CC BY
72
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2018. Т. 13. № 4
medical news of north caucasus
2018. Vоl. 13. Iss. 4
Сведения об авторах:
Жетишев Рашид Абдулович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней, акушерства и гинекологии; тел.: 88662730940; e-mail: [email protected]
Архестова Диана Руслановна, кандидат медицинских наук, ассистент; e-mail: [email protected]
Керимов Марат Борисович, кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: [email protected]
Теммоева Лейла Азретовна, доктор медицинских наук, профессор; e-mail: [email protected]
Камышова Елена Алексеевна, кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: [email protected]
Жетишева Ирина Салиховна, кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: [email protected]
© Коллектив авторов, 2018 УДК 616.36-004+618.2
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13136 ISSN - 2073-8137
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МАНИФЕСТАЦИИ
БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА - КОНОВАЛОВА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
А. В. Соловьева \ О. В. Кодякова 2, Е. М. Шурпо 1 2, А. В. Ческидов \ Д. Р. Ракита 3
1 Рязанский государственный медицинский университет, Россия
2 Областная клиническая больница, Рязань, Россия
3 Группа компаний «Развитие», Рязань, Россия
CLINICAL CASE OF MANIFESTATION
OF WILSON - KONOVALOV'S DISEASE DURING PREGNANCY
Solovieva A. V. 1, Kodyakova O. V. 2, Shurpo E. M. 1 2, Cheskidov A. V. 1, Rakita D. R. 3
1 Ryazan State Medical University, Russia
2 Regional Clinical Hospital, Ryazan, Russia
3 Group of companies «Razvitie», Ryazan, Russia
Представлен клинический случай поздней диагностики болезни Вильсона - Коновалова на стадии цирроза печени у беременной женщины 21 года. Болезнь манифестировала симптомами печеночно-клеточной недостаточности в III триместре беременности. Несмотря на преждевременные осложненные роды, беременность имела благоприятный исход. На фоне терапии пеницилламином у пациентки отмечена положительная клинико-биохимическая динамика.
Ключевые слова: болезнь Вильсона - Коновалова, беременность
A clinical case of late diagnosis of Wilson - Konovalov disease at the stage of liver cirrhosis in a 21-year-old pregnant woman is presented. The disease manifested with symptoms of hepatocellular insufficiency in the III trimester of pregnancy. Despite premature complicated delivery, the pregnancy had a favorable outcome. On the background of penicillamine therapy positive clinical and biochemical dynamics was noted in patient.
Keywords: Wilson - Konovalov disease, pregnancy
Для цитирования: Соловьева А. В., Кодякова О. В., Шурпо Е. М., Ческидов А. В., Ракита Д. Р. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МАНИФЕСТАЦИИ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА - КОНОВАЛОВА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018;13(4):677-679. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13136
For citation: Solovieva A. V., Kodyakova O. V., Shurpo E. M., Cheskidov A. V., Rakita D. R. CLINICAL CASE OF MANIFESTATION OF WILSON - KONOVALOV'S DISEASE DURING PREGNANCY. Medical News of the North Caucasus. 2018;13(4):677-679. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13136 (In Russ.)
АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза БВК - болезнь Вильсона - Коновалова
ГГТП - гамма-глутаматтранспептидаза ЩФ - щелочная фосфатаза
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
NOTES FROM PRACTICE
Болезнь Вильсона - Коновалова (гепатоцел-люлярная дистрофия, болезнь Вильсона, ге-патолентикулярная дегенерация) - редкое (орфанное) генетически обусловленное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте и характеризующееся избыточным накоплением меди в организме.
Число заболеваний данной патологией составляет от 10 до 30 случаев на 1 миллион населения. Чаще болеют мужчины, чем женщины (4:1). Болезнь манифестирует в возрасте 8-16 лет, однако неврологические симптомы появляются только к 19-20 годам.
Причиной заболевания является мутация гена AT-P7B, отвечающего за синтез белка церулоплаз-мина, осуществляющего транспорт меди в аппарат Гольджи и его высвобождение лизосомами в жёлчь. Описано более 500 мутаций гена, для 380 из них подтверждена роль в патогенезе болезни Вильсона - Коновалова (БВК) [1].
Тему БВК и беременности можно рассматривать с нескольких позиций. Во-первых, при БВК имеются нарушения репродуктивной функции у женщин, проявляющиеся бесплодием, повторными выкидышами на ранних сроках беременности. Изменение гормонального фона при БВК связано с печеночно-клеточ-ной недостаточностью и токсичностью меди, избыток которой нарушает функцию яичников посредством снижения ароматазной активности. С другой стороны, при адекватной и своевременной терапии БВК беременность может наступить и иметь благоприятный исход [2, 3]. В. Furman и соавт. опубликовали случай пяти последовательных успешных беременностей у одной пациентки с БВК [4].
Во-вторых, учитывая факт манифестации заболевания в репродуктивном возрасте, возникает вопрос о наличии противопоказаний к беременности при БВК, таких как печеночно-клеточная недостаточность и выраженная портальная гипертензия.
Третий момент, иллюстрирующий актуальность темы, - проблема продолжения медьэлиминирующей терапии при наступлении беременности. В обзоре G. Brewer и соавт. проанализированы исходы 26 беременностей у 19 женщин с БВК, получавших сульфат цинка на протяжении всей беременности [5], в 24 случаях беременности закончились рождением живых детей, при этом у одного ребенка был порок сердца, у другого - выявлена микроцефалия. J. Sternlieb обобщил в обзоре данные об исходах 153 беременностей [6], в исходе которых у 9 детей наблюдались моногенные заболевания и врожденные пороки, не связанные с БВК. Серьезных побочных эффектов применения пеницилламина не наблюдалось у больных с БВК в исходе беременностей, задокументированных в German Embryotox Project [7]. Как указывается в рекомендациях Европейской ассоциации по изучению печени, посвященных ведению пациентов с БВК, риск прерывания медьэлиминирующей терапии при беременности превышает риск ее продолжения [1].
В-четвертых, течение беременности у пациенток с БВК нередко осложняется преэклампсией [3], отслойкой плаценты и тромбоцитопенией, которая может усугубляться приемом специфической терапии.
И, наконец, вопросы контрацепции пациенток с БВК весьма актуальны, особенно при наличии противопоказаний к беременности, хотя и не до конца изучены [1]. Следует отметить, что гормональная контрацепция неприемлема, поскольку эстрогены влияют на выделение меди с желчью. В частности, отмечено, что у здоровых женщин, принимающих
контрацептивы, увеличивается экскреция меди с мочой и даже отмечается отложение меди в роговице. Отмечено увеличение содержания меди в сыворотке крови на фоне применения внутриматочных медьсодержащих контрацептивов у здоровых женщин [8]. Таким образом, при БВК безопасными являются методы барьерной контрацепции, спермициды и проге-стеронсодержащие препараты [1].
Представляем клинический случай манифестации БВК во время беременности с благоприятным перинатальным исходом.
Больная С. 21 года поступила 18.04.2017 в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на спонтанное образование кровоподтёков на теле, схваткообразные боли в нижних отделах живота без четкой связи с приемом пищи, купирующиеся самостоятельно, тошноту, изжогу, отеки нижних конечностей, кожный зуд в области спины, слабость.
Анамнез жизни. Наследственность не отягощена. В анамнезе хронический пиелонефрит. Менструальная функция не нарушена, беременность одна, роды одни, преждевременные - в ноябре 2016 г. Аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.
Анамнез заболевания. Около года назад на 37-й неделе беременности впервые появился кожный зуд, отеки нижних конечностей, в биохимическом анализе крови выявлено повышение билирубина. Родоразрешение на 37-й неделе через естественные родовые пути, осложнившееся маточным кровотечением, родилась здоровая девочка. При контрольном исследовании биохимических показателей крови через 2 недели - гипербилирубине-мия сохраняется. При УЗИ органов брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, признаки портальной гипертензии (диаметр V. роГ:ае = 13 мм), гиперплазия лимфатических узлов, асцит (3-4 литра свободной жидкости). Консультирована гастроэнтерологом, проведен анализ крови на маркеры аутоиммунного гепатита, вирусных гепатитов В и С - результаты отрицательные.
Общий анализ крови: эритроциты 3,7х1012/л, НЬ 116 г/л, ЦП 0,94, тромбоциты 135х109/л, лейкоциты 5,2х109/л, СОЭ 28 мм/час. Биохимический анализ крови: общий билирубин 35,7 мкмоль/л, прямой -10,7 мкмоль/л, непрямой - 25,0 мкмоль/л, АСТ 50 Ед/л, АЛТ 50 Ед/л, ЩФ 142 Ед/л, ГГТП 80 Ед/л, креатинин 0,087 мкмоль/л, железо 16,9 мкмоль/л, общий белок 58 г/л, альбумины 18 г/л, холестерин 2,2 ммоль/л, Си 17,6 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 0,52. При ФГДС варикозно расширенных вен пищевода не выявлено.
На фоне проводимой терапии (стол № 5, спиронолак-тон, в/в альбумин; в/в фуросемид, спазмолитики) болей в животе не отмечает; отеки уменьшились, в крови снизился уровень билирубина, аминотрансфераз, нормализовался гемоглобин, сохраняется тромбоцитопения. Выписана с диагнозом «Цирроз печени, криптогенный, класс С по Чайлд - Пью» с рекомендацией проведения эластометрии печени, консультации гепатолога. В мае 2017 г. обследована в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского: церулоплазмин - 10,5 мг/дл (референсные значения 20-60 мг/дл), медь в суточной моче 365 мкг/сут (рефе-ренсные значения 3-50 мкг/сут), фибротест на аппарате FibroMax™ - F4 (цирроз) (рис.).
Осмотрена окулистом, обнаружено кольцо Кайзера -Флейшера.
На основании результатов обследования выставлен диагноз: цирроз печени в исходе болезни Вильсона -Коновалова, класс С по Чайлду - Пью. Рекомендован ДНК-анализ на мутацию АТ-Р7В, приём пеницилламина в дозе 1000 мг/сут. На фоне медьэлиминирующей терапии отеки ног уменьшились, асцит исчез, биохимические показатели крови нормализовались, снизился уровень меди в суточной моче до 164 мкг/сут (03.08.2017).
Разбор данного случая считаем актуальным, поскольку описанных случаев манифестации БВК
МЕДИЦИНСКИМ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2018. Т. 13. № 4
MEDiCAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2018. Vol. 13. Iss. 4
FibroTest
FibroTest диагностирует фиброз печени
1.00'
0.75'
0,50
0.25
-Н
.п
-R -Fl
I
о.оо-Результат: 0.77 (F4)
ActiTest
ActiTest диагностирует
активность некровоспалительного
процесса в печени (хронический гепатит В и С)
1.00
0.75
0.50
0.15
0.00
Результат: 0.44 (AI-A2)
SteatoTest
SteatoTest проводится при наличии избыточного веса (стеатоз или жировая инфильтрация печени)
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
Результат: 0.36 (S0-SI)
NafhTest
NafhTest проводится при наличии воспалительных
процессов при метаболическом
1.00
0.75
-NI
i II
0.00
Результат: 0.2S (N0)
Рис. Результаты FibroTest
AshTest
AshTest диагностирует алкогольный стеатогепатит (АСГ)
у лиц, злоупотребляющих алкоголем
1.00
0.75
0.50
0.25
при беременности в литературе немного [9, 10]. В случае, описанном В. Г. Вахарловским и соавт., беременность явилась провоцирующим фактором манифестации экстрапирамидной подкорковой недостаточности [9]. А. Т. Егорова и соавт. привели наблюдение декомпенсации БВК в виде печеночной недостаточности и тяжелых бульбарных расстройств вследствие самостоятельной отмены беременной специфической терапии [11]. В приве-
денном нами клиническом случае БВК манифестировала в третьем триместре синдромом печеночно-кле-точной недостаточности, клинические проявления которой были расценены как симптомы позднего гестоза. Динамическое наблюдение пациентки в послеродовом периоде позволило диагностировать цирроз печени в исходе БВК. Пациентка нуждается в наблюдении гастроэнтеролога, продолжении приема пеницилламина, подборе адекватного метода контрацепции.
Заключение. Особенностью случая является манифестация орфанного заболевания болезни Вильсона - Коновалова у пациентки 21 года в III триместре беременности в виде печеночно-клеточной недостаточности. Беременность имела благоприятный перинатальный исход, несмотря на отсутствие специфической медьэлиминирующей терапии, при наличии активного цирроза печени, что является противопоказанием к вынашиванию беременности.
0.00
Результат: 0.15 (НО)
Литература/References
1. European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson's disease. Journal of Hepatology. 2012;56:671-685.
2. Ковалев М. И., Ардзинба К. Б., Полещук В. В. Состояние женской репродуктивной системы при болезни Вильсона - Коновалова. Акушерство и гинекология. 2014;5:9-14. [Kovalev M. I., Ardzinba K. B., Polesh-chuk V. V. Akusherstvo i ginekologiya. - Obstetrics and gynecology. 2014;5:9-14. (In Russ.)].
3. Malik A., Khawaja A., Sheikh L. Wilson's disease in pregnancy: case series and review of literature. BMC Research Note. 2013;6:421. https://doi.org/10.1186/1756-0500-6-421
4. Furman B., Bashiri A., Wiznitzer A., Erez O., Holcberg G., Mazor M. Wilson's disease in pregnancy: five successful consecutive pregnancies of the same woman. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001;96:232-234.
5. Brewer G. J., Johnson V. D., Dick R. D., Hedera P., Fink J. K., Kluin K. J. Treatment of Wilson's disease with zinc. XVII: treatment during pregnancy. Hepatology. 2000;31(2):364-370.
6. Sternlieb J. Wilson's disease and pregnancy. Hepatology. 2000;31:531-532.
7. Dathe K., Beck E., Schaefer C. Pregnancy outcome after chelation therapy in Wilson disease. Evaluation of the German Embryotox Database. Reprod. Toxicol. 2016;65:39-45. https://doi.org/10.1016Zj.reprotox.2016.06.015
8. Хамдамова М. Т., Ашурова Н. Г., Исматова М. И., Хам-дамов И. Б. Показатели корреляционных связей меж-
ду феррокинетическими показателями, содержанием меди, церулоплазмина в сыворотке крови женщин с длительностью ношения внутриматочной спирали. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2015;4:98-103. [Hamdamova M. T., Ashurova N. G., Ismatova M. I., Ham-damov I. B. Indicators of correlation between ferrokinetic parameters, copper content, ceruloplasmin in the serum of women with a duration of intrauterine device. Nauka molodyh (Eruditio Juvenium). - Science young (Eruditio Juvenium). 2015;4:98-103. (In Russ.)].
9. Вахарловский В. Г., Лагкуева Ф. К., Кусова С. О., Ци-даева Т. И. Беременность и роды у больных гепато-лентикулярной дегенерацией. Журнал акушерства и женских болезней. 2003;4:68-71. [Vaharlovskij V. G., Lagkueva F. K., Kusova S. O., Cidaeva T. I. Pregnancy and childbirth in patients with hepatolenticular degeneration. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. - Journal of obstetrics and women's diseases. 2003;4:68-71 (In Russ.)].
10. Durairaj J., Shanbhag E. R., Veena P., Gowda M., Keepanasseril A. Wilson's disease presenting during pregnancy: A diagnostic and therapeutic dilemma. Obstet. Med. 2018;11(3):148-150. https://doi.org/10.1177/1753495X17743162
11. Егорова А. Т., Базина М. И., Маисеенко Д. А., Киселева Е. Ю., Царюк Е. П. Болезнь Вильсона - Коновалова и беременность. Сибирское медицинское обозрение. 2014;1:89-92. [Egorova A. T., Bazina M. I., Maiseen-ko D. A., Kiseleva E. Yu., Caryuk E. P. Wilson - Konovalov disease and pregnancy. Sibirskoe medicinskoe obozre-nie. - Siberian medical review. 2014;1:89-92. (In Russ.)]
Сведения об авторах:
Соловьева Александра Викторовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии; тел.: 89206340962; e-mail: [email protected]
Кодякова Ольга Валериевна, заведующая гастроэнтерологическим отделением, главный внештатный гастроэнтеролог Рязанской области; тел.: 89106443131; e-mail: [email protected]
Шурпо Екатерина Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, врач гастроэнтерологического отделения; тел.: 89109052268; e-mail: [email protected]
Ческидов Алексей Викторович, ассистент кафедры сестринского дела; тел.: 89308828532; e-mail: [email protected]
Ракита Дмитрий Романович, доктор медицинских наук, профессор, советник по медицинским вопросам, главный врач; тел.: 89109022233; e-mail: [email protected]
