CC BY
73
DOI: 10.15690/onco.v4i3.1752
Л.А. Мартынов1, А.В. Сотников1, О.А. Меркулов1, Н.В. Матинян1,2, Д.А. Булетов1
1 Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Анестезиологическое обеспечение эндоскопических эндоназальных операций
в детской онкологии
Введение. Лечение детей с опухолями и пороками развития полости носа и основания черепа считается актуальной проблемой как в хирургии, так и в анестезиологии. Прежде всего, это связано с анатомо-физиологическими особенностями детей, а также с расположением опухолей в зоне, окруженной важнейшими анатомическими структурами (внутренние сонные артерии и их ветви, кавернозный синус, оболочки головного мозга, орбита). В настоящее время все больше таких опухолей удаляется эндоскопическим эндоназальным методом. При анестезиологическом обеспечении таких операций на первый план выходят вопросы защиты верхних дыхательных путей, коррекции нарушений системного гемостаза, адекватного обезболивания, профилактики послеоперационных осложнений в виде тошноты и рвоты, когнитивной дисфункции (делирия), отсроченного кровотечения. Адекватное анестезиологическое обеспечение в детской ЛОР-хирургии — важнейший фактор, определяющий безопасность и психофизиологический комфорт пациента, повышение качества лечения и сокращение сроков госпитализации. Материалы и методы. С июля 2016 г. по март 2017 г. в НИИ детской онкологии и гематологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проведено 27 оперативных вмешательств эндоскопическим эндоназальным доступом у 26 пациентов. Возраст пациентов — от 39 дней до 17 лет, медиана возраста — 6,6 года. Характер оперативных вмешательств: в 18/27 (66,7%) случаях — удаление новообразования, в 9/27 (33,3%) — биопсия новообразования. При операциях проводилась общая многокомпонентная анестезия по представленному протоколу. Регистрировались показатели гемодинамики, частота возникновения осложнений в периоперационный и послеоперационный периоды. Результаты. При анализе гемо-динамических параметров на этапах операции отмечалось гемодинамически стабильное течение анестезии без значимых колебаний среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений. Сроки наблюдения пациентов после операции в палате реанимации — от 1 до 3 сут, медиана — 1,2 сут. Не отмечалось случаев отсроченного послеоперационного кровотечения. Эпизоды двигательного возбуждения, послеоперационного делирия были зарегистрированы в 4/27 (14,8%) случаях. Проявления послеоперационной тошноты и рвоты были зарегистрированы в 3/27 (11,1%) случаях. Заключение. Анатомо-физиологические особенности организма пациентов детского возраста и особенности области оперативного вмешательства определяют тактику анестезии, и только учитывая эти аспекты, можно добиться обеспечения безопасности пациента в периоперационный и послеоперационный периоды, повысить качество лечения и сократить сроки госпитализации. При проведении анестезиологического обеспечения по публикуемому протоколу отмечаются стабильный гемодинамический профиль на всех этапах вмешательства и низкая частота возникновения осложнений в периоперационный и послеоперационный периоды, что говорит о целесообразности внедрения протокола при проведении данных операций.
Ключевые слова: детская онкология, эндоназальный доступ, основание черепа, детская анестезиология.
(Для цитирования: Мартынов Л.А., Сотников А.В., Меркулов О.А., Матинян Н.В., Булетов Д.А. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических эндоназальных операций в детской онкологии. Онкопедиатрия. 2017;4(3):204-213. Doi: 10.15690/onco.v4i3.1752)
ВВЕДЕНИЕ
Удаление опухолей и коррекция пороков развития эндоскопическим эндоназальным методом у детей активно развивается. Метод является малотравматичным и хорошо переносится больны-
ми [1]. Однако до настоящего времени считается, что трансназальные вмешательства на решетчатом лабиринте и основании черепа у детей чреваты рядом осложнений, в частности сильными кровотечениями, слепотой и внутричерепными
инфекциями [2]. Необходимо подчеркнуть, что страх подобных осложнений у опытных эндоскопических хирургов намного ниже. Мы считаем, что помимо совершенствования хирургической техники для безопасного лечения новообразований данной локализации необходимо адекватное анестезиологическое обеспечение, отвечающее требованиям современной эндоскопической ринохи-рургии, при котором учитываются анатомические, физиологические и функциональные особенности организма ребенка [3].
ЛОР-хирургия — одна из тех дисциплин, в которых сферы деятельности анестезиологов и хирургов очень тесно соприкасаются. Адекватное анестезиологическое обеспечение при ЛОР-операциях у детей — важнейший фактор, определяющий безопасность пациента, который в конечном итоге повышает качество лечения и сокращает сро-
ки госпитализации. Требования к анестезии при подобных вмешательствах значительно отличаются от таковых в других областях хирургии. Это связано с возрастными особенностями строения верхних дыхательных путей, близостью к важным анатомическим структурам (магистральные сосуды, полость черепа), чрезвычайно высокой рефлексогенностью зоны оперативного вмешательства и обильной васкуляризацией [3]. В особую группу выделяют пациентов, которым в ходе операций по поводу новообразований параменингеальной локализации выполняется резекция твердой мозговой оболочки с последующим послойным закрытием дефекта. В этом случае в зависимости от размеров дефекта могут появляться показания для наложения люмбального дренажа; у таких пациентов есть существенные особенности в ведении в ранний послеоперационный период [4].
L.A. Martynov1, A.V. Sotnikov1, O.A. Merkulov1, N.V. Matinyan1,2, D.A. Buletov1
1 NN Blokhin Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation,
Moscow, Russian Federation 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
Anesthetic Management of Endoscopic Endonasal Surgeries in Pediatric Oncology
Background. Treatment of children with tumors of the nasal cavity and the base of the skull is an urgent issue in both surgery and anesthesiology. First of all, it is related to the anatomical and physiological characteristics of children, as well as to the localisation of tumors in the anatomical zone surrounded by important anatomical structures (internal carotid arteries and their branches, cavernous sinus, orbit). Currently, such tumors are removed by the endoscopic endonasal method. Considering anesthetic support of such surgeries, the issues of upper respiratory tract protection, correction of systemic hemostasis disorders, adequate analgesia, prevention of postoperative complications (postoperative nausea and vomiting, postoperative cognitive dysfunction (delirium), delayed bleeding) are the most importrant. Adequate anesthetic support in pediatric ENT surgery is the most important factor determining the patient's safety and psychophysiological comfort, improving the quality of treatment and hospitalization. Materials and methods. From July 2016 to March 2017 27 endoscopic endonasal surgeries were performed. The age of patients was from 39 days to 17 years, the median age was 6.6 years. Types of surgeries: 18 out of 27 (66.7%) cases — resection of the tumor, 9 out of 27 (33.3%) — biopsy. Multicomponent anesthesia was conducted according to the protocol presented. The parameters of hemodynamics, the incidence of complications in the perioperative and postoperative periods were recorded. Results. Hemodynamically stable course of anesthesia without significant fluctuations in mean arterial pressure and heart rates was noted at all the stages of surgeries. The terms of observation of patients after surgery in the intensive care ward — from 1 to 3 days, median — 1.2 days. There were no cases of delayed postoperative hemorrhage. Episodes of excitement, postoperative delirium were registered in 4 (14.8%) cases. Postoperative nausea and vomiting were observed in 3 (11.1%) cases. Conclusion. The anatomical and physiological features of pediatric patients determine the tactics of anesthesia, and only taking into account these features, it is possible to achieve patient's safety during the perioperative and postoperative periods, to improve the quality of treatment and to shorten the periods of hospitalization. Key words: pediatric oncology, endonasal surgery, skull base, pediatric anesthesiology. (For citation: Martynov LA, Sotnikov AV, Merkulov OA, Matinyan NV, Buletov DA. Anesthetic Management of Endoscopic Endonasal Surgeries in Pediatric Oncology. Onkopediatria. 2017;4(3):204-213. Doi: 10.15690/onco.v4i3.1752)
205
Чтобы получить максимальный эффект от эндоназальной хирургии, избежать осложнений и неблагоприятных результатов, необходимо взаимопонимание и тесное взаимодействие оперирующего эндохирурга и анестезиолога-реаниматолога на всех этапах лечения (обследование, подготовка к операции, операция, послеоперационный период). Таким образом, анатомо-физиологические особенности как зоны операции, так и в целом пациентов данной возрастной группы определяют необходимость в создании протокола анестезии и протокола их ведения в послеоперационный период.
Целью настоящего исследования является разработка оптимальной методики анестезии при операциях, выполняемых эндоскопическим эндо-назальным методом в детской онкологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С июля 2016 г. по март 2017 г. в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проведено 27 оперативных вмешательств эндоскопическим эндоназальным доступом у 26 пациентов, из них у 12 (46,1%) мальчиков и 14 (53,9%) девочек. Возраст пациентов — от 39 дней до 17 лет, медиана возраста — 6,6 года. Характер оперативных вмешательств: в 18/27 (66,7%) случаях выполнено удаление новообразования, в 9/27 (33,3%) — биопсия новообразования. По результатам морфологического исследования операционного материала выявлены следующие патологии: инвертированная папиллома — 1, ангиома полости носа — 3, эстезионейробластома — 1, рабдомиосаркома — 9, фиброзная дисплазия — 2, эктопия нервной ткани (глиома) — 2, фибросарко-ма — 1, остеосаркома — 1, пиоцеле — 2, лимфома Беркитта — 1, атрезия носослезного протока — 1, гемангиоперицитома — 1, хоанальный полип — 1.
Периоперационная тактика (премедикация, индукция и поддержание анестезии) была следующей:
1) детям раннего возраста в палате отделения выполнялась премедикация за 30 мин до индукции анестезии (диазепам в дозе 0,20,3 мг/кг внутримышечно);
2) катетеризация периферической вены в операционной (у детей младшего возраста — в условиях поверхностной масочной анестезии севофлураном);
3) до индукции внутривенно вводились препараты: дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг (но не более 4 мг) для профилактики отека зоны операции, а также с целью профилактики послеоперационных тошноты и рвоты; ондансетрон в дозе 0,1 мг/кг с целью профилактики послеоперационных тошноты и рвоты; атропин в дозе 0,01 мг/кг с целью снижения секреции желез слизистой оболочки верхних дыхательных путей;
4) индукция анестезии у детей младшего возраста проводилась ингаляционным анестетиком севофлураном: до 8 об%, поток О2 5 л/мин; у детей старшего возраста индукция анестезии проводилась внутривенным введением пропофола 2,0 мг/кг; всем пациентам перед интубацией вводили фентанил в дозе 2 мкг/кг;
5) миорелаксация перед ларингоскопией и интубацией достигалась внутривенным введением рокурония в дозе 0,6 мг/кг;
6) прямая последовательная ларингоскопия, интубация трахеи, тампонада ротоглотки;
7) искусственная вентиляция легких проводилась в режиме Pressure Control с положительным давлением в конце выдоха 5 см H2O; давление на вдохе подбиралось таким образом, чтобы дыхательный объем составлял 7-8 мл/кг (про-тективная вентиляция). Поддерживался режим нормовентиляции с EtCO2 38-40 мм рт.ст.;
8) поддержание седации осуществлялось сево-флураном с минимальной альвеолярной концентрацией 1 МАК, анальгезия поддерживалась болюсными введениями фентанила;
9) до начала операции проводилась антибактериальная профилактика; с целью упреждающей анальгезии (в рамках мультимодального подхода к обезболиванию) вводили парацетамол в дозе 15 мг/кг у детей младшего возраста, кетопрофен в дозе 1,5 мг/кг у детей старшего возраста;
10) при операциях большого объема с предполагаемым риском кровопотери до начала операции с целью оптимизации гемостаза начинали внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг в течение 30 мин;
11) инфузионную терапию проводили из расчета 8-9 мл/кг в час сбалансированным кристал-лоидным раствором (Стерофундин изотонический), корригируя инфузионно-трансфузион-ную тактику в зависимости от объема и темпа кровопотери под контролем диуреза;
12) за 30 мин до конца операции с целью обеспечения послеоперационного обезболивания внутримышечно вводили трамадол в дозе 2 мг/кг (но не более 100 мг), при операциях значительного объема — тримеперидин (Промедол) в дозе 0,2 мг/кг;
13) перед пробуждением с целью профилактики ажитации, повышения артериального давления, проявлений послеоперационного делирия внутривенно вводили пропофол в дозе 1 мг/кг;
14) после восстановления рефлексов и спонтанного дыхания удаляли тампон из ротоглотки, проводили санацию полости рта под контролем эндоскопа и после этого производили экстубацию.
У всех пациентов проводился стандартный
интраоперационный мониторинг в объеме электрокардиографии, пульсоксиметрии, капнографии,
а также параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела. При операциях большого объема с прогнозируемым высоким риском кровопотери проводился инвазивный мониторинг артериального давления (АД) и глубины седа-ции — биспектральный индекс (Bispectral index, BIS). Гемодинамика оценивалась путем контроля артериального давления и ЧСС во время операции на этапах начала операции, хирургического доступа и конца операции. Патологическим считалось отклонение АДср на ±20 мм рт.ст. с учетом исходного АДср и возрастной нормы пациента.
В послеоперационный период проводились обезболивание (комбинация парацетамола в дозе 10 мг/кг и трамадола в дозе 1,5 мг/кг каждые 6 ч), противоотечная терапия, гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма или транекса-мовая кислота по показаниям). По показаниям проводилась фоновая седация для снижения психоэмоциональной реакции у пациентов. В послеоперационный период (1-е и 2-е сут после операции) оценивали частоту возникновения таких осложнений, как тошнота и рвота, делирий (ажитация, двигательное возбуждение). Отмечали случаи необходимости в дополнении схемы обезболивания опиоидным препаратом тримеперидином (Промедол).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Время операции — от 1 ч до 4 ч, медиана — 1 ч 19 мин. При анализе гемодинамических параметров на этапах операции в целом отмечалось гемодинамически стабильное течение анестезии без значимых колебаний АДср и ЧСС: на этапе доступа к опухоли АДср повышалось на 3,4% по сравнению с исходным значением, к концу операции снижалось на 5,4% относительно второго этапа. ЧСС на втором этапе повышалась на 8,4%.
Сроки наблюдения пациентов после операции в палате реанимации составили от 1 до 3 сут, медиана — 1,2 сут. Не отмечалось случаев отсроченного послеоперационного кровотечения. Эпизоды двигательного возбуждения, послеоперационного делирия были зарегистрированы в 4/27 (14,8%) случаях: в двух случаях купировали введением пропофола в дозе 1 мг/кг, в двух случаях дополнительно потребовалось проведение седации диазе-памом. Проявления послеоперационных тошноты и рвоты были зарегистрированы в 3/27 (11,1%) случаях. В одном случае потребовалось назначение опиоида тримеперидина в дозе 0,2 мг/кг двукратно с интервалом 8 ч.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомо-физиологические особенности организма пациентов детского возраста в целом и области оперативного вмешательства в частности определяют особенности анестезии, и только учитывая эти аспекты, можно добиться обеспечения безопасности пациента в периоперацион-
ныи и послеоперационный периоды, повысить качество лечения и сократить сроки госпитализации.
Анатомо-физиологические особенности
полости носа и основания черепа у детей
Кровоснабжение
Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной (а. carotis externa) и внутренней (a. carotis interna) сонных артерий. Из наружной сонной артерии берет начало основно-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя через основ-но-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает две ветви — задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние — через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale posterius). Они обеспечивают кровоснабжение области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа.
Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений. Особенно выраженные венозные сплетения располагаются в передних отделах перегородки носа (locus Kilsselbachii) [5].
Полость носа обильно васкуляризирована, и при ЛОР-операциях даже небольшое кровотечение может существенно затруднять обзор и таким образом удлинять время оперативного вмешательства. При эндоназальном доступе существуют определенные особенности хирургического гемостаза (невозможность перевязать или прошить сосуд в ране). Минимизация кровоточивости — одна из главных задач, которую хирург и анестезиолог решают совместными усилиями. Инфильтрация тканей раствором местного анестетика с вазокон-стриктором (Адреналин в разведении 1:200 000, 1:400 000) облегчает гидродиссекцию тканей, улучшает визуализацию и способствует снижению кровоточивости [6]. Во избежание резких подъемов АД необходимо аккуратное и дозированное применение хирургом растворов вазоконстрикто-ров (Адреналин) при инстилляции и инфильтрации тканей [7].
К факторам, усугубляющим кровоточивость, относятся повышение АД, активация фибрино-лиза, коагулопатии (в том числе дилюционного характера). В рамках предоперационного обследования необходимым является исследование свертывающей системы крови: протромбиновый индекс, активированное тромбопластиновое вре-
мя, международное нормализованное отношение, фибриноген. При выявлении нарушений гемостаза оптимальным методом расширенного исследования свертывающей системы является тромбоэла-стография [8].
Поддержание оптимальных показателей АД достигается соблюдением следующих условий: адекватный уровень седации и анальгезии, использование упреждающей анальгезии, отказ от использования кетамина и суксаметония, нормо-волемия. Отдельно подчеркнем, что при использовании вазопрессорной поддержки (норадреналин) инфузия раствора вазопрессора должна проводиться строго в отдельный просвет центрального венозного катетера с целью предотвращения «промывания» линии при введении других препаратов, что приводит к одномоментной передозировке вазопрессора (адреномиметика) и резкому повышению АД до критических цифр. В ряде случаев требуется проведение управляемой гипотензии с дозозависимым снижением АД [9].
Следует придерживаться адекватной (умеренной) стратегии инфузионной терапии. Избыточное назначение кристаллоидных и коллоидных растворов может привести к развитию дилюцион-ной коагулопатии (коагулопатия разведения). Использование больших доз коллоидных растворов, в частности препаратов гидроксиэтилкрах-мала, может приводить к пролонгации времени свертывания крови, удлинению протромбинового и частичного тромбинового времени. В настоящий момент применение препаратов гидроксиэтил-крахмалов у детей в Российской Федерации ограничено [10].
Свежезамороженная плазма, концентрат фибриногена, криопреципитат, факторы крови назначаются по показаниям при лабораторном контроле, если имеет место массивная кровопотеря.
При длительных ЛОР-операциях с целью оптимизации гемостаза назначают ингибиторы фибри-нолиза. Препаратом, обладающим наиболее обширной доказательной базой, является транек-самовая кислота. Транексамовая кислота обладает выраженным системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. При длительных ЛОР-операциях с прогнозируемым риском кровотечения с целью оптимизации гемостаза после индукции анестезии транексамовая кислота (Транексам) назначается в дозировке 15 мг/кг (вводится внутривенно в течение 30 мин) [11].
При выраженной гипокоагуляции, симптомах синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания препаратом выбора является свежезамороженная плазма в дозировке 10-20 мл/кг [12]. Препараты резерва при обильном кровотечении — препараты факторов свертывания крови (Протромплекс — факторы свертывания крови II, VII, IX и X; НовоСэвен — рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa).
Помимо вышеописанных анатомо-физиологиче-ских особенностей, предрасполагающих к кровоточивости, при онкопатологии (гемангиомы, ангио-фибромы и др.) могут наблюдаться измененные сосуды, что в ряде случаев требует дополнительного обследования в рентген-ангиооперационной с последующей эмболизацией кровоснабжающих опухоль сосудов для редукции ее кровоснабжения.
При операциях с заведомо высоким риском кровотечения стандартный набор мониторинга дополняется инвазивным мониторингом артериального давления [9].
Иннервация
Чувствительная иннервация полости носа обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервирует первая ветвь тройничного нерва: передний решетчатый нерв (n. ethmoidals anterior) - ветвь носо-ресничного нерва (n. nasociliaris). Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) расположены в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius — II нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius) [5].
Богатая иннервация обусловливает возможность послеоперационных осложнений в виде хронического болевого синдрома, потери обонятельной функции. Преимущества эндохирургии — щадящий характер и визуализация анатомических структур. Необходимы не только соблюдение хирургической техники и знание эндоскопической анатомии, но и упреждающее применение проти-воотечной (дексаметазон) и противовоспалительной терапии с целью профилактики повреждения нервов и развития хронического болевого синдрома.
Особенности строения верхних
дыхательных путей у детей
Полость носа у детей относительно уже, а ее дно наклонено таким образом, что язык соприкасается с задней стенкой глотки на большем протяжении, чем у взрослых. Слизистая оболочка носа тонкая, хорошо васкуляризирована и не имеет развитой железистой ткани. Все это обусловливает риск развития обструктивных нарушений и выраженную склонность слизистой оболочки полости носа к отеку [7].
Для профилактики отека тканей в зоне операции во время индукции анестезии вводят дексаме-тазон; также у детей старшей возрастной группы целесообразно назначение препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Такие препараты обладают не только мощным противовоспалительным действием, но и обеспечивают упреждающую анальгезию, если применяются до разреза. НПВС противопоказаны у пациентов с бронхиальной астмой, поливалентными аллергиями, гастропатиями [13].
Особенности анестезии у детей при ЛОР-операциях (табл.) Этапы анестезии
Обследование. Оценка состояния и подготовка в предоперационный период предусматривает сбор подробного анамнеза и выполнение полного физикального осмотра. Наряду с консультациями специалистов минимальное лабораторное и инструментальное обследование включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на RW,
Таблица. Препараты, применяемые при анестезиологическом обеспечении эндоскопических эндоназальных операций
Препарат Комментарий
Премедикация
Диазепам 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно или Мидазолам 0,3 мг/кг внутримышечно Премедикация в палате отделения за 30 мин до индукции анестезии
Индукция анестезии
Ондансетрон 0,1 мг/кг Профилактика послеоперационных тошноты и рвоты, вводится на операционном столе после установки венозного доступа, до индукции анестезии
Дексаметазон 0,15 мг/кг Противоотечное, противовоспалительное действие, профилактика послеоперационных тошноты и рвоты и аллергических реакций
Атропин 0,01 мг/кг Снижение секреции желез слизистой оболочки верхних дыхательных путей
Севофлуран — до 8 об%, поток кислородно-наркозной смеси — 5 л/мин ингаляционно или Пропофол 2,0 мг/кг внутривенно Индукция анестезии
Фентанил 2 мкг/кг Рокурония бромид 0,6 мг/кг На интубацию трахеи
Парацетамол 15 мг/кг у детей младшего возраста или Кетопрофен 1,5 мг/кг у детей старшего возраста Упреждающая анальгезия до начала основного этапа операции
Транексамовая кислота 15 мг/кг в течение 30 мин Гемостатическая терапия
Поддержание анестезии
Севофлуран с минимальной альвеолярной концентрацией 1 МАК Поддержание седации
Фентанил Поддержание анальгезии
Пробуждение
Трамадол 2 мг/кг (но не более 100 мг) внутримышечно или Тримеперидин 0,2 мг/кг внутримышечно За 30 мин до конца операции для послеоперационного обезболивания
Пропофол 1 мг/кг Перед пробуждением и экстубацией с целью профилактики послеоперационного делирия, ажитации, повышения АД
Послеоперационный период
Парацетамол 10 мг/кг и Трамадол 1,5 мг/кг каждые 6 ч Послеоперационное обезболивание
Дексаметазон 0,15 мг/кг 2 раза/сут Противоотечная, противовоспалительная терапия
Ондансетрон 0,1 мг/кг 2 раза/сут По показаниям: профилактика послеоперационных тошноты и рвоты
209
ВИЧ, HCV- и HBS-антиген, электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки, а также заключение педиатра и оториноларинголога. Детям до 1 года проводится консультация кардиолога и выполняется эхокардиографическое исследование на предмет выявления врожденных пороков сердца. Серьезное внимание уделяется острым (респираторная вирусная инфекция, пневмония) и хроническим сопутствующим (сахарный диабет, неврологические синдромы, пороки или нарушения ритма сердца, патологии печени и почек, врожденные или приобретенные коагулопатии) заболеваниям. При необходимости — консультации узких специалистов.
Детям с серьезной сопутствующей патологией назначаются консультации узких специалистов (невропатолог, эндокринолог, кардиолог и др.), дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. Всю специфическую терапию, назначенную узкими специалистами, необходимо провести вовремя и должным образом (например, применение антибиотиков с целью профилактики эндокардита у детей с заболеваниями сердца; использование противосудорожных препаратов у детей, страдающих эпилептическими припадками) [8].
Премедикация. С целью предотвращения эмоционального стресса перед операцией удетей раннего возраста, а также у детей, которые в прошлом перенесли многократные медицинские манипуляции, показано проведение предварительной медикаментозной подготовки к общей анестезии и хирургическому вмешательству (премедикация). Для премедикации предпочтительно использование седативных препаратов бензодиазепинового ряда (мидазолам, диазепам), особенно у пациентов с выраженной психоэмоциональной лабильностью. Бензодиазепины, особенно мидазолам, обладают седативным и амнестическим действием, снижают реакцию ребенка на внешние раздражители, способствуют нейровегетативной стабилизации. Премедикация седативными препаратами строго противопоказана пациентам с нарушением функции дыхания, частичной обструкцией дыхательных путей. Препараты, снижающие секрецию желез желудочно-кишечного тракта (ингибиторы протонного насоса), противооаллергические и противо-отечные средства (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, дексаметазон) при наличии показаний вводятся в операционной непосредственно до индукции анестезии. При ЛОР-операциях во время индукции показано назначение антихолинергиче-ских препаратов (атропин) с целью уменьшения секреции слизистой оболочки дыхательных путей и слюноотделения [14].
Индукция анестезии. Венозный доступ — катетеризация периферической вены — обеспечивается до индукции анестезии, у детей младшего возраста — в условиях поверхностной масочной анестезии. Вводную анестезию проводят инга-
ляционным анестетиком (севофлуран) по методу «болюсной индукции» или внутривенным анестетиком (пропофол). Индукционные препараты вводятся в катетер периферической вены или предустановленный центральный венозный катетер (ЦВК). После индукции анестезии с учетом анестезиологического и хирургического риска устанавливают ЦВК, позволяющий поддерживать высокую скорость инфузии, если таковой не был предустановлен до операции. Если предполагаются массивная заместительная гемотрансфузия, вазотоническая и/или кардиотоническая поддержка, необходимо установить ЦВК с 2-3 просветами или два ЦВК [15].
Критически важным компонентом анестезиологического обеспечения при ЛОР-операциях является защита дыхательных путей [3]. Перед интубацией вводятся глюкокортикостероид (дексаметазон), атропин, опиоидный препарат(фентанил)и миоре-лаксант. Предпочтительно использовать недеполя-ризующие миорелаксанты короткого или среднего действия. При прогнозируемой трудной интубации от использования миорелаксантов отказываются, или применяют миорелаксанты (рокуроний или векуроний), реверсия действия которых может быть быстро достигнута введением специфического антидота (сугаммадекс). Проводятся прямая последовательная ларингоскопия, визуализация голосовой щели и интубация трахеи эндотрахеаль-ной трубкой (ЭТТ) с герметизирующей манжетой. При ЛОР-операциях не должны использоваться ЭТТ без манжеты, предпочтительно использование армированных ЭТТ. Необходимо тщательно закрепить ЭТТ таким образом, чтобы предотвратить ее смещение и непреднамеренную экстубацию во время операции. ЭТТ и дыхательный контур должны быть закреплены и размещены таким образом, чтобы не препятствовать работе оперирующего хирурга и в то же время быть доступными для анестезиолога (рис.).
Следующим этапом выполняется тампонада ротоглотки с целью предотвращения заброса в желудок и аспирации отделяемого из поля операции. На глаза накладывают защитную влажную повязку с целью предотвращения травмы роговицы.
Особого внимания требует профилактика тошноты и рвоты после ЛОР-операций. По данным различных литературных источников, частота послеоперационных тошноты и рвоты у детей составляет 10-70% [16]. ЛОР-операции у детей относят к независимому фактору риска возникновения послеоперационных тошноты и рвоты. Мероприятия по профилактике этого осложнения включают отказ от использования закиси азота, стратегии по минимизации опиоидной нагрузки в периоперационный и послеоперационный периоды, адекватную инфузионную терапию, применение регионарной анестезии в рамках мультимо-дального подхода к обезболиванию, применение глюкокортикостероида дексаметазона (уровень
Рис. Схематическое изображение положения пациента, хирурга (справа от пациента) и анестезиолога при ЛОР-операциях (впервые опубликовано в [3])
доказательности A1) и селективного антагониста 5НТ3-рецепторов ондансетрона (уровень доказательности A1) [16, 17].
Поддержание анестезии. Поддержание анестезии проводится севофлураном по методике индукции и поддержания анестезии ингаляционным анестетиком (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia, VIMA), с минимальной альвеолярной концентрацией анестетика в пределах 1 МАК. Считаем нецелесообразным применение закиси азота при ЛОР-операциях у детей по причине выраженных эметогенных (повышение вероятности послеоперационных тошноты и рвоты) свойств этого анестетика [16]. Анальгезия обеспечивается болюсными введениями фента-нила. Применение упреждающей (преэмптивной) анальгезии (введение НПВС: у детей старшего возраста — кетопрофен в дозе 2 мг/кг, у детей младшего возраста — парацетамол в дозе 15 мг/ кг) и инфильтрационной анестезии позволяет снизить опиоидную нагрузку в периоперацион-ный период [18]. Согласно современным данным, однократное внутривенное введение НПВС в стандартной дозировке при ЛОР-операциях характеризуется безопасным профилем и не приводит к увеличению времени кровотечения [13]. По данным ряда исследований, внутривенное введение 1 дозы НПВС или парацетамола снижает опиоидную нагрузку в ранний послеоперационный период, а также частоту возникновения послеоперационных тошноты/рвоты и послеоперационного делирия [17, 19, 20]. За 20 мин до окончания операции назначается трамадол (в дозе 1,5-2 мг/кг) в комбинации с метамизолом или парацетамолом [21].
Пробуждение
Перед пробуждением необходимо провести подсчет использованных марлевых салфеток, проверить фиксацию тампона полости носа. Тампон из ротоглотки удаляется, перед экстубацией проводится тщательная санация под контролем зрения (ларингоскопия) или эндоскопа. Кашель, рвота, напряжение, двигательное возбуждение, обструкция верхних дыхательных путей при экс-тубации способствуют повышению АД и внутричерепного давления, что в свою очередь может привести к послеоперационному кровотечению и нарушению состоятельности закрытия (пластики) послеоперационного дефекта основания черепа. С целью профилактики этих грозных осложнений перед экстубацией вводится пропофол в дозе 0,5-1,0 мг/кг [22]. Согласно рекомендациям Европейского общества анестезиологов, пропо-фол также обладает профилактическим и лечебным действием в отношении развития послеоперационного делирия (уровень доказательности В1) [22, 23]. Таким образом, назначение пропофола перед пробуждением в вышеуказанной дозировке способствует профилактике одномоментно нескольких значимых осложнений. При операциях длительностью более 2 ч перед пробуждением повторно вводят ондансетрон с целью профилактики послеоперационных тошноты и рвоты [17].
Послеоперационный период
Обезболивание в послеоперационный период в виде монотерапии или в комбинации в зависимости от длительности и объема оперативного вмешательства может обеспечиваться следующими препаратами: трамадол, парацетамол, метамизол
211
[17, 21, 24]. После операций значительного объема и длительности (более 4 ч) целесообразно в ранний послеоперационный период в схему обезболивания ввести тримеперидин (Промедол) [14].
С целью профилактики послеоперационного кровотечения необходимо обеспечить поддержание оптимального уровня АД, в ряде случаев по показаниям назначается фоновая седация дексмедетоми-дином или диазепамом. Особенно важно не допустить эпизодов повышения АД и внутричерепного давления у пациентов после пластики твердой мозговой оболочки с установленным ликворным дренажом [4, 25]. Особенности ведения таких пациентов в ранний послеоперационный период таковы: проводится фоновая седация, головной конец кровати должен быть поднят на 30°, баланс жидкости контролируется каждый час, не допускается задержка вводимой жидкости, продолжаются профилактика послеоперационных тошноты и рвоты (ондансетрон) и противоотечная терапия (дексаметазон) [17].
В послеоперационный период проводится гемостатическая, противоотечная, противовоспалительная и противоинфекционная местная и системная терапия. У детей младшего возраста осмотр послеоперационной раны, орошение и удаление отделяемого может проводиться в условиях масочной анестезии (севофлуран) [3].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современные стандарты эндоназальной хирургии у детей задают самые высокие требования
в отношении анестезиологического обеспечения таких операций. Полученные в рамках настоящего исследования результаты и данные сопоставимы с таковыми ведущих ЛОР-клиник, опубликованными в зарубежной литературе [26-28]. Таким образом, показано, что при анестезиологическом обеспечении операций, проводимых эндоскопическим эндо-назальным методом у детей, на первый план выходят вопросы оптимизации системного гемостаза, защиты верхних дыхательных путей, адекватного обезболивания, профилактики послеоперационных осложнений в виде послеоперационных тошноты и рвоты, послеоперационной когнитивной дисфункции (делирия), отсроченного кровотечения. После операций по поводу патологии параменингеаль-ной локализации необходимо принимать все меры для поддержания стабильного уровня АД и внутричерепного давления. Адекватное анестезиологическое обеспечение в детской ЛОР-хирургии — важнейший фактор, определяющий безопасность и психофизиологический комфорт пациента, что повышает качество лечения и сокращает сроки госпитализации.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, который необходимо обнародовать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Меркулов О.А., Горбунова Т.В., Поляков В.Г. Метод трансназального эндоскопического удаления опухоли в комплексном лечении детей с эстезионейробластомой // Онкопедиатрия. — 2017. — Т.4. — №1 — С. 31-42. [Merkulov OA, Gorbunova TV, Polyakov VG. Transnasal endoscopic surgery in complex treatment of esthesioneuro-blastoma in children. Oncopediatria. 2017;4(1):31-42. (In Russ).] doi: 10.15690/onco.v4i1.1682
2. Ivan ME, lorgulescu JB, El-Sayed I, et al. Risk factors for postoperative cerebrospinal fluid leak and meningitis after expanded endoscopic endonasal surgery. J Clin Neurosci. 2015;22(1):48-54. doi: 10.1016/j.jocn.2014.08.009.
3. Виганд М.Э., Иро Х. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. Пер. с англ. Кочкин Р.В., Кузьменко Е.В., Кутько А.П., и др. — М.: Медицинская литература; 2014. — 296 с. [Vigand ME, Iro H. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. Translated from English by Kochkin R.V., Kuz'menko E.V., Kut'ko A.P., et al. Moscow: Meditsinskaya literatura; 2014. 296 p. (In Russ).]
4. Stapleton AL, Tyler-Kabara EC, Gardner PA, et al. Risk factors for cerebrospinal fluid leak in pediatric patients undergoing endoscopic endonasal skull base surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017;93:163-166. doi: 10.1016/j. ijporl.2016.12.019..
5. Неттер Ф. Атлас анатомии человека / Под ред. Бартоша Н.О., Колесникова Л.Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. — 624 с. [Netter F. Atlas anatomii cheloveka. Ed by Bartosh N.O., Kolesnikov L.L. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. 624 p. (In Russ).]
6. Bhatia N, Ghai B, Mangal K, et al. Effect of intramu-cosal infiltration of different concentrations of adrenaline on hemodynamics during transsphenoidal surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(4):520-525. doi: 10.4103/0970-9185.142848.
7. Анестезия в детской практике. Учебное пособие / Под ред. Лазарева В.В. — М.: МЕДпресс-информ; 2016. — 552 с. [Anesteziya v detskoi praktike. Uchebnoe posobie. Ed by Lazarev V.V. Mossow: MEDpress-inform; 2016. 552 p. (In Russ).]
8. Салтанов А.И., Матинян Н.В. Общая анестезия в клинике детской онкологии. — М.: МИА; 2016. — 256 с. [Saltanov AI, Matinyan NV. Obshchaya anesteziya v klinike detskoi onkologii. Moscow: MIA; 2016. 256 p. (In Russ).]
9. Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии / Под ред. Лебединского К.М. — СПб.: Человек; 2012. — 1076 с. [Krovoobrashchenie i anesteziya. Otsenka i korrektsiya sistemnoi gemodinamiki vo vremya operatsii i anestezii. Ed by Lebedinskii K.M. St. Petersburg: Chelovek; 2012. 1076 p. (In Russ).]
10. Матинян Н.В., Мартынов Л.А. Современные представления о стратегиях инфузионной терапии // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2016. — Т.6. — №4 — С. 111-117. [Matinyan NV, Martynov LA. Modern ideas of perioperation infusion therapy strategies. Rossiiskii vestnik detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2016;6(4):111-120. (In Russ).]
11. Faraoni D, Goobie SM. The efficacy of antifibrinolytic drugs in children undergoing noncardiac surgery: a systematic
review of the literature. Anesth Analg. 2014;118(3):628-636. doi: 10.1213/ANE.0000000000000080.
12. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013;30(6):270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b.
13. Moss JR, Watcha MF, Bendel LP, et al. A multicenter, randomized, double-blind placebo-controlled, single dose trial of the safety and efficacy of intravenous ibuprofen for treatment of pain in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Pediatr Anaesth. 2014;24(5):483-489. doi: 10.1111/pan.12381.
14. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Анестезия в педиатрии. — СПб.: ЭЛБИ-СПБ; 2013. — 160 с. [Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Gordeev VI. Anesteziya v pediatrii. St. Petersburg: ELBI-SPB; 2013. 160 p. (In Russ).]
15. Мартынов Л.А., Мироненко В.В., Сотников А.В. Современные виды венозного доступа в детской онкологии (обзор литературы) // Medicus. — 2016. — №6 — С. 14-19. [Martynov LA, Mironenko VV, Sotnikov AV. Venous access in pediatric oncology: state of the art (review). Medicus. 2016;(6):14-19. (In Russ).]
16. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118(1):85-113. doi: 10.1213/ ANE.0000000000000002.
17. Rawlinson A, Kitchingham N, Hart C, et al. Mechanisms of reducing postoperative pain, nausea and vomiting: a systematic review of current techniques. Evid Based Med. 2012;17(3):75-80. doi: 10.1136/ebmed-2011-100265.
18. Wong I, St John-Green C, Walker SM. Opioid-sparing effects of perioperative paracetamol and nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) in children. Paediatr Anaesth. 2013;23(6):475-495. doi: 10.1111/pan.12163.
19. De Oliveira GS, Jr., Agarwal D, Benzon HT. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-anal-ysis of randomized trials. Anesth Analg. 2012;114(2):424-433. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182334d68.
20. Jitpakdee T, Mandee S. Strategies for preventing side effects of systemic opioid in postoperative pediatric patients. Paediatr Anaesth. 2014;24(6):561-568. doi: 10.1111/pan.12420.
21. De Martino M, Chiarugi A. Recent advances in pediatric use of oral paracetamol in fever and pain management. Pain Ther. 2015;4(2):149-168. doi: 10.1007/s40122-015-0040-z.
22. van Hoff SL, O'Neill ES, Cohen LC, Collins BA. Does a prophylactic dose of propofol reduce emergence agitation in children receiving anesthesia? A systematic review and meta-analysis. Pediatric Anesthesia. 2015;25(7):668-676. doi: 10.1111/pan.12669.
23. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(4):192-214. doi: 10.1097/ Eja.0000000000000594.
24. Smith HS. Perioperative intravenous acetaminophen and NSAIDs. Pain Med. 2011;12(6):961-981. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01141.x.
25. Stokken J, Recinos PF, Woodard T, Sindwani R. The utility of lumbar drains in modern endoscopic skull base surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;23(1):78-82. doi: 10.1097/Moo.0000000000000119.
26. Danielsen A, Gravningsbraten R, Olofsson J. Anaesthesia in endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 ;260(9):481-486. doi: 10.1007/s00405-003-0613-z.
27. de Divitiis E, Cappabianca P, Gangemi M, Cavallo LM. The role of the endoscopic transsphenoidal approach in pediatric neurosurgery. Childs Nervous System. 2000;16(10-11):692-696. doi: 10.1007/s003810000350.
28. Меркулов О.А. Ведущие принципы выбора врачом характера операции на околоносовых пазухах // Российская ринология. — 2009. — Т.17. — №2. — С. 124. [Merkulov OA. Vedushchie printsipy vybora vrachom khara-ktera operatsii na okolonosovykh pazukhakh. Rossiiskaya rinologiya. 2009;17(2):124. (In Russ).]
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Мартынов Леонид Александрович, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, тел.: +7 (926) 320-38-00,
e-mail: [email protected], SPIN-код: 5278-1343, ORCID: orcid.org/0000-0001-9013-2370
Сотников Анатолий Вячеславович, доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, тел.: +7 (926) 320-38-00, e-mail: [email protected], SPIN-код: 4642-5634, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7240-8273
Меркулов Олег Александрович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/000-0002-8533-0724
Матинян Нуне Вануниевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, тел.: +7 (499) 324-32-12,
e-mail: [email protected], SPIN-код: 9829-6657, ORCID: orcid.org/0000-0001-7805-5616
Булетов Дмитрий Андреевич, врач отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: [email protected], SPIN-код: 5879-7851, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8559-6709
