CC BY
152
КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ
Хроническое поражение лёгких у ребёнка с первичным иммунодефицитом -агаммаглобулинемией с гипер-Щ и синдромом Элерса-Данло
С.Э. Цыпленкова, М.Н. Ярцев, Н.Н. Розинова, Ю.Л. Мизерницкий
ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2 Институт иммунологии ФМБА Минздравсоцразвития России 115478, г. Москва, Каширское ш., д. 24, корп. 2
Бронхолёгочная патология нередко доминирует в клинической картине иммунодефицитных состояний. Поражения лёгких при иммунодефицитных состояниях неспецифичны. В статье описывается случай хронического заболевания лёгких у ребёнка с первичным иммунодефицитом и синдромом Элерса-Данло.
Ключевые слова: агаммаглобулинемия с гипер-IgM, первичный иммунодефицит, поражение лёгких, синдром Элерса-Данло, случай из практики
Одной из причин формирования рецидивирующих и хронических заболеваний бронхолёгочной системы является первичная иммунная недостаточность, под которой подразумевают генетически детерминированный дефект Ти В-систем иммунитета [4], при котором пациенты не способны к достаточному протективному иммунному ответу, что ведёт к повышенной восприимчивости к инфекциям. Согласно данным клиники пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии, около 1 % пациентов с хронической бронхолёгочной патологией имеют первичную иммунологическую недостаточность [2].
Клинические варианты иммунодефицитных состояний зависят от уровня повреждения в последовательности цепи иммуногенеза; от этого зависят и особенности поражения бронхолёгочной системы: для иммунодефицита гуморального типа наиболее характерно гнойное воспаление, для клеточного - вялотекущий интерстициальный процесс с исходом в фиброз, для дефектов фагоцитоза - деструктивная патология лёгких [1, 9]. Возбудителями воспаления при иммунодефицитах гуморального типа являются высокопатогенная стафило-, стрепто- и пневмококковая флора, гемофильная палочка, в ряде случаев -пневмоцисты. При Т-клеточном дефиците часто отмечаются вирусные инфекции, грибковые заболевания, включая аспергиллёз и кандидоз, пневмоцист-ная инфекция [6, 7].
Бронхолёгочные изменения при иммунодефицитных состояниях обычно начинаются рано и имеют непрерывно рецидивирующее течение. При этом респираторные заболевания, как правило, являются первыми проявлениями иммунологической недостаточности [8].
Бронхолёгочная патология нередко доминирует в клинической картине иммунодефицитных состояний, но, как правило, не является единственной: у таких больных с большим постоянством наблюдаются гнойные отиты, синуситы, воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек; заболевание может осложниться остеомиелитом; нередко поражается ЖКТ; характерно отставание в физическом развитии и дистрофические нарушения [11].
Поражения лёгких при иммунодефицитных состояниях неспецифичны. Иллюстрацией может служить следующий клинический пример.
Пациентка К., 15 лет, поступила на обследование в отделение пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии с жалобами на постоянный влажный кашель, одышку при физической нагрузке и заложенность носа с гнойно-слизистым отделяемым.
Из анамнеза известно, что ребёнок - из семьи с отягощённым анамнезом: у матери и деда по материнской линии - частые риносинуситы, отиты со снижением слуха, бронхиты и пневмонии. Девочка от второй беременности (первая - медаборт), первых
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
33
-О-
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
срочных физиологических родов с массой тела 3360 г и длиной 53 см, оценкой по Апгар 9/10 баллов.
С раннего возраста у ребёнка отмечались явления ринита; в 3 мес была госпитализирована с диагнозом «острый энтероколит, правосторонний гнойный отит, гипохромная анемия». С 4 мес - повторные средние отиты, фолликулярная ангина, в последующем - круглогодичные ежемесячные ОРЗ, частые боли в животе, рецидивирующий вульвит. С первого года жизни в общих анализах крови отмечалось постоянное увеличение СОЭ, признаки гипохром-ной анемии. В возрасте 4 лет госпитализирована с диагнозом «крапивница, отёк Квинке»; в последующем часто рецидивировала герпес-вирусная инфекция. Наблюдалась у гастроэнтеролога по поводу хронического гастродуоденита, ГЭРБ; у дерматолога -по поводу рецидивирующей пиодермии, ангулярно-го стоматита. В первой декаде жизни в клинической картине преобладали симптомы поражения верхних дыхательных путей: частые отиты, риносинуситы; в 9 лет оперирована по поводу нагноения кисты подъязычной слюнной железы.
В последние два года на первый план вышли явления рецидивирующего бронхита с частыми обострениями. В 13 лет госпитализирована по месту жительства с диагнозом «двусторонняя полисегментарная пневмония», при компьютерной томографии грудной клетки выявлены признаки хронического деформирующего бронхита. Длительно отмечалась поли-лимфоаденопатия, спленомегалия, бессимптомная тромбоцитопения, в течение трёх последних лет -значительная потеря массы тела. В 14 лет находилась в стационаре с подозрением на лимфопролиферативное заболевание, проводилась биопсия шейного лимфоузла слева, данных за специфический процесс не выявлено. В последующем отмечались частые обострения хронического бронхита, хронического синусита, реактивные артриты крупных суставов.
При поступлении в клинику состояние расценено как тяжёлое. Девочка астеничного телосложения, пониженного питания: при росте 168 см (75 перцентиль) масса составляла 45 кг (3 перцентиль). Обращала на себя внимание выраженная бледность кожных покровов, полилимфоаденопатия, деформация ногтей по типу «часовых стёкол». Отмечались признаки соединительно-тканной дисплазии в виде гипермобильности суставов, повышенной эластичности кожи, сколиотической осанки. Одышки в покое не было. Кашель - грубый, влажный. При перкуссии -коробочный оттенок звука с притуплением в нижних отделах лёгких. Аускультативно - выраженное ослабление дыхания, немногочисленные сухие и множественные влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Печень - у края рёберной дуги, селезёнка выступала из-под рёберной дуги на 4,5 см, плотная.
Рентгенологически на фоне умеренно выраженного обструктивного синдрома преимущественно в ниж-
них отделах легких отмечались стойкие изменения со стороны легочного рисунка в виде деформации и сгущения, а также грубоИ тяжистости. При компью-тернои томографии легких на аксиальных срезах в проекции среднеи доли и язычковых сегментов выявлены признаки пневмосклероза; при реконструкции изображения - в средостении выявлены уплотненные и расширенные лимфоузлы. При исследовании ФВД выявлены значительные смешанные нарушения с преобладанием рестриктивного компонента; по данным бодиплетизмографии достоверных признаков рестрикции не выявлено. При повторных обследованиях в общих анализах крови отмечались признаки гипо-хромноИ анемии 1 степени; при оценке газового состава крови - умеренная гипоксемия, в биохимическом анализе крови - признаки диспротеинемии за счет значительного снижения уровня гамма-глобулинов и умеренного увеличения уровнеИ альфа-глобулинов; а также снижение уровнеИ сывороточного железа и ферритина наряду с увеличением уровня транс-феррина. В иммунограмме отмечалось следовое количество иммуноглобулинов классов G и А при сохранном уровне иммуноглобулина М. Выявлено значительное снижение фагоцитарноИ активности неИ-трофилов. Субпопуляционный анализ лимфоцитов обнаружил резкое снижение уровня В-клеток и NK-клеток. При морфологическом исследовании мокроты преобладали леИкоциты, в посеве мокроты выделены в высоких титрах Haemophilus influensae и Candida albicans. Маркеры персистирующих инфекций (хламидии, микоплазмы, ЦМВ, ЭБВ, ВПГI-II, гепатиты, ВИЧ-инфекция) не выявлены. Уровень хлоридов пота - в пределах нормы, что позволило исключить муковисцидоз. Реакция Манту - отрицательная. Учитывая тотальность поражения респираторного тракта в целях исключения первичноИ цилиарноИ дис-кинезии было проведено исследование биоптата мерцательного эпителия носа, при котором обнаружено лишь незначительное снижение цилиарноИ функции мерцательного эпителия. Ультразвуковое обследование выявило спленомегалию и диффузные изменения селезенки, расширение селезеночноИ вены; увеличенные лимфоузлы в воротах печени и селезенки; увеличение и У3-изменения шейных лимфоузлов. ЛОР-врачом был диагностирован хронический рино-синусит, что подтверждалось результатами рентгенологического обследования; аудиометрия выявила кон-дуктивную тугоухость II степени. С учетом фенотипических особенностей девочка была проконсультирована генетиком, установлен диагноз «синдром Элерса-Данло».
Для исключения лимфопролиферативного заболевания гистологические препараты удаленного лимфоузла были проконсультированы в патоморфологическом отделении ДГКБ № 1 (проф. Талалаев А.Г.): данных за специфический лимфопролиферативный процесс не получено.
-Q-
-о-
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Учитывая данные анамнеза (ранний дебют заболевания, рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы, полиорганность поражения, лимфоаденопа-тию в сочетании со спленомегалией), а также результаты проведенного обследования (выявление резкого снижения уровня В-клеток в сочетании со следовым количеством иммуноглобулинов классов G и А при сохранном уровне иммуноглобулина М), было предположено наличие первичного иммунодефицита, в связи с чем ребенок был проконсультирован в Институте иммунологии ФМБА России. В результате был установлен диагноз «первичное иммунодефицитное состояние (агаммаглобулинемия с гипер-IgM)».
Таким образом, клинический диагноз у больной был сформулирован следующим образом: первичное иммунодефицитное состояние: агаммаглобули-немия с гипер-IgM (Д 80.5). Хронический бронхит, Хронический риносинусит. Кондуктивная тугоухость II ст. Синдром Элерса-Данло. Железодефицитная анемия I ст.учитывая необходимость проведения пожизненной заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов, ребенку была рекомендована госпитализация в профильное отделение и соответствующее дальнейшее лечение.
Агаммаглобулинемия с гипер-IgM может наследоваться как Х-сцепленная форма (Xq 26,27 (CD40L -TNFSF5), аутосомно-рецессивные варианты связаны с мутациями в генах (AID, CD40, UNG и Ikkgamma). При этом заболевании имеется стойкое снижение сывороточной концентрации IgG (ниже 200 мг/дл) и IgA (ниже 5 мг/дл) при нормальных или повышенных концентрациях IgM; нормальный уровень В-лимфоцитов в циркуляции (CD 19-22, 72 > 5 %); для части больных характерно прогрессирующее падение Т-клеточного иммунитета (Х-сцепленная комбинированная иммунная недостаточность с гипер-IgM - аномалия CD40L).
Манифестация агаммаглобулинемии с гипер-IgM возможна в любом возрасте у лиц любого пола; характерны повторные бронхолегочные инфекции (100 %), ЛОР-инфекции (95 %), гастроэнтероколиты (42 %), гнойные инфекции мягких тканей (63 %), конъюнктивиты (25 %), артриты, в том числе реактивные (21 %), множественный кариес (68 %), афтозно-язвенный стоматит (47 %); аутоиммунные (токсические?) цитопении (37 %), аутоиммунная гемолитическая анемия (16 %), лимфоаденопатия (47 %), гепатоспленомега-лия (67 %); отставание в физическом развитии (42 %).
Таким образом, для тотальной недостаточности антител свойственны множественные (политопные) проявления частых затяжных бактериальных инфекций и отличный результат постоянной своевременно начатой пожизненной заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами [10-12].
Лечение воспалительных заболеваний легких, развившихся на фоне первичной иммунной недостаточности, представляет собой сложную задачу в связи
с распространённостью, тяжестью морфологических изменений в лёгких и большой частотой рецидивов. Прежде всего, оно направлено на подавление микрофлоры, вызывающей обострения воспалительного процесса, а также на обеспечение иммунной защиты больного. Хирургическое лечение хронических бронхолёгочных процессов у таких больных, как правило, не показано, так как поражение лёгких носит обычно распространённый двусторонний характер. Прогноз заболевания зависит от своевременной диагностики и комплексной терапии.
Литература
1. Вельтищев Ю.Е. Иммунодефицитные состояния / Прикладная иммунология. Киев, 1984. С. 76-106.
2. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. Заболевания лёгких при наследственной патологии обмена и иммунологической недостаточности / Хронические заболевания лёгких у детей и критерии их диагностики. М.: 1979.
3. Кондратенко И.В. Первичные иммунодефициты. М.: Медпрактика, 2005.
4. Петров РВ. Иммунология. М.: 1987.
5. Розинова Н.Н., Ветров В.П., Иошпа Л.Л., Стефании Д.В. Поражение брон-хо-лёгочной системы при синдроме Луи-Бар // Вопросы охраны материнства и детства. 1976. Т. 21. № 7. С. 83-84.
6. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М.: Мир, 2000.
7. Тернер-Уорвик М. Иммунология лёгких / пер. с англ. М.: Медицина, 1982.
8. Фадеева М.А., Розинова Н.Н., Вельтищев Ю.Е. Поражения лёгких при первичных иммунодефицитных состояниях / Врождённые и наследственные заболевания лёгких у детей. М.: 1986. С. 189-204.
9. Хахалин Л.Н. Иммунодефицитные состояния у детей / Автореф... дисс. д-ра мед. наук. М., 1981.
10. Хаитов Р М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология (национальное руководство). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
11. Ярцев М.Н. Яковлева К.П. Иммунная недостаточность: клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей // Иммунология. 2005. Т 26. № 1. С. 36-44.
12. Ярцев М.Н. Яковлева К.П. Первичные иммунодефицитные состояния // Качество жизни. Медицина. 2005. №4. С. 66-72.
Chronic lung disease in child with primary immunodeficiency (agammaglobulinemia with hyper-IgM syndrome) and Ehlers-Danlos syndrome
S.E. Tsyplenkova, M.N. Yartsev, N.N. Rozinova, Yu.L. Mizernitsky
Moscow SRI for Pediatrics and Pediatric Surgery
TaLdomskaya st. 2, Moscow, 125412
FMBA Immunology Institute
Kashirskoe road 24/2, Moscow, 115478
Bronchopulmonary pathology often dominates in patients with immunodeficiency states. Lung diseases in immunodeficient states are usually nonspecific. The article describes a case of chronic Lung disease in child with primary immunodeficiency syndrome and EhLers-DanLos syndrome.
Keywords: agammaglobulinemia with hyper-IgM syndrome, case report, EhLers-DanLos syndrome, Lung disease, primary immunodeficiency syndrome
—-------------------------—
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011 35
