CC BY
63
complications and multiple thrombophilias. J. Perinat Med. 2004;32(3):225-7.
7. Mello G, Paretti E, Marozio L. Thrombophilia is significantly associated with severe preeclampsia. Results of a large scale, case-controlled study. Hypertension. 2005;46:1270-74.
8. Khan KS, Wojdyla D, Say L. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006;367:1066-74.
9. WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva. Switzerland: World Health Organization. 2011;38.
Crana Hagmm^a go pega^ii' 08.12.2015
♦
УДК 616-003.8:616.361-002-036:613.25
О.Ю. ФШппова КЛ1Н1ЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ
НА СТЕАТОЗ ПЕЧ1НКИ ТА НЕАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОГЕПАТИТ У ПОеДНАНШ З ОЖИР1ННЯМ I ПАТОЛОГ1еЮ Б1Л1АРНОГО ТРАКТУ ЗАЛЕЖНО В1Д 1НДЕКСУ МАСИ Т1ЛА
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти»
кафедра внутрiшньоi медицини № 2 та профпатологи
(зав. - д. мед. н., проф. О. В. Курята)
пл. Жовтнева, 14, Днтропетровськ, 49005, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Internal Medicine N 2 and occupational disease
Oktyabrskay Sq., 14, Dnipropetrovsk, 49005, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключовi слова: стеатоз печтки, неалкогольний стеатогепатит, ожирiння, тдекс маси тша, бтарний тракт, клшка, дiагностика
Key words: steatosis, non-alcoholic steatohepatitis, obesity, body mass index, biliary tract, clinical findings, diagnostics
Реферат. Клиническая характеристика больных стеатозом печени и неалкогольним стеатогепатитом в сочетании с ожирением и патологией билиарного тракта в зависимости от индекса массы тела. Филиппова А.Ю. Неалкогольная жировая болезнь печени сегодня рассматривается в рамках коморбидного течения. Около трети общей популяции страдает стеатозом печени и неалкогольным стеатогепатитом, что становится серьезной проблемой XXI века, учитывая растущую распространенность ожирения, которое приводит к накоплению жира в печени. Целью нашего исследования было изучить клинико-функциональные проявления стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита у больных с ожирением и патологией билиарного тракта в зависимости от индекса массы тела. Обследовано 200 больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) в сочетании с ожирением (ОЖ) и патологией билиарного тракта (БТ), из них 100 больных стеатозом печени и 100 с неалкогольным стеатогепатитом. Возраст обследованных от 24 до 73 лет (средний возраст 42,1±2,02 года). Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых особ. В зависимости от индекса массы тела (ИМТ) каждая из групп разделена на подгруппы: с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2), с ожирением I степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2), с ожирением II степени (ИМТ 35-39,9 кг/м2). Оценивались основные клинико-биохимические синдромы (болевой, диспептический, астенический, холестатический, цитолитический, мезенхимально-воспалительный, печеночно-клеточной недостаточности). Установлено, что большинство достоверных клинико-функциональных параметров наблюдается уже на первой стадии НАЖБП, на стадии ее стеатоза, с отложения жира в печени, что свидетельствует о том,
что большинство клинических параметров может рассматриваться как ранние маркеры формирования и в дальнейшем прогрессирование стеатоза печени до стадии стеатогепатита у больных НАЖБП в сочетании с ОЖ и сопутствующей патологией БТ. Таким образом, у больных НАЖБП в сочетании с ОЖ и патологией БТ наблюдалась активная клиническая картина заболевания, степень выраженности которой возрастала по мере увеличения ИМТ.
Abstract. Clinical characteristics of patients with hepatic steatosis and non-alcoholic steatohepatitis combined with obesity and disorders of the biliary tract, depending on the body mass index. Filippova A.Yu. Nonalcoholic fatty liver disease is now considered as a part of comorbidity pathology. About third part of general population suffers from hepatic steatosis and non-alcoholic steatohepatitis (NASH), which is a serious problem of the XXI century, considering the growth ofprevalence of obesity, which leads to fat accumulation in the liver. The aim of our study was to investigate the clinical and functional manifestations of hepatic steatosis and NASH in patients with obesity and disorders of the biliary tract (BT), depending on the body mass index. The study involved 200 patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) (100 patients with hepatic steatosis and 100 NASH) in combination with obesity and BT disorders. Middle age of those examined was 42,1±2,02 years (range from 24 to 73 years). The control group consisted of 30 healthy persons. Each group was divided into subgroups according to body mass index (BMI): overweight (BMI 25-29.9 kg/m2), first degree of obesity (BMI 30-34,9 kg/m2), second degree of obesity (BMI 3539,9 kg/m2). We evaluated the main clinical and biochemical syndromes (pain, dyspeptic, asthenia, cholestatic, cytolytic, mesenchymal-inflammatory, liver-cell deficiency). It is found, that the most reliable clinical and functional parameters were observed already at the first stage of NAFLD, at the stage of steatosis with fat deposition in the liver. It indicates that the majority of clinical parameters could be considered as early markers of hepatic steatosis formation and its further progression up to the level of steatohepatitis in patients with NAFLD in combination with obesity and BT disorders. Thus, in patients with NAFLD in combination with obesity and BT pathology an active clinical picture of the disease was observed, the severity of which was increasing together with BMI increasing.
Неалкогольна жирова хвороба печшки (НАЖХП) - хрошчне захворювання, основною ознакою якого е накопичення жиру в гепато-цитах, яке не пов'язане 3i зловживанням алкоголем i об'еднуюче pi3m клшко-морфолопчш змши в печшщ: стеатоз, неалкогольний стеато-гепатит (НАСГ) i фiброз з можливим переходом до стади цирозу печшки [4]. НАЖХП - захворювання, яке тюно асоцшоване з ожиршням (ОЖ), особливо абдомшальним та супутньою патолопею бшарного тракту (БТ), а також рiзни-ми метаболiчними маркерами ризику, що впливае на захворювашсть, прогноз i тривалють життя ошб з ожиршням [5]. При ожиршш поширенють рiзних клшчних форм НАЖХП значно вище, шж у загальнш популяци, i ко-ливаеться вщ 75 до 93% [6, 9]. НАЖХП строго асощюються з наявнютю i ступенем ожиршня [9]. Паралельно зростанню поширеносп ожиршня прогресивно збшьшуеться кшькють хворих з НАЖХП [5]. За даними дослщження NHANES III (Third National Health and Nutritional Examination Survey), розповсюдженють жирово! дистрофи печшки становить до 16% випадюв у пащенпв з нормальною масою тша та до 76% - у хворих з ожиршням [7, 11]. Серед хворих з ви-раженим ожиршням та iндексом маси тша (1МТ)>35 кг/м2 поширенють НАЖХП i НАСГ становить вщповщно до 91 i 37% [5].
Клшчш прояви НАЖХП мшмальш. У бшь-шост пащенпв (48-100%) симптоми, характерш для захворювань печiнки, вщсутт. Специфiчних марке-
рiв дiагностики НАЖХП немае [8]. Частше НАЖХП дiагностуеться вже шсля визначення гепатомегали або виявлення нез'ясовного тд-вищення трансамшаз. Таким чином, захворювання перебтае безсимптомно у бiльшостi хворих, але при коморбiдному перебiгу хвороби можлива поява штенсивно1 ктшчно1 машфестаци та переб^ iз переважанням астенiчного, диспепсичного, абдомiнально-больового синдромiв, холестатичного, гепатомегали на тт м'яких та помiрних проявiв цитолiзу, печiнковоl недостатносп та мезенх1маль-ного запалення [8]. Водночас, зпдно з лтера-турними даними, чита клiнiчнi прояви, а також змши бiохiмiчних показникiв активностi в гепатобшарнш системi вiдбуваються у пацiентiв як на стади вираженого стеатозу печшки, так i бiльшою мiрою на стади НАСГ [5,6].
Мета роботи - вивчити ктшко-функщональш прояви стеатозу печшки i неалкогольний стеато-гепатит у хворих з ожиршням i патолопею бшарного тракту залежно вщ iндексу маси тiла.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Обстежено 200 хворих на НАЖХП у поеднанш з ожиршням i патологiею бiлiарного тракту: хро-нiчним некалькульозним холециститом, хрошч-ним калькульозним холециститом, хворi шсля проведення лапароскошчно1 холецистектоми та пащенти з пiсляхолецистектомiчним синдромом, у яких тд час сонографiчного дослiдження або морфолопчного дослiдження бiоптату печiнки були виявлеш ознаки жирово1 хвороби печшки.
16/ Том XXI/1
71
Вшовий склад обстежених коливався вщ 28 до 73 роюв. Середнiй вiк хворих становив 52,56±0,79 року. Чоловiкiв було - 59 (29,5%), жшок - 141 (70,5%). Тривалють захворювання становила вiд 1 до 20 роюв. Контрольну групу становили 30 практично здорових ошб (ПЗО). Вс пацieнти пiдписали iнформовану згоду на участь у дослщженш.
Дiагноз НАЖХП та патологiï БТ установлено вщповщно до стандартизованих протоколiв дiагностики та лiкування хвороб органiв травлення зпдно з наказом МОЗ Украши № 271 вiд 13.06.2005 р., МКХ-10 та критерiями ВООЗ [2], на n^^^i даних анамнезу, кшшчного та iнструментального (ультразвукове дослiдження оргашв черевноï порожнини) обстеження, з обо-в'язковим урахуванням даних загальноприйня-тих бiохiмiчних показникiв. НАЖХП дiагносту-вали на пiдставi пiдвищення рiвня печшкових ферментiв, даних ультразвукового дослiдження печшки (пiдвищення ехогенностi паренхiми, збiльшення затухання ехосигналу, згладженiсть судинного малюнка, гепатомегатя), виключення вiрусноï iнфекцiï, аутоiмунних, спадкових за-хворювань печiнки, впливу гепатотоксичних чинниюв [4]. Активнiсть НАСГ ощнювалася за рiв-нем АлАТ: мiнiмальна при пiдвищеннi АлАТ до 3-х норм, помрна - вщ 3-х до 5 норм, висока - бiльше 5 норм.
Вшм пацieнтам проводили розширене антро-пометричне обстеження: натще зважували, вимiрювали зрiст хворого, визначали об'ем тали (ОТ) i об'ем стегон (ОС). Для визначення характеру розподшу жиру в органiзмi використо-вуеться показник сшввщношення ОТ до ОС (ОТ/ОС). Ожиршня вважали абдомiнальним, якщо в жiнок величина ОТ/ОС > 0,88, у чоловшв > 0,90 [3, 10]. 1МТ визначали за формулою Кетле: 1МТ = МТ: (зрют) 2, де 1МТ - шдекс маси тiла, кг/м2, МТ - маса тша, кг, зрют пащента, м2. 1МТ в межах 18,5-24,9 кг/м2 оцшювали як нормальний, 25-29,9 кг/м2 - як надлишкову масу тша, 30,0-34,9 кг/м2 - як ожиршня I ступеня, 35,0-39,9 кг/м2 - ожиршня II ступеня, бшьше 40,0 кг/м2 - ожиршня III ступеня [4].
Для визначення впливу надлишковоï маси тша (НМТ), ожиршня (ОЖ) на клшко-функ-щональний переб^ НАЖХП пащенпв роз-подiлили на групи залежно вiд наявностi неалкогольного стеатозу печшки (НАСП-1) чи неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ-2), потiм кожну з груп розподшили на пiдгрупи залежно вщ IМТ: НМТ (IМТ 25-29,9 кг/м2), з ОЖ I ступеня (ШТ 30-34,9 кг/м2) та ОЖ II ступеня (!МТ 35-39,9 кг/м2).
З метою об'ективiзацiï суб'ективних i об'ек-тивних проявiв захворювання в обстежених пащенпв нами була використана ощнка кль нiчних ознак за 3-х бальною шкалою:
0 - вщсутшсть ознак клiнiчного синдрому;
1 - прояви ктшчного синдрому мiнiмальнi та проявляються не систематично;
2 - ознаки клшчного синдрому постшш, вираженi помiрно;
3 - ознаки клшчного синдрому постiйнi, виражеш, знижують якiсть життя та праце-здатнiсть.
Оцiнку функцiональноï здатностi печшки проводили рутинними методами за показниками бшкового обмiну (вмiст у кровi загального бiлка, альбумiнiв, глобулшв та ix фракцiй, тимолово1' проби), наявнiстю холестатичного (рiвень бшь руб^ загального, лужно1' фосфатази (ЛФ), пато-логiчного Х-лiпопротеïну (Х-ЛП) та цито-лiтичного (активнiсть амiнотрансфераз - аспар-татамiнотрансферази (АсАТ) й аланшамшо-трансферази (АлАТ) синдромiв [1].
Для статистичного анатзу даних використо-вували лщензшну програму STATISTICA 6.1. Кiлькiснi показники наведеш у виглядi се-реднього значення та стандартно!' похибки середнього (М±т). Для порiвняння статистичних характеристик у вшх пiдгрупаx використовували множинне порiвняння середнix показникiв за однофакторним дисперсшним аналiзом Крус-кала-Уолiса (Kruskal-Wallis ANOVA).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Клiнiчнi параметри у хворих на НАСП у поеднаннi з ожиршням характеризувалися такими змiнами (табл. 1). Анатзуючи клiнiчнi показники, вщзначено, що найбiльш виражений астешчнш синдром був у пацiентiв з !МТ 3539,9 кг/м2 (ШТ-3.1) - 24 (77,4%), у середньому 1,55±0,20, р<0,05 по вiдношенню до шших груп. Аналогiчнi данi було зафшсовано стосовно ди-спептичного синдрому. Диспептичний синдром спостериався у 29 (93,5%) хворих з ШТ-3.1, у середньому 1,42±0,13, проти 29 (76,3%) пащенпв (середнiй ступiнь вираженостi 1,32±0,14) з ШТ-2.1 (p<0,05) та 19 (61,3%) хворих з ШТ-1.1, у середньому 0,81±0,14 (p<0,05).
Абдомiнально-больовий синдром було зафш-совано практично в усix групах спостереження, але ступiнь вираженостi болю суттево залежав вiд ступеня ожиршня (рн<0,001). Вiн був най-бшьшим у пацiентiв з IМТ-3.1 i дорiвнював 2,13±0,10 проти 1,52±0,11 у хворих з ШТ-1.1 (р<0,001). Кшшчт явища холестатичного синдрому спостер^алися в поодиноких випадках з однаковою частотою в усix групах спостереження.
Розподш основних кл1шчних синдромпв у хворих на НАСП у поеднанн1 з ожир1нням 1 патолопею БТ залежно вщ 1МТ
НАСП - 1, п=100
Синдроми 1МТ-1.1 1МТ-2.1 1МТ-3.1 (35-39,9 кг/м2) п=31 м1ж групами
(25-29,9 кг/м2) п=31 (30-34,9 кг/м2) п=38
Астен1чний абс. (%) 7 (22,6%) 17 (44,7%)* 24 (77,4%)*# Рх2<0,001
М±т (Ме) 0,39±0,14 (0) 0,89±0,14 (0)* 1,55±0,20 (2,0)*# рн<0,001
Диспептичний абс. (%) 19 (61,3%) 29 (76,3%)* 29 (93,5%)*# рх2=0,010
М±т (Ме) 0,81±0,14 (1,0) 1,32±0,14 (1,0)* 1,42±0,13 (1,0)* рн=0,005
Абдомшально-больовий абс. (%) 30 (96,8%) 37 (97,4%) 31 (100%) рх2=0,623
М±т (Ме) 1,52±0,11 (2,0) 2,03±0,11 (2,0)* 2,13±0,10 (2,0)* рн<0,001
Холестатичний абс. (%) 8 (25,8%) 8 (21,1%) 8 (25,8%) Рх2=0,864
М±т (Ме) 0,26±0,08 (0) 0,21±0,07 (0) 0,26±0,08 (0) рн=0,866
Примаки: рх2 (рн) - рiвень значущосп вiдмiнностей показникiв мiж групами в щлому за критерieм х2 (Крускала-Уолка); * - р<0,05 порiвняно з вщповщною групою хворих з 1МТ 25-29,9 кг/м2; # - р<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з 1МТ 30-34,9 кг/м2.
При ощнщ ктшчних синдром1в у хворих з НАСГ у поеднанш з ожиршням { патолопею БТ були виявлеш виражеш ктшчш прояви за-хворювання. Дослщження ктшчних даних у пащенпв з НАСГ з надм1рною масою тша та ожиршням показали, що по м1р1 збшьшення 1МТ спостер1гаеться бшьш виражена клшчна картина хвороби (табл. 2).
Встановлено, що в ктшчному плаш прояви астешчного синдрому превалювали у хворих з 1МТ-3.2 - 23 (100%) по вщношенню до пащенпв з 1МТ-1.2 та 1МТ-2.2, у яких прояви астенп були характерш лише для 14 (35,0%) 1 26 (70,3%) хворих вщповщно (рх2<0,001). Середнш стутнь вираженосп астешчного синдрому також був найбшьшим у хворих з 1МТ-3.2 { дор1внював 2,74±0,11, проти 0,85±0,19 у хворих з 1МТ-1.2 (р<0,001) та 1,86±0,22 у пащенпв з 1МТ-2.2 (р<0,001).
Диспептичний синдром був характерним для ус1х пащенпв з 1МТ-3.2 - 23 (100%), з середшм ступенем 2,26±0,14 по вщношенню до 1МТ-1.2 з1 ступенем 1,43±0,18 (р<0,05). Под1бш прояви дис-пептичного синдрому вщзначалися також у 31 (83,8%) хворого з 1МТ-2.2 та середшм ступенем 1,97±0,18, р<0,05 по вщношенню до 1МТ-1.2.
При обстеженш хворих, яю були тд наглядом, встановлено наявшсть абдомшально-больового синдрому у 23 (100%) з 1МТ-3.2 та у 37 (100%) з 1МТ-2.2. Середнш стутнь вираже-
носп синдрому становив 2,83±0,08 та 2,81±0,08 вщповщно, що в1рогщно (р<0,05) перевищувало середнш показник у хворих з 1МТ-1.2 (2,20±0,16).
Явища холестатичного синдрому превалювали лише у пащенпв з 1МТ-3.2 - 19 (82,6%), р<0,05 по вщношенню до 1МТ-2.2 - у 16 (43,2%) та 1МТ-1.2 - у 10 (25,0%) хворих. Вщповщно стутнь вираженосп холестазу був найбшьшим при 1МТ-3.2 1 дор1внював 0,83±0,11 проти 0,43±0,08 при 1МТ-2.2 та 0,25±0,07 при 1МТ-1.2 (р<0,05).
Прояви мезенх1мально-запального синдрому також суттево залежали вщ ступеня ожиршня (р<0,001 за критер1ями %2 1 Крускала-Уолюа). Найбшьш вираженими вони були у груш з 1МТ-3.2 1 спостерналися у 20 (87,0%) проти 23 (62,2%) хворих з 1МТ-2.2 (р<0,05) та 12 (30,0%) хворих з 1МТ-1.2 (р<0,01). Середнш стутнь вираженосп синдрому також був найбшьшим у пащенпв з 1МТ-3.2 - 0,87±0,07 по вщ-ношенню до груп хворих з 1МТ-2.2 - 0,62±0,08 (р<0,05) та 1МТ-1.2 - 0,30±0,07 (р<0,001). У про-цес дослщження було також встановлено, що аналопчш дат були характерш I для синдрому печшково-кттинно! недостатносп. Синдром спостернався у 21 (91,3%) з 1МТ-3.2 проти 25 (67,6%) з 1МТ-2.2 (р<0,05) та лише у 14 (35,0%) пащенпв з 1МТ-1.2 (р<0,01). Середнш стутнь печшково-клггинно! недостатносп дор1внював
16/ Том XXI/1
73
0,91±0,06 при 1МТ-3.2 та 0,68±0,08 при 1МТ-2.2 (р<0,05) i найменшi прояви середнього ступеня вираженосп синдрому було зафiксовано у
хворих з 1МТ-1.2 - 0,35±0,08 (р<0,001 i р<0,01 порiвняно з 1МТ-3.2 та 1МТ-2.2 вiдповiдно).
Таблиця 2
Розподш основних клтчних та бюх1м1чних синдромпв у хворих на НАСГ у поеднанш з ожиршням i патолопею БТ залежно вщ 1МТ
Синдроми НАСГ - 2, n=100 М^ групами
1МТ-1.2 (25-29,9 кг/м2) n=40 1МТ-2.2 (30-34,9 кг/м2) n=37 1МТ-3.2 (35-39,9 кг/м2) n=23
Астешчний абс. (%) 14 (35,0%) 26 (70,3%)* 23 (100%)*# Рх2<0,001
M±m (Ме) 0,85±0,19 (0) 1,86±0,22 (3,0)* 2,74±0,11 (3,0)*# рн<0,001
Диспептичний абс. (%) 26 (65,0%) 31 (83,8%) 23 (100%)* рх2=0,013
M±m (Ме) 1,43±0,18 (2,0) 1,97±0,18 (2,0)* 2,26±0,14 (2,0)* рн=0,006
Абдомiнально-больовий абс. (%) 34 (85,0%) 37 (100%)* 23 (100%) рх2=0,008
M±m (Ме) 2,20±0,16 (2,5) 2,81±0,08 (3,0)* 2,83±0,08 (3,0)* рн=0,001
Холестатичний абс. (%) 10 (25,0%) 16 (43,2%) 19 (82,6%)*# рх2<0,001
M±m (Ме) 0,25±0,07 (0) 0,43±0,08 (0) 0,83±0,11 (1,0)*# рн<0,001
Мезенхiмально-запальний абс. (%) 12 (30,0%) 23 (62,2%)* 20 (87,0%)*# рх2<0,001
M±m (Ме) 0,30±0,07 (0) 0,62±0,08 (1,0)* 0,87±0,07 (1,0)*# рн<0,001
Печiнково-клiтинна недостатнiсть абс. (%) M±m (Ме) 14 (35,0%) 0,35±0,08 (0) 25 (67,6%)* 0,68±0,08 (1,0)* 21 (91,3%)*# 0,91±0,06 (1,0)*# рх2<0,001 рн<0,001
Примаки: рх2 (рн) - рiвень значущостi вiдмiнностей показншав мiж групами в щлому за ^m^ieM х2 (Крускала-Уолiса); * - p<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з 1МТ 25-29,9 кг/м2; # - p<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з 1МТ 30-34,9 кг/м2.
Анaлiзуючи клiнiчнi ознаки захворювання при об'ективному оглядi хворих на НАСП у поеднанш з ожиршням i патолопею БТ залежно вщ 1МТ, важливо вiдзнaчити вирaженiсть об'ективних ознак по мiрi зростання 1МТ. Причому ряд показниюв демонстрували прогресiю залежно вщ ступеня ожирiння, до-сягаючи максимальних середшх значень у хворих з 1МТ 30-34,9 кг/м2 та 35-39,9 кг/м2 (табл. 3). Як наведено у таблиц 3, болючють при пaльпaцiï в правому пщреберЧ була характерною майже для всiх хворих з 1МТ-2.1- 35 (92,1%) та 1МТ-3.1 - 30 (96,8%) та лише для 24 (77,4%) пащенпв з 1МТ-1.1 (рх2=0,038). Середнiй ступiнь вирaженостi болю був найвищим у хворих з 1МТ-3.1 та дорiвнювaв 2,06±0,13 проти 1,32±0,16 в групi з 1МТ-1.1 (р<0,05).
Болючiсть при пaльпaцiï в лiвому пiдребер'ï також була характерною для бiльшоï частини
хворих з 1МТ-3.1 - 19 (61,3%), у середньому 1,23±0,20, та для третини хворих на НАСП з 1МТ 30-34,9кг/м2 - 12 (31,6%), у середньому 0,45±0,12 (р<0,05 мiж групами). У пащенпв з 1МТ-1.1 болючiсть при пальпаци в лiвому пщ-реберЧ була зaфiксовaнa лише у 3 (9,7%) клшч-них випадках (р<0,001 i р<0,05 порiвняно з 1МТ-3.1 та 1МТ-2.1 вiдповiдно). Анaлогiчнi дан мiж групами спостереження були отримаш сто-совно болючостi при пальпаци в ешгастрда, яка превалювала у груш з 1МТ-3.1 у бiльшоï частини хворих - 25 (80,6%) проти 16 (42,1%) з 1МТ-2.1, р<0,001 та 6 (19,4%) з 1МТ-1.1 (р<0,001 i р<0,05 порiвняно з 1МТ-3.1 та 1МТ-2.1 вщповщно). Ви-рaженiсть болю в ешгастрда у хворих на НАСП також вiрогiдно залежала вiд ступеня ожиршня (рн<0,001). Болючiсть при пaльпaцiï кишечнику спостер^алася в поодиноких випадках у групах хворих з 1МТ-2.1 у 2 (5,3%) та 1МТ-3.1 у 3 (9,7%).
Клш1чш ознаки захворювання при об'ективному огляд1 хворих на НАСП у поеднанш з ожир1нням i патолопею БТ залежно в1д 1МТ
Дат об'ективного огляду НАСП - 1, n=100 Мiж групами
1МТ-1.1 (25-29,9 кг/м2) n=31 1МТ-2.1 (30-34,9кг/м2) n=38 1МТ-3.1 (35-39,9 кг/м2) n=31
Болючiсть при пальпаци в абс. (%) 24 (77,4%) 35 (92,1%) 30 (96,8%)* рх2=0,038
правому пгдребер'!'
M±m (Ме) 1,32±0,16 (1,0) 1,74±0,13 (2,0) 2,06±0,13 (2,0)* рн=0,003
Болючкть при пальпацК в абс. (%) 3 (9,7%) 12 (31,6%)* 19 (61,3%)*# рх2<0,001
лiвому щдребер'!'
M±m (Ме) 0,19±0,11 (0) 0,45±0,12 (0)* 1,23±0,20 рн<0,001
(2)*#
Болючiсть при пальпацК в абс. (%) 6 (19,4%) 16 (42,1%)* 25 (80,6%)*# рх2<0,001
етгастрто
M±m (Ме) 0,29±0,12 (0) 0,66±0,14 (0)* 1,39±0,16 (2,0)*# рн<0,001
Болючiсть при пальпацК абс. (%) - 2 (5,3%) 3 (9,7%) рх2=0,216
кишечнику
M±m (Ме) - 0,05±0,04 (0) 0,23±0,14 рн=0,211
(0)
Збшьшення печiнки абс. (%) 6 (19,4%) 22 (57,9%)* 21 (67,7%)* рх2<0,001
M±m (Ме) 0,19±0,07 (0) 0,58±0,08 (1,0)* 0,68±0,09 (1,0)* рн<0,001
Примiтки: рх2 (рн) - рiвень значущостi вiдмiнностей показникiв мiж групами в цшому за критерiем х2 (Крускала-Уолiса); * - p<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з !МТ 25-29,9 кг/м2; # - p<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з IМТ 30-34,9 кг/м2.
Як свщчать данi таблицi 3, гепатомегатя була бiльш характерною для хворих з МТ-2.1 -22 (57,9%) та МТ-3.1 - 21 (67,7%), проти 6 (19,4%) випадюв у пащенпв з IМТ-1.1 (рх2<0,001).
Аналогiчне заключення можна зробити при аналiзi об'ективноï клiнiчноï симптоматики у хворих на НАСГ (табл. 4). Дшсно, в цей перiод захворювання була зафшсована виражена болю-чють у правому пiдребер'ï у вшх хворих з МТ-3.2 - у 23 (100%) та у 33 (89,2%) з МТ-2.2, р<0,001 i р<0,01 по вiдношенню до 25 (62,5%) хворих з !МТ-1.2. Середнiй стушнь вираженостi болю сягав максимальних значень також у па-цiентiв з IМТ-3.2 - 2,70±0,10 та IМТ-2.2 -2,43±0,16 i був вiрогiдно нижче показниюв у хворих з IМТ-1.2 - 1,60±0,21 (р<0,01).
Болючiсть при пальпаци в лiвому пiдребер'ï була найбшьш поширеною i вираженою у хворих на НАСГ з МТ 35-39,9 кг/м2 (МТ-3.2) - 21 (91,3%), у середньому 2,13±0,18, р<0,05 по вщношенню до 17 (45,9%) пащенпв з МТ-2.2 (у середньому 1,30±0,24).
У групi хворих з IМТ-1.2 болючiсть у лiвому пiдребер'ï вщзначалась лише в 5 (12,5%) випад-ках (р<0,001 порiвняно з шшими групами). Зона епiгастрiю була болючою у бшьшосп пацiентiв з
МТ-3.2 - 20 (87,0%), у половини хворих з МТ-2.2 - 19 (51,4%), i лише у 4 (10,0%) пащенпв з МТ-1.2 (рх2<0,001). Болючють при пальпаци кишечнику спостерналася в поодиноких випадках в ушх групах спостереження.
При об'ективному обстеженш явища гепато-мегали зафiксовано у 18 (78,3%) хворих на НАСГ з МТ-3.2, у 23 (62,2%) хворих з МТ-2.2 та в 10 (25,0%) з МТ-1.2 (рх2<0,001). Виражетсть симптому за ощночною шкалою в ушх випадках його реестрацл вщповщала одному балу.
Вс визначенi клiнiчнi суб'ективнi та об'ективш параметри свiдчать про стан за-гострення патологiчного процесу в печшщ та БТ. Таким чином, отримаш данi дозволили вважати, що у хворих на НАЖХП, яка сполучена з ОЖ i патолопею БТ, збернаються чiткi клiнiчнi ознаки активносп патологiчного процесу в паренxiмi печiнки та БТ.
При вивченш функцiональниx проб печiнки до початку лшування було встановлено, що в ушх групах обстежених вiдмiчалися деяю зсуви з боку бiоxiмiчниx показниюв, якi характери-зували стан печшки, однак бшыл значнi змiни було зафшсовано при зростаннi IМТ, як це видно з таблищ 5.
16/ Том XXI/1
75
Клтчш ознаки захворювання при об'ективному оглядi хворих на НАСГ у поеднанш з ожиршням i патолопею БТ залежно вщ 1МТ
Дан1 об'ективного огляду НАСГ - 2, n=100 М1ж групами
1МТ-1.2 (25-29,9 кг/м2) n=40 1МТ-2.2 30-34,9 кг/м2) n=37 1МТ-3.2 (35-39,9 кг/м2) n=23
Болюч1сть при пальпаци в абс. (%) 25 (62,5%) 33 (89,2%)* 23 (100%)* рх2<0,001
правому тдребер'!'
M±m (Ме) 1,60±0,21 (2,0) 2,43±0,16 (3,0)* 2,70±0,10 (3,0)* рн=0,001
Болюч1сть при пальпаци в абс. (%) 5 (12,5%) 17 (45,9%)* 21 (91,3%) рх2<0,001
л1вому щдребер'1- *#
M±m (Ме) 0,33±0,14 1,30±0,24 (1,0)* 2,13±0,18 (2,0)*# рн<0,001
(0)
Болюч1сть при пальпаци в абс. (%) 4 (10,0%) 19 (51,4%)* 20 (87,0%) рх2<0,001
еп1гастр1ю *#
M±m (Ме) 0,30±0,14 (0) 1,24±0,21 (1,0)* 2,04±0,20 (2,0)*# рн<0,001
Болюч1сть при пальпаци абс. (%) 4 (10,0%) 2 (5,4%) 2 (8,7%) рх2=0,752
кишечнику
M±m (Ме) 0,28±0,13 (0) 0,16±0,11 (0) 0,26±0,18 (0) рн=0,766
Зб1льшення печ1нки абс. (%) 10 (25,0%) 23 (62,2%)* 18 (78,3%)* рх2<0,001
M±m (Ме) 0,25±0,07 (0) 0,62±0,08 (1,0)* 0,78±0,09 (1,0)* рн<0,001
Примаки: рх2 (рн) - рiвень знaчущостi вiдмiнностей показншав мiж групами в цiлому за критерieм х2 (Крускaлa-Уолiсa); * - p<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з 1МТ 25-29,9 кг/м2; # - p<0,05 порiвняно з вщповщною групою хворих з 1МТ 30-34,9 кг/м2.
Дiйсно, в групах хворих з НАСП мало мюце вiрогiдне пщвищення вмiсту лужноï фосфатази до 1,40±0,13 ммоль/годхл у пащенпв з 1МТ-3.1 по вiдношенню до хворих з 1МТ-2.1, у яких рь вень ЛФ становив 1,06±0,08 ммоль/годхл (р<0,05) та пaцieнтiв з 1МТ-1.1 та рiвнем ЛФ -0,77±0,03 ммоль/годхл (pF<0,001) на rai практично нормальних покaзникiв бiлiрубiну загального, АлАТ, АсАТ в ушх групах спостереження. Ана-логiчнi даш отримано стосовно рiвня жовчних кислот, який становив 0,306±0,012 ммоль/л у груш хворих з 1МТ-3.1 по вщношенню до групи з 1МТ-2.1 - 0,267±0,009 ммоль/л (р<0,05) та 1МТ-1.1 - 0,240±0,011 ммоль/л (pf<0,001). Рiвень па-тологiчного Х-ЛП також був найвищим у груш хворих з 1МТ-3.1 (4,31±0,30 од./мл) i вiрогiдно перевищував показник у пащенпв з 1МТ-1.1 -3,15±0,23 од./мл (р<0,01). Подiбнi даш отримано по показниках тимоловоï проби з ïï найвищими значеннями у хворих з 1МТ-3.1 - 4,76±0,26 у.о. i найменшими - у хворих з 1МТ-1.1 - 3,35±0,27 у.о. (р<0,001). Рiвнi загального бшка, aльбумiнiв та глобулiнiв статистично не вiдрiзнялись мiж групами спостереження, але деякi вiрогiднi по-казники спостерналися по фрaкцiйним сшввщ-ношенням глобулшв. Як наведено у тaблицi 5,
рiвнi а1, а2, ß, у-глобулишв у хворих з 1МТ-3.1 перевищували вiдповiднi середнi показники пaцieнтiв з 1МТ-1.1 з р<0,05.
Анaлiзуючи функщональш показники хворих на НАСГ у поеднанш з ожиршням i патолопею БТ залежно вщ 1МТ були зафшсоваш вiрогiднi розбiжностi покaзникiв АлАт у хворих з 1МТ-3.2 (1,97±0,27 ммоль/годхл) по вiдношенню до групи з 1МТ-1.2 - 1,33±0,21 ммоль/годхл (р<0,05) (табл. 6). Рiвень АсАт також був вiрогiдно вищим у пaцieнтiв з 1МТ-3.2 (0,85±0,08 ммоль/годхл) як по вiдношенню до показниюв хворих з 1МТ-2.2 -0,64±0,06 ммоль/годхл (р<0,05), так i порiвняно з групою 1МТ-1.2 - 0,56±0,05 ммоль/годхл (р<0,01).
Анaлогiчнi показники отримано стосовно рiвня жовчних кислот, який дорiвнювaв 0,359±0,009 ммоль/л у пащенпв з 1МТ-3.2 по вщношенню до груп з 1МТ-2.2 - 0,326±0,011 ммоль/л та 1МТ-1.2 - 0,296±0,011 ммоль/л (рF<0,001). Рiвень пaтологiчного Х-ЛП також був найбшьшим у груш хворих з 1МТ-3.2 - 4,13±0,33 од./мл порiвняно з 1МТ-1.2 - 3,34±0,21 од./мл (р<0,05). Порiвняння покaзникiв глобулiнiв та ix фракцш-ного складу залежно вiд 1МТ продемонструвало вiрогiднi вщмшносп. Так, нaйвищi показники глобулiнiв, а також рiвень ai, a2, ß-глобулишв
був бшьшим у хворих з МТ-3.2 по вщношенню вищенi рiвнi загальноï концентраци глобулiнiв та до пащенпв з IМТ-1.2 (р<0,05). У хворих на ïx фракцiй а2 i у порiвняно з групою пащенпв з НАСГ з IМТ 30-34,9 кг/м2 назначались тд- IМТ 25-29,9 кг/м2 (р<0,05).
Таблиця 5
Показники бiохiмiчного дослiдження кровi хворих на НАСП у поеднанш з ожиршням i патолопею бШарного тракту залежно вщ 1МТ, M±m
НАСП - 1, n=100
Показники ПЗО,
n=20 1МТ-1.1 (25-29,9 кг/м2) n=31 1МТ-2.1 (30-34,9 кг/м2) n= 38 1МТ-3.1 (35-39,9 кг/м2) n=31 рг М1Ж групами
БШрубш загальний, мкмоль/л 12,11±0,74 12,87±0,97* 13,51±1,07* 11,67±0,61* 0,370
АлАТ, ммоль/годхл 0,37±0,02 0,52±0,13* 0,52±0,09* 0,44±0,03* 0,807
АсАТ, ммоль/годхл 0,17±0,02 0,19±0,03* 0,22±0,02* 0,20±0,03* 0,776
ЛФ, ммоль/годхл 0,68±0,02 0,77±0,03 1,06±0,08# 1,40±0,13#" <0,001
Жовчт кислоти, ммоль/л 0,185±0,006 0,240±0,011 0,267±0,009# 0,306±0,012#" <0,001
Х-ЛП, од./мл 2,55±0,14 3,15±0,23 3,61±0,31 4,31±0,30# 0,026
Тимолова проба, у.о. 2,69±0,22 3,35±0,27* 4,09±0,27 4,76±0,26# 0,002
Загальний б1лок, г/л 79,5±1,0 71,5±1,2 70,3±1,1 69,0±1,2 0,341
Альбумши, % 58,1±0,7 53,6±1,3 51,8±0,9 51,2±1,2 0,289
ГЛО6УЛ1НИ, % 37,4±0,5 43,9±0,8 45,4±0,7 46,5±0,8# 0,051
а1, % 4,39±0,12 5,10±0,14 5,47±0,16 5,69±0,15# 0,033
а2, % 7,01±0,10 7,45±0,14 8,35±0,18# 8,95±0,21#" <0,001
ß, % 10,28±0,14 11,00±0,21 11,49±0,20 12,13±0,34# 0,012
Y, % 15,63±0,23 19,43±0,20 19,91±0,29 20,95±0,23 <0,001
Примiтки: рF - рiвень значущост вiдмiнностей показниюв мiж групами з НАСП в цшому за однофакторним дисперсiйним анашзом ANOVA; * - p>0,05 порiвняно з групою ПЗО, в ус^х inmnx випадках - p<0,05 порiвняно з групою ПЗО; # - p<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з !МТ 25-29,9 кг/м2; " - p<0,05 порiвняно з вщповщною групою хворих з !МТ 30-34,9 кг/м2.
Таким чином, у хворих на НАЖХП у поеднанш з ожиршням i патолопею бшарного тракту продемонстрована наявнють активноï клiнiчноï картини захворювання, яка залежала вщ iндексу маси тiла, що, ймовiрно, е свiдченням того, що деяю клiнiко-функцiональнi параметри можуть виступати в якост предикторiв тяжкостi та прогресування НАЖХП.
Зпдно з лiтературними даними, ч^ю клiнiчнi прояви, а також змши бiоxiмiчниx показникiв активностi в гепатобшарнш системi вщ-буваються у пащенпв як на стади вираженого
стеатозу печшки, так i бшьшою мiрою на стади НАСГ [5, 8]. У нашому дослiдженнi показано, що бшьшють вiрогiдниx клiнiко-функцiональниx параметрiв спостерiгаеться вже на першiй стади жировоï хвороби печiнки, на стади ïï стеатозу, з вiдкладання жиру в печшщ, що свщчить про те, що бшьшють ктшчних параметрiв може розглядатися як раннi маркери формування та в подальшому прогресування стеатозу печшки до стади стеатогепатиту у хворих на НАЖХП у поеднанш з ожиршням i супутньою патолопею бшарного тракту.
16/ Том XXI/1
77
Показники 61ох1м1чного дослщження кров1 хворих на НАСГ у поеднаннi з ожир1нням i патолопею БТ залежно вщ 1МТ, M±m
Показники ПЗО, НАСГ - 2, n=100
n=20 1МТ-1.2 (25-29,9 кг/м2) n=40 1МТ-2.2 (30-34,9 кг/м2) n=37 1МТ-3.2 35-39,9 кг/м2) n=23 рг м1ж групами
БШрубш загальний, мкмоль/л 12,11±0,74 16,80±1,97* 14,19±1,14* 16,06±2,45* 0,546
АлАТ, ммоль/годхл 0,37±0,02 1,33±0,21 1,58±0,20 1,97±0,27# 0,166
АсАТ, ммоль/годхл 0,17±0,02 0,56±0,05 0,64±0,06 0,85±0,08#" 0,008
ЛФ, ммоль/годхл 0,68±0,02 1,22±0,13 1,46±0,25 1,72±0,29 0,302
Жовчн1 кислоти, ммоль/л 0,185±0,006 0,296±0,011 0,326±0,011 0,359±0,009#" 0,001
Х-ЛП, од./мл 2,55±0,14 3,34±0,21 3,82±0,30 4,13±0,33# 0,139
Тимолова проба, у.о. 2,69±0,22 5,60±0,33 6,04±0,30 6,21±0,35 0,407
Загальний бшок, г/л 79,5±1,0 68,8±1,4 67,7±1,3 66,4±1,9 0,559
Альбум1ни, % 58,1±0,7 49,9±1,1 48,4±0,9 48,2±1,4 0,481
Глобул]ни, % 37,4±0,5 46,0±0,9 49,0±0,8# 51,8±1,2# 0,001
а1, % 4,39±0,12 5,98±0,27 6,39±0,24 7,30±0,46# 0,019
а2, % 7,01±0,10 8,94±0,29 9,83±0,29# 10,60±0,40# 0,002
ß, % 10,28±0,14 12,13±0,28 12,72±0,26 13,63±0,28 0,003
Y, % 15,63±0,23 20,38±0,31 21,27±0,32# 21,28±0,56 0,131
Примiтки: рF - рiвень значущостi вiдмiнностей показникiв мiж групами з НАСГ в цшому за однофакторним дисперсшним аналiзом ANOVA; * - p>0,05 порiвняно з групою ПЗО, в ус^х iнmиx випадках - p<0,05 порiвняно з групою ПЗО; # - p<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з !МТ 25-29,9 кг/м2; '' - p<0,05 порiвняно з вiдповiдною групою хворих з !МТ 30-34,9 кг/м2.
ВИСНОВКИ
1. Пщвищення IМТ у хворих з НАСП та НАСГ у поеднанш з ОЖ та патолопею БТ асо-щювалось з наявшстю бшьш активноï клiнiчноï картини захворювання з превалю-ванням астешчного, диспептичного синдромiв при IМТ 35-39,9 кг/м2 та мезенxiмально-запального i печiнково-клiтинноï недостатностi у хворих з НАСГ при МТ 30-34,9 кг/м2 i 3539,9 кг/м2.
2. Стушнь вираженосп абдомшально-больо-вого синдрому був найвищим у груш НАСП i дорiвнював 2,03±0,11 при МТ 30-34,9 кг/м2 та 2,13±0,10 при IМТ 35-39,9 кг/м2 (рн<0,001). У груш НАСГ цей стушнь був ще вище - 2,81±0,08 при МТ 30-34,9 кг/м2 та 2,83±0,08 при МТ 3539,9 кг/м2 (рн=0,001).
4. Клiнiчнi ознаки захворювання при об'ективному огщщ хворих на НАСП та НАСГ у поеднанш з ожиршням i патолопею БТ залежно вщ МТ, мали бшьшу вираженють показникiв по мiрi зростання IМТ. Ряд показникiв де-монстрували прогресiю залежно вiд ступеня ожиршня, досягаючи максимальних середнix зна-чень у хворих з МТ 30-34,9 кг/м2 та 35-39,9 кг/м2.
5. При вивченш функцюнальних проб печшки до початку лшування було встановлено, що в ушх групах обстежених вiдмiчалися деякi зсуви з боку бiоxiмiчниx показникiв (АлАТ, АсАТ, жов-чнi кислоти, Х-ЛП, тимолова проба, фракцшний склад глобулiнiв), яю характеризували стан пе-чiнки, однак бшьш значш змiни цих показниюв було зафiксовано при зростаннi МТ.
6. Встановлено, що бшьшють ктшчних па- стеатозу печшки до стади стеатогепатиту у рaметрiв може розглядатися як ранш маркери хворих на НАЖХП у поеднанш з ожиршням i формування та в подальшому прогресування супутньою патолопею бшарного тракту.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Камышников В.С. Клинико-лабораторная диагностика заболеваний печени / В.С. Камышников. -2-е изд. - Москва: МЕДпресс-информ, 2014. - 96с.
2. Про затвердження протоколiв надання медично1 допомоги хворим за спещальнютю Гастроентерологiя: Наказ МОЗ Украши вЮд 13.06.2005 № 271. - Кив, 2005.
3. Протокол надання медично1 допомоги хворим на ожиршня (Затверджено Вченою радою Украшсь-кого науково-практичного центру ендокринно1 хЮ-рурги, трансплантаци ендокринних органЮв i тканин МОЗ Украши вЮд 5.09.2011р., протокол № 124).
4. УнЮфЮкований клЮнЮчний протокол первинно1, вторинно1 (спец1ад1зовано1) медично1 допомоги «Неалкогольний стеатогепатит»: Наказ МОЗ Украши вЮд 06.08.2014 № 826. - Кшв. 2014.
5. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference / V. Ratziu, S. Bel-lentani, H. Cortez-Pinto, C. Day [et al.] // J. Hepatol. -2010. - Vol. 53, N 2. - P. 372-384.
6. Diagnosis and therapy of chronic liver and biliary diseases / J. Rasenack // Universitatsklinikum Freiburg (Germany), Publisher dr.Falk pharma GmbH, 2013. - Р.1-56.
7. Exendin-4 improves steatohepatitis by increasing Sirtl expression in highfat diet-induced obese C57BL/6J mice / J. Lee, S.W. Hong, S.W. Chae [et.al.] // PloS One. - 2012. - Vol. 7, N 2. - P. 63-72.
8. Filippova A. Non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease in patients suffering from biliary tract pathology and obesity: clinical and functional aspects / A. Filippova // Modern Science Moderni Veda. - 2015. -N 4. - P. 134-149.
9. Incidence and natural course of fatty liver in the general population: The Dionysos Study / G. Bedogni, L. Miglioli, F. Masutti, A. Castiglione [et.al.] // Hepa-tology. - 2007. - Vol. 46. - P. 1387-1391.
10. Obesity World Gastroenterology Organisation Global Guideline / James Toouli, Michael Fried, Aamir Ghafoor Khan // 2009. - Р. 1-30. Available from: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/ en/pdf/guidelines/22_obesity.pdf
11. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis / K. Promrat, D.E. Kleiner, H.M. Niemeier, E. Jackvony [et al.] // He-patology. - 2010. - Vol. 51. - P. 121-129.
REFERENCES
1. Kamyishnikov VS. [Clinical and laboratory diagnosis of liver diseases] Moscow: MEDpress-inform 2-e izd; 2014. Russian.
2. [Order of HM of Ukraine from 13.06.2005 N 271. On approval of the protocols of medical care to patients in specialty Gastroenterology]. Kiev; 2005. Ukrainian.
3. [Protocols of care for patients with obesity (Approved by the Academic Council Ukrainian Research Center of Endocrine Surgery, Transplantation of endocrine organs and tissues HM of Ukraine from 5.09.2011, Protocols N 124]. Ukrainian.
4. [Order of HM of Ukraine from 06.08.2014 N 826. Unified clinical protocols of primary, secondary (specialized) medical care "Nonalcoholic steatohepatitis"]. Kiev; 2014. Ukrainian.
5. Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day C, Marchesini G. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol. 2010;53(2):372-84.
6. Rasenack J. Diagnosis and therapy of chronic liver and biliary diseases. Universitätsklinikum Freiburg (Germany). Publisher dr.Falk pharma GmbH. 2013;1-56.
7. Lee J, Hong SW, Chae SW. Exendin-4 improves steatohepatitis by increasing Sirt1 expression in highfat diet-induced obese C57BL/6J mice. PloS One. 2012;7(2):63-72.
8. Filippova Aleksandra. Non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease in patients suffering from biliary tract pathology and obesity: clinical and functional aspects. Modern Science Moderni Veda. 2015;4:134-49.
9. Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, Castiglione A. Incidence and natural course of fatty liver in the general population: The Dionysos Study. Hepatology. 2007;46:1387-91.
10. Toouli James, Fried Michael, Ghafoor Khan Aamir. Obesity World Gastroenterology Organisation Global Guideline. 2009:1-30. Available from: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/ en/pdf/guidelines/22_obesity.pdf
11. Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, Jackvony E. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2010;51:121-29.
Стаття надшшла до редакци 05.01.2016
♦
16/ Том XXI/1
79
