CC BY
22
Отрицательное отклонение поясничного лордоза - его уплощение по сравнению с расчетным нормальным значением. Положительное отклонение, соответственно, усиление поясничного лордоза.
Группа PI-LL=+10, % отклонения от нормы LL=(PI+TK)/2+10, % отклонения от нормы SVA, % отклонения от нормы
1 51,6 84,2 10
2 56,2 75 13
3 15,4 61,6 15
4 52,6 79,8 43
Приведенные в таблице критерии сагиттального дисбаланса имеют разную степень чувствительности. О включении компенсаторных механизмов сагиттального баланса следует судить на основании расчета отклонения от нормы согласно формулам SRS, SVA изменяется позднее.
Выводы. 1. По результатам анализа сагиттального баланса у пациентов разного возраста и с разными диагнозами, были получены данные, которые позволили выявить нарушения позвоночно-тазовых взаимоотношений.
2. Было отмечено, что дисбаланс чаще всего встречается в группе взрослых пациентов без оперативных вмешательств на позвоночнике (43%) в возрастном диапазоне старше 45 лет (50-55%).
3. У пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава увеличивается риск сагиттального дисбаланса.
4. Сагиттальный дисбаланс - всегда прогрессирующее состояние, которое, с течением времени, при истощении компенсаторных механизмов, приводит к значительным двигательным нарушениям, которые напрямую коррелируют с качеством жизни пациентов.
5. Целесообразно исследовать сагиттальный профиль пациентов с дополнительным расчетом нормативов по формулам SRS, так как вовремя принятые меры по коррекции и лечению могут заметно улучшить качество жизни пациентов.
Литература.
1. Ленке Л. Боши-Анджей О., Ванг Я. Остетомии позвоночника//пер. с анг. - М.; СПб: «Издательство БИНОМ» -«Издательство Мегаполис», 2016. - 232 с., ил.
2. Шнайдер Л.С., Павлов В.В., Крутько А.В., Голенков О.И. Сагиттальные позвоночно-тазовые взаимоотношения у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава Crowe IV ст. по данным сагиттальных рентгенограмм // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 6.
3. Дюбуссе Ж. Позвоночник трехмерен, но не следует путать 3D-выстраивание и 3D-баланс // Хирургия позвоночника. -2016. -Т. 13. -№ 2. -С. 77-85.
4. Duval-Beaupere G, Schmidt C, Cosson P. A Barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: the conditions required for an economic standing position // Ann Biomed Eng. -1992. -N20. - P.451-
5. Jean-Marc Mac-Thiong, Hubert Labelle, Pierre Roussouly Pediatric sagittal alignment // Eur Spine. - 2011. - N20. - P.586-S590
6. Legaye J, Duval-Beaupere G, Hecquet J, Marty C: Pelvic incidence: A fundamental pelvic parameter for threedimensional regulation of spinal sagittal curves // Eur Spine J. - N7. P.99-103, 1998
7. Ron El-Hawary, Peter F. Sturm, Patrick J. Cahill et all Sagittal Spinopelvic Parameters of Young Children With Scoliosis // Spine Deformity 1. - 2013. - P. 343-347
8. Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position // Spine (Phila Pa 1976). - 2005. -N30. -P. 346-353
УДК 616.832-002-031.13-097-036
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ БАЛЛАНСА ЦИТОКИНОВ ПРИ КЛЕЩЕВОМ ЭНЦЕФАЛИТЕ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Попонин Н.М.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Бондаренко А.Л.
ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России
610998, Россия, Кировская область, город Киров, улица К. Маркса, 112 [email protected]
bucoleon@yandex. ru - Попонин Никита Михайлович
Резюме. Данное исследование проводилось с целью выявления возможных прогностических критериев развития тяжелых очаговых форм клещевого вирусного энцефалита на ранних этапах инфекции. На основании обследования 135 пациентов была дана оценка клинико-эпидемиологической ситуации по данному заболеванию в эндемичном регионе. Установлены преобладание трансмиссивного пути передачи инфекции и повышенный риск развития очаговых форм при неустановленном пути. Высокая частота встречаемости тяжелых форм нейроинфекции сопровождалась формированием остаточных явлений в более чем половине случаев. Для оценки цитокинового статуса были выделены группы пациентов с очаговой (n=30) и лихорадочной (n=30) формами заболевания, и сформирована группа контроля (n=30). Выявлены достоверные различия между больными и здоровыми людьми по всем исследуемым цитокинам (IL-25, 27, 34). Низкий уровень IL-27 наряду с высокими значениями IL-25 в разгаре болезни, а также нарастание IL-27 и IL-34 в динамике, может служить критериями, позволяющими прогнозировать развитие очаговых форм клещевого вирусного энцефалита. Ключевые слова: клещевой вирусный энцефалит, эпидемиология, клиника, исходы, цитокины, иммуноферментный анализ.
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS AND PECULIARITIES OF CYTOKINES BALLANCE OF TICK-BORNE ENCEPHALITIS IN KIROV REGION Poponin N. M.
Scientific adviser - Doctor of Medicine, professor Bondarenko A. L.
Kirov State Medical University
112, K. Marx St., Kirov, 610998, Russia
Abstract. This study was conducted to identify possible prognostic criteria for the development of severe focal forms of tick-borne viral encephalitis in the early stages of infection. Based on a survey of 135 patients, the clinical and epidemiological situation of this disease in an endemic region was assessed. The predominance of the transmission pathway of infection and the increased risk of focal forms in an unidentified path were established (p <0.05). A high incidence of neuroinfection with damage to the structures of the brain and spinal cord and the formation of residual phenomena in more than half of cases was noted. To assess the cytokine status, groups ofpatients with focal (n = 30) and febrile (n = 30) forms of the disease were identified, and a control group (n = 30) was formed. There were significant differences between the patients and healthy people in all cytokines tested (IL-25, 27, 34). A low level of IL-27 along with high IL-25 values at the height of the disease, as well as an increase in IL-27 and IL-34 in dynamics, can serve as criteria for predicting the development of focal viral encephalitis forms. Key words: tick-borne viral encephalitis, epidemiology, clinic, outcomes, cytokines, immunoassay analysis Введение. Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) является одной из самых распространенных природно-очаговых инфекций на территории России. Вся территория Кировской области эндемична по данному заболеванию, а показатель заболеваемости ежегодно превышает среднероссийский в 3 -7 раз. В последние годы в Кировской области наблюдается утяжеление клинических проявлений КВЭ. Рост встречаемости очаговых форм регистрируется и на других территориях европейской части России [2, 4, 7]. В настоящее время признаётся важная роль регуляторных цитокинов в патогенезе инфекционных заболеваний. Ряд исследователей отметили различную направленность нарушений баланса медиаторов воспаления в зависимости от клинической формы болезни [1, 3, 5]. Дальнейшее изучение динамики цитокинов при КВЭ не только поможет уточнить некоторые аспекты патогенеза заболевания, но и даст возможность использовать их в качестве дополнительных критериев прогноза течения и исхода нейроинфекции.
Цель. Установить критерии прогноза развития тяжелых форм клещевого вирусного энцефалита на основании исследования баланса отдельных цитокинов.
Задачи. 1. Выявить клинико-эпидемиологические особенности данного заболевания на современном этапе в эндемичном регионе;
2. Провести исследование уровня интерлейкинов (IL-25,27,34) в сыворотке крови пациентов, перенесших инфекцию;
3. Дать оценку прогностической значимости полученных результатов для формирования тактики ведения пациентов с подозрением на клещевой вирусный энцефалит.
Методика. Исследование носило когортный характер и основывалось на анализе количественных данных. Объект исследования (в дальнейшем - основная группа): пациенты КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница», перенесшие КВЭ с 2015 по 2017 годы (135 человек) в возрасте от 16 до 84 лет (54±14,2 г.), преимущественно мужчины (52,6%). Диагноз КВЭ устанавлен на основании результатов серологического исследования (выявление специфических Ig М и нарастание титров IgG в динамике с использованием тест-систем для иммуноферментного анализа (ВектоВКЭ) производство ОАО Вектор-Бест (Россия)). В целях исключения микст-инфекции с лайм-боррелиозом, эрлихиозом, анаплазмозом проводился иммуноферментный анализ для выявления IgM и G к указанным возбудителям. Набор в группу производился методом случайной выборки при поступлении. Для характеристики клинических форм инфекции в острой фазе используется классификация Л.И. Волковой, 2001 г, с выделением лихорадочной (n=73), менингеальной (n=12) и очаговой (n=50) форм.
Для проведения исследования уровня цитокинов выделены следующие группы пациентов:
1. Пациенты КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница», перенесшие очаговые формы КВЭ - 30 человек;
2. Пациенты КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница», перенесшие лихорадочные формы КВЭ - 30 человек. Определение концентрации цитокинов (IL-25, IL-27, IL-34) проводилось с использованием тест-систем «Набор для определения Интерлейкина 25/27/34 (IL25/27/34) методом ИФА (человек), 96 тестов. Cloud-Clone Corp., Китай». Метод определения основан на «сэндвич» варианте твердофазного иммуноферментного анализа с применением двух типов моноклональных антител с различной эпитопной специфичностью к определенному цитокину. Регуляторные IL-27 и IL-
25 представляют ТЫ и Th2 типы иммунного реагирования соответственно, кроме того, продуцентами ГЬ-25 являются многие клетки, в том числе микроглия мозга. Микроглия входит и в спектр клеток-процуцентов ЬЬ-34. Он вызывает схожие с колониестимулирующим фактором CSF-1 иммуннологические реакции (пролиферация моноцитов и макрофагов) и осуществляет провоспалительную активность.
В I группу набор пациентов проходил методом случайной выборки по мере поступления. Определение цитокинового профиля осуществлялось в период разгара (в первую неделю болезни) и через 10-14 дней. Во II группу вошли пациенты по полу и возрасту сопоставимые с I группой. Уровень цитокинов определяется в те же сроки. Группу контроля составили 30 относительно здоровых лиц, проживающих на территории г.Кирова, сопоставимых по возрастным и гендерным характеристикам с основными группами, не привитые от клещевого вирусного энцефалита и ранее им не болевшие. Для анализа полученных данных использовались следующие методы статистической обработки: X - выборочное среднее, р - выборочная доля, s - выборочная оценка стандартного отклонения, ср - стандартное отклонение доли, Sx - стандартная ошибка среднего, sр - стандартная ошибка доли, t - критерий Стьюдента (парный и для множественных сравнений), Дц - доверительный интервал для разности средних, z - критерий z. Критический уровень значимости (а) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Используемые программы -MicrosoítOfficeExcel.
Результаты исследования и их обсуждение.
В основной группе трансмиссивный путь передачи был зарегистрирован в 61,7% обращений, алиментарный в 6,3% случаев. 10,1% заболевших стряхивали клещей с одежды или кожи. Неустановленный путь передачи инфекции (21,9% случаев) чаще встречался при очаговых формах заболевания, чем при неочаговых (38% и 12,9% соответственно, z=3,37, а=1,96, р<0,05), и этот факт выявлялся в ряде исследований [6, 8]. Наибольшее количество случаев инфекции наблюдалось с мая по июль с пиком в июне (51,4±6,8%).
В клинической структуре преобладала лихорадочная форма (53,9%). На долю очаговых форм пришлось 36,7% случаев заболевания. У 9,4% человек было зафиксировано изолированное поражение менингеальных оболочек. Заболевание у всех больных начиналось остро с лихорадки продолжительностью 8,7±4,0 дней. Синдром поражения мозговых оболочек являлся ведущим у больных менингеальной формой, а также сопутствовал неврологической симптоматике у трети пациентов с очаговыми формами инфекции. В ликворе наблюдался лимфоцитарный плеоцитоз (217,1±82,9 в 1 мм3). Развитие очаговой симптоматики чаще протекало по изолированному типу, в 32,4% случаев регистрировался многоуровневый характер поражения. В исходе очаговых форм остаточные явления регистрировались в 57,3% случаев (парезы конечностей -38,2%, симптоматика в виде ассиметрии лица, птоза век или девиации языка -27,7%, атаксия -22,8%, тремор -21,4%).
В ходе иммунологического исследования (группы I, II, контроль) были выявлены следующие закономерности (табл.1): в острый период болезни концентрация всех трех цитокинов достоверно выше в сравнении с группой контроля (значения t указаны в таблице, ас,0п~2,5, р<0,05).
Таблица 1. Концентрация цитокинов у пациентов с различными формами КВЭ в острый период и в период реконвалесценции.
Показатели Контроль, п=30 Неочаговые Очаговые
период разгара, п=30 период реконвалесценци и, п=30 период разгара, п=30 период реконвалесценци и, п=30
ГЬ-25, пг/мл 20,9±7,04 193,6±133,24; t=5,0 194,4±133,24 340,1±210,09; 1=9,3 415,2±264,71
ГЬ-27, пг/мл 46,1±28 146,3±36,6; 1=11,6 141,1±23,59 94,4±31,78; 1=5,7 139,5±38,52
!Ь-34, пг/мл 19,1±4,35 306,6±289,34; 1=5,4 143,1±124,2 287,5±206,79; 1=5,1 444,8±280,84
При этом для ГЬ-27 характерны более низкие показатели у больных очаговыми формами в сравнении с лихорадочными 0=-6,0 при ао,оп~2,5, р<0,05), что может быть связано с угнетением ТЫ-звена иммунного ответа у данной группы пациентов. Увеличение титра цитокина при развитии очаговых форм составило от 32,9 до 63,7 пг/мл относительно контрольных значений (а=2,002, р<0,05). Для II группы этот показатель составил 83,4 - 117 пг/мл (а=2,002, р<0,05). Низкий титр ТЫ-цитокинов при развитии у пациентов очаговой формы формы КВЭ отмечался и в более ранних
исследованиях [3, 5]. Измерение титров ГЬ-25, напротив, указывает на преобладание его выработки у пациентов, перенесших очаговую форму нейроинфекции в сравнении с пациентами без неврологической симптоматики 0=4,3 при а0,м7~2,5, p<0,05). Это возможно по причине более низкого уровня ГЬ-27 у данной категории пациентов, который проявляет противовоспалительную активность в отношении Th2-клеток. Кроме того, вероятна большая вовлеченность в патологический процесс тканей нервной системы, клетками которой так же продуцируется интерлейкин. При повышении уровня данного интерлейкина на 242,4 - 396 пг/мл в периоде разгара можно с вероятностью 95% прогнозировать развитие у пациента очаговой формы инфекции (а=2,002, p<0,05). При значениях от 124,1 до 221,3 пг/мл более вероятна лихорадочная форма инфекции (а=2,002, p<0,05).
Данные, полученные в результате повторного исследования уровня цитокинов (рис. 1), позволяют сделать заключение о нарастании титров ГЬ-27 и ГЬ-34 у большинства пациентов, перенесших очаговые формы КВЭ.
Рисунок 1. Изменение титра интерлейкинов 27 (А) и 34 (Б) в сыворотке крови пациентов, перенесших очаговые формы клещевого вирусного энцефалита.
250 - 1400
пг/мл
200
150
100
50
0
1200
1000
800
600
400
200
----снижение титра
нарастание титра
0
1-я проба 2-я проба 1-я проба 2-я проба
В первом случае 0=4,8 при а0,05=2,045, p<0,05) можно сделать вывод о запоздавшей реакции противовирусного иммунитета, угнетенного в начальный период болезни. Повышение уровня ГЬ-34 0=3,1 при а0,05=2,045, p<0,05) может быть обусловлено системной реакцией на внедрение инфектогена на ранних этапах заболевания с дальнейшим усилением выработки цитокина за счет клеток микроглии. Это подтверждается достоверным характером 0=3,9 при ао,о5=2,045, р<0,05) снижения титра данного цитокина при лихорадочной форме у большинства пациентов к периоду реконвалесценции. Динамика концентрации ГЬ-25 носит схожий характер. Как и в случае ГЬ-34, имеет место нарастание титра к периоду реконвалесценции у больных очаговыми формами, но достоверного преобладания этой тенденции в соотношении с долей случаев, когда титр снижался, не выявлено.
Заключение. 1. Проблема клещевого вирусного энцефалита на территории Кировской области сохраняет актуальность в связи с высокой заболеваемостью и увеличением доли очаговых форм, среди которых более половины случаев сопровождаются формированием остаточной неврологической симптоматики.
2. В начальном периоде заболевания выявлено угнетение ТЫ-звена иммунитета с параллельной активацией Th2-звена у пациентов с очаговыми формами. При повторном исследовании в фазе реконвалесценции зафиксировано отсроченное повышение ГЬ-27 у больных, перенесших очаговую форму заболевания, и нарастание у них выработки ГЬ-34 на фоне снижения титра данного цитокина в группе пациентов с лихорадочной формой.
3. Прогностическими признаками, позволяющими предполагать развитие очаговых форм клещевого вирусного энцефалита, можно считать низкий уровень IL-27 и повышенный - IL-25 (превышение контрольных значений на 32,9 -63,7 пг/мл и 242,4 - 396 пг/мл соответственно).
Список литературы.
1. Бондаренко А.Л., Контякова Е.Л., Тихомолова Е.Г., Зыкова И.В., Зянчурина Г.М. Клинико-иммунологические прогностические критерии развития очаговых форм клещевого энцефалита. //Медицинский альманах. - 2011. - Т.5, №18. - С.228-231.
2. Дружинина ТА, Баранова НС. Клещевой вирусный энцефалит в Ярославской области: особенности эпидемиологии, клиники, профилактики. //Сибирский медицинский журнал. - 2012. - Т.4. - С.85-88.
3. Контякова Е.Л. Прогностические критерии течения и исхода тяжелых форм клещевого энцефалита. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва; 2011.
4. Конькова-Рейдман АБ, Злобин ВИ, Тер-Багдасарян ЛВ. Особенности патоморфоза клещевого энцефалита на Южном Урале. //Инфекционные болезни. - 2014. - Т.12, №3. - С.24-31.
5. Крылова Н.В., Леонова Г.Н., Павленко Е.В., Запорожец Т.С., Смолина Т.П., Гажа А.К., Новиков Д.В., Ченцова И.В. Комплексная оценка состояния иммунной системы при различных формах клещевого энцефалита в остром периоде. //Медицинская иммунология. - 2012. - Т.14, №4-5. - С.313-320.
6. Любезнова ОН, Бондаренко АЛ, Контякова ЕЛ, Тихомолова ЕГ, Попонин НМ. Клинико-эпидемиологические особенности очаговых форм клещевого энцефалита. //Медицинский альманах. - 2015. - Т.5, №40. - С.156-158.
7. Погодина ВВ. Актуальные проблемы клещевого энцефалита на современном этапе. //Медицинская вирусология. -2013. - Т.27, №1. - С.11-15.
8. Ponfick M., Hacker S., Gdynia H.J. et al. Meningoencephaloradiculomyelitis after tick-borne encephalitis virus infection: a case series. //Eur J Neurol. - 2012. - Vol.19.-N5. - P.776-782.
УДК 616-006.6
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОСНОВНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ Пумпур А.С.
Научный руководитель - к.м.н. Мороз Е.Г.
Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83. [email protected] - Пумпур Анна Сергеевна
Резюме. Исследование основано на анализе основных лабораторных исследований, таких как, общий анализ крови, биохимический анализ крови и гемостазиограмма в зависимости от послеоперационных осложнений у пациентов с колооректальным раком. Также учитывались следующие параметры: пол, возраст, стадия и локализация опухолевого процесса, сопутствующие заболевания. Были выявлены такие осложнения, как несостоятельность анастомоза, свищи на месте послеоперационной раны, сужение просвета кишки, кровотечения. В лабораторных исследованиях наблюдались анемия, гиперкоагуляция, нейтрофилез и лимфопения, увеличение скорости оседания эритроцитов. Ключевые слова: колоректальный рак, послеоперационные осложнения, общий анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмма.
ANALYSIS OF INDICATORS OF BASIC LABORATORY STUDIES DEPENDING ON POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER Pumpur A. S.
Scientific advisor - Candidate of Medicine Moroz E. G.
Belarusian State Medical University,
83, Ave Dzerzhinsky, Minsk, 220116, Republic of Belarus
Abstract. The study is based on the analysis of the main laboratory studies, such as general blood test, biochemical blood test and hemostasiogram depending on postoperative complications in patients with colorectal cancer. The following parameters were also taken into account: sex, age, stage and localization of the tumor process, concomitant diseases. We identified such complications as dehiscence of anastomosis, fistula in place of surgical wounds, narrowing of the lumen of the intestine, bleeding. In laboratory studies there were anemia, hypercoagulation, neutrophilia and lymphopenia, an increase in the rate of erythrocyte sedimentation.
Key words: colorectal cancer, postoperative complications, general blood test, biochemical blood test, hemostasiogram
Введение. По данным ВОЗ, рак толстой кишки занимает 3-4 место в структуре онкологической заболеваемости, а количество пациентов с запущенными формами достигает 70%. В мире ежегодно регистрируется 600 тысяч новых случаев колоректального рака, половина из которых умирает. Эта локализация рака составляет 15% от всех первично диагностированных опухолей всех локализаций [2].
Целью работы явилось проанализировать данные основных лабораторных исследований в зависимости от послеоперационных осложнений у пациентов с колоректальным раком с учетом возраста и пола пациентов, стадии и локализации новообразования, а также наличия сопутствующих заболеваний.
