CC BY
47КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕЙКОЗА у ДЕТЕЙ
Н. Ю. Отто, А. И. Отто, Д. М. Фараджова, И. А. Темерев, М. В. Штепо, М. Р. Тутаева, А. М. Шахбанова, Х. А. Сулейманова
Аннотация. По результатам проведенного анализа случаев детей с лейкозом в Астраханской области выявлены следующие особенности: в дебюте у всех детей была анемия, в 98% случаев изменения касались трех показателей гемограммы, а вот бласты обнаруживались только у трети больных. Региональная особенность заключается в том, что чаще встречается группа с В2/В3 — 20,8%, причем у детей от 2 до 6 лет А=2,6;
р<0,05—р<0,01) и В-клеточные варианты ОЛЛ А=5,4; р<0,01); отмечено преобладание маркера СD33+, тогда как по другим регионам на первом месте СD13+; наиболее частый вариант транслокации — t (12; 21) — 40%.
Ключевые слова: лейкоз, дети, клиника, региональные особенности.
clinical and epidemiological characteristics of leukemia in children
N. Yu. Otto, A. I. Otto, D. M. Farajova, I. A. Temerev, M. V. Shtepo, M. R. Tutaeva, A. M. Shakhbanova, H. A. Suleymanova
Annotation. According to the results of the analysis of cases of children with leukemia in the Astrakhan region revealed the next features: in the debut all children had anemia, in 98% cases 3 indicators of hemogram were changed, but blasts were found only
in 1/3 of patients. The regional feature is that the group with B2/ B3 — 20,8% is more common, and among children from 2 to 6 years (t=2,6; p<0,05—p<0,01) and B-cell variants of OLL (t=5,4; p<0,01); the predominance of the marker CD33+, while in other regions the marker CD13+ is in the first place; the most frequent variant of translocation — t (12; 21) — 40%.
Keywords: leukemia, children, clinic, regional features.
введение
В последнее время отмечается рост патологий среди детей. Причины этого события многогранны [1, 6, 7, 8, 9], не исключаются и неблагоприятные экологические, экономические, политические тенденции развития мира [1, 3, 8]. Одной из наиболее серьезных по течению, сложности диагностики и показателей выживаемости остается онкологическая заболеваемость, в том числе острый лейкоз (ОЛ), частота которого достигает 5 на 100 тысяч населения [10]. В связи с отсутствием опухолевой настороженности у врачей, а нередко — с поздней обращаемостью родителей за медицинской помощью участились случаи поздней диагностики лейкоза. Представляет интерес и знание региональных особенностей проявления заболеваний у детей разных классов. Своевременная диагностика ОЛ повышает эффективность проведения противоопухолевой терапии и дает шанс ребенку на полное излечение [2, 3, 10].
Цель работы: изучить особенности клинических проявлений лейкоза у детей Астраханской области в сравнении с другими регионами.
материалы и методы
Проведен анализ данных медицинских документов детей (0—17 лет), прошедших обследование и лечение в специализированном отделении гематологии ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой» за последние два года (2017—2018 гг.,
Ф. 112), а также работ исследователей из других регионов. Использованы общепринятые статистические методы.
результаты и обсуждение
Если говорить о структуре лейкоза, то острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) преобладает над острым миелобластным лейкозом (ОМЛ), на долю которого приходится 98% против 2% соответственно. В части половой принадлежности заболеваемость среди лиц мужского пола выше, чем женского (1,5:1). Повозрастная характеристика ОЛЛ — в пользу детей раннего возраста, так называемый «младенческий пик» (56,3%).
Данные результатов иммунологического исследования отмечены у 49 детей с ОЛ. Чаще встречается лейкоз В2 (common) — он диагностирован у 30 детей (62,5%). Данный вариант регистрируется у детей с 5 лет и старше; в 12—17 лет его доля составляет около 37%, но достоверного возрастного преобладания не выявлено (эмпирическое значение по критерию Стьюдента находится в зоне незначимости, t=0,4). Вариант В2 с одинаковой частотой встречается как у мальчиков, так и у девочек.
Далее по частоте встречается вариант В2/В3 — 20,8%, он отмечается чаще у детей 2—6 лет (эмпирическое значение находится в зоне неопределенности, t=2,6). Дети 4—6 лет составляют 60% в группе с вариантом В2/В3, причем мальчики чаще (70%).
www.akvarel2002.ru
На третьем месте — Т-клеточные лейкозы (5 пациентов): Т3 (1), Т-клеточный вариант (2), Т2 иммун. (1), Т3/Т4 (1) — 10,4%. В этой группе преобладают мальчики (4:1) и подростки 12—17 лет (4:1); судя по литературным данным, это характерно и для исследований в других регионах.
На четвертом месте — редкие морфологические варианты: В1 (1); В3 (1); В1/В2 (1) — 6,25% (рис. 1).
ОЛЛ из клеток В-предшест-венников по сравнению с Т-кле-точными ОЛЛ встречаются достоверно чаще у детей Астраханской области (полученное эмпирическое значение t (5,4) находится в зоне значимости). ОМЛ представлен вариантом М1 (1) — 2%.
Такая же тенденция отмечена и в Казахстане [3], где выявлено преобладание ОЛЛ (70,5%), а среди лимфобластных — common-вариант (В2) — в 48,9% случаев; реже встречались варианты: с пре-В вариантом (В3) — 9,2%, про-В вариантом ОЛЛ (В1) — 4,1%, зрелый вариант ОЛЛ (В4) — 1 случай (0,2%). По нашим данным, среди ОЛЛ вариант В2 (common) встречается в 62,5% случаев. Наше исследование пациентов с ОЛ за 21 месяц выявило один случай варианта В1 (2,1%) и один случай — варианта В1/В2 (2,1%), «чистый» пре-В вариант (В3) — 1 случай (2,1%), но вариант В2/В3 занимает 2-е место — 20,8%. Случаев зрелого варианта ОЛЛ (В4) в нашем исследовании не зарегистрировано. Т-вариант ОЛЛ — 10,4%.
«Ж! " ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ
По данным нашего анализа, около трети детей с ОЛЛ (27%) имеют экспрессию неродственных маркеров, наиболее часто встречающийся — СD33+ (30,7%), на втором месте — СD13+ (23%), на третьем — CD2+ и CD117+ (по 15%), далее — CD3+, CD15+ (по 7,7%) (рис. 2).
Т-клеточные маркеры CD2+ и CD3+ выявлены у пациентов с Т-клеточным лейкозом и у одного пациента с В2 вариантом ОЛЛ. В двух случаях у детей с В2 ОЛЛ выявлен миелоидный маркер CD117+ и в одном случае — CD15+. Миелоидный маркер СD33+, который, по данным нашего исследования, преобладает у детей с ОЛЛ, выявлен при анализе миелобластных вариантов острых лейкозов в Казахстане, причем уровень экспрессии «якорного» маркера CD33+ увеличивался с увеличением степени дифференци-ровки миелоидных лейкозов от М0 к М1—М2. В исследовании, проведенном в Казахстане [3], при остром лимфобластном лейкозе достоверно чаще встречалась коэкспрессия ми-елоидных антигенов CD13+, CD33+, CD15+ при В1, В2 и В3-вариантах; частота коэкспрессии миелоидных антигенов на лимфобластах при В2 составила 77,2%. Результаты нашего анализа во многом совпадают: частота коэкспрессии миелоидных антигенов CD13+, CD33+, В117+, В15+ при В2-варианте ОЛЛ, на лимфобла-стах при В2 составила 40%.
В республике Беларусь полученные результаты (2012 г.) совпадают с нашими: в 42,6% случаев В-вариантов ОЛЛ наблюдается аберрантная экспрессия миелоидных маркеров, преобладают маркеры CD13+ (28%), на втором месте — СD33+ (17,2%), затем — СD15+ (8,2%) и CD117+ (1,1%) [4].
В работе Г. Э. Плужниковой отмечено, что наиболее часто на бласт-ных клетках при В-ОЛЛ коэкспрес-сировались миеломаркеры CD13+ (у 20,6%), CD33+ (у 32,8%) и ни у одного пациента с В-ОЛЛ, давшим впоследствии рецидив заболевания, не выявлено коэкспрессии миелоид-ных маркеров [5].
Несмотря на общие тенденции при сравнении с исследованиями, проведенными в Республике Казахстан, Республике Беларусь и в г. Ростове-на-Дону, где наиболее часто встречаемым неродственным маркером при ОЛЛ был CD13+, по нашим данным, выше частота встречаемости маркера CD33+.
Оценка прогностической роли неродственных (линейно-неспецифических) миелоидных маркеров на лимфобластах достаточно
30
25 ■ девочки
20 15 мальчики
15
10
5 15 3 | 1
0 7 4 1 1 1
B2 B2/B3 Т-клеточ- B1/B2 B1 B3
ные варианты
Рис. 1. Частота встречаемости морфологических вариантов острого лейкоза с учетом пола (абсолютные значения).
30
25
20
15
10
5
0
CD33 CD13 CD2 CD117 CD3 CD15
Рис. 2. Варианты иммунофенотипа острого лимфобластного лейкоза у детей.
разноречива. Некоторые авторы связывают коэкспрессию миелоид-ных маркеров с неблагоприятным прогнозом, другие считают, что этот процесс не влияет на прогноз. В нашем исследовании рецидив отмечался у двух детей с В2 клеточным вариантом ОЛЛ, у которых не было миелоидных маркеров. Оба рецидива — у мальчиков, спустя 3 года от первой ремиссии.
С развитием молекулярной генетики одним из значимых факторов риска рецидива ОЛ является выявление у пациентов транслокаций: t (4; 11), или РСR/АВL и t (9; 22), или MLL/ AF4. Наличие одной из указанных транслокаций достаточно для внесения пациента в группу высокого риска. И напротив, к группе с хорошим прогнозом относится транслокация t (12; 21) TEL/AML1; доля полных ремиссий приближается к 100%, значительное большинство больных пере-
живают порог 5 лет, однако изредка наблюдаются рецидивы.
В работах других исследователей транслокация (12; 21) (p13; q22) выявляется примерно у 25% детей, больных В-клеточными ОЛЛ, и трехлетняя бессобытийная выживаемость у больных t (12; 21) составила 91% против 83% в группе сравнения [3]. По данным нашего анализа, изменения выявлены у 21% детей с В-вариантом ОЛЛ и распределены следующим образом: t (12; 21) — 40%, t (9; 22) — 20%, (4; 11) — 20%, гипер-плоидный клон с трисомией — 20%. Гиперплоидный клон с трисомией выявлен у девочек 1 года и 5 лет с В2 (common) ОЛЛ.
Таким образом, в ходе исследования выявлены региональные особенности клинической картины острого лейкоза у детей, что поможет организаторам здравоохранения в разработке мер по эффективности
№4 (68) • 2019
www.akvarel2002.ru
помощи, оказываемой данной категории пациентов.
Выражаем признательность Аре-шевой Майе Наримановне — вра-
чу-гематологу, заведующей отделением гематологии ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой» за содействие в сборе материала.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: отсутствует.
литература
1. Акишкин В. Г., Сагитова Г. Р., Афанасьева Е. В., Абдрашитова А. В. Сравнительный анализ состояния детей в специализированных домах ребенка Астраханской области // Астраханский медицинский журнал. — 2009. — Т. 4. — №4. — С. 41—45.
2. Безносов О. А., Гривцова Л. Ю., Попа А. В. и др. Определение минимальной остаточной болезни при В-линейных острых лимфо-бластных лейкозах с использованием подходов EuroFlow // Клиническая онкогематология. — 2017. — №10 (2). — С. 58—68.
3. Исаева Е. А. Клиническое значение хромосомных аномалий при лейкозах у детей / Автореф. дисс.... к.м.н. — М., 2003. — 28 с.
4. Мовчан Л. В. Лейкоз-ассоциированный иммунофенотип опухолевых клеток у детей с острым лимфобластным лейкозом из предшественников В-лимфоцитов // Онкогематология. — 2012. — №1. — С. 23—28.
5. Плужникова Г. Э. Корреляция иммунофенотипа и кариотипа бластных клеток в динамике программной полихимиотерапии у детей, больных острым лейкозом / Автореф. дисс.... к.б.н. — Ростов-на-Дону, 2008. — 42 с.
6. Сагитова Г. Р., Отто Н. Ю. Осложнения сахарного диабета в детском возрасте. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. — Астрахань: АстрГМА, 2010. — 115 с.
7. Сагитова Г. Р., Нураденов Х. П., Елисеев Ф. И. Медико-социальный портрет несовершеннолетнего пациента в современных условиях / Фундаментальные исследования. — 2014. — №2. — С. 156—158.
8. Сагитова Г. Р. Болезни мочевой системы у детей. Организация диагностики и реабилитации. Руководство для врачей. — Астрахань: АстрГМА, 2006. — 146 с.
9. Пименова Н. Р., Сагитова Г. Р. Значение интерлейкина-8 у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью // Вопросы практической педиатрии. — 2012. — Т. 7. — №5. — С. 16—18.
10. Халтурина И. Л. Острые лейкозы у детей Астраханской области: частотные характеристики, качество диагностики и результаты лечения / Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2009. — 35 с.
авторская справка
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Астрахань (АстрГМУ)
Отто Наталья Юрьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного
образования АстрГМУ, e-mail: [email protected].
Штепо Марина Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры перинатологии с курсом сестринского дела АстрГМУ.
Отто Александра Игоревна — студентка АстрГМУ.
Тутаева Малика Руслановна — студентка 6 курса педиатрического факультета АстрГМУ.
Шахбанова Айшат Магомедовна — студентка 6 курса педиатрического факультета АстрГМУ.
Сулейманова Хадижат Аслановна — студентка 6 курса педиатрического факультета АстрГМУ. Фараджова Диана Мохуббатовна — учащаяся СОШ №11 им. Г. А. Алиева, г. Астрахань. Темерев Игорь Андреевич — учащийся гимназии №3, г. Астрахань.
I
10
Г-Я ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ГЛАВВРАЧ 21 ВЕКА
8-9 СЕНТЯБРЯ 2019 ГОДА
СОЧИ. ГРАНД-ОТЕЛЬ «ЖЕМЧУМНА»
• Нормативно-правовое регулирование медицинской деятельности: новации 2019 года
■ Клинические рекомендации — основа для организации медицинской помощи. Что это значит на практике?
• «Свободная койка!»: порядок информирования страховых компаний о ходе диспансеризации, направлении на госпитализацию, поступлении в стационар и выписке.
• Экспертиза качества медицинской помощи: новые положения приказа ФФОМС №230.
■ «Рекомендации применять лекарства с нарушением инструкции возможны при ссылке на научные данные»: off-label узаконили?
• Тарифы ОМС: хватит ли средств, чтобы выполнить рекомендации профессиональных сообществ?
• Платные услуги: можно ли использовать для их оказания то же оборудование, что и для помощи по ОМС?
• Профилактика нозоеомиэльных инфекций: где самое «слабое звено»?
■ Аккредитация медицинских работников: когда она станет обязательной для всех без исключения?
• Непрерывное медицинское образование: кто должен оплачивать участие в конференции, выбранной врачом?
• Круглые столы с участием представителей Минздрава России. Росздравнадзора и Федерального фонда ОМС.
• Демография «в минусе»: как это повлияет на работу службы охраны материнства и детства?
• Перекличка перинатальных центров: что удалось изменить к лучшему, а что — пока нет?
• В обновлённом списке критериев оценки эффективности губернаторов больше нет показателей материнской
и младенческой смертности: как это повлияет на службу родовспоможения?
• Системы мониторинга состояния беременных: в чём различия и какие лучше?
• Беременные с зкстрагенитальными заболеваниями: кто должен лечить и где нужно родоразрешать?
• Ранняя выписка после родов и fast-tгack-xиpypгия: если польза очевидна, что этому препятствует?
• Направление пациентки в клинику ВРТ: можно ли миновать комиссию регионального Минздрава и нужен ли паспорт мужа?
• Медикаментозный аборт: организационные «камни преткновения».
• Школа юридической самообороны врача И многое-многое другое...
0, МАРС
i$ РУДН
е
spnavigator
г п
Вкгп
Г
Н +7 [4??] 346 3902 Q vk.com/praesens
¡nfofapraesens.ru f] facebook.com/slpraesens
^ praesens.ru fj) ¡nstagram.com/statuspraesens
www.akvarel2002.ru
