содержания ААТ к АГ нативной, денатурированной ДНК, 1дД, ЦИК в сыворотке крови и б^Д в моче пациентов с клинической ремиссией хронического пиелонефрита в сравнении с нормой, М ± т
Группа ААТ к АГ нДНК, усл. ед. ААТ к АГ дДНК, усл. ед. ЦИК, усл. ед. |дА, г/л 5|дА, мг/л
Норма 0,88 ± 0,14 0,96 ± 16 54,2 ± 4,8 1,05 ± 0,09 1,31 ± 0,23
Обследованная группа 1,42 ± 0,11* 2,23 ± 0,16* 106,0 ± 8,8* 1,54 ± 0,12* 1,69 ± 0,18
* Достоверно отличается от среднего нормативного значения
Среднее значение уровней ААТ к АГ нДНК в сыворотке крови детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии в разные сроки после оперативной коррекции нарушений уро-динамики было достоверно выше среднего нормативного показателя (р < 0,05).
Аналогичные изменения были получены при определении уровней ААТ к АГ дДНК в обследованной группе, полученное среднее значение изучаемого показателя было достоверно выше нормы (р < 0,05).
При оценке содержания интегрального показателя активации гуморального звена иммунной системы — ЦИК было показано, что у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии после оперативной коррекции нарушений уро-динамики характерно его нарастание (р < 0,05).
Уровни содержания 1дА в сыворотке крови пациентов были выше значений нормы
(р < 0,05).
(p < 0,05).
Определение концентраций секреторного иммуноглобулина А в моче обследованных детей позволило зафиксировать тенденцию к повышению содержания изучаемого показателя.
Таким образом, в результате проведенных исследований показано, что, несмотря на отсутствие выраженных клинических проявлений хронического воспалительного процесса и изменений общеклинических анализов, у обследованных детей тестируется скрытая активация очага хронического воспаления. Полученные данные позволяют сделать заключение о существовании в организме пациентов постоянной антигенной стимуляции, которая при срыве адаптационных механизмов может привести к развитию иммунной недостаточности и является базой для возникновения периодических обострений патологического процесса.
Литература
1. Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова А.А. // Рос. Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 2 109
Пекарева Н.А., Лоскутова С.А., Трунов А.Н. Клинико-иммунологическая характеристика клинической ремиссии.
вестн. перинатологии и педиатрии. 1999. № 6. С. 34
—40.
2.ИгнатоваМ.С. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. Т. 45. № 1. С. 24—29.
3. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е. и др. // Нефрология и диализ. 2003. Т. 5. № 3. С. 207
—211.
4. Румянцев А.Ш., Гончарова Н.С. // Нефрология.
2000. № 3. С. 40—52.
5. Gurgoze M.K., Akarsu S., Yilmaz E. et al. // Pediatr.
Nephrol. 2005. V. 20. № 10. Р. 1445—1448.
6. Kassir K., Vargas-Shiraishi O., Zaldivar F., Berman M.
// Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2001. № 6. Р. 1060—1063.
7. Krzemien G., Roszkowska-Blaim M., Kostro I. et al. //
Med. Sci. Monit. 2004. V. 10. № 11. Р. 593—597.
8.Rytlewska M., Liberek A., Sikorska-Wisniewska G. et
al. // Med. Wieku. Rozwoj. 2005. V. 9. № 4. Р. 727—739.
9. Williams D.H., Schaeffer A.J. // Minerva Urol. Nefrol. 2004. V. 56. № 1. Р. 15—31.
