CC BY
34
DOI: 10.15690/onco.v4i3.1753
О.А. Меркулов1, Т.В. Горбунова1, Д.А. Булетов1, В.Г. Поляков1, 2
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация
о
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Клиническое значение метода трансназальной эндоскопической хирургии в комплексном лечении детей c саркомами параменингеальной локализации
Обоснование. Противоопухолевая терапия детей с саркомами параменингеальной локализации включает химиолучевую терапию и хирургическое вмешательство. В современных лечебных протоколах отсутствуют четкие критерии к трансназальной эндоскопической хирургии опухолей данной локализации у детей. Цель исследования. Сообщить об опыте трансназальной эндоскопической хирургии как этапе комплексного лечения детей с саркомами параменингеальной локализации. Материалы и методы. В условиях НИИ ДОГ 12 пациентам за период с 2012 по 2017 г. проведено 15 эндоскопических трансназальных хирургических вмешательств. Средний возраст пациентов на момент операции — 9,5 года. У10/12 (83,3%) подтвержден морфологический диагноз рабдомиосаркомы (РМС), у 1/12 (8,3%) — гемангиоперицитомы и у 1 (8,3%) — остеосаркомы. В 7/12 (58,3%) случаях выполнялась трансназальная эндоскопическая биопсия опухоли. Трансназальное эндоскопическое удаление опухоли выполнено 8/12 (66,7%) пациентам, из них 3/12 (25,0%) ранее уже была проведена биопсия трансназальным эндоскопическим доступом. Основное осложнение — ликворея — наблюдалось у 4/12 (33,3%) пациентов после удаления РМС. Результаты. Завершили полностью лечение 5 пациентов с РМС и 1 с остеосаркомой, 6 (50%) продолжают терапию. Период наблюдения после окончания лечения — от 5 до 22 мес. Живы без признаков болезни четверо, умерли от прогрессирования опухоли двое. Заключение. Удаление опухоли трансназальным доступом можно рассматривать в качестве этапа комплексного лечения с современным лечебным протоколом у пациентов детского возраста. Ключевые слова: эндоскопическая трансназальная хирургия, дети, рабдомиосаркома, параме-нингеальные саркомы.
(Для цитирования: Меркулов О.А., Горбунова Т.В., Булетов Д.А., Поляков В.Г. Клиническое значение метода трансназальной эндоскопической хирургии в комплексном лечении сарком параменингеальной локализации у детей. Онкопедиатрия. 2017;4(3):214-225. Doi: 10.15690/onco.v4i3.1753)
ОБОСНОВАНИЕ
Саркомы костей и мягких тканей чаще встречаются у пациентов моложе 21 года. Рабдомиосаркома (РМС) — основной гистологический тип сарком детского возраста, который составляет до 6% всех опухолей у пациентов младше 15 лет. РМС чаще (36%) локализуется в органах головы и шеи. По локализации саркомы головы и шеи разделяют на два анатомических региона — пара- и непараменин-геальный, различающиеся прогнозом заболевания. К параменингеальной локализации относятся опухоли, расположенные в полости носа, носоглотке, околоносовых пазухах, среднем ухе, височной кости, а также в подвисочной и крылонебной ямках [1]. Другие морфологические варианты сарком мягких тканей параменингеальной локализации и саркомы костей основания черепа составляют не более 1% среди всех злокачественных опухолей детского возраста.
Лечебные подходы основаны на проведении полихимиотерапии (ПХТ) в предоперационном периоде и лучевой терапии при чувствительности опухоли к лучевому воздействию.
Результаты международных исследовательских групп IRS1 и COG2 убедительно доказали влияние на исход лечения детей с РМС таких независимых факторов, как локализация первичной опухоли, размер, инвазия в соседние органы и ткани, а также метастатическое поражение региональных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов [2-5]. При параменингеальных опухолях выявлена корреляция между размерами первичной опухоли и метастатическим процессом. При размерах
IRS (от Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) — Международная исследовательская группа по изучению рабдомиосаркомы.
COG (от Central Oncology Group) — Центральная онкологическая группа США.
1
2
Таблица 1. Долечебная классификация стадирования параменингеальной рабдомиосаркомы по данным IRS-IV (по [2, 3])
Стадия Т N M Пятилетняя безрецидивная выживаемость, %
II Т1а, Т2а N0, Nx 0 60
III Т1а, Т2а Tib, T2b N1 N0, N1, Nx 0 35
IV Ti, Т2 N0, N1 1 10
опухоли более 5 см у 80,3% пациентов выявляются регионарные или отдаленные метастазы [6]. Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов при альвеолярном варианте РМС (АРМС) оценивается как отрицательный фактор, в то время как при эмбриональном варианте (ЭРМС) такая связь не установлена [2, 3]. Стадирование РМС параменингеальной локализации до начала лечения на основании данных IRS-исследований представлено в табл. 1 [2, 3]. Информация о группах рисках и результатах лечения по данным COG представлена в табл. 2 [7-9].
Как видно из представленных данных, распределение пациентов с РМС параменингеальной локализации осуществляется в группы среднего
или высокого риска. Эти группы являются гетерогенными по критериям включения пациентов, что отражается большим колебанием результатов общей выживаемости: четырехлетняя бессобытийная выживаемость (БСВ) в группе среднего риска составляет от 60 до 83%. В группе высокого риска результаты лечения еще более различны: трехлетняя БСВ составляет от 5 до 50% [2]. Комитет STSC COG3, основываясь на результатах IRS 1991-1997 и 1999-2004 гг., предложил алгоритм стадирования РМС, который включает не только ранее известные факторы, но и данные молекулярно-
STSC COG (от Soft Tissue Sarcoma Committee) — Комитет по саркомам мягких тканей Детской онкологической группы.
215
3
O.A. Merkulov1, T.V. Gorbunova1, D.A. Buletov1, V.G. Polyakov1, 2
1 NN Blokhin Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation,,
Moscow, Russian Federation 2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russian Federation
Clinical Significance of Transnasal Endoscopic Surgery in the Treatment of Children with Localized
Parameningeal Sarcomas
Background. Therapeutic approach to the treatment of localized parameningeal sarcoma in children is based on both chemoradiotherapy and surgery. In modern treatment protocols, there are no clear criteria for transnasal endoscopic surgery of tumors localized in the parameningeal region in children. Objective. The aim is to report the experience of endoscopic transnasal surgery as a part of complex treatment of localized parameningeal sarcomas in children. Materials and methods. Fifteen transnasal endoscopic surgeries were performed in 12 patients at N.N. Blokhin Institute of Pediatric Oncology and Hematology during 2012-2017. The mean age of patients at the time of surgery was 9.5 years. The morphological diagnosis of rhabdomyosarcoma (RMS) was confirmed in 10 (83.3%) patients, osteosarcoma and hemangiopericytoma — in 1 (8.3%) case each. The transnasal endoscopic biopsy was performed in 7 (58.3%) cases. Transnasal endoscopic removal of the tumor was performed in 8 (66.7%) patients, 3 (25.0%) of them underwent a transnasal endoscopic biopsy previously. The main complication was liquorrhea registered in 4 (33.3%) patients with RMS. Results. At the time of analysis 6 (50.0%) patients have completed full course of treatment, 6 (50%) continue the therapy. The observation period after treatment was 5 up to 22 months. 4 patients are still alive without evidence of disease, and 2 died of tumor progression. Conclusion. Transnasal endoscopic removal of the tumor can be considered as a part of complex treatment in pediatric patients by modern therapeutic protocols. Key words: endoscopic transnasal surgery, children, rhabdomyosarcoma, sarcoma parame-ningeal.
(For citation: Merkulov O.A., Gorbunova T.V., Buletov D.A., Polyakov V.G. Clinical Significance of Transnasal Endoscopic Surgery in the Treatment of Children with Localized Parameningeal Sarcomas. Onkopediatria. 2017;4(3):214-225. Doi: 10.15690/onco.v4i3.1753)
Таблица 2. Группы риска и результаты лечения пациентов детского возраста с рабдомиосаркомой по данным COG (по [7-9])
Группа риска Стадия Клиническая группа Гистологический вариант Четырехлетняя бессобытийная выживаемость, %
Средняя II-III III Эмбриональный 73
I-III I-III Альвеолярный 65
Высокая IV IV Эмбриональный 35
IV IV Альвеолярный 15
генетического исследования [10]. Алгоритм доле-чебного стадирования РМС согласно данным COG STSC представлен на рис. 1.
Согласно представленному алгоритму, на прогноз заболевания отрицательно влияют наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, инвазивный характер распространения опухоли и альвеолярный гистологический вариант с транслокацией t(1;13), t(2;13). Наличие даже одного из этих параметров повышает риск отдаленного метастазирования, прежде всего в кости и костный мозг. При альвеолярном варианте РМС обна-
ружение отдаленных метастазов в кости возрастает до 20%. При эмбриональном варианте на возможность отдаленного метастазирования оказывают влияние как инвазивный рост опухоли, так и поражение регионарных лимфатических узлов. Показатель инвазии опухоли (Т2) предрасполагает к развитию метастазов в кости и костный мозг, а обнаружение метастазов в регионарных лимфатических узлах (N1) увеличивает частоту диагностирования метастатического поражения легких.
Тщательная оценка локализации, инвазии и распространения первичной опухоли, изучение гисто-
Все пациенты
i
Оценка региональных лимфатических узлов N0 N1
_J_
Оценка степени инвазии опухоли
Т1 Т2
Рис. 1. Алгоритм долечебного стадирования рабдомиосарком по данным Children's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee, 2013 [10]
Примечание. АРМС/ЭРМС — альвеолярный/эмбриональный вариант рабдомиосаркомы.
*- неблагоприятный гистологический вариант: альвеолярный или обнаружение PAX-FOXO1 транслокации t(1;13), t(2;13).
логического типа саркомы, а также диагностика метастазов необходимы для выработки оптимальной тактики лечения, в том числе и планирования хирургического этапа. Во время выполнения протокола IRS I-V были сформулированы основные подходы к удалению РМС. Однако оставались нерешенными вопросы относительно РМС, локализованной в околоносовых пазухах с распространением на структуры основания черепа, которые включены в параменингеальную локализацию. В медицинской литературе активно обсуждались возможности радикального хирургического удаления опухоли, сроки и объемы проведения операций у данной когорты пациентов. R. Carrau и соавт. из Питсбургского университета сообщили об опыте хирургического лечения 15 пациентов со злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух. У 7 пациентов хирургическое удаление опухоли входило в комплексное лечение, в остальных случаях использовалось в качестве единственного метода. При этом было показано, что удаление новообразований этой локализации улучшает результаты общей выживаемости [11]. J. Zevallos и соавт. на основании опыта лечения 34 пациентов детского возраста сообщили о целесообразности удаления сарком в случаях «неполного» ответа опухоли на проведение химиолучевой терапии [12]. J. Blatt и соавт., а затем K. Ohno и соавт. убедительно доказали, что удаление резидуальной опухоли параменингеальной локализации улучшает пятилетнюю общую выживаемость у пациентов детского возраста [13, 14]. Данные Z. Gil и соавт. из Мемориального госпиталя в Нью-Йорке, проводивших международное коллаборативное исследование 1307 пациентов с различными злокачественными опухолями, показало, что пациенты моложе 21 года составили 6,4% (n=84), из них у 40% был подтвержден один из гистологических вариантов сарком. Саркомы высокой степени злокачественности распределялись в группу среднего риска. Общая пятилетняя выживаемость у этих пациентов составила 55% [15]. S. Deneuve и соавт. обосновали применение хирургического лечения радиоиндуцированных сарком у детей [16]. Таким образом, были сформулированы основные показания для хирургического удаления сарком у детей. Прежде всего, эти данные относятся к операциям «открытым» доступом.
В современных лечебных протоколах отсутствуют критерии отбора пациентов для трансназального эндоскопического удаления опухоли, несмотря на преимущества этого метода в улучшении визуализации операционного поля и возможности детальной оценки краев резекции опухоли. В большинстве исследований результаты эндоскопического удаления опухоли у пациентов с саркомами рассматривают наряду с результатами лечения пациентов с доброкачественными опухолями и оценивают хирургическое лечение исключительно как самостоятельный метод. Такой односторонний подход не позволяет сформировать целостную
картину лечения пациентов детского возраста с саркомами параменингеальной локализации с включением эндоназальной хирургии в комплексное лечение.
МЕТОДЫ
Цель исследования
Сообщить об опыте трансназальной эндоскопической хирургии как об этапе комплексного лечения сарком параменингеальной локализации у детей.
Дизайн исследования
В исследование включены 12 пациентов в возрасте до 18 лет, у которых был верифицирован диагноз саркомы параменингеальной локализации.
Критерии соответствия
Критерии включения:
• морфологическое подтверждение диагноза
саркомы.
Критерии исключения:
• отказ пациента или его законных представителей от лечения в НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Условия проведения
Исследование проведено в НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация (далее НИИ ДОГ).
Продолжительность исследования
2012-2017 гг.
Описание медицинского вмешательства
В условиях НИИ ДОГ проведено 15 эндоскопических трансназальных хирургических вмешательств 12 пациентам за период с 2012 по 2017 г. Средний возраст пациентов на момент операции — 9,5 года. Преобладали мальчики — 8 (66,7%). В 83,3% случаев (n=10) подтвердился диагноз РМС. Из 10 пациентов с РМС эмбриональный вариант выявлен у 7 (70,0%). Всем пациентам проведено предлечебное стадирование на основании морфологического материала, полученного при биопсии опухоли: у 100% пациентов выявлена опухоль более 5 см с инвазией в соседние мышцы или органы (Т2в) при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов (N0M0). На основании полученных данных пациенты распределены в III клиническую группу. Данные о локализации и местном распространении опухоли представлены в табл. 3.
Лечение пациентов проводилось по протоколам, утвержденным на ученом совете НИИ ДОГ. Неоадъювантная терапия проведена всем пациентам с рабдомиосаркомой (n=10), которая включала от 3 до 12 курсов ПХТ. Лучевая терапия на область первичной опухоли подведена в суммарной очаговой дозе (СОД) 50,4 Гр в предоперацион-
Таблица 3. Локализация и распространение опухоли до начала лечения
Локализация опухоли Частота встречаемости, %
Верхнечелюстная пазуха 100,0
Клетки решетчатого лабиринта 55,5
Клиновидная пазуха 27,2
Лобная пазуха 18,1
Полость носа 55,5
Носоглотка 18,1
Орбита 63,6
Пирамида височной кости 9,0
Подвисочная ямка 55,5
Крылонебная ямка 63,6
Интракраниальное распространение 9,0
ном периоде 4 пациентам (40,0%) с рабдомиосар-комой. Адъювантную ПХТ получили 5 пациентов (50,0%). В 2 случаях пациентам с РМС потребовалась смена линии ПХТ в связи с наличием «жизнеспособной» опухолевой ткани по результатам послеоперационного гистологического исследования. В послеоперационном периоде лучевая терапия проводилась на ложе удаленной опухоли 2 (20,0%) пациентам в аналогичной СОД (одному из них повторно на область ложа удаленной опухоли в СОД 36,6 Гр в связи с микроскопически подтвержденной нерадикальной операцией). На завершающем этапе лечения удаление резидуальной опухоли выполнялось в 2 (20,0%) случаях.
У одного из включенных в исследование пациентов (п=12) после проведения эндоскопической трансназальной биопсии опухоли подтвержден морфологический диагноз гемангиоперицитомы. На первом этапе ребенку проведены 3 курса нео-адъювантной ПХТ (ифосфамид, доксорубицин). На основании данных предоперационного обследования достигнута стабилизация опухолевого процесса, что послужило поводом к выполнению трансназального эндоскопического удаления опухоли. В послеоперационном периоде проводилась лучевая терапия в СОД 55,4 Гр.
В одном случае трансназальное эндоскопическое удаление рецидивной остеосаркомы верхнечелюстной пазухи и нижней стенки орбиты выполнено на первом этапе лечения.
Предоперационная подготовка включала проведение окклюзии значимых источников кровоснабжения опухоли у 5 больных с РМС (41,6%). Во всех случаях процедура была успешной. Эндоскопическое трансназальное удаление опухоли выполнялось не позднее 24 ч после проведения окклюзии, а в 2 случаях — непосредственно после завершения процедуры.
Этапы планирования,проведения и оценки результатов трансназальных операций при саркомах параменингеальной локализации Предоперационная диагностика и подготовка
На этапе планирования трансназального эндоскопического доступа всем пациентам проводится эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки (рис. 2). Предоперационная подготовка включает проведение компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Для оценки состояния костных структур при саркомах костей предпочтительно использовать метод КТ, а для мягкотканных сарком, выявления инфильтрации твердой мозговой оболочки, а также взаимосвязи с крупными сосудами и нервами — МРТ с контрастированием (рис. 3). При получении данных о массивном кровоснабжении опухоли из ветвей наружной сонной артерии (a. maxillaris) с целью снижения интраоперационной кровопотери проводится прямая ангиография и окклюзия (эмболиза-ция) значимых источников притока крови (рис. 4). Оперативный этап планируется не позднее 24 ч от проведения процедуры эмболизации.
Интраоперационная подготовка
Пациент находится в положении Тренделенбурга4, при этом голова запрокинута под углом от 10° до 30°. Хирург стоит справа от пациента, а ассистент — с противоположной стороны. Операционная медицинская сестра располагается слева от оперирующего хирурга. Анестезиолог находится слева от пациента и анестезиологического оборудования, рядом с ассистентом. За 15-20 мин до операции
Положение Тренделенбурга — особое положение, в котором находится больной во время операции на органах таза или при шоке: положение лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом.
=> 1
%
Рис. 2. Больная М., 7 лет. Эндоскопическое исследование полости носа. Визуализируется новообразование (стрелка), располагающееся параменингеально, распространяющееся в полость носа
4
Рис. 3. Та же больная. (А) МРТ черепа: рабдомиосаркома параменингеальной локализации с распространением в верхнечелюстные пазухи, основную пазуху, клетки решетчатого лабиринта (стрелки); (Б) МРТ черепа после 6 курсов неоадъювантной химиотерапии: резидуальная опухолевая ткань (стрелки)
Рис. 4. Та же больная. (А) Ангиография: локализация основного питающего опухоль сосуда; (Б) предоперационная эмболизация источника кровоснабжения рабдомиосаркомы (стрелкой отмечен питающий опухоль сосуд)
полость носа обрабатывается раствором хлорги-драта оксиметазолина (10 мл), смешанного с растворами оксибупрокаина (10 мл) и адреналина (1 мл). В процессе проведения наркоза требуется применение управляемой гипотензии.
Требования к интраоперационному оборудованию и хирургическому инструментарию
Для обеспечения трансназальных эндоскопических подходов к злокачественным новообразованиям полости носа и околоносовых пазух, а также к переднему основанию черепа необходимо следующее оснащение: системы видеорегистрации-архивации, видеоаппаратура ^-камера и мониторы), приборы ирригации и аспирации, а также современные жесткие эндоскопы 0° и 45°.
Особые требования предъявляются к инструментам. Все инструменты должны иметь длинные ручки и быть эргономичными, то есть сбалансированными. Данная конструкция применяется как для режущих инструментов и диссекторов (распаторы, длинные и изогнутые сверла), так и для
инструментов при работе с твердой мозговой оболочкой (изогнутые в полном спектре направлений).
Для обеспечения гемостаза необходимо оснастить операционную биполярными щипцами и монополярными распаторами.
Значительный вклад в безопасность и радикальность трансназального эндоскопического удаления опухоли вносит навигационное оборудование. Навигационные системы в значительной степени расширяют возможности хирурга при работе в непосредственной близости от магистральных сосудов и крупных нервных стволов, а также повышают вероятность полного удаления опухоли за счет наложения предоперационного КТ-исследования на эндоскопическое изображение операционного поля в реальном времени.
Этапы операции,технические возможности, профилактика и ликвидация интраоперационных осложнений
Подход к трансназальному эндоскопическому удалению сарком состоит из 6 основных этапов.
1. Назальная ветвь а. зрЬепора\аИпае прижигается биполярными инструментами. Сошник отделяется от сфеноидального рострума с помощью интраназального сверла, выполняется большая сфеноидотомия. Для удаления задней 2/3 перегородки используется монополярный распатор. Такой доступ расширяет хирургическое поле и позволяет обоим хирургам работать вместе через оба носовых хода. Используя аспираторы и захватывающие инструменты, ассистент помогает контролировать возможные источники кровотечения.
2. Проводится фронтальная синусотомия в разных модификациях, затем выполняется поднадкост-ничная диссекция назо-этмоидосфеноидального комплекса (одно- или двусторонняя), а опухоль непосредственно извлекается трансназально или трансорально в зависимости от объема удаленных тканей. При необходимости этот этап может включать медиальную максилл-эктомию и резекцию носослезного канала.
219
Рис. 5. Та же больная. Этап операции — удаление резидуальной опухоли. Стрелкой отмечено основание черепа
Рис. 6. Та же больная. Извлечение удаленной опухоли единым блоком через левую половину носа
Рис. 7. Та же больная. Макропрепарат удаленной опухоли
Удаление опухоли производится с помощью силовых и режущих инструментов, электроприборов (микродебридер или ультразвуковая аспирация, высокоскоростные боры) или угловых и изогнутых силовых инструментов, чтобы четко идентифицировать возможное место отхождения опухоли (основание роста опухоли) (рис. 5). Резекция единым блоком может быть достигнута только при определенных размерах опухоли (рис. 6, 7). Проведение биопсии опухоли из разных хирургических полей со срочным гистологическим исследованием позволяет повысить радикальность операции. Удаление глазничной пластинки и крыши решетчатой кости, включая решетчатую пластинку, является обязательным только тогда, когда слизистая оболочка вовлечена в опухолевый процесс.
Интраоперационные находки любого подозрительного материала (места) либо опухолевой инфильтрации твердой мозговой оболочки (ТМО) или периорбиты требуют резекции и срочного гистологического исследования.
Предпочтительно отделять ТМО от прилегающей крыши решетчатой кости с помощью специального инструментария перед ее вскрытием. Подобная манипуляция является ключевым моментом. Удаление опухоли этой локализации нередко сопровождается ликвореей (рис. 8).
6. С целью предотвращения ликвореи для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки (дурапластики) предпочтительно применять многослойную технику. Метод дурапластики осуществляется с использованием аутологич-ного материала — фасции бедра. Используется широкая фасция бедра или фасция четырехглавой мышцы бедра. Фасция прокладывается интракраниально между слоями ТМО и костными структурами (прокладка), затем используется для экстракраниального слоя (наложения), дополненного жировой тканью и фибриновым клеем (рис. 9). Мы не используем костный или хрящевой трансплантат для восстановления основания черепа, чтобы избежать некроза и инфекции при проведении послеоперационной лучевой терапии. Если возможно, васкуля-
Рис. 8. Та же больная. Стрелкой отмечено место интраоперационной ликвореи на этапе резекции ситовидной пластинки
Рис. 9. Та же больная. Пластика твердой мозговой оболочки многослойным трансплантатом (стрелка): завершающий этап
220
5
ризованный перегородочный лоскут, носовые ветви а. зрЬепора\аИпав можно использовать в качестве третьего слоя, в том случае если эта часть не вовлечена в опухолевый процесс.
Ведение пациента в послеоперационном периоде
Назальные тампоны удаляются на второй день после операции при проведении эндоскопического исследования. Перед процедурой осмотра полость носа орошают 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида. После выполнения пластики ТМО пациент должен избегать чиханий, кашля, а также получать послабляющую диету по крайней мере в течение 10 дней после операции во избежание повышения внутричерепного давления.
Последующее наблюдение включает в себя ежемесячные эндоскопические обследования и МРТ каждые 3 мес в течение первого года. Эндоскопическое обследование и МРТ — каждые 3 и 6 мес в течение второго года, соответственно, и через шестимесячные интервалы после второго года наблюдения (рис. 10).
эндоскопическое хирургическое вмешательство носило характер биопсии опухоли и выполнялось на диагностическом этапе. Во всех случаях получен материал для морфологической верификации диагноза. Эндоскопическое трансназальное удаление опухоли выполнено 8 (66,7%) пациентам, из них 3 (25,0%) ранее уже была проведена биопсия трансназальным эндоскопическим доступом. Большинство эндоскопических операций выполнено по поводу РМС (п=6). Одному пациенту удалена гемангиоперицитома после проведения неоадъ-ювантной ПХТ. У 1 (8,3%) пациента при рецидиве остеосаркомы верхнечелюстной пазухи и нижней стенки орбиты операция выполнена на первом этапе лечения. Завершили полностью лечение 6 (50,0%) пациентов, 6 (50%) — продолжают терапию. Период наблюдения после окончания лечения составил от 5 до 22 мес. Живы без признаков болезни 4 ребенка, умерли от прогрессии опухоли двое. Рецидивы развились у пациентов с РМС в сроки от 7 до 11 мес, проводилась противоре-цидивная терапия без эффекта, смерть наступила через 6 и 9 мес после подтверждения рецидива.
Методы регистрации исходов
Регистрация исходов исследования осуществлялась лечащими врачами в медицинских картах пациентов и обрабатывалась авторами данной статьи.
Статистический анализ
Использован метод статистического наблюдения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты (участники) исследования
Период наблюдения за пациентами составил от 3 до 27 мес. Всего проведено 15 эндоназальных хирургических вмешательств у 12 пациентов. В 7 (58,3%) случаях у пациентов с рабдомиосаркомой
Нежелательные явления
Осложнения, возникающие при трансназальных эндоскопических удалениях сарком параме-нингеальной локализации, можно разделить на 5 основных групп:
• системные (например, сепсис);
• осложнения со стороны центральной нервной системы (менингит, абсцесс головного мозга, пневмоцефалия, травмы черепно-мозговых нервов и т.д.);
• орбитальные (гематома, пневмоорбита, эпифора и т.д.);
• сосудистые (кровотечение из ветвей внутренней сонной артерии во время проведения операции, носовые кровотечения в послеопера-
ционном периоде после удаления назальных тампонов);
• ликворея, обусловленная дефектами основания черепа после пластики ТМО. Среди пациентов, которым выполнялось трансназальное эндоскопическое удаление опухоли, мы не выявили ни одного случая системных или локальных инфекций, орбитальных осложнений и кровотечений в результате нераспознанной травматизации сосудов. Интраоперационная кро-вопотеря в среднем составляла 187 мл.
Многослойное закрытие дефекта твердой мозговой оболочки проведено у 4/8 (50,0%) пациентов. Все случаи относились к рабдомиосаркоме с тесным прилежанием к ТМО. Ликворея в послеоперационном периоде наблюдалась на 2-4-е сут у 2 (25,0%) из тех, кому было выполнено хирургическое лечение. Диагностика осложнения основывалась на данных эндоскопического осмотра и исследовании прозрачного отделяемого из носа на содержание глюкозы. Ревизия послеоперационной раны с закрытием ликворейной фистулы выполнялась на 5-е сут.
Осложнений при выполнении биопсии трансназальным эндоскопическим доступом в нашем наблюдении не отмечено. Сроки начала химио-терапевтического лечения после проведения биопсии регламентировались исключительно получением результатов морфологического исследования опухоли и не зависели от течения послеоперационного периода.
ОБСУЖДЕНИЕ
Термин «синоназальные опухоли» применяется к опухолям любого гистологического типа и в медицинской литературе чаще встречается при описании эндоскопического хирургического лечения больных с данной патологией. Среди онкологов большее распространение получил термин «пара-менингеальные опухоли», который включает не только такие локализации, как полость носа и околоносовые пазухи, но и основание черепа. Таким образом, по существу, речь идет об одной и той же локализации опухоли.
Нередко пациенты с саркомами полости носа и околоносовых пазух попадают в различные лечебные учреждения, так как опухоль, расположенная в труднодоступных регионах, сложна для морфологической верификации диагноза. Прежде всего, пациенты с этой патологией обращались к оториноларингологам (рис. 11) и подвергались различным оперативным вмешательствам, в том числе и трансназальным эндоскопическим удалениям опухоли. Таким образом, сформировались небольшие группы пациентов со злокачественными опухолями, которым выполнялось хирургическое лечение на первом этапе. Большинство исследований включает пациентов как взрослого, так и детского возраста с опухолями различной степени злокачественности. На основании полу-
Рис. 11. Та же больная. Вид при поступлении. Состояние после двукратной полипотомии по месту жительства
ченных результатов были сформулированы основные черты трансназальной хирургии при злокачественных опухолях. У пациентов детского возраста из-за анатомических особенностей и измененного строения в результате опухолевой деформации в большинстве случаев эндоскопические трансназальные операции носят характер биопсии и необходимы для постановки диагноза [17]. В последнее десятилетие ХХ века в медицинской литературе стали появляться обзорные статьи, включающие сведения о результатах эндоназальных эндоскопических операций при злокачественных опухолях [18]. В исследование R. Rawal и соавт. вошли пациенты взрослого возраста (n=952), которым выполнялись эндоскопические резекции опухолей синоназального тракта. Согласно данным 320 независимых исследований и 35 сообщений, саркомы мягких тканей выявлены у 7,7% из этих пациентов. Все случаи сарком относились к высокозлокачественным опухолям и обладали достоверно худшими показателями выживаемости по сравнению с опухолями низкой степени злокачественности (р=0,015) [19]. На основании данных E. Hanna и соавт. рассмотрены два основных эндоскопических подхода к лечению опухолей синоназального тракта — с/без выполнения краниотомии. Всего в исследование вошли 120 пациентов взрослого возраста, из них 23 (15%) с саркомами; 77,5% пациентов было выполнено трансназальное эндоскопическое удаление опухоли, 22,5% — трансназальное эндоскопическое удаление опухоли с фронтальной или субфронтальной краниотомией из трансназального доступа. Во всех случаях оценивались края резекции опухоли. В 15% случаев операции носили микроскопически нерадикальный характер. Полное удаление опухоли достигнуто у 11% пациентов при проведении только хирургического лечения. В остальных случаях потребовалось назначение химио- и/или лучевой терапии. Средний период наблюдения составил 37 мес. Локального контроля удалось достичь у 85% пациентов, при этом уровень 5- и 10-летней выживаемости в зависимости от болезни составил 87 и 80% соответственно [20]. Согласно Европейскому доку-
222
Сбор анамнеза, клинический осмотр
I
Эндоскопический осмотр
I
КТ и МРТ с контрастированием
Рис. 12. Алгоритм диагностики и лечения больных со злокачественными опухолями синоназального тракта [21]
менту эндоскопического менеджмента опухолей носа, околоносовых пазух и основания черепа был разработан алгоритм лечебной тактики при злокачественных опухолях параменингеальной локализации, в котором четко определено место эндоскопической трансназальной хирургии в общей концепции лечения. Алгоритм диагностики и лечения злокачественных опухолей синоназального тракта приведен на рис. 12 [21].
ВЫВОДЫ
На основании данных, представленных в медицинской литературе и опыта НИИ ДОГ, можно сделать вывод о полезности и целесообразности проведения трансназальных эндоскопических операций в качестве этапа комплексного лечения пациентов детского возраста с саркомами пара-менингеальной локализации по современным лечебным протоколам.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Трансназальная эндоскопическая хирургия может быть эффективной альтернативой стандартному подходу к проведению операций при злокачественных новообразованиях параменингеаль-ной локализации.
Трансназальное эндоскопическое удаление сарком параменингеальной локализациии основания черепа следует проводить только в специализированных отделениях и клиниках онкологи-
ческого профиля хирургами, имеющими высокую квалификацию и большой опыт. Специальная подготовка хирурга должна включать опыт эндоскопических оперативных вмешательств у детей (в том числе при лечении воспалительных заболеваний и доброкачественных новообразований синоназального тракта и основания черепа).
Методы трансназальной эндоскопической хирургии при лечении сарком параменингеальной локализации безопасны и имеют низкий уровень осложнений. Этот фактор положительно сказывается на сроках начала химио-и лучевого лечения.
Для успешного проведения эндоскопических операций необходим тщательный отбор пациентов, который начинается на этапе первичной диагностики опухоли с проведения эндоскопического осмотра, продолжается на этапах оценки эффекта химиолучевой терапии по данным КТ и МРТ с контрастным усилением и завершается тщательным планированием оптимального трансназального доступа с оценкой вовлеченности значимых источников кровоснабжения, возможности удаления интракраниальной порции опухоли и закрытия дефекта твердой мозговой оболочки.
Успешный результат лечения пациента заключается в слаженной работе мультидисциплинарной группы специалистов — онкологов, специалистов в области КТ и МРТ исследований, оториноларингологов, нейрохирургов, лучевых терапевтов и анестезиологов.
В результате проведенных исследований и собственных наблюдений разработаны основные показания и сроки проведения эндоскопических операций при параменингеальных саркомах у детей.
1. Проведение эндоскопических операций (биопсии) целесообразно на этапе установления диагноза.
2. Этапное трансназальное удаление опухоли в ходе комплексного лечения показано при достижении максимального терапевтического эффекта после неоадъювантной химиотерапии и/или предоперационной лучевой терапии, в том числе у пациентов с радиоиндуцирован-ными злокачественными опухолями данной локализации.
3. Применение трансназальных эндоскопических операций возможно на завершающем этапе
лечения для оценки жизнеспособности остаточной опухоли.
4. Трансназальные операции — практически единственный метод лечения для пациентов с саркомами, нечувствительными к химиолуче-вой терапии.
5. Паллиативное лечение: остановка кровотечения, декомпрессия черепно-мозговых нервов и т.п.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Otmani N, Khattab M. Advanced orofacial rhabdomyosarcoma: a retrospective study of 31 cases. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016;20(3):207-211. doi: 10.1055/s-0035-1570117.
2. Arndt CA. Risk stratification of rhabdomyosarcoma: a moving target. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2013;33:415-419. doi: 10.1200/EdBook_ AM.2013.33.415.
3. Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, Maurer H. Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer. 1997;80(6):1165-1170. doi: 10.1002/ (sici)1097-0142(19970915)80:6<1165::aid-cncr21>3.0.co;2-5.
4. Rodeberg DA, Garcia-Henriquez N, Lyden ER, et al. Prognostic significance and tumor biology of regional lymph node disease in patients with rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol. 2011;29(10):1304-1311. doi: 10.1200/ JCO.2010.29.4611.
5. Oberlin O, Rey A, Lyden E. Prognostic factors in metastatic Rhabdomyosarcoma: Results of a pooled analyses from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol. 2008;26(14):2384-2389. doi: 10.1200/jco.2007.14.7207.
6. Поляков В.Г. Клинические аспекты и лекарственное лечение рабдомиосаркомы головы и шеи у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М.; 1992. — 242 с. [Polyakov VG. Klinicheskie aspekty i lekarstven-noe lechenie rabdomiosarkomy golovy i shei u detei. [dissertation abstract] Moscow; 1992. 242 p. (In Russ).]
7. Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al. Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma - a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol. 2003;21(1):78-84. doi: 10.1200/ JCO.2003.06.129.
8. Meza JL, Anderson J, Pappo AS, Meyer WH. Analysis of prognostic factors in patients with nonmetastat-ic rhabdomyosarcoma treated on intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol. 2006;24(24):3844-3851. doi: 10.1200/JC0.2005.05.3801.
9. Hawkins DS, Spunt SL, Skapek SX, COG Soft Tissue Sarcoma Committee. Children's Oncology Group's 2013 blueprint for research: soft tissue sarcomas. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(6):1001-1008. doi: 10.1002/pbc.24435.
10. Weiss A, Lyden E, Anderson J, et al. Histologic and clinical characteristics can guide staging evaluations for children and adolescents with rhabdo-myosarcoma: a report from the Children's Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee. J Clin Oncol. 2013;31(26):3226-3232. doi: 10.1200/ JCO.2012.44.6476.
11. Carrau RL, Snyderman CH, Johnson JT, et al. Role of skull base surgery for local control of sarcoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(6):350-356. doi: 10.1007/bf00171544.
12. Zevallos JP, Jain K, Roberts D, et al. Modern multimo-dality therapy for pediatric nonorbital parameningeal sarcomas. Head Neck. 2010;32(11):1501-1505. doi: 10.1002/hed.21353.
13. Blatt J, Snyderman C, Wollman MR, et al. Delayed resection in the management of non-orbital rhabdomyosarcoma of the head and neck in childhood. Med Pediatr Oncol. 1997;28(4):294-298. doi: 10.1002/(sici)1096-911x(199704)28:4<294::aid-mpo9>3.0.co;2-d.
14. Ohno K, Tsunoda A, Shirakura S, et al. The approaches and outcomes of skull base surgery for pediatric sarcoma after initial therapy. Auris Nasus Larynx. 2011;38(2):208-214. doi: 10.1016/j. anl.2010.08.005.
15. Gil Z, Patel SG, Cantu G, et al.Outcome of craniofacial surgery in children and adolescents with malignant
224
tumors involving the skull base: an international collaborative study. Head Neck. 2009;31(3):308-317. doi: 10.1002/hed.20958.
16. Deneuve S, Teissier N, Jouffroy T, et al. Skull base surgery for pediatric parameningeal sarcomas. Head Neck. 2012;34(8):1057-1063. doi: 10.1002/ hed.21865.
17. Snyderman CH, Pant H, Carrau RL, et al. What are the limits of endoscopic sinus surgery: the expanded endonasal approach to the skull base. Keio J Med. 2009;58(3):152-160. doi: 10.2302/kjm.58.152.
18. Меркулов О.А. Аналитическое обоснование использования эндоназальных хирургических доступов к основанию черепа в педиатрической практике // Детская оториноларингология. — 2012.—№2—С. 42-44. [Merkulov OA. Analiticheskoe obosnovanie ispol'zovaniya endonazal'nykh khirur-
gicheskikh dostupov k osnovaniyu cherepa v pedi-atricheskoi praktike. Detskaya otorinolaringologiya. 2012;(2):42-44. (In Russ).]
19. Rawal RB, Farzal Z, Federspiel JJ, et al. Endoscopic resection of sinonasal malignancy: a systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):376-386. doi: 10.1177/0194599816646968.
20. Hanna E, DeMonte F, Ibrahim S, et al. Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy: oncologic results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(12):1219-1224. doi: 10.1001/archoto.2009.173.
21. Lund V, Stammberger H, Nicolai P, et al. European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base. Rhinol Suppl. 2010;(22):1-143.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Меркулов Олег Александрович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/000-0002-8533-0724
Горбунова Татьяна Викторовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: [email protected], SPIN-код: 9740-368, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5805-726X
Булетов Дмитрий Андреевич, врач отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: [email protected], SPIN-код: 5879-7851, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8559-6709
Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: [email protected], SPIN-код: 8606-3120, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8096-0874
225
