CC BY
33
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.168-06:616.381-002]-07:616.152.11 HIKOHOB В.В., КУРСОВ C.B.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи
KAiHiHHE ЗНАЧЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИ ЛАКТАТУ В ПЛАЗМ1 KPOBi
У ХВОРИХ З ОЗНАКАМИ СЕПСИСУ (лпературний огляд ¡з результатами власних досл1джень)
Резюме. У першш частит cmammi подано огляд лтератури, присвячений вивченню концентраци лак-тату плазми кровi у хворих 1з сепсисом. Шдзначено, що, незважаючи на численн причини лактацидеми, включаючи тяжк стреси, застосування бета-адреномШетитв, тдвищену рухову активнсть, тремор, судоми, iнфузiï фруктози, етанолу, багатоатомних спиртiв, використання високих доз глю-кози, патологж печнки тощо, у хворих iз сепсисом вона частше вiдображаe наявшсть тканинно'1' гтоперфузп i тяжкихрозладiв енергопродукци врезультатiмiтохондрiальноïдисфункци. Висок показ-ники концентраци лактату в плазмi кровi у хворих Ь сепсисом, вiдсутнiсть клгренсу лактату e неспри-ятливою прогностичною ознакою i часто поеднащ з високою вiрогiднiстю летального кнця. У другш частин статтi наводяться результати до^дження концентраци лактату в плазмi кровi в 101 пащента з абдомнальним сепсисом на 1-шу, 2-гу и 5-ту добу тсля операци. Групи доЫдження сформоват вiдповiдно до рiвня оцнки тяжкостi стану хворих за шкалою Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (не биьше 10 балiв, 11—20 балiв, понад 20 балiв) i яксного складу рiдинноï ресусцитаци (тльки кристало1ди, сполучення кристало'ïдiвз 4%розчином модифжовано1'жела-тини, сполучення кристало'ïдiвз 6% гiдроксiетилкрохмалем (ГЕК) 200/0,5, поеднання кристалоiдiв з 6% розчином ГЕК 130/0,42).
Виявлено, що концентращя лактату зростала разом 1з величиною оцнки тяжкостi стану хворих ie сепсисом за шкалою APACHE II. Склад рiдинноïресусцитаци вiрогiдно не впливав на динамку норма-лiзацiï рiвня лактату в пацieнтiв з оцткою тяжкостi стану, що не перевищувала 10 балiв. У хворих з оцнкою тяжкостi стану в межах 11—20 балiв включення до складу рiдинноï ресусцитаци колоТдних плазмозамщнишв на основi ГЕК вiрогiдно порiвняно з використанням виключно кристалоiдних розчишв забезпечувало бльш низьку концентрацж лактату в плазмi й бльш швидку ïïнормалiзацiю. У пацieнтiв з оцткою тяжкостi стану понад 20 балiв для нормалiзацiï рiвня лактату використання усгх колоТдних плазмозамщнишв показало переваги порiвняно з iнфузieю виключно кристалоïдiв. Уа хворi (n = 3), у яких була констатована концентращя лактату в плазмi кровi, що перевищувала 4,0ммоль, загинули. Норма-лiзацiя рiвня лактату плазми вiдбувалася швидше в пацieнтiв iз низькими оцнками тяжкостi стану за шкалою APACHE II. Для зниження тяжкостi лактацидеми використання похiдних ГЕК мало переваги перед модифтованою желатиною.
Ключовi слова: абдомтальний сепсис, лактат, лактацидемiя, рiдиннаресусцитащя, кристалоiди, моди-фтована желатина, гiдроксiетилкрохмаль.
Вступ
Молочна кислота е продуктом обмшу вуглеводiв та у фiзiологiчних умовах утворюеться в уах клгги-нах оргашзму. Проте тканинна гшокс1я призводить до значного пщвищення продукцп лактату та його накопичення через порушення споживання. Ви-значення концентраци лактату в плазмi кровi е одним iз традицшних методiв виявлення гшоксичних ушкоджень оргашзму. Та в критичних хворих юну-ють й iншi причини шдвищеного утворення лактату, о^м впливу рiзних ввддв гшоксп, у зв'язку з чим серед фах1вщв з медицини невщкладних сташв навиъ у наш час вщсутне однозначне ставлення до визначення гшерлактацидемп як одного з головних маркерiв наявност киснево! заборгованост [1].
Мета дослщження — вивчення матерiалiв сучас-них дослщжень щодо змш концентраци лактату в умовах критичних сташв та прищльно у хворих з абдомшальним сепсисом для визначення провщ-но! концепцп клшчно! ощнки значення лактацидеми.
Огляд лтератури
Тканинна ппокс1я — найбшьш вiрогiдна причина лактат-ацидозу в клжчнш практищ. Нормальна концентрацiя лактату в плазмi кровi становить
© Шконов В.В., Курсов С.В., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
■
0,3—1,0 ммоль/л. Переживания оргашзмом стану стресу без виникнення гшоксп тканин призводить до тдвищення концентраци лактату в плазмi кровi до 2,0 ммоль/л. Пд термiиом «лактат-ацидоз» за-звичай розумiють стан, коли коицеитрацiя лактату в плазму кровi перевищуе 4,0 ммоль/л. Головни-ми продуцентами лактату е еритроцити, периве-нозш гепатоцити, скелетна мускулатура та шюра. Базальна продукцiя лактату становить 0,8 ммоль/ кг/год або близько 1300 ммоль на добу. 70 % лактату засвоюеться печшкою. Захват лактату вклю-чае монокарбоксилатний транспорт та меншою мiрою — дифузш при концентрац1ях, що переви-щують 2,0 ммоль/л. Багатi на мггохондрп клiтиии, такi як кардiомiоцити, мюцити скелетних м'язiв та клiтиии проксимальних ниркових каиальцiв, кон-вертують лактат у труват. Менше 5 % лактату екс-кретуеться iз сечею [2, 3].
Глiколiз, що е одною з ланок енергопродукцп, потребуе постшно! присутиостi НАД+, зокрема шляхом перетворення пiрувату в лактат. Таю тка-нини, як мiокард, потребують забезпечення АТФ через перетворення шрувату в ацетилкоензим А. Для пщтримки високого рiвия НАД+ i, вщповщ-но, низького рiвия НАДН «човники» допомагають транспортувати електрони крiзь мiтохондрiальну мембрану, i в цитоплазмi пщтримуеться високий рiвеиь НАД+. Принциповим мехашзмом е малат-аспартатний «човник». Глщерол-фосфатний «чов-ник» вiдiграе другорядну роль. Дефщит кисню веде до зменшення рiвия НАД+, у зв'язку з чим енер-гопродукцiя пригиiчуеться, а для и збереження в анаеробних умовах значна частина пiрувату пере-творюеться в лактат [2, 4, 5].
О^м иедостатиостi тканинно! перфузп причинами зростання рiвия лактату в кровi можуть бути вс стани, при яких в кровi протягом хоча б одше! години значно пiдвищуеться коицеитрацiя адреиалiиу, включаючи його застосування для пщ-тримки гемодинамжи або усунення бронхоспаз-му, використання iиших бета-2-адреиомiметикiв, пiдвищеиия рухливо! активиостi, судоми, тремор, шфузп фруктози, етанолу, багатоатомних спиртiв, введення до оргашзму глюкози у високих дозах. З шшого боку, коицеитрацiя лактату зростае при ураженнях печiики, що е в оргаиiзмi його основним споживачем, та при вииикиеииi мiтохоидрiальиоi дисфункцп [3, 6, 7]. Саме тому певш дослiдиики не визнають, що високий рiвеиь лактату в плазмi кровi точно вiдбивае стан перфузп оргашв i тканин
Рисунок 1. Схема перетворення трувату в лактат
у хворих 1з сепсисом та тяжкими скелетними травмами. Одною з головних причин гшерпродукцп лактату називають стимулящю активност Na+-K+-АТФази, що в1дбуваеться п1д впливом штенсивно! доставки кисню й глюкози, тдвищення концентраций в кров1 адренал1ну, зростання концентрацИ у плазм1 кров1 1он1в Na+ та гшокал1емп. У велик1й к1лькост1 лактат в цих умовах генеруеться тканиною м'яз1в. Продукц1ю лактату можна знизити шляхом призначення антагон1ст1в адренал1ну та ш-г1б1тор1в Na+-K+-АТФази [8]. У дослщженш B. Levy та ствавт. (2005) вивчали продукц1ю лактату в 14 пащенпв 1з септичним шоком. Концентрац1я лактату визначалася в плазм1 артер1ально! кров1 та тка-нин1 m.quadriceps. У вс1х хворих були знайдеш озна-ки лактат-ацидозу: р1вень лактату в плазм1 кров1 був вищим за 4,0 ммоль/л. Концентрац1я лактату у м'язах перевищила концентрац1ю лактату в плазм1 в середньому на 1,98 ммоль/л. Призначення шпбь тора Na-K-АТФази уаба!ну мало наслщком зни-ження продукцИ лактату в м'язах 1з зменшенням його концентрацИ в м'язах i кров1 та втратою градь ента концентрацИ мiж цими тканинами [9—11].
Проте високий рiвень лактату залишаеться одною з ^зних ознак недостатност перфузП органiв та тканин, i саме так його сприймають бшьшють сучасних вчених та клiнiцистiв. Адже даних на ко-ристь сприйняття високого рiвня лактату як на-слщку недостатностi кровообiгу та предиктора не-сприятливих результатiв захворювання й л^вання в доступних джерелах шформацП iснуе значно бшь-ше. Та й т самi вченi, яю вивчають iншi шляхи над-мiрноl продукцп лактату, визнають цей факт [9].
Поворотним пунктом у розумшш значення змiн концентрацИ лактату плазми кровi для визначення спричинено! сепсисом тканинно! гшоперфузп стали дослщження у хворих iз септичним шоком його рiвня, а також понад 20 iнших важливих показни-юв функцюнально! спроможностi серцево-судин-но! системи, включаючи тиск у легеневш артерп та об'ем кровi на 1 кг та на 1 м2 поверхш тiла, а також показники органно! дисфункцп, такi як напруга СО2 в слизових оболонках, й визначення штраму-козного рН. 1з всiх визначених показникiв тiльки рiвень лактату плазми виявився надiйним предиктором кшцевого результату лiкування [12—14].
Дослщження H.B. Nguyen та ствавт. (2004) про-ведене в 111 хворих iз сепсисом, якi мали старто-ву оцiнку за шкалою АРАСНЕ II 20,2 ± 6,8 бала, а рiвень лактату 6,9 ± 3,2 ммоль/л. Госпiтальна смертнють становила 42,3 %. У хворих протягом перших 72 годин визначали ^ренс лактату. Ti, яю вижили, мали клiренс лактату 38,1 ± 34,6 % проти 12,0 ± 51,6 % у тих, яю померли. Зростання клiренсу лактату на кожш 10 % асоцiювалося iз зниженням-летальностi на 11 %. Пащенти з клiренсом лактату > 10 % мали бiльш швидке зниження тяжкостi стану за шкалою АРАСНЕ II та бшьш низьку 60-денну смертнiсть [15]. В шшш науковiй працi, що вико-нана колективом на чолi iз цим автором, обстежено 212 пащенпв iз загальним середнiм клiренсом лак-
тату 35,5 ± 43,1 % та госпггально! смертшстю 35 %. yci результати вивчення рiвня лактату подглено на квартилi. Середнiй рiвень бiомаркерiв запалення та оцiнки за шкалами вивчення MODS був значно нижчим при зростанш показника клiренсу лактату.
Визначають клiренс лактату (КЛ) за такою формулою [16]:
КЛ = 100 X (лактатполередн|й -
_ ЛаКТаТвизначений через 6 годин)/лаКТаТЛолереднш
У мультицентровому дослiдженнi раннього ^ренсу лактату в 166 хворих iз тяжким сепсисом R.C. Arnold та ствавт. (2009) виявлено, що наяв-нiсть раннього клiренсу лактату визначила рiвень смертностi в 19 % випадюв. При вiдсутностi раннього ^ренсу лактату смертнiсть сягала 60 % [17]. Мониторинг клiренсу лактату в 348 пащенпв, якi мали концентращю лактату в плазмi кров^ вищу за 3,0 ммоль/л, та проведення заходiв для знижен-ня його рiвня в роботi T.C. Jansen та ствавт. (2010) забезпечили зменшення летальност вiд 43,5 до 33,9 % незалежно вiд патологи, що вивчалася [18].
У дослщженнях, що не включали вивчення кль ренсу лактату, а обмежувалися щоденним визна-ченням його концентрацп в плазмi артерiальноi кровi, також пiдтверджуeться концепц1я пщви-щення продукцп молочно! кислоти як небезпеч-ного фактора, пов'язаного з тдвищенням ризику летальностi. S. Trzeciak та спiвавт. (2007) обстежи-ли 1177 хворих з ознаками наявност шфекцп. За-лежно вщ найвищого рiвня лактату в плазмi кровi в першi 3 доби знаходження у клiнiцi було сформовано 3 групи хворих. Серед тих, у кого рiвень лактату був не бшьшим за 2,0 ммоль/л, смертшсть станови-ла 15 %. При шдвищенш концентрацп лактату до 2,1—3,9 ммоль/л смертшсть зросла до 25 %. У тих, хто мав рiвень лактату 4,0 ммоль/л i вище, смертшсть сягнула 38 % [19].
У спостереженш M.E. Mikkelsen та ствавт. (2009) встановлено, що пщвищена концентрацiя лактату в плазмi кровi пащенпв iз сепсисом, якi перебувають у вщдшенш штенсивно! терапп, асо-щюеться з ризиком смертi незалежно вщ клiнiчних проявiв у них органно! дисфункцп та наявностi шоку [20].
Yeh Rim Kang та ствавт. (2010) дослщжува-ли зв'язок високих концентрацш лактату в кровi iз смертнiстю септичних хворих у сташ шоку, якi мали ознаки печшково! дисфункцп. Наявнiсть дисфункцп констатувалася, якщо загальний рь вень бiлiрубiну плазми кровi перевищував 20 мг/л (34,2 мкмоль/л). Серед цих дослщжуваних було виявлено 69 пащенпв iз концентращею лактату, що була меншою за 4,0 ммоль/л. У 50 хворих лак-тат плазми становив 4,0 ммоль/л i вище. 28-денна смертшсть в першш груш становила 25,4 %, а в дру-пй - 37,5 % [21].
Отже, висока концентрацiя лактату в плазмi кровi у хворих на сепсис у значнш бiльшостi випад-юв вщбивае наявнiсть гшоперфузп тканин в орга-
HÎ3MÎ, формування мiтохондрiальноï дисфункцИ та е незалежним предиктором летальносп, що й реко-мендують взяти до уваги експерти Surviving Sepsis Campaign.
Матер1али i методи власного досл^дження
До дослiдження включено 101 хворого з абдомь нальним сепсисом. Групи дослщження сформовано вщповщно до величини стартовой оцiнки тяжко-стi хворих за шкалою Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) та складу рщиннох ресусцитацИ.
32 пащенти мали вщносно низьку стартову оцiнку тяжкост стану, що була не вище за 10 ба-лiв за шкалою APACHE II. У 8 хворих (1-ша група) застосоваш тгльки кристаловдш плазмозамшни-ки (базовий — розчин Ршгера). 8 пацiентiв (2-га група) разом iз кристалощами отримували колощ-ний розчин на основi 4% модифжованох желатини (МФЖ). 8 хворим (3-тя група) разом iз кристало-хдами вводили препарат 6% пдрокиетилкрохмалю 200/0,5 (ГЕК 200/0,5). У 8 хворих (4-та група) разом iз кристалощами застосований 6% розчин ГЕК 130/0,42.
32 пашенти з ознаками абдомшального сепсису мали середню стартову оцiнку тяжкостi стану, що була в межах вщ 11 до 20 балiв за шкалою APACHE II. У 8 хворих (5-та група) застосоваш тгльки кри-сталощш плазмозамiнники (базовий — розчин Ршгера). 8 пашенпв (6-та група) разом iз кристало-хдами отримували 4% розчин МФЖ. 8 хворим (7-ма група) разом iз кристалощами вводили 6% ГЕК 200/0,5. Ще у 8 хворих (8-ма група) разом iз криста-лощами застосований 6% ГЕК 130/0,42.
37 хворих мали високу стартову оцшку тяж-костi стану, що була вище за 20 балiв за шкалою APACHE II. У 8 хворих (9-та група) застосоваш тгльки кристаловдш плазмозамiнники (розчин Рiнгера). 8 пащеипв (10-та група) разом iз кри-сталощами отримували 4% розчин МФЖ. 11 хворим (11-та група) разом iз кристалохдами вводили 6% ГЕК 200/0,5. У 10 хворих (12-та група) разом iз кристалощами застосований 6% ГЕК 130/0,42. Ысля аналiзу смертностi групи було вщповвдно названо групами низького (групи 1—4), середньо-го (групи 5—8) та високого (групи 9—12) ризику летальность
Коловдш плазмозамшники вводилися в дозi вщ 1000 до 1500 мл на добу залежно вщ маси пацiентiв. Згiдно з рекомендацiями програми Surviving Sepsis Campaign за допомогою iнфузiй намагалися досяг-ти у хворих з оцшками тяжкостi стану понад 10 ба-лiв через 6 годин л^вання значення центрального венозного тиску 100 мм вод.ст. та тдтримувати його на зазначеному рiвнi 3 доби. Концентрацш лактату в плазмi кровi у хворих визначено на 1-шу, 3-тю та 5-ту добу шсляоперацшного перiоду лак-тат-оксидазним методом iз спектрофотометрiею при довжинi хвилi 550 нм [22].
Результати досл1дження та ix обговорення
Результати дослiдження поданi в табл. 1.
У групах низького ризику летальност (1-ша — 4-та) на 1-шу добу пiсля операцп концентрацп лактату в плазмi кровi виявилася помiрно тдви-щеною. Середнi показники сягали 2,5 ммоль/л, що вказувало на наявшсть стресу з помiрним пiдвищенням потреби в киснi. Вiрогiдних вiдмiн при порiвняннi рiвня лактату мж 1-4-ю група-ми хворих знайдено не було. На третю добу кон-центрацiя лактату у хворих груп низького ризику летальност зменшувалася бiльше нiж удвiчi та коливалася у межах 1,15—1,20 ммоль/л. Склад рвдинно! ресусцитацп на концентрацш лактату плазми суттево й вiрогiдно не вплинув. Можна сказати, що у хворих 1-4-1 груп рiвень лактату був однаковим. На 5-ту добу пiсляоперацiйного перiоду можна було спостерпати нормалiзацiю концентрацп лактату в плазмi кровi в уах групах дослiдження, що не мали тяжких розладiв проце-сiв обмшу. В багатьох випадках рiвень лактату не сягав 1,0 ммоль/л.
У групах середнього ризику летальност (5-та — 8-ма) концентрацiя лактату вже на 1-шу добу тсля операцп виявилася вiрогiдно вищою, н1ж у пащенпв 1-4-1 групи. Рiвень лактату сягав в середньому 2,43,0 ммоль/л, що свщчило про наявшсть у певних хворих серйозно'1 недостатност забезпечення киснем та формування умов для несприятливих результата лiкування. Проте методи штенсивно! тераш! в бiльшостi випадкiв забезпечили покращення стану хворих. Вiдповiдно концентрацiя лактату плазми кровi на 3-тю добу шсляоперацшного перiоду в усiх групах середнього ризику летальност зменшувалася. Найвищою вона була у хворих 5-1 групи — 1,98 ± 0,23 ммоль/л, дещо меншою — в пащенпв 6-1 групи — 1,85 ± 0,35 ммоль/л та практично однако-вою у хворих 7-1 й 8-1 групи — 1,65 ± 0,29 ммоль/л та
1,64 ± 0,32 ммоль/л. Рiвень лактату, що був визна-чений у тих хворих, яким вводили похщш ГЕК, був вiрогiдно меншим (р = 0,025 та р = 0,03), н1ж при використанш виключно кристало1дних розчинiв. На 5-ту добу тсля операцп середнш рiвень лактату плазми в тих групах пащенпв, якi одержували ко-ло1дш плазмозамiнники, приходив до норми. Тшь-ки з хворих 5-1 групи, у яких застосоваш виключно кристало1ди, середнiй рiвень лактату ще цшком не нормалiзувався — 1,09 ± 0,20 ммоль/л. Наймен-шим рiвень лактату був при використаннi похщних ГЕК (0,86 ± 0,13 ммоль/л та 0,86 ± 0,20 ммоль/л). Це було вiрогiдно менше, н1ж у пацiентiв 5-1 групи (р = 0,0195 та р = 0,0422). Застосування МФЖ тако'1 переваги перед використанням виключно криста-ло1дних плазмозамшниюв не забезпечувало.
Найвищою була концентрацiя лактату плазми на 1-шу добу шсляоперацшного перюду у хворих високого ризику летальность При застосуванш в складi рщинно! ресусцитацп виключно кристало1д-них розчинiв вмiст лактату в плазмi кровi становив 3,18 ± 0,27 ммоль/л, при додаванш до кристалощв МФЖ — 3,19 ± 0,24 ммоль/л, при приеднанш роз-чинiв ГЕК 200/0,5 — 3,16 ± 0,26 ммоль/л, а при додаванш розчишв ГЕК 130/0,42 — 3,27 ± 0,30 ммоль/л. Вiрогiдних розб1жностей тут не знайдено. Такий вщносно високий середнш рiвень лактату цiлком мiг свщчити про наявнiсть недостатностi забезпечення киснем оргашзму хворих. На 3-тю добу тсля операцп концентрацiя лактату в плазмi кровi у пашенпв 10-12-1 групи знижувалася, а у хворих 9-1 групи — зросла й становила 3,41± 0,86 ммоль/л. У 3 хворих 9-1 групи рiвень лактату плазми пере-вищив 4,0 ммоль/л та досяг 4,3 ± 0,2 ммоль/л. До 5-1 доби пiсля хiрургiчного втручання щ пацiенти загинули. Концентрацiя лактату в уах групах хворих, де були використаш колощш плазмозамш-ники, була вiрогiдно меншою, н1ж у пашенпв 9-1 групи. При застосуванш МФЖ вона знизилася до
Таблиця 1. Динамка концентрацп'лактату в плазм! кров1 у хворих з абдом'шальним сепсисом (М ± о)
Доба Терашя кристало'щами Терашя кристало'щами + 4% МФЖ Терапiя кристало'дами + 6% ГЕК 200/0,5 Терапiя кристало'дами + 6% ГЕК 130/0,42
1-ша група, n = 8 2-га група, n = 8 3-тя група, n = 8 4-та група, n = 8
1-ша 3-тя 5-та 2,46 ± 0,17 1,18 ± 0,12 0,89 ± 0,10 2,50 ± 0,23 1,21 ± 0,17 0,85 ± 0,12 2,49 ± 0,19 1,19 ± 0,10 0,83 ± 0,10 2,41 ± 0,10 1,15 ± 0,08 0,81 ± 0,10
5-та група, n = 8 6-та група, n = 8 7-ма група, n = 8 8-ма група, n = 8
1-ша 3-тя 5-та 2,78 ± 0,26 1,98 ± 0,23* 1,09 ± 0,20* 2,61 ± 0,21 1,85 ± 0,35 0,96 ± 0,13 2,61 ± 0,24 1,65 ± 0,29* 0,86 ± 0,13* 2,69 ± 0,29 1,64 ± 0,32* 0,86 ± 0,20*
9-та група, n = 8 (5-та доба — n = 5) 10-та група, n = 8 11-та група, n = 11 12-та група, n = 10
1-ша 3-тя 5-та 3,18 ± 0,27 3,41 ± 0,86* 2,18 ± 1,06 3,19 ± 0,24 2,49 ± 0,12*' ** 1,35 ± 0,19* 3,16 ± 0,26 2,34 ± 0,13*, ** 1,32 ± 0,15* 3,27 ± 0,30 2,38 ± 0,18* 1,33 ± 0,16*
Примтки: * — в1рогщна вщмннсть, р < 0,05, при порiвняннi показниюв вмсту лактату в хворих, як отримували виключно кристалоi'днi розчини, з тими, кому вводилися коло'щш плазмозам'шники; ** — в1рогщна вщмннсть, р < 0,05, при порiвняннi показниюв хворих, як отримували желатину, iз тими, хто отримував похiднi г'щрокЫетилкрохмалю.
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
2,49 ± 0,12 ммоль/л (р = 0,009 при nopiBraHHi з 9-ю групою), при введенш ГЕК 200/0,5 зменшилася до 2,34 ± 0,13 ммоль/л (р = 0,0007), а при викорис-танш ГЕК 130/0,42 сягнула 2,38 ± 0,18 ммоль/л (р = 0,002). При застосуванш 6% розчину ГЕК 200/0,5 вмют лактату виявився вiрогiдно ниж-чим, н1ж при використанш 4% розчину МФЖ (р = 0,0202). На 5-ту добу тсля операцп в 5 хворих 9-1 групи середня концентрацiя лактату вже на-ближалася до звичайного стресового значення та становила 2,18 ± 1,06 ммоль/л. Це було вiрогiдно бiльше, н1ж у пацieнтiв 10-1 (1,35 ± 0,19 ммоль/л; р = 0,0491), 11-1 (1,32 ± 0,15 ммоль/л; р = 0,016) та 12-1 (1,33 ± 0,16 ммоль/л; р = 0,023) груп. Таким чином, концентрацiя лактату у хворих високого ризику летальностi на 5-ту добу шсляоперацшного перiоду залишалася вищою за норму.
Висновки
1. Аналiз результатiв сучасних дослiджень вка-зуе, що надмiрна концентрацiя лактату в плазмi кровi в септичних хворих вiдбивае наявнiсть в 1х органiзмi процесiв гшоперфузп тканин, мигаон-дрiальноI дисфункцп та утворення енергодефщту. Часто вона е предиктором розвитку полюрганно'1 дисфункцП iз несприятливим кшцевим результатом лiкування.
2. У нашому дослiдженнi виявлено, що концен-трацiя лактату в плазмi кровi зростае разом з ощн-кою тяжкостi загального стану за шкалою АРАСНЕ II. Проведення рщинно! ресусцитацп за допомо-гою рiзних груп плазмозамшниюв у хворих низь-кого ризику летальносп, якi мають ощнку тяжкостi стану за шкалою АРАСНЕ II не бшьше 10 балiв, не впливае на рiвень лактату плазми. У процесi рщин-но1 ресусцитацп у хворих середнього ризику летальности якi мають ощнку тяжкост стану в межах 11—20 балiв, та у хворих високого ризику летальности якi мають ощнку тяжкост стану, що пере-вищуе 20 балiв, включення до складу рщинно! ресусцитацП коло1дних розчинiв сприяе зменшенню зростання рiвня лактату. У дослiдженнi збiльшення концентрацп лактату понад 4,0 ммоль/л було асо-цiйоване iз несприятливими результатами л^ван-ня. Покращення стану хворих було асоцшоване iз зменшенням рiвня лактату плазми. Найшвидше нормалiзацiя його рiвня вiдбувалася у хворих низь-кого ризику летальностi, а найбшьш тривало — у хворих iз стартовими оцiнками тяжкостi стану за шкалою АРАСНЕ II, що перевищували 20 балiв. Для запобiгання зростанню рiвня лактату застосу-вання похщних ГЕК мало перевагу перед викорис-танням МФЖ.
Список л1тератури
1. Des Hughes Lactate: What Does It really Tell Us [електронний ресурс] // Proceedings 16th IVECCS. — P. 362-268/ Режим доступу: http://www.vetlab.com/Hughes%20IVECCS%20What%20 Does%20it%20Really%20Tell%20Us.pdf
2. Phypers B, Pierce J.M.P. Lactate Physiology in Health and Disease // Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. — 2006. — Vol. 6, № 3. — Р. 128-132.
3. Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-основное состояние в норме и при патологии. — К.: Здоров 'я, 1989. — 200с.
4. Беленичев И.Ф., Колесник Ю.М., Павлов С.В. и др. Ма-лат-аспартатный шунт в реакциях адаптации нейронов к условиям ишемии: молекулярно-биохимические механизмы активации и регуляции // Нейрохимия. — 2012. — № 1. — С. 28-34.
5. Cunningham C.C., Bailey S.M. Ethanol Consumption and Liver Mitochondria Function // Biological Signals & Receptors. — 2001. — Vol. 10. — P. 271-282.
6. Вретлинд А., Суджян А.В. Внутривенное питание. — Москва — Стокгольм, 1984. — 299 с.
7. Haas R.H., Parikh S, Falk M.J. et al. Mitochondrial Disease: a Practical Approach for Primary Care Physicians // Pediatrics. —
2007. — Vol. 120, № 6. — Р. 1326-1333.
8. Levy B, Desebbe O, Montemont C. et al. Increased Aerobic Glycolysis through beta2 Stimulation Is a Common Mechanism Involved in Lactate Formation during Shock States // Shock. —
2008. — Vol. 30, № 4. — P. 417-421.
9. Levy B, Gibot S, Franck P. et al. Relationship between Muscle Na+-K+-ATPase Activity and Raised Lactate Concentrations in Septic Shock: a Prospective Study // Lancet. — 2005. — Vol. 365, № 9462. — Р. 671-675.
10. Luchette F.A., Jenkins W.A., Friend L.A. et al. Hypoxia Is Not the Cause of Lactate Production during Shock // Journal of Trauma. — 2002. — Vol. 52, № 3. — P. 415-419.
11. James J.H., Luchette F.A., McCarter F.D. et al. Lactate Is an Unreliable Indicator of Tissue Hypoxia in Injury or Sepsis // Lancet. — 1999. — Vol. 354, № 9177. — Р. 505-508.
12. Shapiro N.I., Howell M.D., Talmor D. et al. Serum Lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients with Infection // Annals of Emergency Medicsne. — 2005. — Vol. 45, № 5. — Р. 524-528.
13. Poeze M., Solberg B.C., Greve J.W. et al. Monitoring Global Volume-related Hemodynamic or Regional Variables after Initial Resuscitation: What Is a Better Predictor of Outcome in Critically Ill Septic Patients?// Critical Care Medicine. — 2005. — Vol. 33, № 11. — Р. 2494-2500.
14. Varpula M, Tallgren M., Saukkonen K. et al. Hemodynamic Variables Related to Outcome in Septic Shock // Intensive Care Medicine. -2005. — Vol. 31, № 8. — Р. 1066-1071.
15. Nguyen H.B., Rivers E.P., Knobich B.P. et al. Early Lactate Clearance is Associated with Improved Outcome in Severe Sepsis and Septic Shock// Critical Care Medicine. — 2004. — Vol. 32, № 8. — Р. 1637-1642.
16. Nguyen H.B., Loomba M, Yang J.J. et al. Early Lactate Clearance is Associated with Biomarkers of Inflammation, Coagulation, Apoptosis, Organ Dysfunction and Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock // Journal of Inflammation. — 2010. — Vol. 7. — P. 6.
17. Arnold R.C., Shapiro N.I., Jones A.E. et al. Multicenter Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in Patients with Presumed Sepsis//Shock. — 2009. — Vol. 32, № 1. — Р. 35-39.
18. Jansen T.C., van Bommel J., Schoonderbeek E.J. et al. Early Lactate-guided Therapy in Intensive Care Unit Patients: a Multicenter, Open-label, Randomized Controlled Trial // American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. — 2010. — Vol. 182, № 6. — Р. 752-761.
19. Trzeciak S., Dellinger R.P., Chansky M.E. et al. Serum Lactate as a Predictor of Mortality in Patients with Infection // Intensive Care Medicine. — 2007. — Vol. 33, № 6. — Р. 970-977.
20. Mikkelsen M.E., Miltiades A.N., Gaieski D.F. et al. Serum Lactate Is Associated with Mortality in Severe Sepsis Independent of Organ Failure and Shock // Critical Care Medicine. — 2009. — Vol. 37, № 5. — Р. 1670-1677.
21. Kang Y.R., Jeon E.J., Uhm S.W. et al. Initial Lactate Level and Mortality in Septic Shock Patients with Hepatic Dysfunction // Chest. — 2010. — Vol. 138, № 4. — Suppl. 392A.
22. Мир лабораторной диагностики. Лактат [електронний ресурс] / Режим доступу: http://www.ld.ru/biochemistry/item-9270.html
Отримано 16.03.13 □
Никонов В.В., Курсов С.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ЛАКТАТА В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ПРИЗНАКАМИ СЕПСИСА (литературный обзор с результатами собственных исследований)
Резюме. В первой части статьи представлен обзор литературы, посвященный изучению концентрации лак-тата плазмы крови у больных с сепсисом. Отмечено, что, несмотря на многочисленные причины лактацидемии, включая тяжелые стрессы, применение бета-адреноми-метиков, повышенную двигательную активность, тремор, судороги, инфузии фруктозы, этанола, многоатомных спиртов, использование высоких доз глюкозы, патологию печени и др., у больных с сепсисом она чаще отражает наличие тканевой гипоперфузии и тяжелых расстройств энергопродукции в результате митохондриальной дисфункции. Высокие показатели концентрации лактата в плазме крови у больных с сепсисом, отсутствие клиренса лактата являются неблагоприятным прогностическим признаком и часто сопряжены с высокой вероятностью летального исхода.
Во второй части статьи приводятся результаты исследования концентрации лактата в плазме крови у 101 пациента с абдоминальным сепсисом в 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции. Группы исследования сформированы соответственно уровню оценки тяжести состояния больных по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (не более 10 баллов, 11—20 баллов, свыше 20 баллов) и качественному составу жидкостной ресусцита-ции (только кристаллоиды, сочетание кристаллоидов с 4% раствором модифицированной желатины, сочетание кристаллоидов с 6% гидроксиэтилкрахмалом (ГЭК) 200/0,5, сочетание кристаллоидов с 6% раствором ГЭК 130/0,42).
Выявлено, что концентрация лактата возрастала вместе с величиной оценки тяжести состояния больных с сепсисом по шкале APACHE II. Состав жидкостной ресусцита-ции достоверно не оказал влияния на динамику нормализации уровня лактата у пациентов с оценкой тяжести состояния, не превышающей 10 баллов. У больных с оценкой тяжести состояния в пределах 11—20 баллов включение в состав жидкостной ресусцитации коллоидных плаз-мозаменителей на основе ГЭК достоверно по сравнению с использованием исключительно кристаллоидных растворов обеспечивало более низкую концентрацию лактата в плазме и более быструю ее нормализацию. У пациентов с оценкой тяжести состояния, превышающей 20 баллов, для нормализации уровня лактата использование всех коллоидных плазмозаменителей показало преимущество перед инфузией исключительно кристаллоидов. Все больные (n = 3), у которых была констатирована концентрация лактата в плазме крови, превышающая 4,0 ммоль/л, погибли. Нормализация уровня лактата плазмы происходила быстрее у пациентов с низкими оценками тяжести состояния по шкале APACHE II. Для снижения тяжести лактацидемии использование производных ГЭК имело преимущество перед модифицированной желатиной.
Ключевые слова: абдоминальный сепсис, лактат, лакта-цидемия, жидкостная ресусцитация, кристаллоиды, модифицированная желатина, гидроксиэтилкрахмал.
Nikonov V.V., KursovS.V.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
CLINICAL VALUE OF LACTATE CONCENTRATION IN BLOOD PLASMA AT THE PATIENTS WITH THE SIGNS OF SEPSIS (Literature Review with Own Findings)
Summary. The first part of the article provides a literary review devoted to the study of lactate concentration in blood plasma at the patients with sepsis. It has been noted that despite various reasons of lactacidemia including severe stress, the usage of beta-adrenomimetics, an increased motional activity, tremor, spasms, infusions of fructose, ethanol, polyatomic alcohols, the usage of a high dose of glucose, liver pathology etc., at the patients with sepsis it more often reflects the presence of tissue hypoperfusion and that of severe failure of energy production resulting from mitochondrion dysfunction. High indices of lactate concentration in the blood plasma at the patients with sepsis, the absence of lactate clearance are unfavorable forecasting signs and are often connected with a high possibility of lethal outcomes.
The second part of the article presents the outcomes of the research of lactate concentration in blood plasma at 101 patients with abdominal sepsis on the first, third and fifth day after the operation. The research groups were formed in accordance with the estimation level of the patient's state severity according to the scale Acute Physiology And Chronic Health Evaluation-II (APACHE-II) (not more than 10 grades, 11-20 grades, more than 20 grades) and to the qualitative composition of fluid resuscitation (only crystalloids, the combination of crystalloids with a 4 % solution of modified gelatine, the combination of crystalloids with a 6 % hydroxiethylstarch (HES) 200/0.5, the combination of crystalloids with the HES solution 130/0.42).
It has been revealed that lactate concentration increased with the value of the state severity estimation according to the scale APACHE-II at the patients with sepsis. The composition of fluid resuscitation has not influenced the normalization dynamics of the lactate level at the patients with the state severity estimation of not more than 10 grades. At the patients with the state severity estimation within 11-20 grades, the inclusion of colloid plasma substitutes on the basis of HES to the fluid resuscitation, in comparison with the crystalloid solutions only, provided for a lower lactate concentration in plasma and for its faster normalization. At the patients with the state severity estimation more than 20 grades the usage of all colloid plasma substitutes for the lactate level normalization has shown the advantage over the infusion of crystalloids only. All patients (n=3) with the established lactate concentration in blood plasma exceeding 4.0 mmole/l have died. The normalization of the plasma lactate level occurred faster at the patients with a low state severity estimation according to APACHE-II scale. In lowering the severity of lactacidemia, the usage of HES derivatives had an advantage over modified gelatine.
Key words: abdominal sepsis, lactate, lactacidemia, fluid resuscitation, crystalloids, modified gelatine, hydroxiethylstarch.
