CC BY
4
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРВИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА КОМБИНИРОВАННОГО С ИММУННОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИЕЙ
Э.Ш. Шаверская, канд. мед. наук, ассистент А.А. Небрасова, студент А.А. Федотова, студент
Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ (Россия, г. Ижевск)
DOI:10.24412/2500-1000-2024-12-4-136-143
Аннотация. В статье рассматривается клинический случай первичного иммунодефицита, комбинированного с иммунной дисрегуляцией. Данный клинический случай показывает разнообразие неспецифических синдромов, которые обусловлены первичными иммунодефицитами. Сочетание таких проявлений как частые инфекционные заболевания, отставание в физическом развитии, дерматологические и аллергические явления, лимфаденопатии, изменения со стороны системы крови должны настораживать педиатров и терапевтов в отношении патологии иммунитета, так как данное заболевание сопровождается высоким риском развития тяжелых жизнеугрожающих бактериальных инфекций и аутоиммунных процессов.
Ключевые слова: первичный иммунодефицит, иммунная дисрегуляция, заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным, абатацепт, «Кутаквиг».
Первичный иммунодефицит комбинированный с иммунной дисрегуляцией
Первичные иммунодефицитные состояния (ПИД)-это генетически детерминированные заболевания, обусловленные нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций. Насчитывается более 450 нозологий, связанных с утратой, уменьшением или неправильным функционированием одного или нескольких ее звеньев [1].
Первичные иммунодефициты - разнообразная группа генетической патологии, которая приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям и может реализоваться такими иммунопатологическими процессами, как аутоиммунные, аутовоспалительные и (или) онкологические и реже - аллергические [3].
Первичные иммунодефициты обычно проявляются в младенчестве или в детском возрасте патологически частыми или необычно протекающими инфекционными процессами. Проявление иммунодефицитов у 70% пациентов происходит до 20 лет; поскольку многие синдромы являются сцепленными с X-хромосомой, около 60% таких больных -мужчины. Общая частота симптоматических заболеваний - около 1/280 населения [5].
Причина первичных иммунодефицитов (ПИД) - врождённый дефект генетической программы иммунокомпетентных клеток и клеток, участвующих в обеспечении неспецифической защиты организма, приводящий к нарушению функции звеньев иммунитета или иммунной системы в целом. Генетические дефекты иммунной системы наследуются как по аутосомному типу наследования, так и сцеплено с X-хромосомой. Тип наследования некоторых ПИД всё ещё остается малоизучен [6].
Утвержденная в 2022 году Международным союзом иммунологических обществ -IUIS (International Union of Immunologic Societies) классификация ПИД разделена на 10 основных групп:
- комбинированные иммунодефициты;
- комбинированные первичные иммуноде-фициты, ассоциированные с синдромальными проявлениями;
- преимущественно гуморальные дефекты;
- первичные иммунодефициты с иммунной дисрегуляцией;
- количественные и качественные дефекты фагоцитов;
- дефекты врожденного иммунитета;
- аутовоспалительные заболевания;
- дефекты системы комплемента;
- костно-мозговая недостаточность;
- фенокопии первичных иммунодефицит-ных состояний, вызванные соматическими мутациями [2].
Болезни иммунодисрегуляции, включает подгруппу гемофагоцитарных лимфогистио-цитозов, в том числе с дефектом пигментации (например синдром Чедиака-Хигаши), дефекты Т-регуляторных клеток (1РЕХ - синдром и т.п.), подгруппу «аутоиммунные состояния с/без лимфопролиферации», классическим представителем которой является аутоиммунный полиэндокринный синдром 1-го типа, подгруппу иммунодисрегуляторных синдромов с колитом (дефицит ГЬ-10, его рецепторов и т.п.), подгруппу аутоиммунных лимфопро-лиферативных синдромов и синдромов с предрасположенностью к вирусу Эпштейн-Барр инфекции и лимфопролиферативным состояниям. Впрочем, предрасположенность к вирусу Эпштеён-Барр и лимфопролиферация характерна для многих иммунодефицитов. Одной из отличительных особенностей этой группы является относительно нормальные значения Т- и В-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов и нейтрофилов, что затрудняет диагностику данной патологии. В этой группе представлено 44 синдрома и 45 генов [3].
Большая часть пациентов с перивичными иммунодефицитами не диагностируется или диагностируются очень поздно. Отсутствие четких алгоритмов и использование устаревших технологий значительно затягивают процесс диагностики, что ведет к несвоевременному назначению дорогостоящего неспецифического лечения, вместо проведения эффективной иммунотропной терапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Однако скорость внедрения новых технологий не позволяет считать безнадежными даже больных с наиболее тяжелыми вариантами первичными иммунодефицитами, а именно группы иммунных дисрегуляций. Диагноз перивичный иммунодефицит констатируется только в совокупности клинического, иммунологического и генетического методов обследования [4].
Основными направлениями в лечении больных ПИД с имунной дисрегуляцией являются:
- заместительная терапия препаратами иммуноглобулина человека нормального для
внутривенного (ВВИГ) и подкожного введения (ПКИГ);
- профилактика и/или терапия инфекционных проявлений;
- терапия проявлений иммунной дисрегу-ляци.
Заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным - это основа терапии для первичных иммунодефицитов и иммунной дисрегуляцией. Рекомендуется проводить регулярное введение иммуноглобулина человека нормального с целью заместительной терапии сразу после постановки диагноза пациентам. Для достижения наилучшего результата лечения препарат иммуноглобулина человека нормального следует подбирать, исходя из индивидуальных особенностей пациента. По способу введения препараты иммуноглобулина человека нормального разделяются на подкожные формы (ПКИГ) и препараты для внутривенного введения (ВВИГ). Рекомендуемая ВВИГ составляет 0,4-0,8 г/кг (грамм/килограмм) массы тела 1 раз в 3-4 недели. Рекомендуемая суммарная доза ПКИГ на 1 месяц составляет 0,4-0.8 г/кг массы тела. Суммарная доза разделяется на несколько подкожных инъекций, которые должно быть выполнены с равными промежутками в течение месяца. Доза иммуноглобулина человека нормального и кратность введения должны подбираться индивидуально для каждого пациента с учетом сопутствующей патологии (наличия бронхоэктазов, диареи с потерей белка и др.), метаболических особенностей, наличия/отсутствия обострения инфекционного процесса и др. Целевое значение пре-трансфузионного IgG не ниже 7 г\л. Назначение препаратов в более высоких дозах (0,6-0,8 г/кг массы тела) рекомендовано при инициации терапии, после перерывов в заместительной терапии более 3-х месяцев (терапия насыщения), а также во время клинически-значимых инфекционных эпизодов и/или осложнений, приводящих к потере белка (эн-теропатия, нефротический синдром). При наличии сопутствующей патологии (при иммунных цитопениях) возможно проведение высокодозной терапии иммуноглобулином человека нормальным, в соответствие с клиническими рекомендациями для данной нозологической формы. Пациентам с первичными иммунодефицитами с иммунной дисрегуля-
цией, нуждающимся в проведении заместительной терапии препаратами иммуноглобулина человека нормального, с затрудненным венозным доступом (особенно детям) рекомендуется использовать ПКИГ с целью обеспечения технической возможности регулярного проведения терапии и снижения негативных последствий для пациента [1].
Профилактика и/или терапия инфекционных проявлений
Пациентам с первичными иммунодефици-тами с иммунной дисрегуляцией антибиоти-котерапия может быть назначена в виде 3 режимов:
- курсом для лечения обострения;
- интермиттирующая профилактическая антибиотикотерапия (короткими или длительными курсами);
- персистирующая профилактическая анти-биотикотерапия (пожизненный прием антибактериальных препаратов) [1].
Терапия проявлений иммунной дисрегу-ляции
Методы лечения иммунной дисрегуляции имеют ограниченную доказательную базу по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами для тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы не разработаны в настоящее время. При выборе тактики ведения и терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание болезни с другими патологиями, что может диктовать необходимость изменений в алгоритме выбора оптимальной тактики лечения [1].
Абатацепт назначается для снижения про-грессирования интерстициальной лимфоци-тарной болезни лёгких [7]. Препарат представляет собой растворимый белок, состоящий из внеклеточного домена антигена 4 ци-тотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4), связанного с модифицированным Fc-фрагментом иммуноглобулина G1 (IgG1) человека. Является рекомбинантным белком, который производится методом генной инженерии на основе клеток млекопитающих. Абатацепт селективно модулирует ключевой ко-стимулирующий сигнал, необходимый для полной активации Т-лимфоцитов, экспресси-
рующих кластер дифференцировки 28 (СБ28) [8].
Для активации Т-лимфоцитов и последующего формирования ими иммунного ответа необходимо, чтобы антигенпрезентирующая клетка (АПК) передала два сигнала на Т-лимфоциты. Один из этих сигналов - это экспонирование чужеродного антигена в комплексе с молекулами главного комплекса ги-стосовместимости на поверхности, а другой сигнал - это CD80 или CD86 молекулы. Абатацепт специфически связывается с CD80 и CD86, селективно ингибируя второй путь. Без этого сигнала Т-лимфоциты не могут быть активированы. Установлено, что абатацепт в большей степени влияет на ответ не активированных (наивных) Т-лимфоцитов, чем Т-лимфоцитов памяти [8].
Описание клинического случая:
Пациентка И.В., 19 лет.
Жалобы: на явления круглосуточного ринита ,заложенность носа в утренние часы, преимущественно слизистое, изредка слизи-сто-гнойное отделяемое, изредка приступообразный сухой кашель 3-4 раза в неделю, за прошедшие 6 месяцев 2 эпизода затрудненного дыхания (трудно вдохнуть, тяжесть за грудиной), сопровождающиеся кашлем с отхож-дением светлой мокроты, со слов, с улучшением через 5 минут после ингаляции сальбу-тамола, 3-4 раза в месяц эпизоды болей за грудиной сжимающего характера без видимой причины, проходят самостоятельно через 1 -2 минуты, на высыпания на коже, зуд, неустойчивый кашицеобразной кал до 2 раз в день, 2 раза в неделю боли в животе с диареей до 4 раз в день, субфебрилитет в вечернее время со слабостью, головной болью.
Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Роды 1, срочные, физиологические. Масса при рождении 2900 грамм, длина 48 сантиметров. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Грудное вскармливание получала до 12 месяцев.
Семейный анамнез: со слов мамы бабушка - сахарный диабет, рак яичника
Аллергоанамнез: непереносимость пищевых продуктов и напитков: курица, яйцо, арахис, молочные продукты (кроме сливочного масла). Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна): весна-первая половина лето-
аллергический риноконъюктивит, круглогодично эпизоды затрудненного дыхания.
Анамнез заболевания: в возрасте 3 лет, впервые, на фоне полного здоровья, в ночное время эпизод бронхообструкции. Далее подобные эпизоды повторялись с частотой 2 раза в месяц, преимущественно в вечернее и ночное время. Ухудшение состояния отмечали в весенне-осенний период, а также на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Также в 3 года выявлена тенденция к снижению lgG до 3,6 г/л, в дальнейшем контроль не проводился.
С 4 лет частые эпизоды респираторных инфекций (до 20 раз в год), острые бронхиты. С 4 лет 10 месяцев наблюдается с диагнозом: Пищевая аллергия, атопический дерматит. В 14 лет (июль 2019 г.) перенесла левостороннюю пневмонию, сопровождающуюся дыхательной недостаточностью, получила терапию дексаметазоном, а также антибактериальную терапию. После выписки эпизоды кашля стали чаще (до 20 раз в сутки), с отхождением слизистой и слизисто-гнойной мокроты, одышка при физической нагрузке, периодически осиплость голоса и дистантные хрипы. Неоднократно ПЦР на COVID-19 - отрицательный. Также с 14 лет появление кишечного синдрома - наблюдалась у гастроэнтеролога, проводилась терапия гастрита, гастроэзо-фагальной рефлюксной болезни. С 14 лет -рецидивирующий панариции пальцев кистей и стоп. В декабре 2020 года, январе 2021 года наблюдалась по месту жительства с диагнозом: хронический поверхностный гастродуо-денит.
В марте 2021 года лейкопения до 2х10*9/л - наблюдалась гематологом по месту жительства, в лечении: фолиевая кислота, пиридок-син, диоксометилтетрагидропиримидин - с положительной динамикой. Зимой 2021 года на фоне гипоаллергенной диеты в течение 2 месяцев (с исключением молока, глиадина, красных продуктов, рыбы) отмечалось улучшение состояния в виде отсутствия заложенности носа, кашля, зуда кожи, однако, после завершения диеты резкое обострение кашля и дерматита. В лечении дерматита использовались топические глюкокортикостероиды с положительным эффектом. С 11.04.2022 года по 28.04.2022 года госпитализация в пульмонологическое отделение. При поступлении (по
данным выписки) кашель со слизисто-гнойной мокротой, единичные свистящие хрипы, положительный эффект на фоне приема азитромицина. IgE - 0,01 МЕ/мл, сенсибилизации не выявлено. Посев из ротоглотки -Streptococcus viridans, Neisseriae sppecies. Рет-генография органов грудной клетки - признаки деформирующего бронхита с признаками обструкции. Рентгенография придаточных пазух носа - двусторонний гайморит, ринит. Компьютерная томография органов грудной клетки - многочисленные очаги по типу «матового» стекла с обеих сторон по всем легочным полям - признаки интерстициальной пневмонии. Спирометрия - норма. Выписана с диагнозом: Бронхиальная астма, атопиче-ская, средней степени тяжести. Получала ингаляционную терапию пульмикорт, беродуал, амоксиклав, азитромицин, флуконазол. С 13.07.22 года по 29.07.22 года находилась в пульмонологическом отделение научно-иследовательском клиническом институте педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева: IgE - 7,3 МЕ/мл, IgA -0,08 г/л, IgG - 3,19 г/л, IgM - 0,54 г/л. Определение хлоридов пота 26 ммоль/л (серая зона). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - гепатоспленомегалия, увеличение мезентериальных лимфоузлов. На фоне терапии будесонид+формотерол 160/4,5 мкг, будесонид 250 мкг - ухудшение кашля и эпизодов бронхообструкции, после отмены будесонида положительная динамика в виде купирования кашля и одышки. С 29.07.22 года госпитализирована в отделение иммунологии национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва. При поступлении жалобы на непродуктивный кашель (до 20 эпизодов в сутки), одышку при нагрузке, заложенность носа, периодическую головную боль, боль в животе, нарушение менструального цикла. При осмотре - отграниченные эритематозные и папулезные высыпания в области туловища и конечностей, паронихии 4 пальца правой кисти. При обследовании: тромбоциты: 161 тыс. кл/мкл, слабоположительная проба Кумбса, умеренное снижение Т-лимфоцитов, снижение регуляторных Т-лимфоцитов, снижение числа В-лимфоцитов, основная популяция представлена наивными формами, пе-
реключенные В-клетки памяти и плазматические клетки отсутствуют, гипогаммаглобули-немия (^Л - 0,259 г/л, ^М - 0,376 г/л, ДО -2,97 г/л. ^Е - 2,14 МЕ/мл). Мультиспираль-ная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастом - картина интерсти-циальной лимфоцитарной болезни лёгких, бронхоскопия с вирусологическим исследованием жидкости бронзоальвеолярного лава-жа - выявлен вирус параграппа, цитомегало-вирус, вирус Эпштейн-Барр, вирус простого герпеса 6 в умеренном количестве. Муль-испиральня компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости - сплено-мегалия, увеличение лимфоузлов брюшной полости и малого таза, множественные гипо-денсные участки обеих почек, жировой гепа-тоз, увеличение обоих яичников. Фиброга-стродуоденоскопия и колоноскопия -рэфлюкс-эзофагит А степени, эрозивный гастрит, бульбит, дуоденит, левосторонний колит. Выполнена поэтажная биопсия желудочно-кишечного тракта. Осмотр офтальмолога -зрачковая колобома радуж-
ки/хориоретинальный проминирующий очаг (+ткань), ультразвуковое исследование глаза -новообразование зрительного нерва, магнитно-резонансная томография орбит - структурных изменений не выявлено. Инициирована терапия абатацептом 20 мг/кг 1 раз в месяц, адалимумаб 80 мг, далее 40 мг 1 раз в 2 недели, подкожный иммуноглобулин (Cutaquig) однократно в отделении 4 г подкожно, противомикробная терапия, местная терапия панариция. Магнитно-резонансная томография головного мозга - очаговых изменений и объемных образований не выявлено. Суточное мониторирование артериального давления - исключены ночные эпизоды артериальной гипертензии. В декабре 2022 года -острая кишечная инфекция, в ноябре 2022 года - острая вирусная респираторная инфекция, декабрь 2022 года - covid-19. Внутривенные иммуноглобулины получала не в полном объеме, оренсию в дозе 1000 мг 1 раз в 4 недели, адалимумаб (хумира) нерегулярно, далее заменен на далибру. С 09.01.23 года по 22.01.23 года госпитализация в пульмонологическое отделение научно-иследовательском клиническом институте педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева
в связи с обострением кашля, одышки - без ответа на терапию глюкокортикостероидами и бронхолитиками. С целью поиска генетической причины заболевания выполнено моле-кулярно-генетическое исследование - полно-экзомное секвенирование (лаборатория First Genetics) - генетических вариантов, которые могли бы объяснить развитие клинических проявлений заболевания у пациентки, не выявлено.
С целью верификации диагноза, поиска редких вариантов первичных иммунодефици-тов планируется проведение полногеномного секвенирования (лаборатория национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва). В июне 2023 года обследование и лечение в Институте Иммунологии. По результатам обследования: компьютерная томография органов грудной клетки - очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, ультразвуковое исследование лимфатических узлов -данных за патологически измененные лифмоузлы не получено. Сохраняется незначительное увеличение селезенки 134-56 мм. Учитывая положительную динамику на компьютерной томографии оргнаов грудной клетки в виде ремиссии ин-терстициальной лимфоцитарной болезни лёгких, отсутствие лимфаденопатии на фоне терапии абатацептом, пациентке по жизненным показаниям было рекомендовано продолжить данную терапию. При аллергологическом обследовании данных за наличие сенсибилизации к ингаляционным аллергенам, пищевую аллергию не получено. Пациентка начала употреблять в пищу молочные продукты, курицу без реакции. Проведена терапия монето-видной экземы с положительным эффектом. При обследовании убедительных данных за наличие у пациентки бронхиальной астмы получено не было. Учитывая стабильное состояние, был отменен Адалимумаб (Хумира). С момента выписки до настоящего времени заместительная терапия живыми имууноглобу-линами проводится регулярно по 8 г 1 раз в 7 дней, последнее введение подкожного иммуноглобулина 10.01.24 года. Терапия абатацеп-том в дозе 1000 мг 1 раз в 4 недели регулярно, последнее введение 27.12.23 года. Продолжает принимать кларитромицин по 500 мг 1 раз в день 3 раза в неделю с переходом на еже-
дневный прием при признаках простудного заболевания. Постоянно принимает омепра-зол. В августе 2023 года обострение лабиального герпеса, кашель, субфебрилитет. Лечение: кларитромицин ежедневно, полоскание горла фурацилином, наружно ацикловир, через 14 дней выздоровление. В ноябре 2023 года повышение температуры тела до 37,9 С, влажный кашель. Лечение: кларитромицин ежедневно, улучшение через 7 дней. 26.12.23 года повышение температуры до 39,6 С, заложенность носа, боли в горле, заложенность в ушах. Прием парацетамола однократно, кларитромицин ежедневно, фурацилин-полоскание горла. С улучшением в течение 3-х дней (температура один день, больше не поднималась). С сентября 2023 года обострение дерматита. В ноябре 2023 года наружно курс мометазона с улучшением. Периодически беспокоят боли в животе, кашицеобразный стул. Со слов пациентки аналогичные симптомы беспокоили и на фоне применения Хумиры, прогрессирования симптомов на фоне отмены Хумиры нет. До ноября 2023 года кашель, ринит не беспокоил. С ноября 2023 года вновь явления ринита, периодически кашель. Госпитализирована по направлению местных органов здравоохранения для лечения.
При осмотре (от 24.04.2024):
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Данные антропометрии: рост - 167 см, масса тела -79 кг. Температура тела 36,5С. Кожные покровы сухие, кожа лица с шелушениями, с умеренной гиперемией. Множественные мелкие и крупные отшелушивающиеся чешуйки на волосистой части головы. Сухость кожи, больше выраженная в области нижних конечностей, небольшие эритематозно-сквамозные высыпания на голенях, бедрах, спине. Стрии на животе, бедрах, руках. Отеки не определяются. Видимые слизистые оболочки розовые, без патологических высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Лимфатические узлы пальпаторно не определяются. Костно-мышечная система без патологических изменений. Дыхание через нос затруднено. Объективные признаки одышки отсутствуют. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии над всей поверхно-
стью легких ясный легочный звук. Аускуль-тативно дыхание везикулярное, проводится по всем отделам легких, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в минуту. Перкутор-но границы сердца не расширены. Аускульта-тивно тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 ударов в минуту. Пульс умеренного напряжения и наполнения. Артериальное давление 110/80 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, не увеличен в размерах. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации по ходу нисходящего отдела толстого кишечника. При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка пальпаторно не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы. Аускультативно кишечные шумы выслушиваются. Стул кашицеобразный до 2 раз в день. При исследовании мочеполовой системы патологических изменений не определяется, область проекции почек визуально не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, не затруднено, произвольное, безболезненное. Исследование неврологического статуса без особенностей, поведение спокойное, настроение ровное, на осмотр реакция адекватная.
Клинико-лабораторное обследование:
Лабораторные: в биохимическом анализе крови - повышение печеночных маркеров: АЛТ-65 Ед/л при норме 0-35 Ед/л, АСТ-51 Ед/л при норме 0-35 Ед/л, иммунология-снижение Ig A-5 мг/дл при норме 100350 мг/дл, Ig M-37 мг/дл при норме 80250 мг/дл, Ig G-777 мг/дл при норме 9001800 мг/дл, гормональные исследования кро-ви-повышение уровня инсулина - 30,5 мкЕд/л при норме 1,9-23 мкЕд/л, на копрограмме -реакция кала на скрытую кровь положительная, кальпротектин положительный, посев биоматериала дал обильный рост Streptococcus pneumonia.
Инструментальные:
На компьютерной томографии органов грудной клетки - локальные поствоспалительные (фиброзные) изменения в легких, увеличение правого бронхопульмонального легочного узла.(рис. 1 и 2).
Рис. 1 и 2. Компьютерная томография органов грудной клетки пациентки И.
Функция внешнего дыхания - объемные показатели жизненной ёмкости лёгких и форсированной жизненной ёмкости лёгких в пределах условной нормы - 82% от должного (2,97 л при должном значении 3,62 л). Бронхиальная обструкция легкой степени: ОФВ -70% от должного (2,3 л при должном 3,3 л), МОС50 - 58% от должного (2,43 л/с при должном 4,2 л/с ), МОС75-49% от должного (1,07 л/с при должном 2,18 л/с). Бронходила-тационная проба с вентолином отрицательная. На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - увеличение размеров селезёнки (137*60 мм), дистрофические изменения печени и поджелудочной железы. На фиброгастродуоденоскопии-функциональный кардиоспазм, умеренный дуодено-гастральный рефлюкс, бульбит, умеренный дуоденит.
В настоящее время на фоне заместительной терапии подкожным иммуноглобулином (ПКИГ) «Кутаквиг» отмечается удовлетворительный уровень IgG - 777 мг/дл, пациентка нуждается в продолжении заместительной терапии иммуноглобулином человека нормальным в адекватных дозах, без удлинения интервалов между введениями. Учитывая трудности с венозным доступом (глубоко расположенные тонкие, ломкие вены), удовлетворительный уровень IgG и стабильное состоя-
ние больной на фоне заместительной терапии подкожным иммуногобулином, показано продолжение заместительной терапии подкожным иммуноглобулином «Кутаквиг» по 1 г 1 раз в 7 дней. Пациентка обучена технике подкожного введения подкожного иммуноглобулина.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Первичный иммунодефицит комбинированный с иммунной ди-срегуляцией.
Осложнения основного заболевания: Ин-терстициальная лимфоцитарная болезнь лёгких, ремиссия. Хронический бронхит, ремиссия ДН 0. Спленомегалия. Рецидивирующие панариции, ремиссия.
Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, вне обострения. Диффузный хронический колит. Головные боли напряжения. Дисфункция яичников. Гиперандрогения. Избыточный вес. Дефицит витамина Д. Нарушение толерантности к углеводам. Врожденная колобома радужной оболочки и хориоидеи. Хронический тонзиллит, ремиссия. Гранулематозный фарингит, стадия клинических проявлений. Искривление перегородки носа. Вазомоторный ринит. Монето-видная экзема, стадия минимальных клинических проявлений. Себорея волосистой части головы. Угревая болезнь, легкой степени.
Библиографический список
1. Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител: клинические рекомендации / Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов. 2022.
2. Онлайн-конференция «Ординаторская. Первичный иммунодефицит с первого взгляда» -март, 2024. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: Ы^://ту-meducation.ru/sales/control/userProduct/update/id/420802566.
3. Болков М.А., Тузанкина И.А., Шинвари Х.З., Черемохин Д.А. Классификация врождённых ошибок иммунитета человека, обновлённая экспертами комитета Международного союза иммунологических обществ в 2019 году // Российский иммунологический журнал. - 2021. - № 24 (1). - С. 7-68.
4. Усенова О.П., Моренко М.А., Ковзель Е.Ф., Шнайдер К.В., Влащенюк К.Г. Первичные иммунодефициты: клинико-генетические особенности болезней иммунной дисрегуляции // Вестник КазНМУ. - 2019. - №2. - С. 284-288.
5. Фернандез Дж. Обзор иммунодефицитных состояний // MSD. 2023
6. Абасов А.Р., Гребенникова И.В. Особенности этиологии и патогенеза первичных иммуно-дефицитов // «European scientific conference» сборник статей XXIII Международной научно-практической конференции. - Пенза. 2020. - С. 234-236.
7. Кузнецова А.А., Гольцман Е.А., Позднякова О.Ф., Федотова Е.П., Красногорская О.Л., Пе-шехонова Ю.В. Поражение легких при первичных иммунодефицитах у детей // Children's medicine of the North-West. - 2021. - Т. 9, № 1.
8. Справочник лекарств Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа» - лидера в области профессиональной медицинской и фармацевтической литературы. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.lsgeotar.ru/abatatsept.html.
A CLINICAL CASE OF PRIMARY IMMUNODEFICIENCY COMBINED WITH IMMUNE
DYSREGULATION
E.Sh. Shaverskaya, Candidate of Medical Sciences, Assistant A.A. Nebrasova, Student A.A. Fedotova, Student
Izhevsk State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation (Russia, Izhevsk)
Abstract. The article considers a clinical case of primary immunodeficiency combined with immune dysregulation. This clinical case shows a variety of nonspecific syndromes that are caused by primary immunodeficiency. The combination of such manifestations as frequent infectious diseases, lag in physical development, dermatological and allergic phenomena, lymphadenopathy, changes in the blood system should alert pediatricians and therapists regarding the pathology of immunity, since this disease is accompanied by a high risk of severe life-threatening bacterial infections and autoimmune processes.
Keywords: primary immunodeficiency, immune dysregulation, replacement therapy with normal human immunoglobulin, abatacept, «Kutakvig».
