CC BY
71тч" ПЕДИАТРИЯ • НЕФРОЛОГИЯ
и анестезиологической службы, а следует развивать систему управления (менеджмента) качеством хирургической помощи в каждой медицинской организации в рамках максимально возможного стандарта безопасности пациентов. Добиться этого не удастся без существенного улучшения уровня организации и администрирования мотивационных, образовательных, диагностических, лечебных и контрольных мероприятий в учреждениях национальной системы практического здравоохранения.
Для достижения столь важной для всей медицинской отрасли страны цели профессиональному сообществу надлежит совместно сформировать структуру и разрабатывать эффективные технологии повышения безопасности хирургической и анестезиологической деятельности. Назрела необходимость разработки универсального подхода к безопасности лечения хирургических пациентов, основные элементы которого могли бы быть эффективно реализуемы в любом хирургиче-
ском отделении страны. Успешный результат этой работы позволит создать научный фундамент для повсеместного повышения качества операционного и анестезиологического компонентов хирургического лечения пациентов, в значительной степени нивелировав влияние человеческого фактора как причины нежелательных медицинских исходов и, как итог, повысить безопасность системы оказания хирургической помощи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мурашко М. А., Иванов И. В., Князюк Н. Ф. Основы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. М.: Вива-Стар, 2020. 406 с.
2. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 11.01.2023).
3. Безопасность пациента / Пер. с англ. под ред. Е. Л. Никонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 174 с.
4. Makary M. A., Daniel М. Medical error - the third leading cause of death in the US // BMJ. 2016. №353. P. 2139.
5. Карсанов А. М., Полунина Н. В., Гогичаев Т. К. Безопасность пациентов в хирургии. Ч. 1: Концептуальные основы проблемы // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018. №4. С. 47-55.
6. Susmallian S., Barnea R., Azaria B., Szyper-Kravitz M. Addressing the important error of missing surgical items in an operated patient // Isr. J. Health Policy Res. 2022. №11 (1). P. 19. DOI: 10.1186/s13584-022-00530-z.
7. Кицул И. С., Пивень Д. В. Феномены формирования современных руководителей в российском здравоохранении // Менеджер здравоохранения. 2020. №2. С. 6-12.
8. Тимусов Ф. С., Косенков Д. А. Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации. М.: Издание Государственной Думы, 2019. 79 с.
9. Мяконький Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины. Волгоград: LAP Lambert, 2019. 201 с.
10. Хирургическая помощь в Российской Федерации. Информационно-аналитический сборник за 2021 год / Под ред. А. Ш. Ревишвили. М.: ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского», 2022. 200 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» (СОГМА) Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владикавказ, Республика Северная Осетия — Алания; е-mail: [email protected].
Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА; е-mail: [email protected].
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 СОГМА; e-mail: [email protected].
Вахоцкий Владимир Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 СОГМА. ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград; е-mail: [email protected].
Маскин Сергей Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии; e-mail: [email protected].
УДК 616.612
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЧЕЧНОЙ ГЛЮКОЗУРИИ У РЕБЕНКА
Г. Р. Сагитова, О. В. Давыдова, А. А. Антонова, Ж. Э. Торишнева, А. Г. Рабеева
Аннотация. Статья демонстрирует клинический случай изолированной почечной глюкозурии у ребенка. Диагноз был выставлен после многолетнего амбулаторного наблюдения, стационарного обследования и дифференциальной диагно-
стики с другими заболеваниями, проявляющимися глюкозу-рией.
Ключевые слова: дети, почечная глюкозурия, дифференциальный диагноз.
A CLINICAL CASE OF RENAL GLUCOSURIA IN A CHILD
G. R. Sagitova, O. V. Davydova, A. A. Antonova, Zh. E. Torishneva, A. G. Rabeeva
Annotation. The article demonstrates a clinical case of isolated renal glucosuria in a child. The diagnosis was made
after many years of outpatient observation, inpatient examination and differential diagnosis with other diseases manifested by glucosuria.
Keywords: children, renal glucosuria, differential diagnosis.
dEEEi
www.akvarei2002.ru
ПЕДИАТРИЯ • НЕФРОЛОГИЯ
вшниш
mesa
Общий анализ мочи является одним из рутинных методов исследования. В процессе диагностического поиска его назначают практически все врачи, вне зависимости от специализации. Поэтому расшифровывать полученные в результате исследования мочи данные должны уметь все специалисты. Мочевой синдром включает массу различных симптомов, но в данной статье мы хотели бы подробно остановиться на таком симптоме, как глюкозурия. Повышение экскреции глюкозы с мочой может иметь массу причин: эндокринные заболевания, патология почек, прием лекарственных препаратов. Несомненно, при обнаружении глюко-зурии ребенок должен быть осмотрен как минимум двумя специалистами — эндокринологом и нефрологом. Изолированная почечная глюкозурия представляет собой ту клиническую форму, которая подтверждается после исключения всех эндокринных и прочих ренальных причин. Представленный клинический случай почечной глюкозурии у ребенка демонстрирует возможности проведения дифференциальной диагностики при постановке диагноза [1-4].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка В., 10 лет, поступила в урологическое отделение ГБУз АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой» с жалобами на изменения в анализах мочи в виде глюкозурии, кристаллурии.
Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от второй беременности, вторых срочных родов на 38-й неделе с однократным об-витием пуповины вокруг шеи, ранним излитием околоплодных вод. Масса тела при рождении — 3650 г, длина — 51 см, оценка по Апгар 7/8 баллов. Беременность протекала на фоне хронического пиелонефрита. На грудном вскармливании находилась до года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Прививки по национальному календарю. Ал-лергологический анамнез спокоен. Из перенесенных заболеваний: ОРИ верхних дыхательных путей, ветря-
ная оспа. Гемотрансфузий не было. Бабушка по линии матери страдает сахарным диабетом II типа.
Из анамнеза заболевания: на учете у нефролога состоит с 2015 года, в анализах мочи за период с 2015 по 2019 год были изменения, в основном в виде микропротеинурии, микрогематурии, кристаллурии (ок-салаты, аморфные фосфаты, три-пельфосфаты), однократно — ми-кролейкоцитурия и глюкозурия. При ультразвуковом исследовании почек и мочевого пузыря патологических изменений не выявлялось. Девочка ежеквартально осматривалась нефрологом и получала рекомендации по диете и нефропротективной терапии, регулярно принимала растительные нефропрепараты, препараты магния и витамина В6, витамины А, Е, С, при появлении лейкоцитов в моче назначались уросептики. По-лиурии, полидипсии у пациентки не было, с 2019 года появилась жалоба на ночное недержание мочи (энурез), участилось появление в моче глюко-зурии. Консультирована эндокринологом; эндокринная патология, в том числе сахарный диабет, исключена. Для уточнения диагноза рекомендовано стационарное обследование в отделении урологии «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой».
Поступила в отделение в марте 2020 года. Состояние расценивалось как удовлетворительное. Физическое развитие среднее, гармоничное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Подкожно-жировой слой развит равномерно, отеков нет. Пе-
риферические лимфатические узлы 0,5-1 см, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту.
Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст.
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Пальпация почек и мочевого пузыря без особенностей. Симптом поколачива-ния отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул оформленный, регулярный.
В общем анализе крови патологических отклонений не обнаружено. Ниже в таблице приведены результаты общего анализа мочи в динамике (табл. 1). В разовых анализах мочи глюкозурия не выявлялась.
В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание незначительная гиперкальциемия и нормальный уровень глюкозы (табл. 2). В суточном анализе мочи на белок таковой не обнаружен. Суточная моча на соли — оксала-ты 90,0 мкмоль/с, мочевая кислота 0,86 ммоль/л, кальций 1,25 ммоль/с, фосфор 6,28 ммоль/с. Значения находятся в пределах возрастной нормы, усиления экскреции оксалатов, мочевой кислоты, кальция и фосфора у пациентки не отмечалось.
Таблица 1
Показатели общего анализа мочи в динамике при обследовании в отделении
Дата Уд. вес Белок Глюкоза Le Эпителий Соли
13.03 1015 - - 1-2-3 - -
17.03 1015 - - 2-1-2 - -
18.03 1010 - - 2-1-1 - -
20.03 1015 - - 1-2-2 - -
Таблица 2
Показатели биохимического анализа крови в динамике при обследовании в отделении
Дата Мочевина, ммоль/л Креа-тинин, мкмоль/л Общий белок, г/л Глюкоза, ммоль/л Мочевая кислота, мкмоль/л Щелочная фос-фатаза, ЕД/л Са*, ммоль/л Fe, мкмоль/л Na, ммоль/л K, ммоль/л P, ммоль/л
13.03 2,7 72 61,8 5,4 171 356 3,61 12,0 148,9 4,27 1,4
18.03 3,4 64 64,1 4,6 161 367 2,88 14,3 148,5 4,29 1,6
Примечание: * — норма уровня кальция в крови в возрасте 2-12 лет 2,2-2,7 ммоль/л
www.akvarel2002.ru
тч " ПЕДИАТРИЯ • НЕФРОЛОГИЯ
Таблица 3
Показатели суточного анализа мочи на глюкозурию в динамике при обследовании в отделении
Дата Концентрация глюкозы в суточной моче, ммоль/сутки*
17.03
18.03
19.03
Примечание: * — нормальное содержание глюкозы в суточной моче — не более 1,6 ммоль/сутки
При исследовании динамики суточного анализа мочи на глюкозурию были выявлены изменения (табл. 3).
При проведении обследования в двух суточных анализах мочи выявлена глюкозурия.
По данным УЗИ почек и мочевого пузыря, чашечно-лоханочный комплекс справа расширен: во время перистальтики лоханка до и после микции 0,8 см, расположена экстра-ренально. Мочевой пузырь с ровными контурами, объем 180 мл, стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Остаточной мочи 7 мл.
УЗДГ: При ЦДК кровоток в почках в полном объеме. Индексы периферического сосудистого сопротивления в норме: справа Я! - 0,68, слева Я! - 0,68.
В/в урография — без видимых изменений.
При проведении микционной ци-стографии данных за пузырно-моче-точниковый рефлюкс не выявлено.
Дифференциальная диагностика глюкозурии сложна, так как она может быть проявлением не только сахарного диабета, но и целого ряда других эндокринных патологий: тиреотоксикоза, гиперкортицизма, а также появляться на фоне приема ряда гормональных препаратов (тироксина, преднизолона). Поэтому в данном случае логичным было направление ребенка на консультацию к эндокри-
нологу для исключения гормональных причин глюкозурии.
При заболеваниях почек причиной появления глюкозы в моче могут быть первичные и вторичные нарушения реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе почечных канальцев. Следовательно, в процессе диагностического поиска необходимо было исключить наличие у пациентки тубулопатий — синдрома Фанкони и почечной глюкозурии как первичных, генетически детерминированных причин нарушения реабсорбции глюкозы, а также большого количества вторичных, органических заболеваний почек, при которых глюкозурия является маркером нарушения функции почек (острое повреждение почек, хроническая болезнь почек).
Проведенное в стационаре обследование подтвердило отсутствие у пациентки других канальцевых нарушений (гипокальциемии, гипо-фосфатемии, гиперкальциурии, ги-перфосфатурии, развития метаболического ацидоза, рахитоподобного синдрома и задержки физического развития при объективном исследовании) и позволило исключить синдром Фанкони. Признаков органического поражения почек при обследовании также не было выявлено, поэтому по совокупности жалоб, анамнеза, объективного осмотра
и параклинических данных был установлен диагноз: «Почечная глюкозурия. Функция почек сохранена».
Согласно существующей классификации почечная (ренальная) глю-козурия делится на два типа:
• тип А — изолированная форма глюкозурии;
• тип В — глюкозурия, ассоциированная с глюкозо-галактозной ма-льабсорбцией и проявляющаяся осмотической диареей и дегидратацией.
Поскольку у пациентки отсутствовали симптомы мальабсорбции, можно предположить наличие у нее изолированной почечной глюкозурии, тип А.
Ребенок был выписан под наблюдение участкового врача и нефролога по месту жительства с рекомендациями. Рекомендовано отслеживать уровень глюкозы в крови и моче, а в случае возникновения гипогликемии и усиления экскреции глюкозы с мочой увеличить содержание углеводов в рационе питания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай протекал в виде бессимптомной изолированной глюкозурии. Постановка диагноза сложна из-за редкой встречаемости данного заболевания и довольно высокой частоты выявления глюкозурии, связанной с другими заболеваниями. 100 %-ная верификация диагноза возможна при проведении идентификации различных канальцевых генетических дефектов, но при этом заболевании не является обязательной, поскольку специального лечения не требуется. Однако практикующему врачу-педиатру необходимо учитывать почечную глюкозурию в проведении дифференциального диагноза при выявлении повышенного уровня глюкозы в моче.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Османов И. М., Захарова И. Н., Кольбе О. Б., Мумладзе Э. Б., Бекмурзаева Г. Б., Тамбиева Е. В. Первичные тубулопатии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. №63 (1). С. 81-89. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-1-81-89.
2. Зубкова Н. А., Романенкова Е. М., Макрецкая Н. А. Почечная глюкозурия новорожденных: клинический случай, дифференциальная диагностика // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. Т. 65. №4. С. 323-324.
3. Anderson S., Koniaris S., Xin B., Brooks S. S. Congenital Glucose-Galactose Malabsorption: A Case Report // J. Pediatr. Health. Care. 2017. V. 31 (4). Р. 506-510. DOI: 10.1016/j.pedhc.2017.01.005.
4. Wright E. M., Ghezzi C., Loo D. D. F. Novel and Unexpected Functions of SGLTs. Physiology (Bethesda). 2017. V. 32 (6). Р. 435-443. DOI: 10.1152/physiol.00021.2017.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ (АстрГМУ), г. Астрахань.
Сагитова Гульнара Рафиковна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования АстрГМУ.
Давыдова Оксана Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования АстрГМУ.
Антонова Алена Анатольевна — доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования АстрГМУ; e-mail: [email protected]. ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой», г. Астрахань.
Торишнева Жанна Эдуардовна — врач-нефролог консультативной поликлиники ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой». Рабеева Алина Геннадьевна — врач-нефролог отделения урологии ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой».
№2 (88) 2023
www.akvarel2002.ru
