CC BY
95
УДК 616.613-007.63-053.2/.7-08-089
М.П. Разин, В.Н. Галкин, Н.К. Сухих, И.Ю. Мищенко, М.А. Батуров, С.В. Игнатьев, С.Ю. Кузнецов, В.И. Лапшин, А.А. Топоркова СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ
Кировская государственная медицинская академия
M.P. Razin, V.N. Galkin, КК. Sukhikh, I.Yu. Mishchenko, M.A. Baturov, S.V. Ignatyev, S.Yu. Kuznetsov, V.I. Lapshin, A.A. Toporkova MODERN PRINCIPLES OF TREATMENT OF CONGENITAL HYDRONEPHROSIS TRANSFORMATION
Kirov state medical academy
Авторами постулированы современные основополагающие принципы оперативного и рационального комплексного консервативного лечения врожденной гидронефротической трансформации у детей, этапность ведения больных данной категории.
Ключевые слова: врожденная гидронефротическая трансформация, лечение, дети.
The authors postulated the fundamental principles of modern operational and management of complex conservative treatment of congenital hydronephrosis transformation in children, stages of patients in this category.
Key words: сongenital hydronephrosis transformation, treatment, children.
Вопрос о выборе оптимальной оперативной тактики по поводу врожденного гидронефроза (ВГ), несмотря на довольно глубокие изыскания по вопросам этиопатогенеза, диагностики и лечения этого заболевания [3, 10, 11, 19, 17], до сих пор остается дискутабельным. Неоднозначность приводимых в литературе данных (резекционные методики с наложением пиелоуретерального анастомоза или методы пластики местными тканями?) послужила поводом для наших исследований.
Гидронефротическая трансформация (гидронефроз) морфологически характеризуется стойким расширением чашечно-лоханочной системы почки, атрофией органоспецифической ткани ее медуллярного и коркового слоев, а клинически — прогрессирующим ухудшением основных ренальных функций вследствие нарушения оттока мочи на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента и нарушения гемоциркуляции в почках. Гидронефротическая трансформация может возникнуть на фоне приобретенной обструктивной уропатии, но у детей она гораздо чаще возникает в результате врожденной обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте, вследствие недоразвития паренхимы почки и ее атрофии [3, 4, 19, 16, 18, 21]. ВГ приводит у ряда больных к развитию уролитиаза, артериальной гипертензии, хронической
почечной недостаточности, но особенно частым и ранним осложнением врожденного гидронефроза у детей является обструктивный пиелонефрит, который значительно отягощает течение, ухудшает прогноз основной патологии и создает дополнительные трудности в лечении этих больных [1, 2, 13, 20, 22, 23].
Нами были изучены и пролечены 181 ребенок с односторонним ВГ, осложненным обструктивным пиелонефритом в возрасте от 6 до 15 лет. Из них 111 мальчиков и 70 девочек, все — жители г.Кирова и Кировской области. У наблюдаемых больных изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили ультразвуковое исследование почек и экскреторную урографию, осуществляли общепринятыми методами измерение суточного диуреза и относительной плотности мочи, определяли содержание белка и белковых фракций, мочевины в сыворотке крови, креатинина в сыворотке и моче, клиренс эндогенного креатинина, канальцевую реабсорбцию воды, исследовали показатели периферической крови. Контрольную группу в этих исследованиях составили 93 практически здоровых ребенка того же возраста. У больных, подвергнутых оперативному лечению, проводилось гистологическое исследование операционного материала. У многих больных детей с ВГ и обструктивным пиелонефритом (52,8%) нами была выявлена наследственная отягощенность в отношении заболеваний мочевой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит, уролитиаз, гидронефроз, киста почки у родителей).
У 72,2% больных детей был диагностирован левосторонний, у 27,8% — правосторонний гидронефроз. 22,5% больных с I степенью гидронефроза (по Н.А. Лопаткину) и обструктивным пиелонефритом получали только консервативное лечение, заключающееся в санации мочи. 7,8% детей с 111б степенью развития гидронефротической трансформации, наряду с проводимой терапией, была выполнена нефрэктомия. 69,7% больных с гидронефрозом П-Ша степени в процессе комплексного лечения была выполнена реконструктивная операция — резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретерального анастомоза по Андерсену-Хайнсу-Кучере.
Макроскопически причиной развития гидронефроза, по нашим данным, у 60,8% больных явился стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, у 27,4% детей — наличие эмбриональных спаек, сдавливающих этот участок мочеточника, у 7,8% человек к гидронефрозу привела обструкция мочеточника нижнеполярным сосудом, у 3,9% — фиксированный перегиб мочеточника, что в целом согласуется с данными литературы [7, 10, 16, 12, 14, 22, 23]. Эти причины приводили к перерастяжению чашечно-лоханочной системы мочой, к затрудненному поступлению мочи из собирательных трубок пирамид мозгового слоя и к его атрофии, к затруднению фильтрации провизорной мочи в клубочковом аппарате в целом.
Резецированный в ходе реконструктивной операции участок мочеточника подвергался обязательному патогистологическому исследованию. Фиксация — в 10% нейтральном формалине, проведение через спирты восходящей крепости, изготовление парафиновых срезов. Окраска — гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по Гольдману и Романовскому (на элементы
крови). Ставилась реакция Перлса на железо. Гистологические изменения лоханочно-мочеточникового сегмента у большинства больных (88,2%) характеризовались различной выраженностью процессов фиброзной дисплазии ткани мочеточника, ее метаплазии в другие ее виды, к разным степеням зрелости волокнистой соединительной ткани (молодая — богатая сосудами и нежными волокнами, созревающая — с выраженными процессами редукции сосудов и образованием грубых коллагеновых волокон, со склерозом и гиалинозом). Подобные изменения были получены и некоторыми другими авторами [3, 11, 6, 19, 5, 15, 21]. В некоторых случаях (17,2%) определялась метаплазия эпителия мочевого тракта на резецированном участке в однослойный, однорядный, его атрофия — уплощение и десквамация. Помимо этого в стенке изученных нами резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов были выявлены эквиваленты хронического воспалительного процесса — лимфогистоцитарные инфильтраты (пролифераты), иногда формировалась лимфоидная ткань, реже — гемоцитосидерофаги или отложения аморфных масс гемосидерина (следы некогда бывших здесь экстравазатов).
Таким образом, полученные нами морфологические данные исследования лоханочно-мочеточниковых сегментов могут быть трактованы как свидетельства различной выраженности фиброзной дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента и признаки хронического воспалительного процесса. Возможность редукции созревающей соединительной ткани нам представляется заманчивой, но маловероятной. Полученные же данные говорят в пользу применяющихся в клинике детской хирургии Кировской ГМА резекционных методик радикального органосохраняющего оперативного лечения врожденной гидронефротической трансформации у детей (рис.1).
Рис. 1. Схема операции Андерсона-Хайнса-Кучеры (по А.Г.Пугачеву, 2009).
Косвенным подтверждающим свидетельством этого может служить и тот факт, что из 286 больных с ВГ, оперированных в нашей клинике ранее, рецидивы гидронефроза (около 4%) отмечались чаще в случаях паллиативного вмешательства на этапе становления службы или в случаях применения методик пластики лоханочно-мочеточникового сегмента местными тканями.
Кроме того, в соответствии с современным национальным протоколом лечения детей с обструктивным пиелонефритом — ОП (Н.А. Коровина, 2007) больным назначают постельный или полупостельный режим, продолжительность
которого определяется длительностью периода выраженной активности воспалительного процесса, затем пациентов переводят на режим с некоторым ограничением физических нагрузок. Лечебное питание при вторичном пиелонефрите прежде всего должно быть направлено на щажение тубулярного аппарата почек. При обострении хронического пиелонефрита на 7-10 дней назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг массы) и поваренной соли (до 2-3 г в сутки), включением фруктов и овощей, особенно бахчевых культур (богатых солями калия и обладающих диуретическими свойствами). После ликвидации острых проявлений заболевания в рацион больных включают мясо, рыбу, творог, но с исключением экстрактивных веществ. Приём поваренной соли значительно ограничивают только при наличии артериальной гипертензии. Для предупреждения рецидива заболевания из питания больных хроническим пиелонефритом на срок не менее 1 года исключают острые блюда, соления, копчёности, жареные блюда, консервированные продукты, экстрактивные вещества, лук, чеснок, горчицу, пряности. Непосредственно после оперативной коррекции ребенку показан режим гипогидратации (от 2/3 до физпотребности) в течение первых нескольких суток. Таким образом достигается уменьшение объема мочи и уменьшение ее просачивания между швов артефициального анастомоза. Затем больным хроническим пиелонефритом рекомендуется достаточное питьё, которое в активной стадии заболевания должно быть на 50% больше возрастной нормы (если нет склонности к задержке жидкости в организме), в виде некрепкого чая, компотов, соков. Рекомендуется приём слабощелочных минеральных вод («Славяновская», «Смирновская», «Нижне-Ивкинская», «Донат М^» и др.) из расчёта 3 мл/кг массы на приём в течение 20 дней (2 курса лечения в год).
Проведение дезинтоксикационной терапии является одним из основных составляющих комплексного лечения хронического пиелонефрита в активной стадии заболевания. При назначении дезинтоксикационной терапии необходимо учитывать возраст больного, выраженность синдрома интоксикации, степень нарушения уродинамики, эффективность ранее проводимой терапии. Клиническая картина интоксикации характеризуется рядом общих симптомов (вялость, мраморность кожи, рвота, гипертермия). Для оценки степени выраженности интоксикации бактериальной этиологии используют расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу. С целью дезинтоксикации у детей применяются 0,9% раствор №С1, раствор Рингера, 10% раствор глюкозы, стерофундин, рефортан, инфукол. Продолжительность дезинтоксикационной терапии при тяжёлом рецидиве вторичного пиелонефрита (как правило) — до 7 дней. У больных хроническим пиелонефритом после устранения обструкции возможно сочетанное применение инфузионных растворов и мочегонных препаратов (фуросемид, лазикс в дозе от 1-2 до 3-4 мг/кг массы тела). При этом проводится нагрузка жидкостью перорально из расчёта 25-50 мл/кг массы тела.
Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекции в результате угнетения метаболического процесса микроорганизма, что происходит при
связывании антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроба. У больных пиелонефритом до выделения возбудителя заболевания «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности к антибиотику требует времени, а начало терапии откладывать недопустимо. На протяжении многих лет основным возбудителем пиелонефрита у детей и взрослых лиц является Escherichia coli, обладающая большим набором факторов вирулентности. При отсутствии клинического эффекта и положительных изменений лабораторных показателей (анализ мочи) через три дня эмпирической терапии проводится её коррекция со сменой антибиотика, с учётом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к препаратам. При тяжёлом течении микробно-воспалительного процесса успех терапии во многом может определить своевременное бактериологическое исследование мочи. Исследования последних лет свидетельствуют о некотором увеличении стафилококк-ассоциированных инвазий как уропатогенов при ОП у детей. С этой целью обычно используются ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколений, с осторожностью — аминогликозиды, карбопенемы, гликопептиды. Для повышения эффективности проводимой антибактериальной терапии целесообразно сочетание антибиотиков с комплексным растительным препаратом канефрон Н, который обладает противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим, антимикробным, антиоксидантным и нефропротекторным действиями. Канефрон Н назначается внутрь детям грудного возраста по 10 капель 3 раза в день, детям дошкольного возраста — по 15 капель 3 раза в день, детям школьного возраста — по 25 капель или по 1 драже 3 раза в день, взрослым — по 50 капель или по 2 драже 3 раза в день в течение 4-8 недель. При тяжёлом течении пиелонефрита у детей проводится непрерывная антибиотикотерапия до полного подавления возбудителя, со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 7-10 дней. Таким больным показана инфузионно-корригирующая терапия с целью уменьшения синдрома эндогенной интоксикации и улучшения реологических свойств крови. При тяжёлом гнойном пиелонефрите урологом может быть установлена нефростома и уретральный катетер; некоторые формы «гнойной почки» лечатся с применением оперативного пособия. В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение разной продолжительности в зависимости от характера пиелонефрита. За антибиотиками следует назначение следующих вариантов антибактериальной противорецидивной терапии уросептиками: фурагин из расчёта 6-8 мг/кг массы тела (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на дачу 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 4 недель; один из препаратов налидиксиновой кислоты (неграм, невиграмон) или пипемидовой кислоты (пимидель, палин и др.) или 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-х месяцев в возрастной дозе; затем комплексный растительный препарат
канефрон Н в возрастной дозе в течение 4-8 недель или другие растительные диуретики.
Для коррекции вторичной митохондриальной недостаточности у детей с хроническим пиелонефритом используют «энергетики»: переносчики электронов в дыхательной цепи митохондрий (кудесан), переносчик полиненасыщенных жирных кислот (L-карнитин), кофакторы ферментных реакций энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота), антиоксиданты (витамины А, Е, С) и димесфон (снижающий лактогенез и улучшающий функционирование митохондрий).
Длительная и повторная антибиотикотерапия при хроническом пиелонефрите оказывает существенное влияние на микробиоценоз кишечника. Поддержание нормального микробиоценоза кишечника, с учётом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях. Коррекция дисбиоза кишечника заключается в организации функционального питания (кефир, биокефир, бифилок, Наринэ) и медикаментозном лечении (бактисубтил, споробактерин, биоспорин, энтерол, линекс, аципол, биобактон, виферон, ликопид, вобэнзим).
В комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом уделяют большое внимание фитотерапии. С этой целью применяют сбор лекарственых растений, которые обладают противовоспалительным, антисептическим и регенерирующим и легким диуретическим действиями (сборы, фитолизин, канефрон, растительные адаптогены). Лечение сборами лекарственных растений начинают после стихания активного микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, продолжительность курса фитотерапии обычно составляет 3 месяца.
В последние годы все чаще детям с корригированными врожденными обструкциями мочевой системы в послеоперационном периоде назначают иммуномодулирующую терапию (имунофан) [12, 18] или магнитно-инфракрасную лазерную терапию [5, 20].
Таким образом, даже после удачно выполненного оперативного лечения врожденной гидронефротической трансформации дети должны состоять на диспансерном учете не менее 5 лет. Все это время они периодически сдают анализы крови и мочи (в течение первого года 1 раз в месяц, затем по рекомендациям детского уролога — реже). Через год после оперативного лечения все больные проходят комплексное стационарное урологическое обследование.
Список литературы
1. Ботвиньева В.В., Яцык К.К., Ахмедов Ю.М., Сенцова Т.Б. Изменения гуморального и клеточного иммунитета у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом при ПМР, гидронефрозе, уретерогидронефрозе // Педиатрия. 1986. № 2. С. 19-22.
2. Галкин В.Н., Разин М.П., Сухих Н.К., Саламайкин Н.И. Лечение гидронефротической трансформации у детей / Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов "Обструктивные уропатии у детей". Казань. 1998. С. 8-9.
3. Гидронефроз / Карпенко В.С., Хрипта Ф.П., Романенко А.М. и др. Киев: Здоровья, 1991. 239 с.
4. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Гусев С.Б. Диагностика урологических заболеваний у детей. М. 1984. 214 с.
5. Игнатьев С.В. Иммунные нарушения и их коррекция при обструктивном пиелонефрите у детей: Автореферат дисс. ...канд.мед.наук. Оренбург. 2009. 133 с.
6. Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Разин М.П., Галкин В.Н., Сизова О.Г. Иммунные нарушения при врожденном гидронефрозе, осложненном обструктивным пиелонефритом // Урология. 2001. № 2. С. 42-45.
7. Иллек Я.Ю., Разин М.П., Галкин В.Н., Сизова О.Г., Зайцева Г.А. Иммунологическая реактивность при врожденной гидронефротической трансформации, осложненной обструктивным пиелонефритом // Вятский медицинский вестник. 1999. № 4. С. 17-21.
8. Кириллов В.И., Теблоева Л.Т., Павлюк А.С., Заречнева А.В. Клинико-иммунологическая эффективность тактивина при пиелонефрите у детей // Педиатрия. 1996. № 2. С. 63-65.
9. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Родоман В.Е. Пиелонефрит у детей. М. 1979. 254 с.
10. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Ларионов И.Н., Чумаков А.М. Выбор вида операции при гидронефрозе у детей // Урология и нефрология. 1996. № 3. С. 3-5.
11. Пугачев А.Г. Детская урология. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 832 с.
12. Разин М.П. Врожденные обструктивные уропатии и вторичный пиелонефрит у детей (клинические проявления, иммуногенетические параметры, иммунные нарушения и их коррекция): Автореф. ... дис. докт. мед. наук. Пермь. 2007. 48 с.
13. Разин М.П. Гидронефроз у детей первых лет жизни, его этиология и лечение / Материалы научной конференции «Острые инфекционные болезни человека». Омск. 1999. С. 59-61.
14. Разин М.П., Зайцева Г.А., Иллек Я.Ю. Иммуногенетика врожденных обструктивных уропатий у детей // Урология. 2007. № 2. С. 71-76.
15. Разин М.П., Игнатьев С.В., Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Суходоев А.В. Эффективность использования квантовой терапии в комплексном послеоперационном лечении детей с врожденными обструктивными уропатиями и вторичным пиелонефритом // Урология. 2009. № 4. С. 55-58.
16. Разин М.П., Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Галкин В.Н., Скобелев В.А. Иммуногенетика врожденного гидронефроза // Детская хирургия. 2003. № 1. С.20-22.
17. Разин М.П., Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Лавров О.В., Сухих Н.К. Иммунологические нарушения и их коррекция у детей с врожденными обструктивными уропатиями и вторичным пиелонефритом // Детская хирургия. 2007. № 5. С. 22-25.
18. Разин М.П., Иллек Я.Ю., Лавров О.В. Коррекция имунофаном нарушений неспецифической реактивности у детей с обструктивным пиелонефритом // Педиатрия. 2008. Т. 87. № 3. С. 83-85.
19. Разин М.П., Иллек Я.Ю., Саламайкин Н.И. Морфологическое обоснование выбора оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей // Нижегородский медицинский журнал. 2002. № 4. С. 14-16.
20. Разин М.П., Махнёва В. А., Зайцева Г. А., Игнатьев С.В., Илек Я.Ю. Применение имунофана и магнитоинфракрасной лазерной терапии для коррекции клинико-лабораторных нарушений у детей с обструктивным пиелонефритом // Пермский медицинский журнал. Пермь. 2010. Т. XXVII. № 1. С. 22-29.
21. Krueger R.P., Ash, Silver M.M. et al.. Primary hydronephrosis, assessment of diuretic renography, pelvis perfusion, operative findings, and renal and ureteral histology. Urol. Clin. North Am. 1980. № 7. Р. 231-242.
22. Mandell J., Kinard H.V., Mittlestoedt C.A., Seeds J.W. Prenatal diagnosis of unilateral hydronephrosis with early postnatal obstruction. J. Urol. 1984. № 123. Р. 303-307.
23. Salinas-Madrigal L. Complex pathology of obstructive nephropathy. Dialogues Pediatr Urol. 1990. № 13(6). Р. 2-3.
Сведения об авторах
Разин Максим Петрович — зав.кафедрой (профессор) детской хирургии Кировской ГМА, д.м.н.; е-mail: [email protected];
Галкин Валерий Николаевич — доцент кафедры детской хирургии Кировской ГМА, к.м.н.;
Сухих Николай Константинович — доцент кафедры детской хирургии Кировской ГМА, к.м.н.; Мищенко Игорь Юрьевич — доцент кафедры педиатрии Кировской ГМА, к.м.н.; Батуров Максим Александрович — ассистент кафедры детской хирургии Кировской ГМА;
Игнатьев Сергей Викторович — старший научный сотрудник КНИИГиПК, к. м. н.;
Кузнецов Сергей Юрьевич — ординатор хирургического отделения КОДКБ; Лапшин Виталий Иванович — старший ординатор хирургического отделения КОДКБ;
Топоркова Анастасия Александровна — врач-интерн кафедры педиатрии ИПО Кировской ГМА.
