CC BY
2
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Клиническое наблюдение сочетанного эндометриоза -персонифицированный подход
Казакова А.В.1, Линева О.И.1, Глухова М.В.12, Дуфинец И.Е.1, Кяшко И.С.1, Глухова Ю.А.3, Софьина А.В.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099, г. Самара, Российская Федерация
2 Акционерное общество «Самарский диагностический центр», 443093, г. Самара, Российская Федерация
3 Медицинский университет «Реавиз», 443030, г. Самара, Российская Федерация
Резюме
Эндометриоз - распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста, частота которого составляет 10%. Несмотря на изученность данной патологии, вопросы диагностики и лечения остаются актуальными до сих пор. Пациенткам с установленным диагнозом «эндометриоз» целесообразно получать длительную противорецидивную терапию и находиться под динамическим наблюдением лечащего врача амбулаторного звена даже после оперативного лечения. Каждый случай эндометриоза нуждается в персонифицированной тактике ведения пациентки с учетом ее жалоб, репродуктивных планов и особенностей течения заболевания.
Описанное в статье клиническое наблюдение демонстрирует сложности верификации эндометриоза и, как следствие, упущенные возможности терапии. На примере конкретной пациентки можно отследить современные тенденции в терапии эндометриоза.
Заключение. Представленная клиническая ситуация актуализирует важность своевременной диагностики эндометриоза, указывает на необходимость индивидуального подхода к выбору тактики лечения данного заболевания. Пациентке с учетом ее потребностей была подобрана и назначена гормональная терапия дидрогестероном длительно для купирования болевого синдрома, предупреждения рецидивов эндометриоза и сохранения возможности к реализации репродуктивных планов.
В результате персонализированного лечения эндометриоза дидрогестероном в данном конкретном случае удалось купировать болевой синдром, улучшить качество жизни пациентки и реализовать ее репродуктивные планы.
Ключевые слова:
эндометриоз;
бесплодие;
гормональное
лечение;
гестагены;
дидрогестерон
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Казакова А.В.; сбор информации - Линева О.И., Дуфинец И.Е., Кяшко И.С., Глухова Ю.А., Софьина А.В.; написание текста - Казакова А.В., Линева О.И., Дуфинец И.Е., Кяшко И.С., Глухова Ю.А., Софьина А.В.
Для цитирования: Казакова А.В., Линева О.И., Глухова М.В., Дуфинец И.Е., Кяшко И.С., Глухова Ю.А., Софьина А.В. Клиническое наблюдение сочетанного эндометриоза - персонифицированный подход // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 4. С. 67-73. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-4-67-73 Статья поступила в редакцию 10.07.2024. Принята в печать 30.08.2024.
Clinical case of combined endometriosis - personalized approach
Kazakova A.V.1, Lineva O.I.1, 1 Samara State Medical University, Ministry of Health of the Russian Glukhova M.V.1,2, Dufinets I.E.1, Federation, 443099, Samara, Russian Federation Kyashko I.S.1, Glukhova Yu.A.3, 2 JSC "Samara Diagnostic Center", 443093, Samara, Russian Federation Sofina A.V.1 3 Reaviz Medical University, 443030, Samara, Russian Federation
Abstract
Endometriosis is a common disease among women of reproductive age, with a frequency of 10%. Despite the study of this pathology, the issues of diagnosis and treatment remain relevant to this day. It is advisable for patients with an established diagnosis of endometriosis to receive long-term anti-relapse therapy and be under the dynamic supervision of an outpatient physician even after surgical treatment. Each case of endometriosis needs a personalized management strategy for the patient, taking into account her complaints, reproductive plans and the peculiarities of the course of the disease.
The clinical case described in the article demonstrates the difficulties of verifying endometriosis and, as a result, missed therapy opportunities. Using the example of a specific patient, it is possible to track current trends in the treatment of endometriosis.
Conclusion. The presented clinical situation actualizes the importance of timely diagnosis of endometriosis, indicates the need for an individual approach to the choice of treatment tactics for this disease. Taking into account her needs, the patient was selected and prescribed hormone therapy with didrogesterone for a long time to relieve pain, prevent relapses of endometriosis and preserve the possibility of implementing reproductive plans.
Keywords:
endometriosis;
infertility;
hormonal
treatment;
gestagens;
dydrogesterone
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and design of the study - Kazakova A.V.; collecting information - Lineva O.I., Dufinets I.E., Kyashko I.S., Glukhova Yu.A., Sofina A.V.; writing a text - Kazakova A.V., Lineva O.I., Dufinets I.E., Kyashko I.S., Glukhova Yu.A., Sofina A.V.
For citation: Kazakova A.V., Lineva O.I., Glukhova M.V., Dufinets I.E., Kyashko I.S., Glukhova Yu.A., Sofina A.V. Clinical case of combined endometriosis - personalized approach. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (4): 67-73. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-4-67-73 (in Russian) Received 10.07.2024. Accepted 30.08.2024.
Введение
Эндометриоз - гормонозависимое хроническое заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, за пределами полости матки, склонное к рецидивированию [1-3]. Встречаемость эндоме-триоза в популяции около 10%. Основные проявления эндо-метриоза - хроническая тазовая боль, бесплодие и прогрессирующее снижение качества жизни [1, 4]. Для обеспечения высокой эффективности лечения важно подобрать персонализированную терапию [1]. Согласно клиническим рекомендациям ESHRE и Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ), одним из способов уменьшения эндометриоз-ассоци-ированной боли является назначение гормональной терапии [комбинированные гормональные контрацептивы, гестагены, агонисты или антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)] [1, 2, 4, 5].
Наиболее часто во врачебной практике на территории РФ применяются гестагены, которые в клинических рекомендациях РОАГ (2020) относят к терапии первой линии эндометри-оза и применяют в том числе в качестве гормональной терапии после хирургического вмешательства для профилактики рецидивов заболевания [4]. При выборе гестагена целесообразно учитывать ряд его свойств: высокую селективность к прогестероновым рецепторам, эффективность и благоприятный профиль безопасности [1-5]. В России зарегистрированы и наиболее часто применяются дидрогестерон, норэтистерон и диеногест [2, 4, 5]. Данные гестагены при сопоставимой эффективности обладают разными профилями безопасности и возможностью персонализации терапии [6, 7].
Дидрогестерон обладает высокой эффективностью в аспекте купирования хронической тазовой боли [7-9], подавления пролиферации эндометриоидных очагов [9, 10],
имеет благоприятный профиль безопасности [7, 11] и обеспечивает персонифицированный подход к терапии эндо-метриоза [11, 12].
Назначение гестагена с учетом потребностей пациентки позволяет обеспечить высокую приверженность к терапии эндометриоза и достичь наилучших результатов лечения [7, 8, 11, 12].
Описанное клиническое наблюдение актуализирует важность своевременной диагностики эндометриоза и демонстрирует современные эффективные возможности лечения данного заболевания.
Клиническое наблюдение
В октябре 2019 г. в женскую консультацию обратилась пациентка М., 24 года, с жалобами на постоянные боли внизу живота, усиливающиеся при половом акте, и болезненную дефекацию.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации у пациентки регулярные, с 14 лет по 5-6 дней, длительность цикла составляет 28 дней. С 17 лет менструации стали болезненные, к врачу по данной проблеме не обращалась. Беременностей в анамнезе не было, планирует осуществить репродуктивную функцию в ближайшие 1-2 года. Контрацепция - барьерная. Соматический анамнез не отягощен.
Анамнез заболевания: 28.01.2018 была госпитализирована по экстренным показаниям с подозрением на апоплексию яичника в Городскую больницу № 2 им. Н.А. Семашко, где было проведено экстренное оперативное вмешательство: лапароскопия. Цистэктомия левого яичника. Дренирование малого таза. Патогистологическое заключение после проведенной операции: фрагменты яичника, кистозно-измененное желтое тело с кровоизлияниями, киста желтого тела яичника.
Через 1 мес пациентка была повторно госпитализирована в Городскую больницу № 1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом: апоплексия правого яичника, смешанная форма. Киста желтого тела левого яичника. По данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) от 02.03.2018: матка в положении retroflexio. Тело матки: 40x32x36 мм. Шейка матки: 26x21 мм. Контуры матки ровные, четкие. Мио-метрий однородный. Эндометрий 5,3 мм, секреторный. Полость матки не расширена. Правый яичник - определяется размерами 37x23x21 мм, единичные фолликулы до 6 мм. Левый яичник - определяется ближе к заднему своду, размерами 55x27x21 мм. В нем лоцируется эхонегативное жидкостное образование 25x24 мм. Заключение УЗИ: кистозное желтое тело левого яичника с признаками кровоизлияния. В условиях стационара пациентке проведено консервативное лечение (нестероидный противовоспалительный препарат индометацин по 60 мг 2 раза в день внутримышечно 7 дней, гемостатический препарат этамзилат по 250 мг 3 раза в день внутримышечно 5 дней) с последующей рекомендацией приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих дроспиренон.
На фоне 2-месячного приема КОК появилось кровотечение из половых путей, по поводу которого пациентка была госпитализирована в апреле 2018 г. в Городскую больницу № 1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом: аномальное маточное кровотечения (АМК) на фоне приема КОК. В стационаре была выполнена гистероскопия с биопсией. По данным патогистологического исследования биопсийного материала патологии эндометрия не выявлено. Также было проведено медикаментозное лечение: гормональный гемостаз (дезо-гестрел, 150 мкг и этинилэстрадиол, 30 мкг по 1 таблетке через час - N 3), транексамовая кислота 1000 мг внутривенно 3 раза в день 5 дней. При выписке пациентке были рекомендованы КОК, содержащий дезогестрел, 150 мкг и этинилэстрадиол, 30 мкг, динамическое наблюдение у врача женской консультации по месту жительства, а также ультразвуковой контроль органов малого таза через 1 мес после выписки из стационара.
Через 1 мес приема КОК с дезогестрелом возобновились жалобы на постоянные боли внизу живота, усиливающиеся при половом акте, и боли при дефекации.
Через 2 мес, в июне 2018 г., в женской консультации при контрольном УЗИ органов малого таза интравагинальным датчиком у пациентки обнаружены признаки эндометриоза тела матки, образование левого яичника с мелкодисперсной взвесью с подозрением на эндометриоидную кисту левого яичника. По данным протокола УЗИ органов малого таза интравагинальным датчиком от 28.06.2018: матка в положении retroflexio. Тело матки: 44x33x42 мм, контур ровный, четкий. Структура миометрия диффузно неоднородная за счет более эхогенных участков без четких контуров. Полость матки не расширена. Эндометрий 5,3 мм, пролифератив-ного типа, однородный. Шейка матки не увеличена. Яичники: правый яичник - размерами 38x23x21 мм, в структуре фолликулы диаметром до 5 мм в количестве до 10. Левый яичник - определяется ближе к заднему своду, размерами 45x27x24 мм, в структуре фолликулы до 5 мм в количестве до 5, также в структуре определяется преимущественно изо-
эхогенное образование округлой формы с четкими контурами размером 15x13 мм, без выраженного кровотока внутри образования. Свободная жидкость в полости малого таза на момент исследования не выявлена. Заключение УЗИ: эндометриоз тела матки. Образование левого яичника: эндо-метриоидная киста?
В женской консультации на основании жалоб пациентки на постоянные боли внизу живота, усиливающиеся при половом акте, и боли при дефекации, а также по заключению УЗИ органов малого таза поставлен диагноз: «эндометриоз тела матки. Эндометриоз левого яичника?». Врачом женской консультации была назначена терапия диеногестом по 2 мг/сут в непрерывном режиме. Через 2 мес терапии диеногестом проведено УЗИ органов малого таза от 02.10.2018: динамика без изменения. На фоне приема диеногеста у пациентки появились жалобы на выраженные нарушения психоэмоционального состояния: плаксивость, раздражительность, перепады настроения, в связи с чем пациентка самостоятельно отменила препарат.
После самостоятельной отмены диеногеста пациентке в женской консультации рекомендована комбинированная оральная контрацепция с динамическим режимом дозирования, содержащая диеногест, 3 мг + эстрадиола валерат, 2 мг. На фоне приема данного КОК женщина отметила снижение выраженности тазовой боли и болей при половом акте. По данным УЗИ органов малого таза (апрель 2019 г.) отмечалась отрицательная динамика в виде незначительного увеличения размеров ретенционного образования левого яичника с 14 до 18 мм.
Через 6 мес приема КОК проводилось УЗИ органов малого таза интравагинальным датчиком от 26.10.2019: матка в положении retroflexio. Тело матки: 46x34x48 мм, контур ровный, четкий. Структура миометрия диффузно неоднородная за счет более эхогенных участков без четких контуров, стенки разной толщины. Полость матки не расширена. М-эхо 8 мм, однородный, без особенностей. Правый яичник - определяется размерами 35x19x26 мм, контуры ровные, фолликулярный аппарат без особенностей. Левый яичник - определяется ближе к заднему своду, размерами 45x28x44 мм, контуры четкие, в структуре выявляются два образования с четкими контурами и мелкодисперсной взвесью размером 19 и 20 мм. Свободная жидкость за маткой не выявлена. Заключение: эхографические признаки адено-миоза. Эндометриоидные кисты левого яичника.
Учитывая данные УЗИ органов малого таза, женщине предложена терапия агонистами ГнРГ на 3 мес c add-back терапией в монофазном комбинированном режиме мено-паузальной гормональной терапии, содержащей 1 мг 17-ß-эстрадиола в сочетании с 5 мг дидрогестерона. На фоне проводимого лечения агонистами ГнРГ боли уменьшились. Побочные эффекты в виде прорывных кровотечений, приливов жара, вагинальной сухости, перемен настроения не отмечались. В феврале 2020 г. после курса терапии агонистами ГнРГ пациентке был назначен дидроге-стерон по 20 мг/сут с 5-го по 25-й дни менструального цикла на 6 мес [11].
В июле 2020 г. на фоне пролонгированного циклического режима терапии дидрогестероном (по 20 мг/сут с 5-го
по 25-й дни менструального цикла) наступила беременность. С учетом анамнеза пациентка продолжила прием дид-рогестерона до 20 нед беременности по 10 мг 2 раза в сутки в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата [11, 14]. 18.04.2021 состоялись срочные оперативные роды, в результате которых родился доношенный ребенок с массой тела 3750 г, длиной 57 см.
При бимануальном исследовании через 6 нед после родов позади шейки матки пальпировалось болезненное, не смещаемое образованием размером до 2,0 см. Было рекомендовано проведение УЗИ органов малого таза. По результатам УЗИ органов малого таза интравагинальным датчиком от 16.05.2021: матка расположена в центре, отклонена кпереди, размеры - 43 мм, переднезадний - 34 мм, ширина -46 мм. Эндометрий гипоэхогенный, толщина 7 мм, контуры ровные, границы четкие. Шейка матки не изменена. За шейкой матки визуализируется образование с четкими контурами и мелкодисперсной взвесью 14x19 мм - эндометри-оидная гетеротопия. Правый яичник расположен типично, размеры увеличены - 37x23x42 мм, в структуре лоцируется до 7 фолликулов диаметром до 7 мм, контуры ровные, четкие, визуализируется гипоэхогенное жидкостное образование размерами 15x17 мм. Левый яичник расположен ближе к заднему своду, размеры 38x24x39 мм, контуры ровные четкие, в структуре лоцируется до 6 фолликулов размером до 5 мм и визуализируется гипоэхогенное жидкостное образование размерами 18x14 мм с мелкодисперсной взвесью. Заключение: УЗИ признаки эндометриоидных кист обоих яичников, очаг наружного эндометриоза за шейкой матки. Картина рецидива эндометриоза.
После проведенного обследования пациентке был назначен дидрогестерон по 20 мг/сут с 5-го по 25-й дни менструального цикла. Необходимо отметить, что к этому времени у пациентки лактация была закончена и восстановилась менструальная функция. Первая самостоятельная менструация после родов началась через 7 нед (май 2021 г.).
Через 6 мес на фоне проводимой терапии дидрогестеро-ном в пролонгированном циклическом режиме с 5-го по 25-й день менструального цикла у пациентки отмечалось улучшение качества жизни в виде купирования болей во время менструации и снижения проявлений диспареунии на основании анкетирования. Согласно опроснику «Опрос о состоянии здоровья, форма 36» (Health Status Survey Shot Form-36, SF-36), показатели психического и физического здоровья составили 65 и 73 балла соответственно [13, 25].
Учитывая сохранение жалоб на боли во время полового акта, пациентке был рекомендован непрерывный режим приема дидрогестерона по 20 мг/сут [7, 11]. Через 6 мес по данным динамического наблюдения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения болей по Визуально-аналоговой шкале. На УЗИ органов малого таза отмечены отсутствие очагового образования за маткой и регресс эндометриоидного образования левого яичника. Спустя 12 мес терапии дидрогестероном отмечено полное купирование болевого синдрома и улучшение показателей качества жизни, согласно опроснику SF-36: показатели психического и физического здоровья составили 73 и 80 баллов соответственно [13, 25]. С учетом потребности пациентки
сохранить менструацию во время лечения эндометриоза рекомендован прием дидрогестерона в пролонгированном циклическом режиме по 20 мг/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла длительно.
Обсуждение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует важность своевременной диагностики эндометриоза, персонифицированного подхода к терапии с учетом эффективности, безопасности препаратов, потребностей пациентки, а также необходимость диспансеризации пациенток с данной патологией [12].
Время постановки диагноза часто занимает 7-8 лет с момента появления первых симптомов, поэтому эндо-метриоз относят к «упущенным» заболеваниям [14, 15]. Диагностика эндометриоза в представленном клиническом случае заняла 5 лет. Необходимо своевременно обращать внимание на первые проявления заболевания. Дисменорея и тазовая боль при эндометриозе появляются уже в подростковом периоде. Появление первых признаков болезни отмечают 21% девушек до 15 лет и 38% к 19 годам [16]. Для предотвращения прогрессирования эндометриоза, поддержания репродуктивного здоровья и качества жизни рекомендовано использовать медикаментозное лечение заболевания как самостоятельный метод либо по показаниям в комбинации с хирургическим лечением [1-5].
При отсутствии гормональной терапии эндометриоза после проведенного хирургического лечения отмечается крайне высокая частота рецидивов [18, 19], что еще раз подчеркивает необходимость его комплексного лечения [8].
В соответствии с позицией РОАГ (2020) КОК предназначены в первую очередь для контрацепции [4, 31] при отсутствии противопоказаний. У данной группы препаратов отсутствуют зарегистрированные показания для лечения и профилактики эндометриоза. Послеоперационное применение КОК у женщин с эндометриозом от 6 до 24 мес не профилактирует рецидивы тазовых болей или диспареунии [1-3]. КОК не являются патогенетической терапией и могут лишь облегчать симптомы эндометриоза, маскируя заболевание [8]. Использование КОК после оперативного лечения характеризуется высокой частотой и степенью тяжести рецидивов заболевания [8, 20]. Около 70% пациенток указывают на факт вынужденной смены нескольких КОК в связи с их недостаточной эффективностью в отношении купирования тазовой боли, связанной с эндометриозом [20].
На этапе консультирования необходимо предупреждать пациентку с эндометриозом о возможных побочных реакциях, связанных с приемом назначенных препаратов, во избежание самостоятельной отмены терапии и последующего рецидивирования заболевания.
Для лечения эндометриоза необходимо использовать методы, которые могут эффективно лечить эндометриоз или профилактировать рецидив заболевания без подавления овуляции [21]. При приеме комбинированных гормональных контрацептивов и диеногеста нежелательные лекарственные явления негативно влияют на приверженность пациенток к терапии. Результаты швейцарского исследования
К. МтгдтапактБ и соавт. (2020) показали, что 39,3% женщин отменяют терапию диеногестом по причине возникновения побочных эффектов и отсутствия эффекта от терапии [22].
С учетом продолжительности лечения эндометриоза важно учитывать профиль безопасности гестагенов, чтобы подобрать оптимальную терапию для уменьшения проявлений заболевания и повышения качества жизни в целом [1-5]. Дидрогестерон обладает высоким профилем безопасности за счет селективности исключительно к прогесте-роновым рецепторам [9, 24, 25], эта особенность объясняет отсутствие нежелательных побочных эффектов [9, 24, 25], которые наблюдаются у женщин при приеме других геста-генов (например, диеногеста) [12, 21, 26].
При выборе гестагена с целью лечения эндометриоза следует учитывать также ряд факторов: препарат должен надежно купировать симптомы, уменьшать эндометриоид-ные очаги и сохранять фертильность пациентки. Выбирая терапию, важно учитывать репродуктивные планы пациенток. В представленном клиническом случае пациентка планировала беременность в ближайшие 1-2 года. Дидро-гестерон - единственный гестаген (одобренный для лечения эндометриоза), который может повышать наступление беременности при данном заболевании, а также применяться во время беременности при наличии показаний [9, 23]. В силу того что эндометриоз является одной из распространенных причин бесплодия и невынашивания беременности, в данной клинической ситуации был целесообразен прием дид-рогестерона во время беременности [7].
При недостаточном эффекте от ранее проводимой терапии или при глубоком инфильтративном эндометриозе после оперативного лечения в качестве гормональной терапии допустимо назначение как дидрогестерона, так и агонистов ГнРГ, согласно алгоритмам терапии эндометриоза [7]. Аго-нисты ГнРГ назначают, как правило, не более чем на 3-6-й месяц в связи с высокой частотой побочных эффектов, включая снижение минеральной плотности костной ткани до 6% в первые 6 мес [1-3, 10, 18].
При назначении в качестве первого этапа гормонального лечения агонистов ГнРГ рекомендовано после 3-6 мес их применения переключить пациентку на терапию дидро-гестероном [7, 19].
Дидрогестерон представляет возможность индивидуализировать терапию исходя из потребности пациентки, может применяться в качестве самостоятельного лечения, так и вторым этапом после операции [6, 11, 27]. Ведение пациенток с эндометриозом в зависимости от клинической ситуации и потребностей и возраста пациенток с применением дидрогестерона изложено в виде алгоритмов ведущими экспертами страны [12].
При наличии репродуктивных планов у пациенток с эндо-метриозом дидрогестерон назначают по 10 мг 2-3 раза в день с 5-го по 25-й день менструального цикла и далее во вторую фазу цикла до наступления беременности [11, 12]. При подтверждении беременности возможно продолжить прием дидрогестерона по 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением дозы и продолжением противорецидивной терапии эндо-метриоза после лактации [12, 28, 29].
При отсутствии репродуктивных планов у пациенток с эндометриозом целесообразна длительная терапия геста-генами более 1 года: дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 5-го по 25-й дни менструального цикла или в непрерывном режиме, часто до назначения менопаузальной гормональной терапии [7, 12].
Преемственность между стационарным и амбулаторным звеном, информирование пациенток с эндометриозом на всех этапах о необходимости регулярного наблюдения и долгосрочного лечения повысит приверженность к лечению, что поможет достичь наилучших результатов и снизить рецидивы заболевания, а также частоту повторных хирургических вмешательств [1-5, 8, 30].
Заключение
Своевременная диагностика эндометриоза и выбор персонифицированной тактики лечения в отношении преодоления боли и улучшения качества жизни с учетом потребностей пациентки повышают шансы на успешные исходы лечения. В данной ситуации удалось купировать симптомы эндометриоза, улучшить качество жизни женщины и реализовать репродуктивные планы пациентки с помощью медикаментозной терапии дидрогестероном.
Среди гестагенов (диеногест, норэтистерон) дидрогестерон обладает высоким профилем эффективности и безопасности, что обеспечивает высокую приверженность к лечению эндометриоза. Возможность использования различных режимов дидрогестерона (циклического, циклического пролонгированного и непрерывного режимов) позволяет подобрать терапию для каждой пациентки в каждой конкретной ситуации. Динамическое наблюдение женщин с данным заболеванием на регулярной основе поможет предупредить рецидивы эндометриоза.
Согласно современным подходам, при выборе гормональной терапии рекомендовано использовать совместный подход к принятию решений, учитывать индивидуальные особенности и предпочтения женщины, нежелательные эффекты, индивидуальную эффективность, стоимость и доступность препаратов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Казакова Анна Владимировна (Anna V. Kazakova)* - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, Институт педиатрии, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9483-8909
* Автор для корреспонденции.
Линева Ольга Игоревна (Olga I. Lineva) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, Институт педиатрии, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4170-2167
Глухова Марина Владимировна (Marina V. Glukhova) - кандидат медицинских наук, заведующий отделом гинекологии АО «Самарский диагностический центр»; ассистент кафедры акушерства и гинекологии, Институт педиатрии, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2255-1554
Дуфинец Ирина Евгеньевна (Irina E. Dufinets) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, Институт педиатрии, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; врач акушер-гинеколог АО МК ИДК, Самара, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1936-2322
Кияшко Ирина Сергеевна (Irina S. Kiyashko) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Институт педиатрии, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1936-2322
Глухова Юлия Александровна (Yulia A. Glukhova) - студент V курса, Медицинский университет «Реавиз», Самара, Российская Федерация
E-mail: [email protected] https://orcid.org/0009-0006-2504-1660
Софьина Анастасия Владиславовна (Anastasia V. Sofina) - студент V курса, Институт педиатрии, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0009-0007-8196-0140
ЛИТЕРАТУРА
1. ESHRE Endometriosis Guideline Development Group. Endometriosis. Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology. 2022. 192 p. URL: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline
2. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Horne A., Jansen F., Kiesel L. et al.; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis // Hum. Reprod. Open. 2022. Vol. 2022, N 2. P. hoac009. DOI: https://doi.org/10.1093/ hropen/hoac009
3. Беккер К.М., Бокор А., Хайкинхаймо О., Хорн Э., Янссен Ф., Кизель Л. и др. Руководство Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (ESHRE): эндометриоз (перевод на русский под ред. В.Н. Серова, А.А. Сметник, С.О. Дубровиной) // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 67-93. DOI: https://doi.org/10.33029/ 2303-9698-2023-11-167-93
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Эндометриоз. Клинические рекомендации. Москва, 2020.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Проект клинических рекомендаций - Эндометриоз. Клинические рекомендации. Москва, 2024.
6. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д. Медикаментозное лечение боли, связанной с эндометриозом // Акушерство и гинекология. 2019. № 2. С. 34-40. DOI: https:// doi.org/10.18565/aig.2019.2.34-40
7. Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С., Крылова Ю.С., Серги-енко А.С., Абилбекова А.К. и др. Целесообразность длительной гормональной терапии эндометриоза после хирургического лечения // Акушерство и гинекология. 2021. № 4. С. 134-142. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2021.4. 134-142
8. Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С., Констанденкова А.С., Грама-тикова А.Г., Изоркина В.А. и др. Анализ эффективности различных методов ведения пациенток с эндометриозом и обоснование длительной персонализированной противорецидивной терапии дидрогестероном в рамках стратегии их комбинированного лечения // Проблемы репродукции. 2024. Т. 30, № 2. С. 103-112. DOI: https://doi.org/10.17116/repro2024300211029
9. Tang W., Zhu X., Bian L., Zhang B. Research progress of dydrogesterone in the treatment of endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2024. Vol. 296. P. 120-125. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2024.02.034 Epub 2024 Feb 20. PMID: 38430648.
10. Liang B., Wu L., Xu H., Cheung C.W., Fung W.Y., Wong S.W. et al. Efficacy, safety and recurrence of new progestins and selective progesterone receptor modulator for the treatment of endometriosis: a comparison study in mice // Reprod. Biol. Endocrinol. 2018. Vol. 16, N 1. P. 32.
11. Sukhikh G.T., Adamyan L.V., Dubrovina S.O., Baranov 1.1., Bezhenar V.F., Kozachenko A.V. et al. Prolonged cyclical and continuous regimens of dydrogesterone are effective for reducing chronic pelvic pain in women with endometriosis: results of the ORCHIDEA study // Fertil. Steril. 2021. Vol. 116, N 6. P. 1568-1577.
12. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В., Баранов И.И., Беженарь В.Ф., Габи-дуллина Р.И. и др. Алгоритмы ведения пациенток с эндометриозом: согласованная позиция экспертов Российского общества акушеров-гинекологов // Акушерство и гинекология. 2023. № 5. С. 159-176.
13. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/scale/85c414a3-9ed1-4187-8c3d-7e1ea9b 6a76a
14. Requadt E., Nahlik A.J., Jacobsen A., Ross W.T. Patient experiences of endometriosis diagnosis: a mixed methods approach // BJOG. 2024. Vol. 131, N 7. P. 941-951.
15. Fryer J., Mason-Jones A.J., Woodward A. Understanding diagnostic delay for endometriosis: a scoping review // medRxiv. 2024. DOI: https://doi.org/10.1101/ 2024.01.08.24300988
16. Хащенко Е.П., Аллахвердиева Э.З., Уварова Е.В., Сальникова И.А. Современные аспекты патогенеза эндометриоза в подростковом возрасте: роль системного воспаления, неонейро- и неоангиогенеза // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2022. Т. 18, № 3 (96). С. 55-64. DOI: https://doi.org/10.33029/1816-2134-2022-18-3-55-64
17. Беженарь В.Ф. Гормональная терапия в лечении эндометриоза // Инновационная фармакотерапия. 2022. № 2 (6). С. 9-12.
18. Солопова А.Е., Алиева П.М., Думановская М.Р., Табеева Г.И., Иванни-кова Ю.А., Сметник А.А. и др. Диагностика и медикаментозная терапия эндометриоза на амбулаторном этапе // Гинекология. 2024. Т. 26, № 2. С. 135-140. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2024.2.202733
19. Егежанова Г.М., Кинаятова Ш.К. Особенности локализации эндометри-оидных поражений и объем оперативных вмешательств при рецидивирующем наружном генитальном эндометриозе // Endless Light in Science. 2024. № 2. С. 9-11.
20. Ярмолинская М.И., Адамян Л.В. Гормональные контрацептивы и эндометриоз: современный взгляд на проблему // Проблемы репродукции. 2020. Т. 26, № 3. С. 39-45. DOI: https://doi.org/10.17116/repro20202603139
21. Santulli P., Tran C., Gayet V., Bourdon M., Maignien C., Marcellin L. et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110, N 5. P. 941-948.
22. Nirgianakis K., Vaineau C., Agliati L., McKinnon B., Gasparri M.L., Mueller M.D. Risk factors for non-response and discontinuation of Dienogest in endometriosis patients: a cohort study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2021. Vol. 100, N 1. P. 30-40.
23. Габидуллина Р.И., Кошельникова Е.А., Шигабутдинова Т.Н., Мельников Е.А., Калимуллина Г.Н., Купцова А.И. Эндометриоз: влияние на фертильность и исходы беременности // Гинекология. 2021. Т. 23, № 1. C. 12-17. DOI: https:// doi.org/10.26442/20795696.2021.1.200477
24. Arab H. Progestin Selectivity in Clinical Applications. 2024. DOI: https://doi. org/10.5772/intechopen.1004820
25. Беженарь В.Ф., Молчанов О.Л., Пастушенков В.Л., Констанденкова А.С., Кузьмина Н.С., Круглов С.Ю. и др. Роль сенсибилизации к прогестерону в оптими-
зации лечения эндометриоз-ассоциированной тазовой боли // Акушерство и гинекология. 2023. № 7. С. 109-118.
26. Kim S.E., Lim H.H., Lee D.Y., Choi D. The long-term effect of dienogest on bone mineral density after surgical treatment of endometrioma // Reprod. Sci. 2021. Vol. 28, N 5. P. 1556-1562.
27. Kitawaki J., Koga K, Kanzo T, Momoeda M. An assessment of the efficacy and safety of dydrogesterone in women with ovarian endometrioma: an open-label multicenter clinical study // Reprod. Med. Biol. 2021. Vol. 20, N 3. P. 345-351.
28. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Александрина А.Д., Вовкочина М.А., Циркунова Н.С., Богунова Д.Ю. Эндометриоз в рутинной практике: разбор
клинических случаев // Акушерство и гинекология. 2022. № 6. С. 152-161. DOI: https://doi.Org/10.18565/aig.2022.6.152-161
29. Mannini L., Sorbi F., Noci I. et al. New adverse obstetrics outcomes associated with endometriosis: a retrospective cohort study // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295. № 1. P. 141-151.
30. Улумбекова Г.Э., Худова И.Ю. Оценка демографического, социального и экономического эффекта применения гормональной терапии при эндометриозе и аномальных маточных кровотечениях // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 1. С. 82-113. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-1-82-113
REFERENCES
1. ESHRE Endometriosis Guideline Development Group. Endometriosis. Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology. 2022: 192 p. URL: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline
2. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Horne A., Jansen F., Kiesel L., et al.; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022; 2022 (2): hoac009. DOI: https://doi.org/10.1093/ hropen/hoac009
3. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo 0., Horne A., Jansen F., Kiesel L., et al.; on behalf of the ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis (translation into Russian edited by V.N. Serov, A.A. Smetnik, S.O. Dubrovina). Akush-erstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (1): 67-93. DOI: https://doi.org/10.33029/ 23039698-2023-11-1-67-93 (in Russian)
4. Ministry of Health of the Russian Federation. Endometriosis. Clinical guidelines. Moscow, 2020. (in Russian)
5. Ministry of Health of the Russian Federation. Draft clinical guidelines - Endometriosis. Clinical guidelines. Moscow, 2024. (in Russian)
6. Dubrovina S.O., Berlim Yu.D. Drug treatment for endometriosis-related pain. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2019; (2): 34-40. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2019.2.34-40 (in Russian)
7. Bezhenar' V.F., Kruglov S.Yu., Kuz'mina N.S., Krylova Yu.S., Sergienko A.S., Abilbekova A.K., et al. Effectiveness of long-term hormone therapy for endometriosis after surgical treatment. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2021; (4): 134-42. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2021.4.134-142 (in Russian)
8. Bezhenar' V.F., Kruglov S.Yu., Kuz'mina N.S., Konstandenkova A.S., Grama-tikova A.G., Izorkina V.A., et al. Analysis of the effectiveness of various methods of managing patients with endometriosis and justification for long-term personalized anti-relapse therapy with dydrogesterone as part of their combination treatment strategy. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2024; 30 (2): 102-11. DOI: https://doi.org/10.17116/repro2024300211029 (in Russian)
9. Tang W., Zhu X., Bian L., Zhang B. Research progress of dydrogesterone in the treatment of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2024; 296: 120-5. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.ejogrb.2024.02.034 Epub 2024 Feb 20. PMID: 38430648.
10. Liang B., Wu L., Xu H., Cheung C.W., Fung W.Y., Wong S.W., et al. Efficacy, safety and recurrence of new progestins and selective progesterone receptor modulator for the treatment of endometriosis: a comparison study in mice. Reprod Biol Endocrinol. 2018; 16 (1): 32.
11. Sukhikh G.T., Adamyan L.V., Dubrovina S.O., Baranov 1.1., Bezhenar V.F., Kozachenko A.V., et al. Prolonged cyclical and continuous regimens of dydrogesterone are effective for reducing chronic pelvic pain in women with endometriosis: results of the ORCHIDEA study. Fertil Steril. 2021; 116 (6): 1568-77.
12. Sukhikh G.T., Serov V.N., Adamyan L.V., Baranov I.I., Bezhenar' V.F., Gabidullina R.I., et al. Algorithms for the management of patients with endometriosis: an agreed position of experts from the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2023; (5): 159-76. (in Russian)
13. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/scale/85c414a3-9ed1-4187-8c3d-7e1ea9 b6a76a (in Russian)
14. Requadt E., Nahlik A.J., Jacobsen A., Ross W.T. Patient experiences of endometriosis diagnosis: a mixed methods approach. BJOG. 2024; 131 (7): 941-51.
15. Fryer J., Mason-Jones A.J., Woodward A. Understanding diagnostic delay for endometriosis: a scoping review. medRxiv. 2024. DOI: https://doi.org/10.1101/ 2024.01.08.24300988
16. Khashchenko E.P., Allakhverdieva E.Z., Uvarova E.V., Sal'nikova I.A. Pathogenesis of endometriosis in adolescence: role of systemic inflammation, neoneuro- and neoangiogenesis. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2022; 18 (3): 55-64. DOI: https://doi.org/10.33029/ 1816-2134-2022-18-3-55-64 (in Russian)
17. Bezhenar' V.F. Hormonal therapy in the treatment of endometriosis. Inno-vatsionnaya farmakoterapiya [Innovative Pharmacotherapy]. 2022; 2 (6): 9-12. (in Russian)
18. Solopova A.E., Alieva P.M., Dumanovskaya M.R., Tabeeva G.I., Ivannikova Yu.A., Smetnik A.A., et al. Outpatient diagnosis and drug therapy of endometriosis: a review. Ginekologiya [Gynecology]. 2024; 26 (2): 135-40. DOI: https://doi.org/10. 26442/20795696.2024.2.202733 (in Russian)
19. Egezhanova G.M., Kinayatova Sh.K. Features of localization of endometrioid lesions and the volume of surgical interventions in recurrent external genital endometriosis. Endless Light in Science. 2024; (2): 9-11. (in Russian)
20. Yarmolinskaya M.I., Adamyan L.V. Hormonal contraceptives and endometriosis: modern view on the problem. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2020; 26 (3): 39-45. DOI: https://doi.org/10.17116/repro20202603139 (in Russian)
21. Santulli P., Tran C., Gayet V., Bourdon M., Maignien C., Marcellin L., et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis. Fertil Steril. 2018; 110 (5): 941-8.
22. Nirgianakis K., Vaineau C., Agliati L., McKinnon B., Gasparri M.L., Mueller M.D. Risk factors for non-response and discontinuation of Dienogest in endometriosis patients: a cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100 (1): 30-40.
23. Gabidullina R.I., Koshel'nikova E.A., Shigabutdinova T.N., Mel'nikov E.A., Kalimullina G.N., Kuptsova A.I. Endometriosis: impact on fertility and pregnancy outcomes. Ginekologiya [Gynecology]. 2021; 23 (1): 12-7. DOI: https://doi.org/10.26 442/20795696.2021.1.200477 (in Russian)
24. Arab H. Progestin Selectivity in Clinical Applications. 2024. DOI: https://doi. org/10.5772/intechopen.1004820
25. Bezhenar' V.F., Molchanov O.L., Pastushenkov V.L., Konstandenkova A.S., Kuz'mina N.S., Kruglov S.Yu., et al. The role of sensitization to progesterone in improving the treatment of endometriosis-associated pelvic pain. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2023; (7): 109-18. (in Russian)
26. Kim S.E., Lim H.H., Lee D.Y., Choi D. The long-term effect of dienogest on bone mineral density after surgical treatment of endometrioma. Reprod Sci. 2021; 28 (5): 1556-62.
27. Kitawaki J., Koga K, Kanzo T, Momoeda M. An assessment of the efficacy and safety of dydrogesterone in women with ovarian endometrioma: an open-label multicenter clinical study. Reprod Med Biol. 2021; 20 (3): 345-51.
28. Dubrovina S.O., Berlim Yu.D., Aleksandrina A.D., Vovkochina M.A., Tsirku-nova N.S., Bogunova D.Yu. Endometriosis in routine practice: analysis of clinical cases. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2022; (6): 152-61. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.6.152-161 (in Russian)
29. Mannini L., Sorbi F., Noci I., et al. New adverse obstetrics outcomes associated with endometriosis: a retrospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2017; 95 (1): 141-51.
30. Ulumbekova G.E., Khudova I.Yu. Demographic, social and economic effects of hormonal therapy in endometriosis and abnormal uterine bleeding. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZDRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2022; 8 (1): 82-113. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-1-82-113 (in Russian)
