CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №1, с. 81-90
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101181
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 1, pp. 81-90 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101181
Клиническое наблюдение восстановления сознания у ребенка с постгипоксически-постишемическим поражением центральной нервной системы после хирургической коррекции врожденного порока сердца
© И.А. САВВИНА, Е.А. КОНДРАТЬЕВА, Е.В. ГРЕХОВ, К.А. МОРОЗОВ, Л.З. БИКТАШЕВА, В.И. ГУРСКАЯ,
К.В. СТЕПАНОВА, В.Ю. НОВИКОВ, А.В. КИМ, К.Э. ЛЕБЕДЕВ, Е.О. СЕРЕДА, А.В. РЫЖКОВ,
А.Ю. ЕФИМЦЕВ, Г.Е. ТРУФАНОВ, Д.В. РЫЖКОВА, Т.М. ПЕРВУНИНА, В.А. ХАЧАТРЯН, Е.В. ШЛЯХТО
ФГБУ «Национальным медицинским исследовательским центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Приведено описание клинического наблюдения восстановления сознания и интегративных функций мозга у ребенка младшей возрастной группы после острого церебрального повреждения, обусловленного гипоперфузией, развившейся вследствие кардиохирургического вмешательства по поводу врожденного порока сердца и сосудов, выполненного в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения. Обсуждаются вопросы комплексной диагностики для определения функционального резерва восстановления сознания, патогенетические подходы в интенсивной терапии.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, искусственное кровообращение, острое церебральное повреждение, хроническое нарушение сознания, пароксизмальная симпатическая гиперактивность.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Саввина И.А. — https://orcid.org/0000-0001-5655-510X; e-mail: [email protected]
Кондратьева Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-4715-7585; e-mail: [email protected]
Грехов Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-7636-1983; e-mail: [email protected]
Морозов К.А. — https://orcid.org/0000-0002-6937-7872; e-mail: [email protected]
Бикташева Л.З. — https://orcid.org/0000-0002-6650-6528; e-mail: [email protected]
Гурская В.И. — https://orcid.org/0000-0002-6168-6523; e-mail: [email protected]
Степанова К.В. — https://orcid.org/0000-0002-4377-2989; e-mail: [email protected]
Новиков В.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-5370-3725; e-mail: [email protected]
Ким А.В. — https://orcid.org/0000-0002-6219-7270; e-mail: [email protected]
Лебедев К.Э. — https://orcid.org 0000-0003-1298-0600; e-mail: [email protected]
Середа Е.О. — https://orcid.org/0000-0003-2318-9961; e-mail: [email protected]
Рыжков А.В. — https://orcid.org/0000-0001-5226-1104; e-mail: [email protected]
Ефимцев А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2249-1405; e-mail: [email protected]
Труфанов Г.Е. — https://orcid.org/0000-0002-1611-5000; e-mail: [email protected]
Рыжкова Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-7086-9153; e-mail: [email protected]
Первунина Т.М. — https://orcid.org/0000-0001-9948-7303; e-mail: [email protected]
Хачатрян В.А. — https://orcid.org/0000-0002-1635-6621; e-mail: [email protected]
Шляхто Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-2929-0980; e-mail: [email protected]
Автор, ответственный за переписку: Саввина И.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Саввина И.А., Кондратьева Е.А., Грехов Е.В., Морозов К.А., Бикташева Л.З., Гурская В.И., Степанова К.В., Новиков В.Ю., Ким А.В., Лебедев К.Э., Середа Е.О., Рыжков А.В., Ефимцев А.Ю., Труфанов Г.Е., Рыжкова Д.В., Первунина Т.М., Хачатрян В.А., Шляхто Е.В. Клиническое наблюдение восстановления сознания у ребенка с постгипоксически-постишемическим поражением центральной нервной системы после хирургической коррекции врожденного порока сердца. Анестезиология и реаниматология. 2021;1:81-90. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101181
Consciousness recovery in a child with hypoxic brain damage after surgical treatment of congenital heart disease
© I.A. SAVVINA, E.A. KONDRATYEVA, E.V. GREKHOV, K.A. MOROZOV, L.Z. BIKTASHEVA, V.I. GURSKAYA, K.V. STEPANOVA, V.YU. NOVIKOV, A.V. KIM, K.E. LEBEDEV, E.O. SEREDA, A.V. RYZHKOV, A.YU. EFIMTSEV, G.E. TRUFANOV, D.V. RYZHKOVA, T.M. PERVUNINA, V.A. KHACHATRYAN, E.V. SHLYAKHTO
Almazov National Medical Research Center, St. Petersburg, Russia
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
We report recovery of consciousness and integrative brain functions in a child after acute brain damage following hypoperfusion after congenital heart disease surgery with cardioplegia and cardiopulmonary bypass. The issues of complex diagnosis of functional reserve for consciousness recovery and pathogenetic approaches to intensive care are discussed.
Keywords: congenital heart disease, cardiopulmonary bypass, acute brain damage, impaired consciousness, paroxysmal sympathetic hyperactivity.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Savvina I.A. — https://orcid.org/0000-0001-5655-510X; e-mail: [email protected] Kondratyeva E.A. — https://orcid.org/0000-0003-4715-7585; e-mail: [email protected] Grekhov E.V. — https://orcid.org/0000-0002-7636-1983; e-mail: [email protected] Morozov K.A. — https://orcid.org/0000-0002-6937-7872; e-mail: [email protected] Biktasheva L.Z. — https://orcid.org/0000-0002-6650-6528; e-mail: [email protected] Gurskaya V.I. — https://orcid.org/0000-0002-6168-6523; e-mail: [email protected] Stepanova K.V. — https://orcid.org/0000-0002-4377-2989; e-mail: [email protected] Novikov V.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-5370-3725; e-mail: [email protected] Kim A.V. — https://orcid.org/0000-0002-6219-7270; e-mail: [email protected] Lebedev K.E. — https://orcid.org 0000-0003-1298-0600; e-mail: [email protected] Sereda E.O. — https://orcid.org/0000-0003-2318-9961; e-mail: [email protected] Ryzhkov A.V. — https://orcid.org/0000-0001-5226-1104; e-mail: [email protected] Efimtsev A.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-2249-1405; e-mail: [email protected] Trufanov G.E. — https://orcid.org/0000-0002-1611-5000; e-mail: [email protected] Ryzhkova D.V. — https://orcid.org/0000-0002-7086-9153; e-mail: [email protected] Pervunina T.M. — https://orcid.org/0000-0001-9948-7303; e-mail: [email protected] Khachatryan V.A. — https://orcid.org/0000-0002-1635-6621; e-mail: [email protected] Shlyakhto E.V. — https://orcid.org/0000-0003-2929-0980; e-mail: [email protected] Corresponding author: Savvina I.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Savvina IA, Kondratyeva EA, Grekhov EV, Morozov KA, Biktasheva LZ, Gurskaya VI, Stepanova KV, Novikov VYu, Kim AV, Lebedev KE, Sereda EO, Ryzhkov AV, Efimtsev AYu, Trufanov GE, Ryzhkova DV, Pervunina TM, Khachatryan VA, Shlyakhto EV. Consciousness recovery in a child with hypoxic brain damage after surgical treatment of congenital heart disease. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2021;1:81-90. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101181
Острое церебральное повреждение у детей после выполненного в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения кардиохирургического вмешательства по поводу врожденного порока сердца нередко является причиной развития грубого когнитивного дефицита и задержки психомоторного развития ребенка в последующем, включая глубокую инвалидизацию [1, 2].
Целью публикации описания данного клинического наблюдения является демонстрация возможного потенциала восстановления интегративных функций мозга у ребенка младшей возрастной группы после острого церебрального повреждения, обусловленного гипоперфузией вследствие гемодинамически значимого нарушения сердечного ритма с низким сердечным выбросом после операции по поводу сложного врожденного порока, выполненной в условиях искусственного кровообращения.
Особенностью данного клинического наблюдения является модель функционирования пациента в условиях хронической артериальной гипоксемии/гипоксии как режима прекондиционирования.
Клиническое наблюдение
Больная К., 5 лет, поступила в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Ал-мазова» Минздрава России с основным клиническим диагнозом «Врожденный порок сердца. Атрезия клапана легочной артерии, тип В—С. Подаортальный дефект межжелудочковой перегородки. Дефект межпредсердной перегородки вторичного типа. Праволежащая дуга аорты. Компрессия правой легочной артерии расширенной восходящей аортой. Гипоплазия легочного русла. Большие аорто-легочные коллатерали».
В течение предыдущих полутора лет девочка перенесла три кардиохирургических вмешательства на сердце и сосудах в следующем объеме: срединная стернотомия, антеград-ный паллиатив (инфундибулэктомия правого желудочка, дозированная трансаннулярная пластика выходного отдела правого желудочка и ствола легочной артерии заплатой из ксеноперикарда), редукционная пластика восходящей аорты в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии (1-я операция); правосторонняя заднебоковая торакотомия, аортопексия, унифокализация двух больших аортолегочных коллатералей в нижнедолевую ветвь правой легочной артерии (2-я операция); левосторонняя заднебоковая торакотомия, формирование левостороннего модифицированного системно-легочного шунта по Blalock— Taussig сосудистым протезом GORE-TEX (4 мм), унифокализация одной большой аортолегочной коллатерали в среднедолевую ветвь левой легочной артерии (3-я операция). Клинический сопутствующий диагноз: «Белково-энергетическая недостаточность III степени. Задержка речевого развития. Гипертрофия аденоидов. Стеноз правого верхнедолевого и промежуточного бронхов. Плоско-валь-гусные стопы. Пупочная грыжа. Дисфункция синусового узла. Миграция водителя ритма. Транзиторная А—В блокада II степени 1-го типа». Осложнением основного клинического диагноза у ребенка явилась сердечная недостаточность III ФК (Ross), хроническая артериальная гипоксемия.
Во время данной госпитализации девочке выполнено кардиохирургическое вмешательство в объеме рестерно-томии, радикальной коррекции атрезии легочной артерии (расширение дефекта межжелудочковой перегородки с по-
следующим формированием тоннеля из левого желудочка в аорту заплатой из ксеноперикарда, инфундибулэктомия правого желудочка, трансаннулярная пластика выходного отдела правого желудочка и ствола легочной артерии заплатой из ксеноперикарда с двумя моностворками из мембраны Gore Preclude), пластика левой, бифуркации и правой легочных артерий заплатой из аутоперикарда, лигирование с пересечением левостороннего модифицированного системно-легочного шунта по Blalock—Taussig, закрытие дефекта межпредсердной перегородки заплатой из ксенопе-рикарда с формированием разгрузочной фистулы, комис-суропластика трикуспидального клапана, редукционная пластика восходящей аорты в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии с хирургическим диастазом стернотомной раны. В связи с нестабильным состоянием пациента, наличием выраженных нарушений ритма и сохраняющейся кровоточивости после окончания операции принято решение об оставлении грудной клетки открытой.
После операции состояние ребенка в реанимационном отделении оставалось крайне тяжелым. Седация (диазепам 0,2 мг на 1 кг массы тела в час), тотальная миорелаксация (пипекурония бромид 0,1 мг на 1 кг массы тела в час), анал-гезия (морфин 40 мкг на 1 кг массы тела в час). Респираторная поддержка. Ритм узловой, гемодинамически значимый с частотой сердечных сокращений 126—150 в мин, в связи с чем подключен аппарат временной эндокардиаль-ной стимуляции (ВЭКС) с частотой импульсов 140 в мин (пороги: предсердия 10 мА, желудочки 10 мА) (стимулировались желудочки, навязывание ритма по предсердиям неэффективно ввиду появления гемодинамически значимого узлового ритма). Артериальное давление (инвазив-ное измерение) 80—110/45—55 мм рт.ст. (на фоне ВЭКС). Центральное венозное давление 10—12 мм рт.ст. Инотро-пы: допамин 5—7,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту, адреналин 0,2 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Вазодилатато-ры: нитроглицерин 0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту.
На следующие сутки в условиях реанимационного отделения произведены две ревизии стернотомной раны: утром — сведение грудины, подшита дополнительная пара электродов к правому желудочку, вечером ввиду гемодинамически неэффективной ВЭКС — рестернотомия, ревизия послеоперационной раны, дополнительно подшиты электроды к левому желудочку, с умеренным положительным эффектом. ВЭКС налажена относительно. Состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, продолжен лечебный наркоз (тиопентал натрия + морфин), инотропная поддержка высокими дозами, отмечалась выраженная централизация гемодинамики, высокая лихорадка (ректальная температура до 41,5°C, температура стопы до 24,0°C), физические и медикаментозные методы охлаждения неэффективны. Тяжесть состояния обусловлена клиникой низкого сердечного выброса на фоне бивентрикулярной недостаточности ввиду невозможности подбора адекватной ВЭКС (навязывание эффективно), развитием выраженного асептического синдрома системного воспалительного ответа. Ко вторым послеоперационным суткам развилась клиника полиорганной недостаточности: в дополнение к сердечно-сосудистой и дыхательной присоединились почечная (подключен перитонеальный диализ), печеночная и интестинальная.
В последующие трое послеоперационных суток в динамике: снижение температуры тела до нормальных значений, улучшилась микроциркуляция, однако при коррекции абсолютной и относительной гиповолемии — увеличение доз инотропной поддержки (дофамин — 10 мкг на
1 кг массы тела в минуту, адреналин — 0,3 мкг на 1 кг массы тела в минуту). Отсутствовала перистальтика кишечника, верифицировано кровотечение при проведении фибро-гастродуоденоскопии (из эрозий слизистой оболочки пищевода). Режим ВЭКС — DDD: стимуляция желудочков парами электродов от правого и левого желудочков, на этом фоне отмечалась стабилизация гемодинамики, снижены дозы инотропов: дофамин — 5 мкг на 1 кг массы тела в минуту, адреналин — 0,03 мкг на 1 кг массы тела в минуту. На электрокардиограмме — миграция водителя ритма, гемодинамически незначимая. ВЭКС отключена. Морфин заменен фентанилом. Темп диуреза восстановился, пери-тонеальный диализ 1 раз в 2 ч.
На фоне хронической артериальной гипоксемии (врожденный порок сердца) пациентка пережила длительную периоперационную гипоперфузию, обусловленную гемодинамически значимыми нарушениями сердечного ритма и, как следствие, низким сердечным выбросом в течение нескольких часов, что в раннем послеоперационном периоде привело к развитию полиорганной недостаточности в следующей последовательности: острая сердечнососудистая, дыхательная, почечная, интестинальная, печеночная и церебральная.
Динамика неврологической симптоматики
В послеоперационном периоде по мере уменьшения седации выявлены признаки церебральной недостаточности в виде снижения сознания до уровня комы I степени: отсутствовали открывание глаз, двигательный ответ на боль, корнеальные рефлексы, а также снижены реакции зрачков на свет. В течение последующих нескольких суток отмечено постепенное расширение рефлекторной активности и двигательных реакций с появлением более отчетливой реакции на боль — отдергивания (устранения). На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрировали паттерн «вспышка — подавление», что расценено как проявление седации тиопенталом натрия. В течение недели уровень сознания по-прежнему соответствовал коме I степени. На фоне отмены седации возник генерализованный тони-ко-клонический приступ с последующим развитием постоянных гиперкинезов в виде миоклоний в мускулатуре лица (круговых мышцах глаз и рта), рук. Миоклонии имели устойчивое течение, сопровождались проявлениями выраженной пароксизмальной симпатической гиперактивности (ПСГА), трудно поддавались коррекции бензодиа-зепинами, в связи с чем продолжена инфузия тиопентала натрия. При снижении дозы тиопентала натрия отмечалось увеличение выраженности миоклоний и проявлений ПСГА, что приводило к нарушению паттерна дыхания. Динамика состояния пациентки с оценкой по различным неврологическим и реанимационным шкалам представлена в таблице. Динамика ПСГА пациентки К. на протяжении периода лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии представлена на рис. 1. Проводили вспомогательную искусственную вентиляцию легких в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (synchronized intermittent mandatory ventilation — SIMV), нутритивную поддержку осуществляли через назогастраль-ный зонд. При последующих регистрациях ЭЭГ (во время выведения в «диагностическое окно») основной ритм практически отсутствовал, запись представлена полиморфной активностью с доминированием дельта-волн повышенной амплитуды (80—90 мкВ), на фоне которой эпизодически регистрировали кратковременные периоды альфа-ритма
Таблица. Динамика изменения состояния пациентки по различным шкалам и проводимая терапия Table. Changes in the patient's condition according to various scales and therapeutic approaches
Ь
a:
Я
со
X §
0
1
s §
i I
I
0
1
(V) О IV)
Дата Терапия Особенности клинического течения Шкала ПСГА4 Шкала Ramsay5 Шкала Four Score Scale6 Шкала CRS-R7 Шкала Ранчо Лос Амигос8
22.11- -24.11 Морфин + иипекурония бромид + диазепам, Плановая седация 15 5 е0м0в2^ Не оценить 1 -й уровень
дофамин 5 мкг/кг/мин
25.11 -01.12 Тиопентал натрия 4—4,5 мг/кг/ч, Первый генерализован- 15 Нет е0м2в4^ Не оценить 1 -й уровень
вальпроевая кислота 60 мг/кг/сут, ный судорожный седации
Дофамин 3 мкг/кг/мин, норадреналин 0,05—0,1 мкг/кг/мин приступ
2.12- 8.12 Тиопентал натрия 5—5,5 мг/кг/ч, Постоянные генерализо- 13 5 е0м0в4^ Не оценить 1 -й уровень
вальпроевая кислота 60 мг/кг/сут, ванные миоклонии
Дифенин 10 мг/кг/сут
9.12- 15.12 Тиопентал натрия 4,5—5мг/кг/ч, вальпроевая кислота 60 мг/кг/сут, Установлена трахеосто- 12 5 Е, М0В4^ Не оценить 1 -й уровень
дифенин 10 мг/кг/сут, ма, постоянные
добутамин 3—5 мкг/кг/мин, норадреналин 0,1 мкг/кг/мин миоклонии
16.12 -22.12 Тиопентал натрия 4,5—5 мг/кг/ч, Постоянные миоклонии 14 3 Е2м0в4^ 6 баллов 2-й уровень
вальпроевая кислота 50 мг/кг/сут,
дифенин 10 мг/кг/сут, фенобарбитал 10 мг/кг/сут,
добутамин 3—5 мкг/кг/мин
23.12- -29.12 Дексмедетомидин 1,1 — 1,5 мкг/кг/ч, Постоянные миоклонии 11 3 е3м0вА 5 баллов 2-й уровень
вальпроевая кислота — постепенная отмена, дифенин 10 мг/кг/сут
30.12- -05.01 Дексмедетомидин 1,1 — 1,2 мкг/кг/ч, Переведена на самостоя- 10 2 е3М2В4^ 5 баллов 2-й уровень
дифенин 10 мг/кг/сут тельное дыхание
06.01- -12.01 Дексмедетомидин 1,1 — 1,2 мкг/кг/ч, Начата постепенная 12 2 е3М2В4^ 6 баллов 2-й уровень
дифенин 10 мг/кг/сут, фенобарбитал 10 мг/кг/сут вертикализация по
протоколу РеабИТ
13.01- -19.01 Дексмедетомидин 1,1 — 1,5 мкг/кг/ч 11 2 Е3м2вА 6 баллов - ВС/САБ1 2-й уровень
20.01- -26.01 Дексмедетомидин 1,1 — 1,5 мкг/кг/ч 2 Е0 М0 В4 Rj 6 баллов - ВС/САБ 2-й уровень
27.01- -01.02 Дексмедетомидин 1,1 — 1,5 мкг/кг/ч Установка гастростомы 1-2 Е3м2вА 6 баллов - ВС/САБ 2-й уровень
с 21.01.20
03.02- -09.02 Дифенин, Удалена трахеостома, 1 Не оценивали 12 баллов CMC 3-й уровень
толперизон уровень сознания достиг
CMC2
10.02- -16.02 Дифенин, Дальнейшее увеличение 1 Не оценивали 15 баллов CMC 3-й уровень
толперизон баллов по шкале CRS-R
17.02- -23.02 Дифенин, Расширение сознания 1 Не оценивали 20 баллов ВСМС 5-й уровень
толперизон до уровня ВСМС!
Март Специфическая терапия прекращена Реабилитационные Не Не оценивали Выход на доопераци- 6-й уровень
мероприятия сопрово- оценивали онный уровень —
ждались быстрым 22 балла
регрессом неврологиче-
ского дефицита
Примечание. ^С/САБ — вегетативное состояние/синдром ареактивного бодрствования; 2СМС — состояние минимального сознания; 3ВСМС — выход из состояния минимального сознания; 4Шкала оценки гиперкине-зов у пациентов с длительным нарушением сознания (разработана и валидирована в РНХИ им. проф. A.JI. Поленова) [19]; 5Шкала Ramsay — шкала оценки степени седации; бШкала Four Score Scale — шкала подробной оценки состояния ареакгивных пациентов; 7Шкала CRS-R — шкала восстановления после комы (пересмотренная); 8Шкала Ранчо JIoc Амигос — шкала оценки уровня когнитивных функций; мкг/кг/мин — мкг на 1 кг массы тела в минуту; мг/кг/ч — мг на 1 кг массы тела в час; мг/кг/сут — мг на 1 кг массы тела в сутки.
К статье И.А. Саввиной и соавт. «Клиническое наблюдение восстановления сознания у ребенка с постгипоксически-постишемическим поражением центральной нервной системы после хирургической коррекции врожденного порока сердца»
Рис. 3. Данные позитронной эмиссионной томографии головного мозга с ^F-фтордезоксиглюкозой на 40-е сутки после кардиохирургической операции.
Гипометаболизм глюкозы в задней части поясных извилин, прекунеусе, коре затылочных долей и мозжечке. Гиперметаболизм глюкозы в подкорковых ядрах показан стрелками.
Fig. 3. 18F-FDG PET of the brain in 40 days after cardiac surgery.
Glucose hypometabolism in the back of the cingulate gyri, precuneus, cortex of the occipital lobes and cerebellum. Arrows show hypermetabolism of glucose in subcortical nuclei.
К статье И.А. Саввиной и соавт. «Клиническое наблюдение восстановления сознания у ребенка с постгипоксически-постишемическим поражением центральной нервной системы после хирургической коррекции врожденного порока сердца»
Рис. 5. Диффузионно-тензорная визуализация (ДТВ).
Магнитно-резонансные томограммы — карты коэффициента фракционной анизотропии (цветные, верхний ряд) и реконструкция проводящих путей белого вещества головного мозга (в плоскости среза, зеленым цветом, нижний ряд).
Fig. 5. Diffusion tensor imaging.
Fractional anisotropy maps (color scale) and white matter tract reconstruction (axial, green).
Рис. 1. Выраженность синдрома пароксизмальной симпатической гиперактивности (ПСГА) у пациентки К. на протяжении периода лечения.
Интерпретация результатов: 0 баллов — синдрома ПСГА нет; 1—7 баллов — слабо выраженный синдром ПСГА; 8—14 баллов — умеренный синдром ПСГА; 15—21 балл — выраженный синдром ПСГА.
Fig. 1. Severity of paroxysmal sympathetic hyperactivity (PSHA) syndrome in the patient K. throughout the treatment.
Interpretation of results: Zero — without of syndrome; 1-7 — mild PSHA syndrome; 8-14 — moderate; 15-21 — severe.
Рис. 2. Электроэнцефалограмма, выполненная через 2 нед после операции, уровень сознания — кома I степени (описание в тексте).
Fig. 2. EEG in 2 weeks after surgery, coma 1 (description in the text).
EEG — electroencephalography.
(1—2 с), эпилептическая активность не выявлена (рис. 2). Таким образом, в остром периоде церебрального повреждения у пациентки сложился вариант патологической организации функций мозга со снижением уровня сознания до комы I степени, развитием генерализованных ми-оклоний, что сопровождалось устойчивыми проявлениями ПСГА. Период выраженного проявления миоклоний составил почти 2 мес, что обусловливало длительное применение тиопентала натрия с последующим переходом (по мере снижения выраженности миоклоний) на терапию дексме-детомидином. Угнетение сознания до уровня комы I степени сохранялось около 25 сут, однако появление реакции
пробуждения — открывание глаз не сопровождалось признаками восстановления сознания. По мере купирования миоклоний (через 9 нед после операции) пациентка открывала глаза, движения глазных яблок в стороны ограниченны, в основном глазные яблоки отклонены вправо. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы сохранены. Наблюдали постоянный тризм и признаки дисфагии. Вызывались симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, Маринеску—Радовичи с двух сторон. В ответ на звуковой раздражитель возникал стартл-рефлекс в виде поворота глазных яблок в сторону источника звука, на визуальную угрозу (резкое приближение руки к глазам) наблюдали зажмуривание. При неоднократных осмотрах поведенческих реакций у пациентки не выявлено. Мышечный тонус оценивали по шкале Эшворта [3]: 0 баллов в ногах, 1 балл в левой руке, 2 балла в правой руке. Глубокие рефлексы по шкале изменения рефлексов [4] составили: на руках — 1+, коленные — 1+, ахилловы — 0. Патологические стопные рефлексы не выявлены. Сохранялись миоклонии в круговой мышце рта, руках. При нанесении болевого стимула и пассивных движениях отмечено увеличение амплитуды миоклоний, в период сна миоклонии не возникали. Оценка по шкале СКЗ-К [5, 6] — 6 баллов: слуховая функция — 1 балл, зрительная функция — 1 балл, двигательная функция — 1 балл, оромоторная/вербальная функция — 1 балл, коммуникация — 0 баллов, бодрствование — 2 балла. Можно сделать вывод о том, что в данном случае мы наблюдали выход из комы в вегетативное состояние (ВС), или, согласно современной терминологии, синдром аре-активного бодрствования (САБ) [7]. С целью определения функционального резерва для дальнейшего восстановления сознания проведен комплекс нейрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования: ЭЭГ, магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме диффузионно-тензорной визуализации (ДТВ МРТ), позитрон-ная эмиссионная томография с ^-фтордезоксиглюкозой (1(Г-ФДГ ПЭТ).
По данным 18Б-ФДГ ПЭТ выявлены изменения, характерные для постгипоксического поражения: гипометабо-лизм глюкозы в задней части поясных извилин, прекуне-усе, коре затылочных долей и мозжечке; метаболизм глюкозы в других отделах коры был в пределах нормальных значений. На фоне снижения метаболизма глюкозы в указанных отделах коры полушарий большого мозга отмечен гиперметаболизм глюкозы в подкорковых ядрах (рис. 3 на цв. вклейке). Данный феномен мы неоднократно наблюдали у пациентов в ВС/САБ с гиперкинезами [8, 9].
Можно заключить, что на изображениях 18Б-ФДГ ПЭТ выявлен характерный для пациентов с ВС с гиперкинезами паттерн изменения метаболизма глюкозы: на фоне признаков диффузного гипометаболизма в коре головного мозга отмечено повышение фиксации 'Т-ФДГ в подкорковых ядрах. На наш взгляд, данный вариант изменений метаболизма глюкозы в головном мозге обусловлен активным функционированием патологической системы с формированием генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) на уровне подкорковых ядер. Клиническим проявлением активности данной патологической системы было угнетение сознания до уровня ВС/САБ, сочетающееся с гиперкинезами. При этом гипометаболизм в коре головного мозга мог отражать не только структурные поражения, но и функциональные, например проявления диашизиса. Дифференцировать эти состояния в клинической практике достаточно сложно. Как показывает наш опыт, в боль-
Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки К.
Иллюстрация признаков гипоксического поражения с диффузной атрофией вещества головного мозга: а — ДВИ; б — ИКД; в — T2*; г, д, е — Т2-ВИ; ж — T2 (корональная плоскость); з — TIRM (аксиальная плоскость); и — TIRM (аксиальная плоскость). ДВИ — диффузионно-взвешенные изображения; ИКД — измеряемый коэффициент диффузии; T2* — тяжело-взвешенные T2; Т2-ВИ — Т2-взвешенные изображения; TIRM — величина восстановления турбо-инверсии.
Fig. 4. MRI. Signs of hypoxic lesion with diffuse atrophy of the brain.
Illustration of signs of hypoxic lesion with diffuse atrophy of the brain: a — DWI; b — ADC; c — T2* ; d, e, f — T2-WI; g — T2 (coronal plane); h — TIRM (axial plane); i — TIRM (axial plane). MRI — magnetic resonance imaging; DWI — diffusion-weighted images; ADC — apparent diffusion coefficient; T2* — heavily weighted T2, T2-WI — T2-weighted images; TIRM — turbo inversion recovery magnitude.
шинстве случаев функциональные и структурные изменения метаболизма глюкозы в мозге, по данным 'Т-ФДГ ПЭТ, можно разграничить только ретроспективно на основе анализа динамики неврологической и нейровизуализа-ционной картин или с помощью методик нейрофизиологических исследований со специальными пробами [10, 11].
При МРТ (рис. 4) выявлены признаки гипоксического поражения головного мозга с наличием участков изменения
МР-сигнала (глиоза) (рис. 4з, 4и), расположенных субкортикально в белом веществе лобных долей, с микрогеморрагией в проекции островковой доли справа (рис. 4а—4в, указаны стрелкой), а также признаками диффузной атрофии вещества головного мозга в виде расширения борозд субарахноидального пространства (рис. 4г—4ж).
При выполнении ДТВ МРТ показатели коэффициента фракционной анизотропии соответствовали возраст-
Рис. 6. Пациентка К. через 3,5 мес после операции.
Уровень психомоторного развития полностью соответствует дооперацион-ному.
Fig. 6. Patient K. in 3.5 months after surgery.
Psychomotor development is fully consistent with preoperative one.
ной норме (с учетом степени миелинизации) (рис. 5 на цв. вклейке, верхний ряд), проводящие пути белого вещества реконструированы в полном объеме (рис. 5 на цв. вклейке, нижний ряд).
Продолжительность ВС/САБ составила около 7 нед, затем наблюдали постепенное восстановление сознания до уровня состояния минимального сознания «плюс» (СМС «плюс») с последующим переходом в «выход из состояния минимального сознания» (ВСМС). Реабилитационные мероприятия начаты в остром периоде поражения мозга и включали правильное позиционирование и укладку для профилактики спастичности и трофических нарушений, постоянные пассивные упражнения для предотвращения контрактур в суставах. Постепенная вертикализация (начата с 7-й недели) проведена по протоколу РеабИТ [12]. По мере восстановления сознания комплекс реабилитации расширяли с включением методик сенсорной стимуляции: общение с мамой и психологом, окружение пациентки яркими предметами, прослушивание музыки по 15 мин несколько раз в день, показ мультфильмов. Через 3 мес после кардиохирургического вмешательства пациентка самостоятельно переворачивалась с живота на спину, кратковременно удерживала баланс сидя, постепенно достигнута самостоятельная вертикализация, а позже ходьба с опорой — поручни с поддержкой специалиста. Девочка стала произносить слова «мама», «нет». Через 3,5 мес после операции психомоторные и когнитивные функции пациентки соответствовали дооперационному уровню (рис. 6). При регистрации ЭЭГ выявлены признаки умеренных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга; специфическая эпилептическая активность и очаговая активность в условиях исследования не зарегистрированы (рис. 7). Через 8 мес после операции девочка играет в саду (рис. 8).
Обсуждение
До настоящего времени отсутствуют международные и российские протоколы и рекомендации по прогнозированию исхода и лечению пациентов детского возраста с хроническим нарушением сознания (ХНС). Соглас-
но последней публикации группы российских экспертов, к ХНС следует относить состояния, развивающиеся после комы и сопровождающиеся восстановлением бодрствования без полного восстановления осознанной деятельности в сроки, как правило, более 28 дней после повреждения головного мозга; возможно установление диагноза и в более ранние сроки, если разрешение комы и формирование клинической картины синдрома ВС/САБ или СМС происходит до 28 дней [13]. В гайдлайне Американской академии неврологии отмечено, что в настоящее время течение ХНС у детей полностью не изучено, остаются неясными прогностические критерии восстановления сознания [14]. Американские эксперты приводят данные о том, что при травматическом генезе повреждения мозга у детей с ХНС вероятность восстановления более высока, чем при последствиях гипоксии. К благоприятным прогностическим факторам выхода из ВС/САБ отнесено отсутствие ПСГА у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, так как в нескольких исследованиях приведены данные о том, что гипертермия у этой категории пациентов может быть связана с неблагоприятным прогнозом [14]. Ни одно из исследований по оценке терапии пациентов с ХНС, включенное в систематический обзор Американской академии неврологии, не выполнено в детской популяции, в результате чего сформулирована рекомендация уровня В: «Врачи должны сообщать родственникам больных, что методы лечения детей с ХНС, обладающие доказанной эффективностью, в настоящее время отсутствуют» [14]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования течения ХНС у детей для формирования критериев прогноза и выработки тактики патогенетического лечения тяжелых вариантов поражения головного мозга различной этиологии. Описание успешных клинических случаев в лечении этой тяжелой категории пациентов имеет важное практическое значение.
Основываясь на наших наблюдениях, исходы у пациентов с ХНС травматической и нетравматической этиологии в возрастной группе до 18 лет сопоставимы с результатами у пациентов старшего возраста. Так, проанализировав архивный материал РНХИ им. проф. А.Л. Поленова по лечению 33 пациентов в возрасте от 1 г до 18 лет с ХНС в период с 2000 по 2015 г., мы не обнаружили лучших исходов у данной категории пациентов по сравнению с возрастной группой старше 18 лет [15].
В представленном клиническом примере мы наблюдали транзиторный вариант ВС/САБ, обусловленный последствием гипоксического ишемического поражения головного мозга в результате гипоперфузии из-за низкого сердечного выброса. Острый период церебральной недостаточности характеризовали признаки патологической организации функции мозга с угнетением сознания, гиперки-незами (миоклониями) и признаками ПСГА. Уменьшение выраженности гиперкинезов сопровождалось появлением контакта с пациенткой и возникновением целенаправленных реакций на внешние раздражители. Можно предположить, что миоклонии, снижение уровня сознания и симпатическая гиперактивность отражали сложное иерархическое нарушение регуляции таламокортикальных связей на фоне устойчиво функционирующего ГПУВ в моторных зонах [16]. Гиперметаболизм подкорковых ядер, выявленный на ПЭТ-изображениях, по-видимому, являлся проявлением активности ГПУВ, инициирующего и поддерживающего сложившуюся патологическую систему, которая клинически реализовалась в виде гиперкинезов [8, 17].
Рис. 7. Электроэнцефалограмма пациентки К.
Регистрация в состоянии расслабленного бодрствования в течение часа в основном при открытых глазах. В фоновой записи представлена полиморфной активностью амплитудой до 50 мкв в тета-диапазоне 60—70 мкв без четких зональных различий. Медленная волновая активность представлена в основном волнами тета-диапазона. Регистрировали единичные альфа-волны, преимущественно в затылочных отведениях.
Fig. 7. EEG. Registration in a state of relaxed wakefulness for an hour, mainly with open eyes.
In the background recording, polymorphic activity with an amplitude of up to 50 [iV is visualized, in theta range of 60-70 [iV without clear zonal differences. Slow wave activity is mainly represented by theta waves. Single alpha waves were recorded, mainly in occipital leads.
Рис. 8. Пациентка К. через 8 мес после кардиохирургического вмешательства.
Fig. 8. Patient in 8 months after congenital heart disease surgery.
Следует отметить, что пароксизмальная гиперактивность симпатической нервной системы в ответ на повреждение мозга является одним из проявлений стресс-реакции, которая, порой закрепляясь, становится персистирую-щим состоянием, теряет свои приспособительные качества и переходит в «устойчивое патологическое состояние» [8, 18]. Это состояние не является постоянным по своим клиническим признакам. Скорее всего, его можно назвать универсальным способом реализации реакции организма на различные раздражители. На наш взгляд, важным моментом в лечении пациентов с ХНС является своевременная коррекция признаков ПСГА путем создания «фармакологической доминанты», а также купирования патологической афферентации боли с использованием анальгетиков и/или, если это возможно, устранения причины боли. Определение степени выраженности синдрома ПСГА также лежит в основе оценки адекватности проводимого лечения острого церебрального повреждения, а именно способа нейровегетативной стабилизации [19]. При оценке синдрома ПСГА у детей с острой церебральной недостаточностью следует помнить, что регуляция сердечной деятельности обусловлена, с одной стороны, недостаточностью зрелых симпатических регуляторных механизмов, а с другой стороны, недостаточно выраженным влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [20]. Вследствие этого значения вегетативного индекса Кердо (ВИК) у детей дошкольного возраста существенно выше, чем у взрослых, детей старшего возраста и подростков, и находятся в пределах от 6 до 31 [21]. По данным литературы, значения ВИК у девочек равны 18,65+1,4 и 33,5+1,23 в покое и после физической нагрузки соответственно [21]. Рост положительных значений ВИК происходит после физической нагрузки, что свидетельствует о возрастании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы [22]. Модель описываемого клинического наблюдения сложна в плане трактовки показателей ПСГА тем, что ребенок с оперированным врожденным пороком развития сердца и сосудов, с восстановленной анатомией и физиологией кровотока по магистральным сосудам и камерам сердца находился в условиях многокомпонентной медикаментозной терапии, включая бета-блокаторы. Таким образом, высокие значения индекса ПСГА в данном конкретном наблюдении нельзя, с нашей точки зрения, расценивать как неадекватность проводимой нейровегетативной блокады в структуре интенсивной терапии, поскольку в педиатрической практике исходные показатели ВИК и, соответственно, ПСГА отличаются от показателей у взрослых. В данном случае критерием адекватности явились результаты динамического наблюдения клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Заключение
Благоприятный исход с полным восстановлением сознания и когнитивных функций у пациентки явился результатом слаженной работы мультидисциплинарной команды с преемственностью на всех этапах оказания медицинской помощи, использованием высокотехнологичных способов диагностики, мультипараметрического мониторинга и патогенетических подходов к лечению острого церебрального повреждения. Немаловажную роль в восстановлении функций мозга, на наш взгляд, сыграли потенциальные механизмы нейропластичности у ребенка данной
возрастной группы. Возможно, хроническая гипоксемия в дооперационном периоде явилась важным патофизиологическим фактором, обеспечившим условия преконди-ционирования, что позволило получить хороший результат после перенесенной острой ишемии с дальнейшим полным восстановлением когнитивных функций головного мозга.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Саввина И.А., Кондратьева Е.А., Хачатрян В.А., Перву-нина Т.М.; сбор и обработка материала — Новиков В.Ю.,
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Пантелеева М.В., Князев А.В., Лобов М.А. Неврологические осложнения у детей с врожденными пороками сердца в предоперационном, интраоперационном и постоперационном периодах. Альманах клинической медицины. 2001;4:254-259.
Panteleeva MV, Knyazev AV, Lobov MA. Neurological complications in children with congenital heart defects in the preoperative, intraoperative and postoperative periods. Al'manakh klinicheskoj meditsiny. 2001;4:254-259. (In Russ.).
2. Постнов В.Г., Литасова Е.Е., Ломиворотов В.И. Классификация неврологических нарушений у кардиохирургических больных. Сборник. Кар-диохирургические и кардиологические проблемы, связанные с диагностикой компенсации и паракомпенсации при пороках сердца. Новосибирск; 1990:22-24.
Postnov VG, Litasova EE, Lomivorotov VI. Klassifikatsiya nevrologicheskikh narushenij u kardiokhirurgicheskikh bol'nykh. Sbornik. Kardiokhirurgicheskie i kardiologicheskie problemy, svyazannye s diagnostikoj kompensatsii i para-kompensatsii pri porokakh serdtsa. Novosibirsk. 1990: 22-24. (In Russ.).
3. Meseguer-Henarejos AB, Sánchez-Meca J, López-Pina JA, Carles-Hernán-dez R. Inter- and intra-rater reliability of the Modified Ashworth Scale: a systematic review and meta-analysis. European Journal oof Physical and Rehabilitation Medicine. 2018;54(4):576-590. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.17.04796-7
4. Masur H. Scales and Scores in Neurology: Quantification of Neurological Deficits in Research and Practice. Stuttgart; New York: Thieme publisher; 2004.
5. Iazeva EG, Legostaeva LA, Zimin AA, Sergeev DV, Domashenko MA, Samo-rukov VY, Yusupova DG, Ryabinkina JV, Suponeva NA, Piradov MA, Bodi-en YG, Giacino JT. A Russian validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). Brain Injury. 2018;33:218-225. https://doi.org/10.1080/02699052.2018.1539248
6. Кондратьева Е.А., Вознюк И.А. Руководство по неврологическому осмотру пациентов с длительным нарушением сознания. СПб: Фолиант; 2019.
Kondratyeva EA, Voznyuk IA. Rukovodstvo po nevrologicheskomu osmotru patsientov sdlitel'nym narusheniem soznaniya. SPb: Foliant; 2019. (In Russ.).
7. Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology. 2002;58(3):349-353. https://doi.org/10.1212/wnl.58.3.349
8. Кондратьева Е.А., Иванова Н.Е., Кондратьев С.А., Коротков А.Д. Гиперкинетический синдром у пациентов с длительным нарушением сознания. Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2014;6(2):33-37.
Kondratyeva EA, Ivanova NE, Kondratyev SA, Korotkov AD. Hyperkinetic syndrome in patients with prolonged unconsciousness. Rossijskij nejro-khirurgicheskijzhurnal im. prof. A.L. Polenova. 2014;6(1):16-23. (In Russ.).
9. Лестева Н.А., Кондратьева Е.А., Купатадзе Д.Д., Забродская Ю.М., Вильниц А.А., Назаров Р.В., Кондратьев А.Н. Клиническое наблюдение пациента с устойчивым гиперкинетическим синдромом после герпетического энцефалита. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2018;4(58):30-37.
Lesteva NA, Kondratyeva EA, Kupatadze DD, Zabrodskaya YuM, Vilnits AA, Nazarov RV, Kondratyev AN. Steady hyperkinetic syndrome in child with herpesvirus meningoncephalitis: clinical case of successful treatment. Nejrokhirurgiya i nevrologiya detskogo vozrasta. 2018;4(58):30-37. (In Russ.).
10. Кондратьева Е.А., Иванова Н.Е., Назинкина Ю.В., Кондратьев С.А., Димент С.В. Прогноз при постгипоксических длительных бессознательных состояниях — клинико-нейровизуализационные сопоставле-
Морозов К.А, Грехов Е.В., Биктяшева Л.З., Саввина И.А., Кондратьева Е.А.; написание текста — Саввина И.А., Кондратьева Е.А., Середа Е.О., Рыжкова Д.В.; предоставление и редактирование иллюстраций — Рыжков А.В., Ефим-цев А.Ю., Труфанов Г.Е., Рыжкова Д.В., Лебедев К.Э., Гур-ская В.И., Ким А.В.; редактирование — Саввина И.А., Кондратьева Е.А., Шляхто Е.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ния. Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2014;6(1):16-23.
Kondratyeva EA, Ivanova NE, Nazinkina YuV, Kondratyev SA, Diment SV Prognosis in patients with prolonged unconsciousness after hypoxia — clin-ical-neuroimaging comparis. Rossijskij nejrokhirurgicheskij zhurnal im.prof. A.L. Polenova. 2014;6(1):16-23. (In Russ.).
11. Кондратьева Е.А., Авдюнина И.А., Кондратьев А.Н., Улитин А.Ю., Иванова Н.Е., Петрова М.В., Лугинина Е.В., Гречко А.В. Определение признаков сознания и прогнозирование исхода у пациентов в вегетативном состоянии. Вестник Российской академии медицинских наук. 2016;71(4):273-280.
Kondratyeva EA, Avdyunina IA, Kondratyev AN, Ulitin AYu, Ivanova NE, Petrova MV, Luginina EV, Grechko AV. Vegetative State: Difficulty in Identifying Consciousness and Predicting Outcome. Vestnik Rossijskoj akademii meditsinskikh nauk. 2016;71(4):273-280. (In Russ.). https://doi.org/10.15690/vramn728
12. Клинические рекомендации Реабилитация в интенсивной терапии (РеабИТ). Федерация анестезиологов и реаниматологов России, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реаби-литологов России; 2015.
Klinicheskie rekomendatsii Reabilitatsiya v intensivnoj terapii (ReabIT). Fede-ratsiya anesteziologov i reanimatologov Rossii, Ob"edinenie nejroanestezi-ologov i nejroreanimatologov, Soyuz reabilitologov Rossii; 2015. (In Russ.).
13. Пирадов М.А., Супонева Н.А., Вознюк И.А., Кондратьев А.Н., Щего-лев А.В., Белкин А.А., Зайцев О.С., Пряников И.В., Петрова М.В., Иванова Н.Е., Гнедовская Е.В., Рябинкина Ю.В., Сергеев Д.В., Язева Е.Г., Легостаева Л.А., Фуфаева Е.В., Петриков С.С. Хронические нарушения сознания: терминология и диагностические критерии. Результаты первого заседания Российской рабочей группы по проблемам хронических нарушений сознания. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2020;14(1):5-16.
Piradov MA, Suponeva NA, Voznyuk IA, Kondratyev AN, Shchegolev AV, Belkin AA, Zaitsev OS, Pryanikov IV, Petrova MV, Ivanova NE, Gnedov-skaya EV, Ryabinkina YuV, Sergeev DV, Yazeva EG, Legostaeva LA, Fufa-eva EV, Petrikov SS. Chronic disorders of consciousness: terminology and diagnostic criteria. The results of the first meeting of the Russian Working Group for Chronic Disorders of Consciousness. Annaly klinicheskoo i eksperimental'noj nevrologii. 2020;14(1):5-16. (In Russ.). https://doi.org/10.25692/ACEN.2020.1.1
14. Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, Whyte J, Ashman EJ, Ashwal S, Barba-no R, Hammond FM, Laureys S, Ling GSF, Nakase-Richardson R, Seel RT, Yablon S, Getchius TSD, Gronseth GS, Armstrong MJ. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research. Neurology. 2018;91:450-460. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000005926
15. Кондратьева Е.А., Иванова Н.Е., Кондратьев С.А., Лестева Н.А. Особенности длительных нарушений сознания у пациентов детского возраста. Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2016;8(5):240-241.
Kondratyeva EA, Ivanova NE, Kondratyev SA, Lesteva NA. Features of prolonged impaired consciousness in pediatric patients. Rossijskij nejrokhirurgicheskij zhurnal im. prof. A.L. Polenova. 2016;8(5):240-241. (In Russ.).
16. Кондратьева Е.А., Лестева Н.А., Айбазова М.И., Кондратьев С.А., Рыжкова Д.В., Дрягина Н.В., Иванова Н.Е., Кондратьев А.Н. Применение ингаляционных анестетиков в лечении устойчивого патологического состояния головного мозга у пациентов с длительным нару-
шением сознания. Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2019;11(2):48-52.
Kondratyeva EA, Lesteva NA, Aibazova MI, Kondratyev SA, Ryzhkova DV, Dryagina NV, Ivanova NE, Kondratyev AN. Use of the inhalational anesthetics in treatment of stable pathological condition of the brain in patients with prolonged disorder of consciousness. Rossijskii nejrokhirurgicheskij zhur-nal im. prof. A.L. Polenova. 2019;11(2):48-52. (In Russ.).
17. The vegetative state: guidance on diagnosis and management/A report of a working party of the Royal College of Physicians. Clinical Medicine.
2003;3(3):249-254.
https://doi.org/10.7861/clinmedicine.3-3-249
18. Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А. Нейровегетатив-ная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга. Анестезиология и реаниматология. 2014;1:82-84. Kondratyev AN, Tsentsiper LM, Kondratyeva EA. Neurovegetative stabilization as a pathogenetic therapy for brain damage. Anesteziologiya i Reani-matologiya. 2014;1:82-84. (In Russ.).
19. Кондратьева Е.А., Александрович Ю.С. Вегетативное состояние, состояние минимального сознания. В кн.: Гузева В.И., Иванов Д.О., Александрович Ю.С., Пальчик А.Б., Гузева В.В., Гузева О.В., Пшенис-нов К.В., Кондратьева Е.А. Неотложная неврология новорожденных и детей раннего возраста. СПб; 2017:192-215.
Kondratyeva EA, Aleksandrovich YuS. Vegetativnoe sostoyanie, sostoyanie minimal'nogo soznaniya. In: Guzeva VI, Ivanov DO, Aleksandrovich YuS,
Palchik AB, Guzeva VV, Guzeva OV, Pshenisnov KV, Kondratyeva E.A. Neotlozhnaya nevrologiya novorozhdennykh i detej rannego vozrasta. SPb; 2017:192-215. (In Russ.).
20. Баранов AA, Щеплягина Л.А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков. Российский педиатрический журнал. 2000;5:5-11.
Baranov AA, Shcheplyagina LA. Basic and applied research on the growth and development of children and adolescents. Rossijskij pediatricheskij zhur-nal. 2000;5:5-11. (In Russ.).
21. Бакиева Н.З., Гребнева Н.Н. Антропо-физиологическая характеристика детей предшкольного возраста. Вестник Тюменского государственного университета. 2011;6:116-122.
Bakieva NZ, Grebneva NN. Anthropo-physiological description of children of preschool age. Vestnik Tyumenskogo gosudarstvennogo universiteta. 2011;6:116-122. (In Russ.).
22. Кмить Г.В. Влияние типа вегетативной регуляции сердечной деятельности на функциональное состояние миокарда у детей 5—7 лет. Тез. докл. XVIII съезд физиологического общества им. И.П. Павлова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2001:527.
Kmit GV. Vliyanie tipa vegetativnoj regulyatsii serdechnoj deyatel'nosti na funktsional'noe sostoyanie miokarda u detei 5-7 let. Tez. dokl. XVIIIs"ezd fiziologicheskogoobshchestvaim. I.P. Pavlova. M.: GEOTAR-Media; 2001:527. (In Russ.).
Поступила 30.07.2020 Received 30.07.2020 Принята к печати 05.08.2020 Accepted 05.08.2020
