CC BY
25
Выявленные особенности клеточного состава дермапьного инфильтрата у больных ЭФТЗЛК отражают патогенетические механизмы развития заболевания и могут являться дополнительными диагностическими признаками при проведении дифференциальной диагностики эритродермий на иммуноморфологическом уровне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вавилов А.М. Самсонов В.А., Димант Л.Е., Завапишина Л.Э. // Вестн. дерматол. венерол. - 2000. - № 4. - С. 4-5.
2. Кунгуров Н.В., Сазонов С.В., Кохан М.М. // Вестн. дерматол. венерол. - 2000. -№ 5. - С. 40-46.
3. Лезвинская Е.М. Цитологическая диагностика злокачественных лимфом кожи, протекающих по типу эритродермий / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М.,
1997.
4. Молочков В.А., Лезвинская Е.М., Николаева Е.В., Исаева Т.А. // Отечественная дерматовенерология - 2000: проблемы, поиски, решения / Сб. науч. тр. - Нижний Новгород, 2000. - С. 18-19.
5. Новиков А.И., Кононов В.А., Охлопков О.В. и др. // Вестн. дерматол. венерол. -2003. - № 3. - С. 26-28.
6. Олисова О.Ю., Потекаев Н.С., Савельева С.В., Гаджиев М.Н. // Вестн. дерматол. венерол. - 2001. - № 1. - С. 58-61.
7. Родионов А.Н., Барбинов В.В., Казаков Д.В. //Журн. дерматовенерол. косме-тол. - 1997.-№ 1.-С. 5-14.
8. Самцов А.В. Барбинов В.В., Казаков Д.В. // Журн. дерматовенерол. косметол. -
1998.-№ 1,-С. 12-24.
9. Ackerman А.В. //Am. J. Dermatopathol. - 2000. - V. 22. - Р. 366-368.
10. Guitart J, Kennedy J., Ronan S. etal. //J. Cutan. Pathol. - 2001. -V. 28, No. 4.
- P. 174-183.
11. Glusac E.J., Shapiro P.E., McNiff J.M. // Dermatol. Clin. - 1999. - V.17, No. 3. -P. 601-614.
12. Heald P., Yan S., Edelson R. //Arch. Dermatol. - 1994. - V. 130. - P. 198-203.
13. Kohler S., Kim Y.H., Smoller B.R. // J. Cutan. Pathol. - 1997. - V. 24, No. 5.
- P. 292-297.
14. Rogalski C., Meyer-Hoffert U., Proksch E., WiedowO. //J. Invest. Dermatol. - 2002. -V. 118. - P. 49-54.
15. Slater D.N. // J. Royal S. of Med. - 2001. - V. 94. - P. 337-341.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ В- И Т- КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ КОЖИ
И.А. Ламоткип, О.Г. Капустина, О.В. Бурлаченко, В.Н. Волгин
ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
Настоящая работа посвящена изучению клиники, результатов диагностических методов исследования и лечения В- и Т-клеточных лимфом кожи (В-ЛКиТ-ЛК).
С 1994 по 2005 г. мы наблюдали 7 больных с В-ЛК (15,2%) и 39 больных с Т-ЛК (84,8%). Диагноз устанавливали на основании клинических данных, гистологического исследования и иммунофенотипиро-вания кожи. Все ЛК систематизировали по классификации лимфоидных неоплазий ВОЗ 1997 г. [8].
У больных с В-ЛК выявлены две нозологические формы: В-ЛК из клеток фолликулярных центров (6 пациентов) и диффузная В-крупнокпе-точная ЛК (один больной). Среди больных с Т-ЛК грибовидный микоз / синдром Сезари обнаружен у 37 пациентов и CD8+ Т-ЛК-у двух.
После постановки окончательного диагноза определяли стадию В-ЛК и Т-ЛК по классификации, разработанной в 2001 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко:
I стадия - когда пятнами, узелками, бляшками поражено менее 10% поверхности тела или наличие одного или нескольких узлов до 2 см в наибольшем измерении без других поражений кожи; признаков поражения лимфоузлов и других органов нет;
II стадия - когда пятнами, узелками, бляшками поражено более 10% поверхности тела или наличие одного или нескольких узлов до 4 см в наибольшем измерении без других поражений кожи; увеличение региональных лимфоузлов отсутствует или не превышает 2 см в наибольшем измерении; признаков поражения других органов нет;
III стадия - появление узлов с пятнами, узелками, бляшками, или наличие только одной опухоли, превышающей 4 см в наибольшем измерении, или универсальная эритродермия, или изъязвление узлов с увеличением региональных лимфоузлов до 2 см и более 2 см в наибольшем измерении; признаков поражения других органов нет;
IV стадия - любое специфическое поражение кожи с увеличением висцеральных лимфоузлов более 1 см в наибольшем измерении без признаков поражения других органов или любое поражение кожи и лимфоузлов с наличием отдаленных метастазов [2,3].
В-клеточные лимфомы кожи.
Среди больных с В-клеточными лимфомами кожи у 6 пациентов была В-ЛК из клеток фолликулярных центров. Среди всех В-ЛК она встречается чаще всего. Возраст больных в дебюте заболевания составлял 56+5,2 лет.
1. При В-ЛК из клеток фолликулярных центров возникают четко очерченные единичные синюшные узлы, плотноэластической консистенции, размерами 2-3 см (не более 4 см) в диаметре. Очаги чаще располагались на голове и шее. В двух наблюдениях мы отмечали изъязвления узлов. Окончательный диагноз ЛК установили на I стадии -уЗ пациентов, на И-уодного, на III — у двух.
Патогистология и иммунофенотипирование: в дерме и подкожной клетчатке, а при изъязвлении и в скелетных мышцах выявлены опухолевые инфильтраты из центроцитов и центробластов. Опухолевые клетки экспрессировали В-клеточные антигены+, CD10+/-, CD5-, CD23-/+, CD43-.
Узлы на коже иссекали в пределах здоровых тканей. Обычо проводили предоперационную или послеоперационную лучевую терапию. При возникновении рецидива очаги поражения также удаляли с помощью электрокоагуляции или лазерной терапии.
Считается, что 5-летняя выживаемость составляет 89-96% [9]. У наших 6 больных она составила 100%. За период наблюдения у двух пациентов отмечен рецидив заболевания.
2. Диффузная В-крупноклеточная ЛК развивается чаще у пожилых людей на нижних конечностях в виде узлов или бляшек, склонных к изъязвлению [10]. Болезнь протекает агрессивно, 5-летняя выживаемость отмечается в 58% [9]. Мы наблюдали одну пациентку в возрасте 81 года. У нее возник опухолевый конгломерат, который занимал почти всю переднюю поверхность левой голени. Окончательный диагноз был установлен на III стадии ЛК.
Патогистология и иммунофенотипирование выявили следующее. В дерме и подкожной клетчатке опухолевый инфильтрат из иммунобла-стов и центробластов. При иммуногистохимическом исследовании почти все лимфоидные клетки С020+, С045ВД+, МВ2+, С079а-, Ьс12+, СРЮ-, С034-, Ьс16-,СОЗО-, АЬК-. Практически все крупные лимфоидные клетки С038+.
Считается, что в начале лечения необходима химиотерапия, затем лучевая терапия и снова химиотерапия [7]. Нашей пациентке химиотерапию не применяли в связи с наличием большого количества сопутствующих болезней и пожилого возраста. Провели курс лучевой терапии, большинство очагов поражения разрешилось.
Т-клеточные лимфомы кожи.
1. Больные с грибовидным микозом / синдромом Сезари (ГМ/СС) составили наибольший удельный вес. Среди всех Т-ЛК ГМ/ СС встречается в 85-90% случаев [5]. Для этого заболевания характерно первичное поражение кожи, длительное время протекающее без поражения лимфоузлов и внутренних органов. Различают следующие формы ГМ/СС: классическая, эритродермическая, пойкилодермичес-кая, ГМ, ассоциированный с фолликулярным муцинозом, опухоль сГетЫе и СС [4, 6, 8].
Под нашим наблюдением было 37 больных с ГМ/СС. Из них у 11 была классическая форма. Возраст в дебюте болезни составлял в среднем 49,6±7,9 лет, диагностический период-52,1 ±21 мес. Сначала появляются пятна, затем через 55,7±16 мес. - бляшки, через 80,6±25,8 мес. от начала болезни - узлы. В 7 наблюдениях через 117,2±14,5 мес. от начала болезни появились метастазы в висцеральные лимфоузлы, легкие, поджелудочную железу. Окончательный диагноз ЛК установили на I стадии болезни - у 2 человек, на II — у 5 и на III — у 4.
На всех стадиях болезни наблюдались гиперкератоз и акантоз эпидермиса, а также малые церебриформные клетки в составе опухолевого инфильтрата. Для II стадии характерны атрофия и микроабсцессы Потрие. Опухолевые клетки экспрессировали на всех стадиях болезни СРЗ+, СЭ4+, СР8-, СРЗО-.
При наличии пятен и бляшек на I и И стадиях проводили ПУВА-тера-пию, иммунотерапию интерферонами а, химиотерапию проспидином.
При наличии узлов на III и IV стадиях использовали лучевую терапию, полихимиотерапию, иммунотерапию, иссечение узлов.
Классическая форма ГМ- одна из агрессивных форм в опухолевой стадии. В одном случае отмечена трансформация в CD30+ анап-ластическую крупноклеточную ЛК. Умерло 8 человек: 6 - в результате прогрессирования ГМ, двое - от интеркуррентных болезней. Продолжительность жизни составила в среднем 116,4±24 мес. от начала болезни.
Эритродермическая форма ГМ определена у 10 больных. Возраст в дебюте болезни - 58,7±16,4 лет, диагностический период - от 10 до 20 мес. Характерна универсальная эритродермия. Окончательный диагноз Л К установили на II стадии болезни - у 2 человек, на III - у 8.
На всех стадиях наблюдался опухолевый инфильтрат из малых це-ребриформных клеток. На II стадии в эпидермисе отмечались микроабсцессы Потрие, атрофия и акантоз, на III -атрофия, гиперкератоз, экзоцитоз. В дерме выявлялся диффузный инфильтрат сосочкового слоя, представленный как моно-, так и полиморфноклеточным пролифератом. Опухолевые клетки экспрессировали на всех стадиях CD4+.
Лечение включало прием внутрь кортикостероидных гормонов, проспидин, ПУВА-терапию, иммунотерапию. В 2 наблюдениях отмечена трансформация в синдром Сезари. Умерло 3 человека: один - через 19 лет от прогрессирования ГМ, двое - через 36 мес. и 30 лет от начала болезни от интеркуррентных болезней.
Пойкилодермическая форма отмечена у 9 больных. Возраст в дебюте болезни - 44,0±13,5 лет, диагностический период - от 12 до 108 мес. Сначала появляются шелушащиеся пятна в области живота, ягодиц, кожных складок. Пойкилодермия (синюшно-бурый оттенок, лихенификация, поверхностная атрофия, венэктазии, сетчатая гипер- и гипопигментация) развилась через 7-18 лет. В терминальном периоде возникают узелки и инфильтраты. Окончательный диагноз ЛК установили на I стадии болезни-у 2 человек, на II-у 7.
На I стадии в эпидермисе отмечались акантоз, паракератоз, микроабсцессы Потрие, на II стадии, кроме перечисленных симптомов, - и атрофия. В дерме на I стадии наблюдался полиморфноклеточный инфильтрат, на II стадии - мономорфноклеточный инфильтрат из малых клеток с “церебриформными” ядрами. При иммунофенотипиро-вании на I стадии не обнаружено ни одного из исследуемых кластеров дифференцировки (CD4-, CD5-, CD7-, CD8-, CD19-, CD21-, CD23-, CD37-, CD68-, HLA-DR-). На II стадии у всех пациентов - CD3+, CD4+, CD45RO+.
Очень длительное время применялась только симптоматическая терапия. Эта форма заболевания отличается очень медленной опухолевой прогрессией, если ее активно не лечить. Умерло 2 человека: один
- от прогрессирования ГМ через 48 лет и один - от интеркуррентных болезней через 4,5 года от начала болезни.
8. Зак 2192
Опухоль d’emblee - с этим диагнозом мы наблюдали одного больного. Его возраст в дебюте болезни - 52 года, диагностический период
- 5 мес. Для этой формы характерно быстрое развитие (5 мес.) на коже крупной опухоли с распадом. В дерме и подкожной клетчатке отмечен опухолевый инфильтрат из лимфоидных клеток небольших размеров с неправильными контурами ядер. При иммуногистохимическом исследовании обнаружены CD45RO+, CD4+, CD8-, CD20-, CD21-, CD79a-. Лечение включало полихимиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию интерферонами ос. Продолжительность жизни, как правило, не превышает 5 лет.
Синдром Сезари диагностирован у 6 больных. В 4 случаях он возник de nova, в 2 из них - при трансформации эритродермической формы ГМ. Возраст в дебюте болезни - 60,1 ±5,6 лет. Для заболевания характерна универсальная эритродермия, лимфаденопатия, ладонно-подошвенный гиперкератоз, ониходистрофия, лейкоцитоз и клетки Сезари в периферической крови. Клиническая картина СС позволяет относить этих больных к IV стадии заболевания.
Для СС характерны гиперкератоз, акантоз, микроабсцессы Потрие, в составе опухолевого инфильтрата наблюдаются малые церебрифор-мные клетки. Опухолевые клетки экспрессировали CD4+, CD5+, HLA-DR+.
При лечении применяли иммунотерапию интерферонами-а, ПУВА-терапию, полихимиотерапию. Умерли 5 человек от прогрессирования Л К, продолжительность жизни - менее 5 лет.
2. CD8+ Т-клеточная лимфома кожи диагностирована у 2 больных на I стадии болезни. Для заболевания характерны единичные или множественные бляшки красно-фиолетового или красно-коричневого цвета. Выявлены субэпидермальные инфильтраты с разрастанием малых лимфоидных клеток. Опухолевые клетки экспрессировали CD8+, CD4-, CD5-, CD3+.
Лечение проводилось в зависимости от течения ЛК (длительно -только симптоматическое). Считается, что данная ЛК быстро прогрессирует. Однако экспрессии С07-антигена обычно сопутствует медленное течение болезни (30-летняя продолжительность жизни) [1]. У наших больных течение ЛК характеризовалось медленной опухолевой прогрессией.
Таким образом, ЛК являются гетерогенной группой злокачественных лимфопролиферативных заболеваний с разнообразной клиникой и активностью опухолевого процесса. Все формы ЛК требуют различных подходов в лечении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Казаков Д.В., Кемпф В., Самцов А.В., Бург Г. // Вест, дерматол. и венерол. -
2002. -№1,- С. 23-33.
2. Ламоткин И.А. // Междунар.мед. журн. - 2001. - № 2. - С. 150-152.
3. Ламоткин И.А. Поражения кожи при злокачественных лимфопролиферативных
заболеваниях/ Автореф дис....докт. мед. наук. - М., 2001.
4. Ламоткин И.А. // Междунар. мед. журн. - 2001. - № 5. - С. 427-428.
5. Поддубная И.В. // Клиническая онкогематология. / Руководство для врачей, под
ред. М.А. Волковой. - М., 2001. - С. 336-375.
6. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. - М., 1985. - Т. 1.
7. Трофимова И. Б. // Вестн. дерматол. венерол. - 1998. - № 6. - С. 7-9.
8. Harris N., Jaffe Е., Diebold J. et al. // Hematol. J. - 2000. - No.1. - P. 53-66.
9. PandolfinoT.L., Siegel R.S., KuzelT.M. etal. //J. Clin. Oncol. - 2000. -V. 18, No. 10.
- P.2152-2168.
10. Yang B., Tubbs R.R., Finn W. et al. //Am. J. Surg. Pathol. - 2000. - V.24, No.5.
- P. 694-702.
СЛУЧАЙ ГИГАНТСКОЙ КОНДИЛОМЫ БУШКЕ - Л ЕВЕНШТЕЙНА
У ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, СТРАДАЮЩЕГО УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ
H.B. Лебедева
Ярославский гарнизонный военный госпиталь
Среди инфекций, передающихся половым путем (ИППП), уровень которых в нашей стране продолжает оставаться чрезвычайно высоким, особое место принадлежит папилломавирусной генитальной инфекции. Помимо остроконечных кондилом и интраэпителиальной неопла-зии шейки матки, влагалища и вульвы, врачи-дерматовенерологи сталкиваются в своей повседневной деятельности с гигантской кондиломой Бушке-Левенштейна (ГКБЛ). Эта предраковая эпителиальная опухоль обычно располагается в области гениталий и в начале своего развития клинически бывает представлена множественными мелкими остроконечными кондиломами, быстро увеличивающимися в размере и сливающимися между собой в крупный очаг, поверхность которого представлена вегетациями и ворсинчатоподобными разрастаниями со скоплением гноя в расположенных между ними бороздках. Обычно ГКБЛ локализуется в области венечной борозды, на теле полового члена, внутреннем листке крайней плоти, в области вульвы, в перианаль-ной и аноректальной областях, в паховых складках [4,6]. Изредка она располагается на слизистых оболочках мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, полости рта, а также в области век, подмышечных складок, на коже щек, вокруг рта, в области носа.
Характерной клинической особенностью ГКБЛ является ее инвазивный рост с прорастанием в крайнюю плоть, кавернозные тела и т.д. Опухоль часто рецидивирует после различных методов лечения и трансформируется в плоскоклеточный рак [5].
Гистологическая картина ГКБЛ, как и остроконечной кондиломы, характеризуется выраженным акантозом, который в ряде случаев сопровождается вакуолизацией эпидермальных клеток. Однако, в отличие от остроконечной кондиломы, при ГКБЛ наблюдается выраженная псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса, сопровождающаяся клеточной атипией и повышенной митотической активностью клеток эпидермиса. При этом в дерме отмечаются густой хронический воспа-
