CC BY
26
Статья поступила в редакцию 12.07.2016 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ КИСТИ У РЕБЕНКА
A CLINICAL CASE OF POSTTRAUMATIC RECOVERY OF FUNCTIONAL CAPABILITY OF THE HAND IN A CHILD
Ежов А.А. Ezhov A.A.
Довгаль Д.А. Dovgal D.A.
Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center
здравоохранения Кемеровской области «Областной of Miners' Health Protection,
клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель - демонстрация клинического случая лечения ребенка возрастом 2 года 9 месяцев с тяжелым повреждением кисти на двух анатомических уровнях, при котором проводилось одноэтапное максимальное восстановление поврежденных анатомических структур, несмотря на обширные раны кисти.
Материалы и методы. Проведено посттравматическое восстановление функциональных возможностей кисти у пациентки Б. 2013 г.р. с клиническим диагнозом: «Длительное сдавление правой кисти. Множественные рвано-ушибленные раны кисти и пальцев с отслойкой мягких тканей. Декомпенсированная ишемия 3, 4-го пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей 2, 3, 4-го пальцев, собственно пальцевых артерий 3-го пальца. Ушиб общепальцевых артерий 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев. Повреждение собственно пальцевого нерва 5-го пальца, общепальцевых нервов 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев. Открытый продольный перелом проксимальной фаланги 4-го пальца без смещения отломков. Эпифизеолиз проксимальной фаланги 3-го пальца. Состояние после первичной хирургической обработки ран правой кисти от 30.05.16 г. Травматический шок 1 ст.».
Относительными противопоказаниями к проведению максимально полного восстановления поврежденных анатомических структур кисти были: механизм травмы - правая кисть ребенка была длительно (не менее 2 часов) сдавлена между вращающимся шнеком и корпусом электрической мясорубки при ее работе; повреждение кисти ребенка на уровне ладони и на уровне пальцев, что обеспечивает повреждение анатомически значимых структур на двух уровнях; небольшие размеры поврежденных анатомических структур кисти у ребенка; наличие множества рвано-ушибленных ран кисти с отслойкой мягких тканей; обильное загрязнение ран кисти металлической мелкой стружкой после извлечения кисти из корпуса мясорубки с помощью специализированного инструментария сотрудниками министерства чрезвычайных ситуаций РФ. Несмотря на вышеуказанные относительные противопоказания, было проведено оперативное лечение для максимального восстановления анатомических структур: вторичная хирургическая обработка ран правой кисти; микрохирургический шов собственно пальцевой артерии 3-го пальца, ангиолиз общепальцевых артерий 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев; микрохирургический шов собственно пальцевого нерва 5-го пальца, общепальцевых нервов 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев; шов сухожилий сгибателей 2, 3, 4-го пальцев правой кисти по Розову.
Результаты. После проведения оперативного лечения при тяжелой травме кисти у ребенка признаков нарушения кровоснабжения в микро-циркуляторном русле мягких тканей кисти не отмечалось.
Objective - to demonstrate the clinical case of treatment of the child (age of 2 years and 9 months) with severe hand injury in two anatomic regions treated with single-stage maximal reconstruction of anatomic structures, despite of the extensive wounds of the hand.
Materials and methods. The patient B., born in 2013, with the clinical diagnosis: «Long term compression of the right hand. Multiple tear-contused wounds of the hand and the fingers with detachment of soft tissues. Decompensated ischemia of the fingers 3, 4. Injuries to the flexor tendons of the fingers 2-4 and digital arteries of the finger 3. Injuries to the digital nerve of the finger 5 and the common digital nerves of the fingers 2-3, 3-4, 4-5. An opened longitudinal fracture of the proximal phalanx of the finger 4 without displacement. Epiphysiolysis of the proximal phalanx of the finger 3. The state after surgical preparation of the wounds of the right hand from May 30, 2016. Traumatic shock of degree 1».
The relative contraindications for maximal full recovery of the injured anatomic structures of the hand were injury mechanism - the right hand was under long term compression (at least 2 hours) in the hasher worm and the body frame of the electrical mincing machine; an injury to the hand at the level of the palm and the fingers that resulted in the injury to the anatomically significant structures at two levels; small sizes of the injured anatomical structures of the hand; presence of multiple tear-contused wounds of the hand with detachment of soft tissues; high contamination of the hand wounds with small metal parts after extraction of the hand from the mincing machine with use of the special tools by the employees of the Ministry of Emergency Situations of Russia. Despite of the above-mentioned relative contraindications, surgical treatment was performed for maximal reconstruction of the anatomic structures: secondary surgical preparation of the wounds of the right hand; microsurgical suture of the digital artery of the finger 3, angiolysis of the common digital arteries of the fingers 2-3, 3-4, 4-5; microsurgical suture of the digital nerve of the finger 5 and the common digital nerves of the fingers 2-3, 3-4, 4-5; microsurgical suture of the digital nerve of the finger 5 and the common digital nerves of the fingers 2-3, 3-4 and 4-5; suture of flexor tendons of the right fingers 2-3, 3-4, 4-5 according to Rozov. Results. No signs of blood circulation disorders in the microcirculatory bed of soft tissues were found after surgical treatment of the severe hand injury.
ПОЛИТРАВМА
Заживление ран первичным натяжением. Пациентка выписана из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки после оперативного вмешательства.
Выводы. При оказании хирургической помощи в лечении тяжелых травм кисти у детей необходимым условием является восстановление максимального количества поврежденных анатомических структур, несмотря на наличие отслойки мягких тканей сегмента, признаков нарушения кровоснабжения микроциркуляторного русла в тканях, загрязненность ран, что впоследствии позволит избежать повторных вмешательств и получить хорошие функциональные возможности кисти. Ключевые слова: тяжелая травма кисти у детей; микрохирургия; повреждение кисти на нескольких уровнях.
The wound healing was accompanied by primary intention. The patient was discharged in satisfactory condition for outpatient treatment on 24th day after surgical intervention.
Conclusion. During realization of surgical aid in treatment of severe injuries to the hand in children the necessary condition is reconstruction of maximal amount of injured anatomical structures, despite of presence of soft tissue detachment of the segment, signs of disordered perfusion in the microcirculatory bed of tissues and wound contamination. This condition prevents recurrent surgical interventions and gives good functional outcomes of the hand.
Key words: severe hand injury in children; microsurgery; hand injury at several levels.
Длительное сдавление кисти — тяжелая травма сегмента верхней конечности, зачастую приводящая к ампутации части сегмента или всей кисти, что впоследствии является неоспоримым поводом для нетрудоспособности пациента и его инвалидизации. Страдают в основном люди молодого, здорового, трудоспособного возраста, преимущественно мужчины, работающие на производстве [1, 2]. К сожалению, подобные травмы случаются и у детей. Иначе говоря, происходит потеря трудоспособности еще в дошкольном или школьном возрасте, что является сильнейшим потрясением для ребенка, угнетающим его психическое и физическое состояние, а впоследствии и его социальную адаптацию [3]. Развитие микрохирургической техники и появление новых высоко специализированных видов хирургического лечения травм кисти позволяют решать эту проблему [4].
Необходимо также отметить, что длительное сдавление кисти является результатом воздействия на кисть предметов, имеющих большую массу. При этом прекратить воздействие предмета на кисть пациент или очевидцы случившегося физически не в состоянии. Если сдавление происходит между частями механизмов, то для прекращения его зачастую необходимы специализированные инструменты и обученный персонал.
Сдавление и повреждение кисти рабочей частью кухонной электрической мясорубки является крайне редкой и тяжелой травмой кисти, характерной для детей дошкольного возраста.
Пациентка Б., 2 года 9 месяцев, поступила 30.05.2016 г. в отделение реанимации и интенсивной
терапии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ для оперативного лечения в экстренном порядке.
При поступлении в стационар была осмотрена дежурным травматологом в приемном отделении для детей. При первичном осмотре мама ребенка предъявляла жалобы на множественные обширные раны правой кисти у пациентки, кровотечение из них. Также на выраженный болевой синдром у ребенка в результате травмы кисти.
Из анамнеза заболевания на момент осмотра известно: 30.05.2016 г. около 16:00 девочка при обращении с электрической мясорубкой неосознанно поместила правую кисть во вращающийся шнек, пытаясь подать в рабочую часть механизма мясо. В результате чего правая кисть была сдавлена между вращающимся шнеком и корпусом мясорубки (рис. 1).
Ребенок с полученной травмой родителями был доставлен в больницу г. Белово. При поступлении пациентка была осмотрена врачом-травматологом. При осмотре определена невозможность извлечения кисти из корпуса мясорубки без специализированной помощи. При помощи бригады МЧС г. Бе-лово правая кисть ребенка была благополучно извлечена с помощью специализированных устройств из корпуса рабочей части мясорубки без каких-либо дополнительных повреждений (рис. 2).
После извлечения правой кисти из корпуса мясорубки дежурной бригадой травматологов был установлен факт отсутствия кровоснабжения пальцев кисти в результате их механического повреждения. Проведена первичная хирургическая обработка ран правой кисти. С целью восстановления кро-
воснабжения пальцев и сохранения функциональных возможностей кисти было решено транспортировать ребенка в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ для оказания специализированной микрохирургической помощи в экстренном порядке. В приемное отделение для детей ГАУЗ КО ОКЦОЗШ пациентка доставлена в 19:35.
Из анамнеза жизни: без особенностей. Ребенок рос и развивался соответственно возрасту. По месту жительства карантина не зарегистрировано. На учете у медицинских специалистов не состоит. Ал-лергологический анамнез не отягощен.
Объективное обследование: при осмотре отмечаются признаки наличия у ребенка травматического шока 1 степени.
При лабораторном исследовании выявлены признаки постгеморрагической анемии легкой степени тяжести.
Локально: Правая верхняя конечность иммобилизирована металлической лестничной шиной. Фиксация стабильная. Повязки на правой кисти умеренно пропитаны кровью. Повязки сняты. Визуально отмечается умеренный отек правой кисти. По волярной и тыльной поверхностям пальцев отмечаются множественные рвано-ушибленные раны с неровными краями длиною от 5 мм до 15 мм. Кровотечение из ран капиллярного типа. 2, 3, 4-й пальцы находятся в положении разгибания. Активные сгибания в их суставах невозможны. Пассивные в полном объеме. Визуально отмечаются признаки нарушения кровоснабжения 3, 4-го пальцев кисти. Капиллярный ответ отсутствует. Тургор мягких тканей 3, 4-го пальцев отсутствует. Местно гипо-
Рисунок 1
Внешний вид правой кисти после полученной травмы Figure 1
The appearance of the right hand after the injury
термия. Цвет кожных покровов 3,
4-го пальцев белый. При перфорации дистальных фаланг 3, 4-й пальцев инъекционной иглой кровь не выделяется (рис. 3). При перфорации фаланг 1, 2, 5-го пальцев активно выделяется капля крови алого цвета. При этом при перфорации
1-го пальца, наружной поверхности
2-го и внутренней поверхности 5-го пальца отмечается реакция на боль в виде плача ребенка, отдергивания кисти. В остальных пальцах чувствительность отсутствует. По тыльной поверхности 2-го пальца на уровне проксимального межфа-лангового сустава рвано-ушибленная рана с отслойкой кожных покровов. Образованный в результате языкообразный лоскут до 8 мм в диаметре и занимает 2/3 от окружности пальца (рис. 2). Цвет лоскута белый с признаками венозной гиперемии у основания кожного лоскута. По передней поверхности кисти в проекции дистальной ладонной складки от 4 межпястного промежутка до 1 межпястного хирургически обработанная рвано-ушибленная рана. Кровотечение из ран капиллярного типа. Объем активных движений в суставах 1 и
5-го пальцев прослеживается. Оценить нарушение иннервации кисти не представляется возможным за счет возраста пациентки.
На предоставленных рентгенограммах правой кисти из другого лечебно-профилактического учреждения от 30.05.2016 г. выявлен продольный перелом проксимальной фаланги 4-го пальца без смеще-
Рисунок 2
Внешний вид кисти после извлечения из рабочей части мясорубки Figure 2
The appearance of the hand after extraction from the working section of the mincing machine
ния отломков. Эпифизеолиз проксимальной фаланги 3-го пальца.
На основании субъективных, объективных и параклинических данных был установлен предварительный диагноз: «Длительное сдавление правой кисти. Множественные рвано-ушибленные раны кисти и пальцев с отслойкой мягких тканей. Декомпенсированная ишемия 3, 4-го пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей 2, 3, 4-го пальцев, пальцевых артерий 3, 4-го пальцев. Открытый про-
70
дольный перелом проксимальной фаланги 4-го пальца без смещения отломков. Эпифизеолиз проксимальной фаланги 3-го пальца. Состояние после первичной хирургической обработки ран правой кисти от 30.05.2016 г. Травматический шок 1 ст».
После предоперационной подготовки пациентки и клинического разбора было проведено оперативное вмешательство в экстренном порядке. Проведена операция: вторичная хирургическая обработка
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 3
Отсутствие признаков кровоснабжения 3, 4-го пальцев при перфорации фаланг инъекционной иглой Figure 3
Absent signs of bleeding in the fingers 3, 4 during perforating the phalanges with the injection needle
ран правой кисти. Микрохирургический шов собственно пальцевой артерии 3-го пальца, ангиолиз общепальцевых артерий 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев. Микрохирургический шов собственно пальцевого нерва 5-го пальца, общепальцевых нервов 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев. Шов сухожилий сгибателей 2, 3, 4-го пальцев правой кисти по Розову. Длительность операции составила 5 часов 20 мин.
Необходимо отметить, что при проведении вторичной хирургической обработки ран правой кисти выявлено обильное загрязнение ран металлической мелкой стружкой после извлечения кисти из корпуса мясорубки с помощью специализированного инструментария сотрудниками министерства чрезвычайных ситуаций РФ. Для профилактики продуктивного воспаления в послеоперационном периоде выполнена тщательная вторичная хирургическая обработка ран кисти от частиц металла.
Также при ревизии выявлен ушиб общепальцевых артерий 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев. При проведении ангиолиза общепальцевых артерий 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев отмечено восстановление артериального кровоснабжения 4-го пальца. При ревизии ран 3-го пальца на уровне проксимальной фланги отмечается повреждение собственно пальцевых артерий. С помощью прецизионной техники выполнен микрохирургический шов собственно пальцевой артерии 3-го пальца нитью пролен 10/0, так как диаметр сосуда значительно меньше, чем у взрослого человека. Проведена реваскуляри-зация 3 пальца. Выполнен микрохирургический шов общепальцевых нервов 2-3, 3-4, 4-5-го пальцев и собственно пальцевого нерва 5-го пальца нитью пролен 10/0.
При ревизии выявлено повреждение сухожилий сгибателей 2, 3-го пальцев с размозжением ткани сухожилий на протяжении 1,5 см. Повреждение сухожилий сгибателей 4-го пальца без дефекта ткани сухожилий. Выполнена резекция поврежденной части сухожилий, шов сухожилий сгибателей по Розову.
Кожные раны по окончании основного этапа оперативного вмеша-
тельства ушиты нитью пролен 5/0. При этом в области отслойки кож-но-жировых лоскутов раны ушиты с минимальным натяжением, местами с недостатком сведения краев ран для профилактики образования краевых некрозов кожно-жировых лоскутов. По окончании вмешательства раны дренированы множеством резиновых выпускников между швов, наложены асептические повязки. Выполнена гипсовая иммобилизация конечности лонгетом в функциональном положении кисти.
В послеоперационном периоде пациентка находилась 4 койко-дня в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с целью купирования постнаркозной депрессии, постгеморрагической анемии, болевого синдрома, проведения консервативной профилактики нарушения кровоснабжения в микро-циркуляторном русле кисти. Также для проведения ежедневных перевязок с использованием общего обезболивания.
После стабилизации состояния пациентка находилась на стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии № 3 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ. В условиях отделения ребенку проводилось: антибактериальная терапия, ежедневные перевязки, противоотечная
терапия, симптоматическое обезболивание.
Заживление ран первичным натяжением. На 21-е сутки после оперативного вмешательства швы с правой кисти сняты. Заживление первичным натяжением (рис. 4).
На 24-е сутки после хирургического лечения (рис. 5) ребенок был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях ГАУЗ КО ОКЦОЗШ.
ВЫВОДЫ:
1.При оказании хирургической помощи в лечении тяжелых травм кисти у детей необходимым условием является восстановление максимального количества поврежденных анатомических структур, несмотря на наличие отслойки мягких тканей сегмента, признаков нарушения кровоснабжения микроциркуляторного русла в тканях, загрязненность ран, что впоследствии позволит избежать повторных вмешательств и получить хорошие функциональные возможности кисти.
2. В раннем послеоперационном периоде лечение детей с тяжелой травмой кисти необходимо проводить в условиях ОРИТ, где есть возможность не только
осуществить коррекцию жизненно важных показателей внутренних органов, но и провести необходимое количество перевязок с использованием общего обезболивание, что, несомненно, положительно влияет на профилактику болевого спазма восстановленных артерий кисти у ребенка.
З.Извлечение сдавленного сегмента конечности из механизированного оборудования — в частности, из мясорубки, необходимо проводить с участием обученных специалистов медицины катастроф и с использованием специального оборудования. Соблюдение данных условий позволит
Рисунок 4
Внешний вид кисти после снятия швов на 21-е сутки после операции Figure 4
The appearance of the hand after removal of sutures on 21st day after surgery
Рисунок 5
Внешний вид кисти на момент выписки ребенка из стационара спустя 24 дня после травмы кисти Figure 5
The appearance of the hand at the moment of hospital discharge after 24 days from the moment of the hand injury
максимально избежать вторичного повреждения тканей конечности при ее освобождении.
4.Оказание помощи детям с тяжелыми травмами кисти невозможно без наличия специализирован-
ного медицинского оборудования и персонала, владеющего микрохирургической техникой.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
Shapovalov VM, Trapeznikov AV, Gubochkin NG. Mistakes and complications in surgery of the upper extremity In: VlIth convention of traumatologist-orthopedists of Russia : abstracts of reports. Novosibirsk, 2002. Vol. 2. p. 311-312. Russian (Шаповалов В.М., Трапезников A.B., Губочкин Н.Г. Ошибки и осложнения в хирургии верхней конечности // VII съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 311-312.) Grishin IG, Azolov VV, Vodyanov NM. Treatment of hand injuries at stages of evacuation. Moscow, 1985. 191 p. Russian (Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации. М., 1985. 191 с.)
Kornilov NV. Complex reconstructive treatment of patients with consequences of associated injuries to tendons and nerves of the forearm and the hand. Dr. med. sci. abstracts diss. Leningrad, 1986. 30 p. Russian (Корнилов Н.В. Комплексное восстановительное
ПОЛИТРАВМА
лечение больных с последствиями сочетанных повреждений сухожилий и нервов предплечья, кисти : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Л., 1986. 30 с.)
4. Belousov AE, Tkachenko SS. Microsurgery in traumatology. Moscow : Medicine Publ., 1988. 224 p. Russian (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. М. : Медицина, 1988. 224 с.)
Сведения об авторах:
Ежов А.А., врач хирург, отделение травматологии и ортопедии № 3, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Довгаль Д.А., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 4, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Information about authors:
Ezhov A.A., surgeon, department of traumatology and orthopedics No.3, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Dovgal D.A., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics No.4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Адрес для переписки:
Ежов А.А., ул. 7-ой Микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, 652509, Россия Тел: +7 (384-56) 9-55-72 E-mail: [email protected]
Address for correspondence:
Ezhov A.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509
Tel: +7 (384-56) 9-55-72 E-mail: [email protected]
■
