CC BY
36МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ БРУЦЕЛЛЕЗА ЗА ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ПО
САМАРКАНДСКОЙ ОБЛАСТИ 1 2 Холмуратов У.К. , Рустамова Ш.А. ,
Ярмухаммедова Н.А.3
1Холмуратов Умид Караматович - резидент магистратуры;
Рустамова Шахло Абдухакимовна - ассистент; Ярмухаммедова Наргиза Анваровна - кандидат медицинских
наук, доцент, кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в Самаркандской области передача бруцеллеза
происходит смешанным путем (контактным и
алиментарным) при превалировании контактного пути
передачи. Низкие показатели осведомленности населения,
привлечение детей в практику оказания помощи животным
при родах доказывают, что изменение поведения или образа
жизни человека достаточно трудная задача, требующая
временных и ресурсных затрат, а её решение не должно
ограничиваться разовой информационной компанией.
Важной чертой эпидемической ситуации в области
является доминирование среди источников инфекции козье-
овечьего вида возбудителя бруцеллеза (В. melitensis). Этот
вид возбудителя в наших экологических и климатических
условиях, по-видимому, определяет стертое проявление
острого бруцеллезного процесса у людей, который
постепенно переходит в хроническую форму заболевания,
что доказывается регистрацией в стране, в основном,
хронических форм болезни. Современный бруцеллез в
Самаркандской области характеризуется среди людей
работоспособных возрастных групп. Клиническая
характеристика бруцеллеза в Самаркандской области
проявляется преимущественным поражением опорно-
60
двигательного аппарата, периферической и центральной нервной систем.
Ключевые слова: бруцеллез, клиника, диагностика, эпидемиология, профилактика.
Актуальность. Бруцеллез - особо опасная и социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидизации больных [1, 4]. По данным Объединенного комитета экспертов ВОЗ по бруцеллезу (1986), эта болезнь среди животных регистрируется в 155 странах мира. Наиболее широко бруцеллез распространен в странах Средиземноморья, Малой Азии, Юга и Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки [5]. Начавшийся в конце 90-х годов рост заболеваемости был обусловлен ухудшением эпизоотологической ситуации по бруцеллезу вследствии формального подхода при проведении ветеринарно-санитарных мероприятий, увеличения доли сельскохозяйственных животных в неконтролируемом ветеринарной службой частном секторе, отсутствия надлежащего контроля за свободно реализуемыми продуктами животноводства [2, 3].
Приоритетным направлением развития страны является животноводство, которое представлено преимущественно молочно-товарным и овцетоварным производством, основная часть которого сосредоточена в частных животноводческих и личных подсобных хозяйствах (до 73%), при этом около 60% населения в настоящее время занято в сельском хозяйстве. Характерным для бруцеллеза в Самаркандской области было преимущественное поражение групп населения профессионально связанных с уходом за животными или переработкой животноводческого сырья.
Цель исследования: изучить клинико-
эпидемиологические аспекты бруцеллёза по Самаркандской области за последние 10 лет.
Материалы для исследования: материалом для исследования послужили больные обратившиеся в
областную клиническую инфекционную больницу города Самарканда за последние 10 лет.
Методы исследования: анамнестические, клинические и лабораторные.
Результаты исследования: Анализ заболеваемости бруцеллёза проводился в период с 2008-2018 гг. по данными ретроспективного анализа историй болезней больных, находившихся на стационарном лечении в областной клинической инфекционной больнице города Самарканда.
Диагноз бруцеллез устанавливался на основании клинических проявлений, эпидемиологических и лабораторных исследований. Диагноз «Бруцеллёз» был подтвержден серологически в 86,6% и бактериологически в 57,3% случаях. Так, при анализе места жительства больных установлено, преимущественное обращение из районов Самаркандской области (87,3%) (рисунок 1).
Рис. 1. Распределение больных по месту жительства
Как видно, из рисунка бруцеллез остается инфекцией, поражающей преимущественно сельское население (рисунок № 2).
100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
г. Самарканд
19,50%
Рис. 2. Распределение больных по месту жительства
По рисунку видно, что заболеваемость чаще регистрируется в районах, где население в большей мере занимается животноводством.
Анализ сезонности показал, что пик регистрации больных отмечается в весенние и зимние месяца. Так обращаемость в весенние месяца можно связать с наибольшим контактом населения с животными в эти периоды года (окот, отел, заготовка мяса, молочных продуктов, кожи, шерсти и т.д.). Имеет значение и обращаемость населения за медицинской помощью, что чаще приходится на зимний период года. Территориальное распределение и структура поголовья скота, в свою очередь, обусловлены природно-климатическими и в частности, ландшафтными особенностями Самаркандской области. Географическое расположение, климатические и ландшафтные особенности Самарканда способствуют ведению многоотраслевого животноводства, имеющего свои характерные особенности с преобладанием овцеводства и связанной с ним отгонно-пастбищной системой, сезонными перегонами стад на пастбища и в места зимовки.
При анализе обращаемости больных в разрезе колебаний годовой динамики заболеваемости бруцеллёза было выявлено, что в 2008 г. выявлено 5,5% больных от общего числа больных с бруцеллёзом в 2009 г. - 6,9%, 2010 г. - 6,6%, 2011 г-6,9%, 2012 г. - по 7,8%, 2013 г. -8,9 %, 2014 г. - 9,8%, 2015 г. - 10,8%, 2016 - 11,1%, 2017 - 11,9%, 2018 г. - 13,8%.
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Рис. 3. Обращаемость больных с 2008 по 2018 годы
Как показало исследование, в последние годы ситуация по бруцеллезу значительно обострилась под действием различных социальных и природных факторов. К их числу относятся прирост населения, занятого разведением скота, увеличение поголовья сельскохозяйственных животных, изменение форм хозяйствования и др. Социально -экономические преобразования и связанные с этим трудности не миновали сельскохозяйственный сектор и в частности животноводческий сектор. После независимости, структура животноводства претерпела некоторые изменения и увеличилось число частных хозяйств. В результате возросло количество семей с частным скотом. Произошло снижение противобруцеллезного контроля среди населения. Возросло число детей и подростков, работающих в животноводстве. Эти факторы привели к значительному повышению числа случаев заболевания бруцеллезом в последние годы, к обострению обстановки по этому заболеванию среди людей. Среди исследуемых больных мужчины составляют 58,3%, женщины 41,7%. По литературным данным бруцеллёз часто наблюдается у мужчин. Но в наших наблюдениях почти с одинаковой частотой наблюдалось и у женщин и у мужчин.
Рис. 4. Распределение больных по полу
Анализ возрастной структуры больных показал преимущественное обращение лиц работоспособного возраста с 17 до 40 лет (17 - 25 лет (25,4%), 25 - 40 лет (43,5%)), 40 - 50 лет (11,3%), старшие 50 лет (10,1%). Наши данные совпадают с литературными данными [5].
Рис. 5. Распределение больных по возрасту
Изменения в демографической структуре и условиях хозяйствования населения не могли не повлиять на структуру заболеваемости, которая в настоящее время характеризуется широким вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого, трудоспособного возраста от 17 до 50 лет (72,5%), преимущественно женщин (41,7%). Преобладание среди
заболевших женщин и лиц наиболее трудоспособного возраста, является следствием их преимущественного участия в обслуживании больного скота и обработке сырья животного происхождения.
При опросе больных тщательным образом выясняли обстоятельства, при которых произошло или могло произойти заражение бруцеллезом. Собирали сведения о профессиональных и бытовых контактах с животными, больными бруцеллезом, об употреблении сырых молочных продуктов (молоко, брынза, сыр, кумыс), о контакте с мясом и сырьем (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллезом, о вспышках бруцеллеза среди животных, так как заболеваемость людей тесно связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. На наших исследованиях, чаще регистрировалось инфицирование людей от мелкого рогатого скота, при этом ведущим путем передачи инфекции является контактно-бытовой путь, который выявляется в 48,2% случаев, осуществляемый в период окотной компании, стрижки овец, первичной обработки шерсти и пуха, в меньшей степени регистрируется.
Рис. 6. Распределение больных по трудовой деятельности
Из рисунка видно, чаще бруцеллезной инфекцией заболевают лица, имеющие скот и ухаживающие за ним (15,3%) и скотоводы (11,5%). В четверти случаев, заболевают
66
работники зооветеринарных специальностей, в 14,1% случаев заболевают лица, употребляющие в пищу недоваренное мясо и не кипяченое молоко. Отмечается высокий риск инфицирования бруцеллезом среди владельцев личного скота (53,5%). Поэтому к группе риска мы относим, в первую очередь, чабанов и работников животноводства, имеющих постоянный и длительный контакт с сельскохозяйственным животным. Полученные результаты диктуют необходимость пересмотра традиционного отношения к группам риска инфицирования бруцеллезом, к которым наряду с профессиональными контингентами в настоящее время стали относить домохозяек (28%), а также детей и подростков (30%). Выявленный высокий удельный вес школьников (14%) свидетельствует о наличии тесных контактов детей с инфицированными животными, происходящих во время игр, при уходе за животными и их выпасе.
В частных животноводческих и личных подсобных хозяйствах в настоящее время занято до 73% населения. Наиболее частым путем передачи инфекции от животных к человеку в анализируемый период являлся контактный (91%). Установлено, что среди содержавших домашних животных, 25% больные отметили, что содержащиеся в их подворьях животные болели бруцеллезом, 67% - оказывали им помощь во время родов и 79% - во время аборта и 59,5% регулярно занимались уборкой стойла, часто повреждая кожу рук. Лишь 22% больные частично пользовались спецодеждой во время ухода за животными. Среди больных употреблявших сырое молоко, 7,7% являлись городскими жителями и 18% горожан содержали в подворьях животных. В процессе опроса ветеринаров и владельцев животных установлено, что в большинстве случаев инфицированное животное не сдается на убой из-за несовершенного компенсаторного механизма. Зачастую закупочная цена за инфицированный скот, сдаваемый на убой, значительно отличается от его рыночной стоимости, и население отправляет такой скот на рынок, в т.ч. в виде мяса, соответственно, повышая риск заражения людей (23,4%). В
странах, не обеспечивающих справедливую и своевременную компенсацию за вынужденный убой инфицированного скота, бруцеллез становится «почти ликвидированной болезнью». Причиной такого явления является сговор владельцев животных и контролирующих органов, которые как обычно, приходят соглашению, выгодному для обеих сторон. Это позволяет избежать забоя больных животных, которые зачастую продаются на рынках, что способствует осложнению эпидемиологической ситуации.
Рис. 7. Распределение больных по формам заболевания
Среди обследуемой группы больных в подавляющем большинстве случаев диагностирован хронический бруцеллез (85,7%). В 14,3% случаев диагностирован острый бруцеллез. В наших исследованиях не выявлен подострый бруцеллез, что, по-видимому, доказывает, что заражение не от крупно рогатого скота, так как бруцеллез с более длительным инкубационным периодом чаще регистрируется при заражении В. abortus, чем при заражении В. мelitensis. При анализе клинического течения заболевания было выявлено, что наиболее часто у больных при острой форме заболевания чаще наблюдается лихорадка (87,7%), озноб (89,3%), потливость (90,7%) и утомляемость (76,5%), гепатолиенальный синдром (67,5%) и лимфаденит (45,6%).
Хроническая форма
Пи хронической форме - наблюдаются боли в спине и суставах (68,7%), наиболее выражены ограничения движений в суставах -36% больных, сакроилеит - 27% и артриты - у 44%, у 30,8% больных регистрировались люмбоишалгия, сенсомоторные полинейропатии и другие расстройства, у 34% больных -потливость, спондилит - 10% больных и поражение нервной системы в виде повышенной утомляемости 36,3%, головной боли 34% и нарушения сна - у 38% больных, у 15,6 % больных ослабление памяти. По локализации пораженных суставов у всех пациентов отмечались: коленные, тазобедренные, голеностопные, плечевые, локтевые и лучезапястные, т.е. крупные суставы, у 30,8% -суставы позвоночника, у 42,3% -мелкие суставы кистей и стоп. Выявленные симптомы такие как, нарушение сна, ограничения движений в суставах, сакроилеит, артриты, спондилит, периартриты характерны для хронического течения заболевания. Эволюция клиники современного бруцеллеза отразилась и на особенностях поражения нервной системы. Поражения периферической и центральной нервной системы - чаще стало наблюдаться (36,3%). При хроническом бруцеллезе неврологические синдромы наблюдаются чаще в виде невралгий (35,3%). У 92,3% наблюдаемых нами пациентов отмечался астеновегетативный синдром (слабость, головные боли, головокружение, нарушения сна, раздражительность, лабильность гемодинамических показателей, потливость или сухость кожных покровов и другие функциональные нарушения вегетативной нервной системы). При рентгенографии суставов выявлены изменения, указывающие далеко продвинутый процесс: деформирующий артроз коленных суставов - у 46,1%; деформирующий артроз тазобедренных суставов - у 34,6%; плечелопаточный артроз - у 27,0% деформирующий артроз лучезапястных суставов и суставов кистей - у 30,8%; деформирующий артроз межфаланговых суставов стоп - у 4,5%; дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз, субхондральный остеосклероз, деформирующий спондилез) - у 40,8% больных. Со стороны
внутренних органов с учетом УЗИ органов брюшной полости у наблюдаемых нами пациентов с хроническим бруцеллезом отмечались гепатолиенальный синдром в 27,0% случаев, увеличение размеров печени на 2-3 см в 61,5%, хронический холецистопанкреатит - в 69,2%, хронический пиелонефрит - в 53,8% пациентов. Ещё одной особенностью бруцеллёза является высокий процент остаточных явлений. В наших исследованиях 85,7% больных наблюдались следующие остаточные явления: деформация суставов, бесплодия, преждевременный выкидеш плода, на долгий срок неработаспособность (46,6%). Всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием бактериологических методов диагностики. Серодиагностику для выявления антител к антигенам бруцелл осуществляли с применением методов: реакций Райта и Хеддльсона. При установлении диагноза бруцеллеза использовали классификацию клинических форм по Жалилову. При поступлении всем больным исследовался общий анализ крови. В общем анализе крови установлено, при всех формах отмечается в периферической крови лимфоцитоз и ускоренная СОЭ до 60 мм/с (57,8%). Биохимические показатели характеризовались повышением уровня печеночного фермента аланинаминотрансферазы в крови (до 1,5 норм) у 11,5%; концентрации С-реактивного белка - у 27,0%; ревматоидного фактора - у 7,7% пациентов. Вышеуказанные показатели носили неспецифический характер, и не исключается, что с учетом возрастной структуры и длительности инфицирования, они у некоторых относятся к сопутствующей патологии, что согласуется с наблюдениями других авторов. Клинико-
эпидемиологический диагноз подтверждался результатами у 47,7% -положительной реакцией агглютинации Хеддельсона, у 86,6% - положительной реакцией агглютинации Райта в титре от 1/200 до 1/800. У 57,3 % отмечались положительные результаты бактериологического посева крови. Реакция Райта, в силу простоты постановки, сравнительно низкой стоимости, относительно высокой чувствительности и
специфичности считается ведущим тестом в диагностике бруцеллеза, особенно в странах, в которых периферийные лаборатории испытывают определенные трудности. Диагностическим считается титр антител более 1:160, в эндемичных территориях - более высокие, чем названный титр. Следует отметить, что, несмотря на множество серологических методов применяемых в диагностике бруцеллеза, ни один из них не дает 100% достоверности (чувствительности и специфичности). Следовательно, их результаты должны интерпретироваться в совокупности с клиническими проявлениями и показателями других лабораторно-инструментальных исследований. Таким образом, современный подход к диагностике бруцеллеза основан на комбинации серологических и бактериологических методов или на одновременном применении нескольких серологических методов.
Заключение:
1. В Самаркандской области передача бруцеллеза происходит смешанным путем (контактным и алиментарным) при превалировании контактного пути передачи.
2. Низкие показатели осведомленности населения, привлечение детей в практику оказания помощи животным при родах доказывают, что изменение поведения или образа жизни человека достаточно трудная задача, требующая временных и ресурсных затрат, а её решение не должно ограничиваться разовой информационной компанией.
3. Важной чертой эпидемической ситуации в области является доминирование среди источников инфекции козье-овечьего вида возбудителя бруцеллеза (В. melitensis). Этот вид возбудителя в наших экологических и климатических условиях, по-видимому, определяет стертое проявление острого бруцеллезного процесса у людей, который постепенно переходит в хроническую форму заболевания, что доказывается регистрацией в стране, в основном, хронических форм болезни.
4. Современный бруцеллез в Самаркандской области характеризуется среди людей работоспособных возрастных групп. Клиническая характеристика бруцеллеза в Самаркандской области проявляется преимущественным поражением опорнодвигательного аппарата, периферической и центральной нервной систем (до 63%).
5. Таким образом, современная тенденция в совершенствовании лабораторной диагностики бруцеллеза связана с внедрением методов молекулярно - генетической диагностики, которые не уступают, а иногда и превосходят традиционные (классические) методы. Это связано с их высокой чувствительностью (до 80%) и специфичностью (до 100%), быстротой получения результатов, независимости от стадии болезни, возможности поточного применения и относительной безопасности для персонала лаборатории.
Список литературы
1. Абуова Г.Н. Состояние заболеваемости зоонозными инфекциями в Южно-Казахстанской области на современном этапе / Г.Н. Абуова, Карымсакова М.О., Насырова Г.К. // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению, 2011. № 4. С. 36-40.
2. Акказиева Б.А. Страновое исследование по Таджикистану: Системы здравоохранения в отслеживании НИЗ. Характерные особенности системы здравоохранения в области НИЗ / Б.А. Акказиева // ВОЗ. Душанбе, 2013. С. 53
3. Курбонов К.М. Проблемы эпизоотолого-эпидемиологического надзора за брцеллезом в условиях социально-экономических преобразований Республике Таджикистан [Текст] / К.М. Курбонов, Н.Б. Лукьянов, С.С. Саторов // Доклады ТАСХ, 2014. № 4 (42). C. 56-58.
4. Earhart K. et al. Risk factors for brucellosis in Samarqand Oblast, Uzbekistan // International journal of infectious diseases., 2009. Т. 13. № 6. С. 749-753.
5. Желудков М.М Состояние эпидемиологической ситуации по бруцеллезу в России / М.М. Желудков, А.Е. Цирельсон, О.С. Ходарцев // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта 2011 г.). Инфекционные болезни, 2011. Т 9. Приложение № 1. С. 129.
